Забрюшинные опухоли
Вам поставили диагноз: забрюшинная опухоль?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор забрюшинной опухоли. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Филиалы и отделения где лечат забрюшинную опухоль
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел торакоабдоминальной онкохирургии
Заведующий отделом – д.м.н. Андрей Борисович Рябов
Контакты: (495) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области
Контакты: (484) 399-30-08
Общие сведения об опухолях забрюшинного пространства (в малом тазу)
Большинство онкологических опухолей малого таза имеют локальную форму возникновения и развития, то есть появляются в определенных органах, расположенных в малом тазу. К таким органам можно отнести прямую кишку, матку у женщин, мочевой пузырь, предстательную железу у мужчин.
Забрюшинная опухоль встречается у людей любого возраста, но, как правило, такие заболевания встречаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. При этом у мужчин забрюшинная опухоль диагностируется реже, чем у женщин.
Самыми сложными в лечении являются опухоли, поражающие несколько органов. Однако такие заболевания встречаются крайне редко. Пространство малого таза содержит большое количество эмбриогенетично-разнообразные ткани. Именно это и способствует развитию различных форм злокачественных опухолей.
Значительно реже возникают злокачественные опухоли, которые не связаны с органами. Как правило, такие образования причисляются к разным видам сарком. Такой вид новообразований диагностируется на том этапе, когда опухоль начинает воздействовать на органы: прямую кишку, урогенитальные органы, кости и сосуды.
Классификация опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Забрюшинным пространством называют пространство между задним листком брюшины, диафрагмой, мышцами спины, позвоночником и мышцами, выстилающими дно малого таза. В этой анатомической зоне локализуются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Пространство между органами заполнено клетчаткой, в которой располагаются нервные сплетения, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. Забрюшинная клетчатка разделена фасциями на несколько отделов.
Опухолями забрюшинного пространства считаются любые узлы, расположенные в данном пространстве за исключением новообразований, происходящих из перечисленных выше органов, а также метастатических поражений лимфоузлов и опухолей, прорастающих в забрюшинное пространство из других анатомических зон (например, из брюшной полости). В основе наиболее популярной классификации забрюшинных опухолей, созданной Аккерманном в 1954 году, лежат гистогенетические особенности неоплазий. Согласно этой классификации различают три больших подгруппы таких новообразований: мезодермальные, нейрогенные и происходящие из элементов эмбриональных тканей.
Мезодермальные забрюшинные опухоли:
Происходящие из жировой ткани: липомы (доброкачественные) и липосаркомы (злокачественные).
Происходящие из гладкомышечной ткани: лейомиомы (доброкачественные) и лейомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из поперечно-полосатой мышечной ткани: рабдомиомы (доброкачественные) и рабдомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из соединительной ткани: фибромы (доброкачественные) и фибросаркомы (злокачественные).
Происходящие из кровеносных сосудов: гемангиомы (доброкачественные) и ангиосаркомы (злокачественные), гемангиоперицитомы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из лимфатических сосудов: лимфангиомы (доброкачественные) и лимфангиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из остатков первичной мезенхимы: миксомы (доброкачественные) и миксосаркомы (злокачественные).
Неясного гистогенеза: ксантогранулемы (доброкачественные).
Нейрогенные забрюшинные опухоли
Происходящие из оболочек нервов: нейрофибромы (доброкачественные), нейролемоммы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из симпатических нервных ганглиев : ганглионевромы (доброкачественные) и ганглионейробластомы (злокачественные).
Происходящие из хромаффинных и нехромафинных клеток параганглиев и внеогранно расположенных участков ткани надпочечников: параганглиомы (доброкачественные, злокачественные), феохромоцитомы, рак из клеток надпочечников.
Забрюшинные опухоли из эмбриональных остатков : тератомы, хордомы.
