Что такое разрыв печени
Что такое разрыв печени
а) Показания при разрыве печени:
— Абсолютные показания: гемоперитонеум (> 300 мл или его увеличивающийся объем по данным последовательных ультразвуковых исследований) или прямая ультразвуковая визуализация повреждения печеночной паренхимы, в особенности у гемодинамически нестабильных пациентов с тупой травмой живота.
— Альтернативные мероприятия: у гемодинамически устойчивых пациентов с объемом жидкости в брюшной полости менее 300 мл по данным ультразвукового исследования применима выжидательная тактика при постоянном (то есть, каждые пол-часа/час) наблюдении в отделении интенсивной терапии при подготовленной операционной.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование (по выбору, диагностический парацентез для выявления свободной жидкости в брюшной полости); брюшной лаваж в редких случаях; у гемодинамически стабильных пациентов возможна компьютерная томография; необходимо исключить сопутствующие повреждения (например, органов грудной клетки).
Подготовка пациента: катетеризация магистральных вен; замещение объема жидкости; мочевой катетер; периоперационная антибиотикопрофилактика.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), аппарат для аутогемотрансфузии.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при разрыве печени. Полная срединная лапаротомия, возможно, с дополнительным поперечным расширением вправо; полная поперечная верхняя лапаротомия с расширением до мечевидного отростка.
ж) Этапы операции при разрыве печени:
— Типы повреждений печени
— Выделение
— Тампонирование
— Резекция
— Швы печени
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Нельзя пропустить сочетанные интраабдоминальные повреждения (разрыв диафрагмы, разрыв тонкой кишки, повреждения поджелудочной железы, разрывы брыжейки).
— Всегда выполняйте полную мобилизацию печени.
— Маневр Прингла не позволяет остановить кровотечение (то есть, кровотечение из печеночных вен или полой вены = по крайней мере, 3 степень повреждения печени).
— Гипотензия и открытая полая вена увеличивают риск воздушной эмболии.
и) Меры при специфических осложнениях:
— При кровотечении из печеночной или полой вены за печенью обычно требуется полная сосудистая изоляция печени (то есть, над- и подпеченочное перекрытие полой вены в сочетании с маневром Прингла).
— Если невозможно обнаружить источник кровотечения и справиться с ним в течение относительно короткого периода времени, необходимо выполнить тампонирование и перевести пациента в отделение интенсивной терапии для стабилизации его состояния (используйте рассасывающуюся сетку для закрытия брюшной полости).
— После тампонирования, по крайней мере, 24 часа не возобновляйте попытки хирургического гемостаза; используйте это время, чтобы стабилизировать систему свертывания крови и кровообращения.
л) Этапы и методы операции при разрыве печени:
1. Типы повреждений печени
2. Выделение
3. Тампонирование
4. Резекция
5. Швы печени
1. Типы повреждений печени. Повреждения печени варьируют от небольших гематом, поверхностных разрывов капсулы и гематом, до полного отрыва органа. Все травмы, которые включают повреждение магистральных вен, опасны для жизни.
Небольшие надрывы и гематомы не требуют дальнейшего хирургического лечения и могут наблюдаться без риска при ультразвуковом контроле и лабораторном контроле гемостаза (выжидательная тактика) (а). Проникающие повреждения и большие разрывы требуют хирургической ревизии, которая подразумевает интраоперационное удаление ранящего объекта, обработку поврежденного сосуда и ушивание больших разрывов (б).
Проникающие повреждения, вовлекающие желчное дерево, требуют хирургической ревизии и дренирования, включая дренирование желчного дерева. Пропущенный свищ желчного протока, образовавшийся вследствие проникающего повреждения, определяет плохой прогноз, так как неизбежно приводит к загрязнению хирургического поля.
То же самое относится к разрыву печени с повреждением желчного протока. Эта ситуация требует визуализации системы желчных протоков при ЭРХПГ и возможно дренирования с помощью ЭПТ и эндоскопической установки дренажа. Декомпрессия желчного дерева может привести к самопроизвольному спадению мест перфорации и спонтанному заживлению.
Если поврежденный желчный проток видим в глубине разрыва печени, его необходимо либо зашить, либо резецировать вместе с дренируемым сегментом печени (в). Разрушение доли или отрыв частей печени требуют немедленной хирургической ревизии, во время которой должны быть тщательно удалены все некротизированные ткани и ткани, имеющие высокий риск развития некротических изменений. Остающаяся паренхима печени обрабатывается путем ушивания сосудов и желчных протоков.
Анатомия печени рассматривается только на основе сосудистой анатомии; в других случаях резекции считаются атипичными (г). Пациенты с размозжениями печени, вовлекающими главную венозную систему, редко доставляются в больницу живыми.
