Что такое разрыв матки
Разрыв матки. Тактика врача
В настоящее время разрыв матки у рожениц можно отнести к крайне редким явлениям, так как современная медицина имеет мощную техническую базу для проведения своевременных диагностических мероприятий. К группе риска можно определить тех женщин, у которых ребенок неправильно расположен, были любые операции на теле матки (в том числе рожали через кесарево сечение), наблюдается узкий таз, которые вынашиваю слишком крупный плод. Причиной разрыва может стать недостаточная эластичность или ущемление шейки матки, стремительная родовая деятельность, неаккуратное использование медицинским персоналом акушерских щипцов и других инструментов.
Тактика врача при угрозе разрыва матки
Сегодня специалисты имеют возможность еще до начала родовой деятельности выявить у женщины любую патологию. Благодаря современным диагностическим методикам врачам удается предупреждать такое смертельно опасное осложнение как разрыв тела матки. При обнаружении любых признаков скорого разрыва ними выполняется комплекс мероприятий, направленных на снятие сокращений в матке. После этого принимается решение об экстренном родоразрешении через кесарево сечение. Во время таких родов медицинскому персоналу категорически запрещается задействование вакуум-экстракции и щипцов, а также использование метода извлечения плода, при котором акушерка тянет его за тазовый конец. В обязательном порядке проводится профилактика гипотонических кровотечений, для чего используются специальные медицинские препараты.
Тактика врача при совершившемся разрыве матки
Во время произошедшего разрыва матки специалист должен в экстренном порядке провести оперативное вмешательство. Ему следует выбирать тактику в зависимости от состояния пациентки:
После проведения хирургического устранения проблемы специалисты должны все силы бросить на борьбу с последствиями болевого шока, а также нарушением свертывания крови.
Оперативное лечение
При случившемся разрыве тела матки специалисты должны провести пациентке экстренное хирургическое лечение, так как при консервативной терапии этой патологии уровень смертности среди рожениц достигает 77,4%. При разрыве матки у роженицы важно быстро поставить правильный диагноз, так как уже спустя 3 часа может наступить летальный исход из-за развития болевого шока. После этого врач обязан провести экстренное оперативное вмешательство, во время которого:
Во время операции пациентке делается разрез в нижней части живота, через который извлекается плод, удаляется послед. Посредством электрического отсоса откачиваются околоплодные воды и кровь. После этого врач оценивает характер всех повреждений (если есть возможность, то пытается сохранить женщине репродуктивные функции) и выполняет гемостаз. Если позволяет состояние пациентки, то специалист проводит ушивания разрыва, после чего сократительные способности матки будут прежними. В противном случае выполняется ампутация органа, и устраняются последствия сильного кровотечения.
Разрыв шейки матки
Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.
Общие сведения
У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.
Причины разрыва шейки матки
Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:
Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:
Патогенез
Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.
Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.
Классификация
При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:
С учетом размера разрывы бывают трех степеней:
Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:
Симптомы разрыва шейки матки
В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.
Осложнения
При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.
Диагностика
Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:
При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.
Лечение разрыва шейки матки
При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).
Разрыв матки
Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.
Общие сведения
Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.
Причины разрыва матки
На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.
Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.
Классификация разрыва матки
В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:
По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:
Симптомы разрыва матки
Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.
Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.
Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.
Диагностика разрыва матки
Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.
При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.
Лечение разрыва матки
Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.
При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.
Прогноз и профилактика разрыва матки
Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.
Разрыв матки
Разрыв матки (РМ) является серьезным осложнением, представляющим угрозу здоровью и жизни как матери, так и плода.
Частота РМ в среднем, по данным ВОЗ, в мире составляет 0,053—0,0770, или 5,3—7 на 10 000 родов, при достаточно низких показателях в развитых странах: в Австралии — 8,6, в Канаде — З, в Ирландии — 2,3, в Сингапуре — 1,6, в США — 0,67—1,3 на 10 000 родов и высоких — в развивающихся: Нигерии, Эфиопии, Пакистане, Йемене — 50—263 на 10 000 родов.
М.А. Репина (1984), взяв за основу классификацию Л.С. Персианинова, внесла в нее некоторые изменения: удалила понятие трещины матки; в качестве типичного предложила рассматривать гистопатический разрыв; настаивала на отсутствии отдельной клинической картины начавшегося разрыва, выделяя «риск разрыва», «угрожающий» и «совершившийся разрыв матки».
В настоящее время за рубежом используются термины rupture of unscarred uterus и rupture of scarred uterus — разрыв неоперированной и оперированной матки соответственно. В Wrlliams 0bstetrics (2018) предложено выделять primary uterine rupture (первичные, при неоперированной матке) и secondary uterine rupture (вторичные, при оперированной матке).
Деление исключительно на разрывы оперированной и неоперированной матки не позволяет диагностировать РМ при: 1) несоразмерности таза и родовых путей; 2) изменении стенки матки, но не подвергшейся оперативному вмешательству (высокий паритет, инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание слизистой матки, метроэндометрит и т.д.).