Симптомы опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Различные симптомы возникают при появлении и развитии рака слепой кишки и его расположении в ректосигмоидальной части. Проявление симптомов зависит от размеров образования, наличия таких осложнений, как кровотечение, непроходимость кишечника, прободение. Наиболее характерным симптомом считается анемия, вызванная кровотечением из опухоли. Кроме этого, человек с раком слепой кишки может чувствовать частое головокружение, общую слабость. Отмечается бледность и тахикардия. В более сложных ситуациях отмечаются ноющие непрекращающиеся боли справа внизу живота.
Ранние симптомы рака слепой кишки: отсутствие аппетита, снижение массы тела, пищеварительное расстройство. При существенном снижении веса можно говорить о прогрессивном развитии злокачественного образования.
Забрюшинная опухоль сигмовидной кишки характеризуется появлением непроходимости кишечника. У большинства пациентов отмечается изменение консистенции кала, в нем могут наблюдаться сгустки крови и слизи.
Если злокачественное образование возникло в прямой кишке, то симптомы очень незаметные для человека. Среди ранних проявлений болезни можно ответить чувство неполного выхода каловых масс из кишечника. Бывает возникновение кровотечения. Пациенты могут указывать на тянущие и схватывающие боли внизу живота. Как правило, такие боли не сильные.
Причины возникновения опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Виды опухолевых новообразований могут изменяться в зависимости от возраста мужчины или женщины. У девочек в первые недели жизни наблюдается влияние плацентарных эстрогенов от матери. В этом состоянии они могут стать причиной возникновения кист на яичниках. В возрасте полового созревания опухоль малого таза у женщин может возникать из-за застоя крови в менструальный период, если наблюдается заращивание девственной плевы. Из-за этого могут образовываться злокачественные образования в матке и яичниках.
В возрасте от 18 лет у женщин может наблюдаться расширение матки в период беременности и при наличии миомы. Опухоль малого таза у женщин может возникать в области яичников, если наблюдается патологическая беременность. Кроме того, рак может возникнуть в фаллопиевых трубах вследствие частых воспалительных процессов.
Опухоль малого таза у женщин возникает чаще всего в период завершения репродуктивной функции.
Опухоль малого таза у мужчин может возникать в виде заболеваний предстательной железы. Рак предстательной железы считается самым часто встречающимся злокачественным новообразованием у лиц мужского пола.
Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
У женщин и мужчин забрюшинная опухоль проявляет себя одинаковыми симптомами. Как правило, это боли в нижней части живота, запоры, обнаружение крови в кале. У некоторых больных обнаруживается анемия, связанная с внутрибрюшным кровотечением.
Опухоль малого таза у женщин, возникающая в матке, проявляет себя в виде кровотечения из внутренних половых органов, боли в тазовых органах, реже характерно возникновение эктопической беременности и трофобластической болезни.
При таком заболевании, как эндометриоз, возникают боли в период менструации. У молодых девушек с ранним началом менструального цикла может быть диагностировано гормонопродуцирующая опухоль яичников. У девушек с запоздалым началом менструального цикла возможно развитие маскулинизирующих новообразований яичников. В период окончания менструации у лиц женского пола с наличием менометрорагии может развиваться злокачественная опухоль малого таза у женщин.
Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Если опухоль малого таза у женщин не выявлена при клиническом осмотре, то назначаются специальные способы обследования. Такое же обследование назначают, если опухоль малого таза у мужчин не обнаружена при общем осмотре. Обследования назначаются при наличии симптомов.
Первоначальным методом исследования назначают УЗИ. Если ультразвуковое исследование не дало полной картины ситуации, то можно применить МРТ и КТ для выявления злокачественных новообразований. При выполнении МРТ забрюшинная опухоль даже небольших размеров будет обнаружена.
Если выявлена забрюшинная опухоль плотного состава, нестандартной формы с содержанием вкраплений, очень важно сделать исследования ткани на раковые клетки. Опухоль малого таза у женщин, а именно злокачественные образования в яичниках, диагностируются онкомаркерами.