В этих случаях требуется немедленная ревизия с ушиванием главных вен. Если порвана полая вена за печенью, она должна быть пережата выше и ниже печени с возможным восстановлением кровотока внутрикавальным шунтом с помощью интубационной трубки. Также необходим дополнительный маневр Прингла.
Такие повреждения являются наиболее трудными случаями в хирургической гапатологии и положительных результатов удается добиться исключительно редко (д).
2. Выделение. После выделения печени ниже печеночно-двенадцатиперстной связки проводится петля и подготавливается турникет (маневр Прингла). Обычно это дает возможность изолировать кровоточащее место повреждения и обработать сосуды и желчные протоки путем перевязки с прошиванием. По возможности необходимо избегать больших резекций.
3. Тампонирование. При разрушении доли и отрыве целых частей печени для уменьшения кровотечения рекомендуется сжимающее тампонирование печени с последующим переводом пациента в специализированный гепатологический центр, где также сначала потребуется выполнение тампонирования для стабилизации кровообращения и гемостаза, организации гемотрансфузии и подготовки к обезболиванию и операции.
По достижении этого пережимаются полая вена (над и под печенью) и печеночнодвенадцатиперстная связка, что позволяет создать оптимальные условия для осмотра печени и оценки сохранности отдельных ее сегментов. Тампонирование производится влажными брюшными салфетками, обильно устанавливаемыми поддиафрагмально и подпеченочно, пока кровотечение не прекратится. Брюшная стенка должна быть стянута достаточно сильно, чтобы на брюшные тампоны воздействовала достаточная противотяга.
4. Резекция. Некротизированные ткани печени резецируются, и края резекции обшиваются глубокими швами. При ограниченных поражениях это всегда выполнимо. В общем, необходимо следовать стандартным правилам хирургии печени с систематическим подходом к гемостазу, имеющим приоритет по отношению к наложению глубоких швов. Однако нужно помнить, что в экстренной ситуации глубокий шов иногда спасает жизнь.
5. Шов печени. Если гемостаз в глубине паренхимы печени не может быть обеспечен, то рекомендуются глубоко простегивающие швы, которые, по крайней мере, облегчат гемостаз. Однако эти швы несут опасность эрозии желчных протоков с формированием желчных свищей, а также приводят к ишемии целых областей паренхимы, вследствие чего их использование должно быть сведено к минимуму.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое разрыв печени
При действии давящей силы в направлении сзади кпереди повреждался задний край диафрагмальной поверхности печени и ее висцеральная поверхность в результате интенсивного придавливания печени к передней брюшной стенке. Таким образом, локализация местных и отдаленных разрывов печени позволяет установить факт и ориентировочное направление сдавления тела пострадавшего.
При массивных ударах сзади разрывы имели сходные морфологические характеристики, при этом местные разрывы располагались на диафрагмальных поверхностях обеих долей печени.
Таким образом, значительная выраженность сочетанных повреждений в органах и тканях груди и живота при железнодорожной травме позволяет рассматривать морфологические свойства разрывов печени в качестве эталонных морфологических эквивалентов действия неограниченной травмирующей поверхности, действующей с очень большой силой. Разрушение части ткани печени, вызванное вторичным повреждающим действием отломков ребер, затрудняло оценку рельефа стенок выявляемых разрывов.
3. У водителей легковых автомобилей при ДТП во всех 50 (100%) случаях отмечали образование крупных единичных местных основных разрывов. Они располагались на передней части и куполе диафрагмальной поверхности в продольном направлении, были зигзагообразными либо древовидными, с неровными краями, закругленными концами, тканевыми перемычками в дне разрывов, размером до 14×1,5 см и глубиной до 1 см. Местные дополнительные разрывы были множественными, локализовались на диафрагмальной поверхности печени за пределами местного основного разрыва. Это дугообразные разрывы размером до 2×2 см и глубиной до 1,5 см имели неровные края и закругленные концы, крупные тканевые перемычки в дне. Центральные, противоударные и периферические разрывы зафиксированы в 25 (50%) случаях. Центральные разрывы чаще были множественными (до 4), щелевидными и располагались в продольном направлении, наибольшие размеры до 6×5 см. Противоударные разрывы наблюдали в сагиттальной плоскости, на участках печени противоположных месту приложения травмирующей силы. Они были линейные, имели крупнозубчатые края, закругленные концы, крупные тканевые перемычки в дне; наибольшие размеры их до 9,0×1,5×2,5 см. Периферические разрывы линейные, глубиной до 2 см и длиной до 2-10 см, имели мелкозубчатые края, закругленные концы, крупные тканевые перемычки в дне.