Клиническая картина РМ любого генеза, по данным многих авторов, начиная с Л. Бандля, состоит из следующих стадий: угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв (проникающий и непроникающий).
Большое значение в предупреждении любого типа РМ имеет выявление симптомов угрожающего и начавшегося разрыва, характер которых определяется этиологией.
Механический разрыв матки.
Симптомы угрожающего РМ определяются перерастяжением нижнего маточного сегмента:
Некоторые акушеры считали, что при угрожающем РМ может быть примесь крови в моче. Появление кровяных выделений возможно при длительном нахождении головки плода в одной из плоскостей таза (в связи с клиническим несоответствием между тазом и головкой, сдавлением мочеиспускательного канала), но в настоящее время трудно представить подобное выжидательное ведение родов.
Симптомы начавшегося РМ связаны с нарушением целостности стенки матки и образованием в ней гематомы, что приближает признаки разрыва к таковым при отслойке нормально расположенной плаценты (гипертонус матки, нарушение сердечной деятельности плода, появление кровяных выделений из половых путей). Сочетание давления выраженной родовой опухоли головки плода на крестец и диафрагму таза приводит к тому, что схватки приобретают «потужной» характер.
Проникающий совершившийся РМ для диагностики трудностей не представляет:
При непроникающем разрыве гематома образуется либо под plica vesico-uterina, либо между листками широкой связки матки.
Клиническими симптомами непроникающего РМ являются:
Ручное обследование матки является важной операцией, повышающей вероятность установки правильного диагноза РМ.
Разрывы оперированной матки становятся доминирующими во многих странах мира. Очевидна прямая связь увеличения частоты РМ по рубцу с повсеместным прогрессивным ростом частоты кесарева сечения, выполняемого у более 2570 женщин в России, Европе, США. В Китае, некоторых странах Южной Америки показатель достигает 50—7070.
Расширение показаний к органосохраняющим операциям при миоме матки сформировало проблему РМ по рубцу после лапароскопической миомэктомии и миомрезекции. Энуклеация миомы при ее выраженном интерстициальном компоненте (2—5й типы по классификации FIGO), использование электрокоагуляции при удалении узлов, неадекватное сопоставление краев раны сопровождается образованием рубцовой ткани, благоприятствующей РМ при последующей беременности.
Диагностировать гистопатический РМ на начальных стадиях трудно, так как симптомов немного, и надо знать их, чтобы активно выявлять угрожающий РМ.
Симптомы гистопатического разрыва матки по рубку во время беременности:
Начавшийся РМ определяется надрывом стенки матки по рубцу с образованием в месте разрыва гематомы, что приводит к гипертонусу матки и гипоксии плода (брадикардия).
Многие авторы объединяют симптомы угрожающего и начавшегося РМ. Следует полагать, что выявление симптомов угрозы РМ у пациенток с рубцом ускоряет решение об осуществлении кесарева сечения.
Оперативное лечение разрывов матки
За последние десятилетия кардинальным образом изменился объем оперативного лечения при РМ. Широко используемая гистерэктомия стала заменяться органосохраняющими операциями: 1) ушиванием разрыва отдельными швами с использованием рассасывающегося шовного материала; 2) при размозжении тканей возможно их иссечение с дальнейшим ушиванием дефекта. Если в 2004 г. в родовспомогательных учреждениях гистерэктомия произведена у 68,7% пациенток с РМ, то в 2018 г. у всех пациенток удалось ушить разрыв. Основной причиной широкого внедрения органосохраняющих операций явилось доказанное снижение величины кровопотери в 2,2 раза при ушивании разрыва по сравнению с удалением органа.
Выполнение органосохраняющих операций имеет целью как снижение осложнений у матери, так и сохранение репродуктивного потенциала женщин.
Для предотвращения РМ все акушеры-гинекологи амбулаторных клиник и стационаров должны знать патогенез этого опасного осложнения беременности и родов, первые его симптомы в зависимости от характера нарушения целостности мышцы матки и своевременно осуществлять чревосечение. Своевременная диагностика клинически узкого таза, тщательный отбор пациенток для родов при наличии рубца на матке после кесарева сечения важны для снижения травматизма рожениц.
Профилактика РМ заключается в попытках уменьшения количества операций кесарева сечения, особенно при относительных показаниях или вообще при отсутствии таковых.
Для сокращения частоты неполноценных рубцов при миомэктомии узлов типов 2—5 лучше прибегать к чревосечению, так как при таком доступе имеют место более адекватная сопоставимость краев раны и более контролируемый гемостаз.
Методом выбора объема оперативного вмешательства при РМ являются органосохраняющие операции, и лишь в крайних ситуациях, когда нет возможности сопоставить края разрыва после иссечения размозженных тканей, возможна гистерэктомия. Экстирпация матки при условии одновременного лечении геморрагического шока допустима в исключительных ситуациях, когда невозможно сопоставить размозженные края раны.
Хирургические вмешательства у пациенток с РМ должны проводиться на фоне аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, которая приводит к снижению в 2 раза объема переливаемых донорских эритроцитов, потребности в свежезамороженной плазме.