Лечение опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Забрюшинная опухоль, возникшая в тканях малого таза, может быть вылечена только с помощью хирургического вмешательства. Если опухоль малого таза у мужчин задействовала несколько органов, то оперативное вмешательство является крайне сложным. К сожалению, проводить вмешательство такой сложности не под силу многим врачам, и даже опытные доктора отказываются проводить операции. Такое вмешательство может повлечь частичное или полное отсечение мочевого пузыря, прямой кишки и репродуктивных органов у женщин. Если опухоль малого таза у мужчин и женщин поразила кости и крупные сосуды, то заболевание считается неизлечимым.
Опухоль малого таза у мужчин и женщин, поражающая толстый кишечник, лечится путем отсечения больной части кишки. Способ отсечения зависит от местоположения начального образования и наличия метастаз. Перед назначением операции внимательно обследуют органы брюшной полости. Размер вырезаемой части кишки зависит от размера опухоли. Если забрюшинная опухоль исходит из слепой или сигмовидной кишки, то требуется удаление больной части кишки с оставлением и соединением здоровых частей.
Опухоль малого таза у мужчин в сигмовидной кишке требует отсечение самой сигмовидной кишки, нижней части ободочной, сосудов.
Заключение
Любая забрюшинная опухоль требует проведения определенного количества капельниц химиотерапии. Даже после того, как забрюшинная опухоль была удалена, лечение химиотерапией продолжается необходимое количество времени.
Каждому следует помнить, что при появлении ранних симптомов, рекомендуется незамедлительное обращение к врачу. При раннем диагностировании заболевания, забрюшинная опухоль может быть абсолютно вылечена без серьезного хирургического вмешательства.
Не забывайте, что забрюшинная опухоль хоть и серьезное заболевание, но поддается лечению, поэтому не следует затягивать поход к онкологу. При этом забрюшинная опухоль довольно просто диагностируется при помощи УЗИ, МРТ и КТ.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат опухоли забрюшинного пространства (в малом тазу)
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделом – д.м.н. Олег Борисович Рябов
Контакты: (495) 150 11 22
Ультразвуковая диагностика закрытых травм живота
Большой интерес в диагностике закрытой травмы живота представляет ультразвуковое исследование, особенно при множественной и сочетанной травме, когда из-за тяжести состояния пострадавшего невозможно выполнить полный объем исследований. УЗИ имеет массу преимуществ перед другими диагностическими методами исследования: это достаточно быстрый, неинвазивный метод исследования, предоставляющий информацию о структуре и морфологических изменениях внутренних органов, позволяющий определить наличие жидкости в брюшной полости, не несущий лучевой нагрузки, экономически эффективен и рентабелен в сравнении с компьютерной томографией и лапароцентезом при диагностике закрытых травм живота. Многие авторы считают УЗИ обязательным методом исследования у всех больных с закрытыми травмами живота. По данным разных авторов, чувствительность УЗИ составляет 73,3–94,6%, специфичность — 90,0–97,5%, точность — 94,9– 96,0%. Чувствительность метода возрастает при повторных осмотрах пострадавших с закрытыми травмами живота с 82,7 до 92,6%. Отказ от динамического УЗИ ведет к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и ухудшает результаты лечения больных с закрытыми травмами живота.