4. При дорожно-транспортных происшествиях, в случаях значительных ударов тупой ограниченной травмирующей поверхностью, у пешеходов возникали местные основные разрывы печени, которые имели большую глубину (до 3 см), неправильную звездчатую форму, располагались на нижнем крае, диафрагмальной или висцеральной поверхности печени. Края разрывов были крупнозубчатыми, несопоставимыми между собой, концы закругленными. Крупные тканевые перемычки располагались в дне и по краям разрывов размером от 1,5×0,5 до 16×1 см и глубиной до 2,5 см.
В части случаев (25%) отмечали образование местных дополнительных и отдаленных разрывов паренхимы.
Частная морфология местных основных разрывов печени при действии ограниченной травмирующей поверхности с большой силой позволяет использовать ее для сравнительного исследования при диагностике указанных условий травмы.
5. При ударе ногой по передней поверхности живота у пострадавших формировались местные основные разрывы паренхимы печени с подкапсульными кровоизлияниями на нижнем крае правой доли, распространяющиеся на диафрагмальную и висцеральную поверхности. Указанные разрывы имели относительно большую протяженность (до 16×1 см) и глубину (до 2,5 см), были единичными, чаще щелевидные или зигзагообразные, с неровными краями, закругленными концами, тканевыми перемычками в дне разрывов.
Отсутствие либо меньшая выраженность повреждений в органах и тканях груди и живота по сравнению с транспортной травмой указывает на существенно меньшую травмирующую силу, что позволяет провести сравнительное исследование характера местных основных разрывов для поиска морфологических эквивалентов параметров приложенной силы.
6. В случаях удара рукой по передней поверхности живота образовывались единичные неглубокие местные основные разрывы на нижнем крае правой или левой доли, распространявшиеся на диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени. Разрывы зигзагообразные, длиной до 3-4 см и глубиной до 2-4 см, с закругленными концами, мелкими тканевыми перемычками в дне, преимущественно у концов разрывов.
Образующиеся местные основные разрывы печени, вызванные ударным воздействием травмирующего предмета с ограниченной поверхностью, с силой, незначительно превышающей прочностные параметры ткани печени, позволяют использовать частную морфологию местных основных разрывов в качестве критерия травмирующей силы, способной вызвать начальное разрушение ткани печени.
7. При падении на живот во всех 20 случаях отмечали образование противоударных разрывов сзади на диафрагмальной поверхности правой доли печени. Разрывы зигзагообразные, множественные, имели поверхностный характер и располагались в переднезаднем направлении, размером от 1,5×0,5 до 16×1 см и глубиной до 2,5 см. Образование местных, центральных и периферических разрывов наблюдали в единичных случаях.
8. В результате экспериментальных ударов в 1-й группе наблюдений при силе удара 2000 Н или энергии удара 202,5 Дж формировались только отдаленные противоударные, периферические и центральные разрывы печени.
Противоударные разрывы наблюдались на висцеральной поверхности печени. Они были линейные, размером 6м2 см, имели закругленные концы, крупнозубчатые края, крупные тканевые перемычки в дне.
Периферические разрывы располагались вокруг противоударных, были зигзагообразные, длиной 3 см и глубиной 1 см, с мелкозубчатыми краями, закругленными концами, крупными тканевыми перемычками в дне.
В паренхиме левой доли на глубине до 4 см от поверхности органа выявляли единичные центральные разрывы в виде мелких трещин.
9. Экспериментальные повреждения печени во 2-й группе наблюдений формировались при силе удара 2650 Н или энергии удара 260,1 Дж. Местные основные и дополнительные разрывы располагались на висцеральной поверхности у нижнего края печени, были дугообразные, длиной 3,5 см и глубиной около 1,2 см, имели неровные края и тканевые перемычки в дне, различались между собой по наличию повреждений пристеночной брюшины в случаях дополнительных разрывов. Отдаленные противоударные разрывы локализовались на задней поверхности в виде коротких и протяженных (до 2,5 см) зигзагообразных разрывов паренхимы, наибольшей глубиной до 0,3 см, с неровными краями и мелкими тканевыми перемычками в дне. В глубине паренхимы правой доли выявляли небольшие центральные разрывы.
Травмы печени
МКБ-10
Общие сведения
Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.
Классификация травм печени
Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.
Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:
С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.
С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.
С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.
С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.
Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).
Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.
Закрытые травмы печени
Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.
При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.
Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.
Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен – его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.
Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови – нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.
Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.
Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.
Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно – при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.
Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.
Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.
В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.
Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.
Открытые травмы печени
Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных – массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно – при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.
Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.