Однако при тяжелой сочетанной травме, по данным ряда авторов, информативность УЗИ резко снижается, при этом у 16,1% пострадавших с повреждением органов брюшной полости и гемоперитонеумом более 500 мл эхографическая картина в динамике была не информативна, в 15% — эхографические изменения однозначно интерпретировать не удается. Проведение исследования затрудняется парезом кишечника, подкожной эмфиземой, повреждениями передней брюшной стенки. Некоторые авторы считают, что УЗИ несовершенно для идентификации повреждения отдельных органов и совершенно для выявления гемоперитонеума. При исследовании больных с ЗТЖ перед УЗИ в первую очередь ставится задача обнаружения внутрибрюшного кровотечения, которое характеризуется появлением эхонегативной зоны в результате разобщения кровью париетального и висцерального листков брюшины в боковых отделах живота. При этом выявлена четкая зависимость между величиной разобщения листков брюшины в латеральных каналах и количеством свободной жидкости. Скопление крови более 200 мл определяется как эхонегативная однородная зона между брюшной стенкой и стенкой кишки шириной 3–4 мм в латеральном канале. Минимальный объем жидкости в брюшной полости, определяемый при УЗИ 100–200 мл. По мнению ряда авторов, УЗИ особенно показано при закрытой травме живота, сопровождающейся гипотонией, при этом чувствительность и специфичность метода составляет 100%. Большое количество жидкости в брюшной полости при УЗИ в сочетании с относительными признаками кровотечения (пульс 100 уд/мин и более, АД менее 90 мм рт.ст.) являются показанием к лапаротомии. По данным разных авторов, чувствительность метода в выявлении свободной жидкости в брюшной полости при закрытой травме живота составляет 84–94,6%, специфичность — 90–96,6%, точность — 94,9–96%. Диагностические возможности УЗИ при повреждениях внутренних органов при закрытой травме живота достаточно широко дискутируются в литературе.
УЗИ пострадавших при закрытой травме живота с подозрением на повреждение печени дает возможность определить локализацию и характер повреждений, источник и объем гемоперитонеума, визуализировать объемные образования при повреждениях печени, оценить их локализацию, размеры, эхоструктуру, контуры, характер взаимодействия с окружающими структурами, а метод дуплексного ультразвукового сканирования позволяет детально оценить повреждения сосудистой, билиарной системы и степень функциональных изменений печени. Выделяются два вида повреждений печени: с разрывом капсулы, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость и без таковой, ограничивающееся образованием внутрипеченочной гематомы или биломы. Эхографическая картина гематомы имеет определенную динамику, связанную с характером травмы, со временем существования гематомы и возможным повторяющимся поступлением свежей крови. Некоторые авторы условно выделяют следующие стадии развития гематом. В первые 2 суток визуализируется гиперэхогенное образование с полициклическими контурами — «свежее кровоизлияние». Стадия фибринолиза: к 5–7-м суткам очаг становится негомогенным с эхонегативными включениями неправильной формы с нечеткими контурами (фибринолиз). Третья стадия: к 10–14-м суткам появляются поля повышенной эхогенности (начало соединительнотканной организации) [23, 24]. После этого этапа развитие эхокартины гематомы может идти несколькими путями. Во-первых, может продолжаться процесс организации гематомы с уменьшением ее размеров и появления участков кальцификации, во-вторых, при преобладании процессов лизиса содержимого гематомы превращается в однородную жидкость — вариант серомы мало отличается от простой солитарной кисты печени [35], в-третьих, возможно поступление небольших порций свежей крови из поврежденного сосуда. В этом варианте эхографическая картина гематомы как бы «замораживается» — сохраняется и жидкостное содержимое, и сгустки, и нити фибрина. При разрыве субкапсулярно расположенной гематомы с кровоизлияниями или кровотечением в брюшную полость задача УЗИ — обнаружить дефект капсулы печени в виде перерыва ее контура и поиск свободной жидкости, которая имеется в типичных местах и выглядит как эхонегативная полоска различной толщины. УЗИ при изолированной травме печени информативно до 99,3%, при сочетанной травме — 87%. Чувствительность УЗИ при травме печени 94,4%, специфичность — 99,2%, точность — 98,9%. Несмотря на внедрение новых визуализирующих технологий, своевременная оценка локальных изменений при травме селезенки до сегодняшнего времени остается трудной задачей. Данные о чувствительности клинических и инструментальных методов исследования остаются разноречивыми.
При УЗИ пострадавших с закрытой травме живота с повреждением селезенки выделяются два вида повреждений этого органа: разрыв органа и ушиб органа с образованием гематомы. Для эхографической картины разрыва селезенки характерны: прерывистость контура органа, в результате разрыва его капсулы; появление двойного контура с эхонегативной структурой; возможна спленомегалия с признаками гематомы или увеличение размеров селезенки в динамике. При повреждениях селезенки с образованием внутриорганной гематомы имеется стадийность изменений в поврежденном органе, наблюдаемая при УЗИ. Стадия геморрагическая (стадия тромба) длится от нескольких минут до 1 суток и эхографически характеризуется появлением участков повышенной эхогенности и гипоэхогенных фокусов в паренхиме селезенки. Стадия гемолиза характеризуется начинающимся гемолизом в гематоме. Длительность процесса 2–3 суток. При эхографии отмечается появление в области дефекта паренхимы анэхогенных включений разной формы и размеров. Процесс начинается от центра к периферии, постепенно вырисовывая дефект паренхимы. Стадия репарации (организация гематомы) — происходит восстановление поврежденного участка паренхимы, что проявляется уменьшением в размерах анэхогенных очагов. Процесс начинается от периферии к центру. При наличии больших дефектов и гематом возможно образование посттравматических кист. Срок их образования 2–3 недель с момента повреждения. На эхограмме это нечетко отграниченные образования с неровными, «изрытыми» контурами, без эхопризнаков сформированной капсулы. Полость этих образований может быть выполнена различным по эхогенности содержимым, чаще гипоэхогенным. Динамическое УЗИ позволяет произвести оценку полиморфных очаговых изменений при травме селезенки, а это в свою очередь своевременно определить рациональный объем лечебных мероприятий. По данным М.М.Абакумова, при УЗИ пострадавших с повреждением селезенки удалось выявить свободную жидкость в 98% наблюдений, неоднородность паренхимы — в 66%, увеличение размеров селезенки — в 47%. Показанием к экстренной операции явились эхографические признаки значительного количества свободной жидкости в брюшной полости. УЗИ в динамике позволило выделить группу больных с тяжелой сочетанной травмой и повреждением селезенки, которых можно вести консервативно. Нарастание гематомы, наличие в ней кровотока, увеличение размеров селезенки являются показанием к хирургическому лечению. При наличии крупных одиночных подкапсульных гематом селезенки некоторые авторы рекомендуют выполнять пункции гематомы под контролем УЗИ или лапароскопа. Специфичность УЗИ в диагностике повреждений селезенки составила 97–100%, общая точность — 96–99%, чувствительность — 82–92%.
Эффективность УЗИ в диагностике травмы двенадцатиперстной кишки дискутируется. Некоторые авторы считают его информативным, так как оно позволяет установить наличие внутристеночной или забрюшинной гематомы у 73% пациентов, «завуалированность» правой почки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. В тактическом плане заслуживает внимания лечение интрамуральных гематом ДПК. Описаны наблюдения успешного консервативного лечения внутристеночных гематом, диагностированных с помощью УЗИ и компьютерной томографии. При лечении детей с подобными травмами показания к операции были строгими: сохранение явлений непроходимости через 10–14 дней от начала лечения, развитие перитонита или забрюшинной флегмоны.
При повреждении тонкой кишки УЗИ позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, в то время как повреждение полого органа остается нераспознанным. Чувствительность метода при повреждении полого органа 55%, специфичность — 100%, точность — 98,4%. Повреждения брыжейки — нередкий вид травмы.
Известны три вида повреждений брыжейки: ушиб с повреждением сосудов и образованием гематомы, разрыв брыжейки и полный отрыв брыжейки от кишки. Н.С.Chao и соавт. описали ультразвуковую картину гематомы брыжейки у ребенка: это гетерогенная гипоэхогенная масса с эхогенной стенкой в центральной части живота. При допплерографии отмечалась васкуляризация образования по периферии. Это описание они подтвердили данными компьютерной томографии, лапароскопии.
Диагностика и лечение разрывов диафрагмы у пострадавших с закрытой травмой груди и живота трудна, и настороженность в отношении возможности такой травмы является чуть ли не решающей в постановке диагноза. Так как разрыв диафрагмы, как правило, сочетается с травмой других органов, то полагают, что превышение оптимального уровня тяжести повреждений свидетельствует о большой вероятности разрыва диафрагмы. Сообщений о применении УЗИ для диагностики разрыва диафрагмы немного. При этом описывается свободная жидкость над- и под диафрагмой, дефект диафрагмы выглядит как колеблющийся клапан. При разрыве левого купола диафрагмы наблюдается разобщение листков плевры с содержимым неоднородной структуры в плевральной полости, которое не смещалось при изменении положения тела больного, и в котором прослеживались контуры тонкостенного образования диаметром от 4 до 7 см. Чаще это расценивалось как свернувшийся гемоторакс. В одном наблюдении диагноз разрыва правого купола диафрагмы был поставлен при УЗИ. При этом отмечено, что диафрагмальная поверхность печени находится на уровне II ребра и непосредственно предлежит к ткани легкого, оттесняя ее кверху и кзади.
Забрюшинные гематомы довольно часто сопровождают закрытую травму живота. УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику забрюшинных гематом с другими видами повреждений брюшной полости: достоверно можно определить забрюшинные гематомы, расположенные в поясничной области; нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и располагались проксимальнее крыла подвздошной кости. Особые трудности для диагностики представляют сочетания забрюшинных гематом с повреждениями внутренних органов.
Повреждения почек — нередкий вид травмы. УЗИ существенно повышает эффективность диагностики этого вида повреждения. При ультразвуковом обследовании больных с повреждением почек С.В.Кириллов выделил три группы повреждений: 1-я — субкапсулярные гематомы; 2-я — надрыв паренхимы почки и паранефральные гематомы; 3-я — разрыв сосудов почки, чашечно-лоханочные системы, паренхимы и капсулы (урогематома). Ряд авторов, давая эхографическую оценку ведущих очаговых изменений при травме почек, описали морфодинамические стереотипы при повреждениях почек: контузия со специфическими интра- и параренальными тканевыми проявлениями; нарушение целости структуры паренхимы и капсулы (эхографические признаки их дефекта); нарушение целости стенок коллекторной системы (признаки интра- и экстраренальной экстравазации мочи); геморрагия (гематомы); ишемия (повреждение, тромбоз, отек); острые воспалительные проявления. Динамическое УЗИ имеет решающее значение для определения характера лечебной тактики. Точность УЗИ при повреждениях почек 94,8%, чувствительность — 63,1%, специфичность — 99,8%.
Имеются сообщения о применении УЗИ для диагностики разрывов мочевого пузыря. При интраперитонеальном повреждении мочевого пузыря в брюшной полости при УЗИ определяется жидкость. При экстраперитонеальном повреждении в мочевом пузыре не происходит его заполнения, визуализация контуров мочевого пузыря затруднена из-за жидкостных затеков звездчатой формы. При наличии крови в пузыре определяется взвесь либо внутренняя структура с различными акустическими характеристиками: гипоэхогенная (однородная), смешанной эхогенности. При подозрении на повреждение мочевого пузыря его заполняют антисептическим раствором в объеме 200–300 мл и выполняют УЗИ. При этом УЗИ считается достоверным, если при исключении повреждений паренхиматозных органов в брюшной полости было много жидкости. Ложноотрицательные результаты были получены при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря. Чувствительность УЗИ при определении повреждений мочевого пузыря составила 81,2–84%, специфичность — 96–100%, общая точность — 96–99,5%.