При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.
Морфология, механизм возникновения и судебно-медицинское значение разрывов печени от действия тупых предметов
Морфология, механизм возникновения и судебно-медицинское значение разрывов печени от действия тупых предметов / Калмыков К.Н., Карандашев А.А., Колкутин В.В., Сигалов Ф.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2000. — №3. — С. 34-38.
библиографическое описание:
Морфология, механизм возникновения и судебно-медицинское значение разрывов печени от действия тупых предметов / Калмыков К.Н., Карандашев А.А., Колкутин В.В., Сигалов Ф.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2000. — №3. — С. 34-38.
код для вставки на форум:
В отличие от хирургов, судебные медик и закрытой травме печени тупым и предметам и уделяли неоправданно мало внимания. Те немногочисленные работы судебно-медицинского характера, которые опубликованы в литературе, касаются лишь отдельных сторон этой проблемы (Ю.С. Сапожников, 1929; И. Слепышков, 1935; А.И. Компанеец, 1956; М.Л. Василевский, 1966; Л.В. Чевненко, 1969 и др.). Даже в солидных диссертационных работах, по священных различным видам транспортной травмы (Б.И. Соколов, 1954; В.К. Стешиц, 1955; П.П, Щеголев, 1955; А.А. Матышев, 1962 и др.) повреждениям печени отведено очень мало места.
Повреждения тупыми предметами собственно печени по своему диагностическом значению занимают неодинаковое положение. Часть из них по своем у характеру и местоположению прямо указывают на характер повреждающего фактора, механизм травмы и направление действующей силы. К ним относятся: размозжение ткани, глубокие звездчатые и веерообразные разрывы (особенно в сочетании с очаговым размозжением), разделение печени на части, центральный разрыв.
Особое место по информативности в структуре повреждений травмы печени тупым и предметами занимают разрывы органа.
Разрывы — повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности капсулы и паренхимы печени на различную глубину. Общим признаком таких повреждений являются разобщение, разделение участка печен и с образованием щелевидной полости. Разрывы, как правило, боле е или менее широко зияют. В зависимости от глубины повреждения они могут быть поверхностными, глубокими и сквозными. К последним следует относить, разрывы, сообщающиеся с обеим и поверхностями печени — диафрагмальной и висцеральной.
Разрывы — самый частый вид среди закрытых повреждений печени. Разрывы правой доли встречаются в 5 раз чаще, чем левой. Диафрагмальная и висцеральная поверхности повреждаются, примерно одинаково часто.
В зависимости от механизма травмы размеры, форма, состояние краев и дна разрывов имеют неодинаковый характер.
Разрывы, возникающие в результате растяжения паренхимы при перегибе печени или отрыве участков, прилежащих к прочным связкам (в основном, венечным, реже серповидной) имеют прямолинейную, слегка изогнутую или дугообразную формы, острые концы и мелкозазубренные края. В глубине таких разрывов, которые, как правило, зияют, при эпимикроскопии отмечаются мелкие множественные перемычки, представляющие собой веточки глиссоновой системы (артерия, вена, желчный проток), окруженные слоем паренхимы.
Разрывы, причиненные в результате непосредственного прямого удара тупым твердым предметом с большой массой, чере з грудную или брюшную стенку, имеют звездчатую, неправильно- звездчатую, или веерообразную форму. При этом максимальная глубина отмечается в центр е очага поражения с постепенным уменьшением ее к концам разрывов. В центре звездчатых разры вов и начальной части веерообразных, как правило, имеются участк и размозжения ткан и печени, в ряде случаев с отслойкой кап сулы. Такие разрывы обычно широк о зияют, особенн о в их центральной части. Глубина разрыво в может быть от 1-2 до 5-6 см, иногда и больше. В глубин е разрыво в при эпимикроскопи и часто отчетливо видны оголенные неповрежденные сосуды, по направлению которых от стено к разрыво в отходят небольши е щелевидные полости.
Разрывы, происходящие в результате сжатия, компрессии ткани печени (пр и перегиб е ее, локальном сдавлении) имеют чаще всего извилистую форму, более широк о зияют, плоскость щел и разрыва иногда наклонена по д углом к поверхности ; края таки х разрывов имеют неровный вид с элементам и размозжения тка ни и отслойк и капсулы; в глубин е разрыво в при эпимикроскопи и видны поврежденные сосуды с оторванным и мелким и веточками. Такие разрывы чаще всег о локализуются н а висцеральной поверхности печени, в основном, на правой дол е ее в област и почечного вдавления, а такж е на хвостатой дол е от придавлива- ния печени соответственн о к почк е или позвоночнику.
В некоторых случаях, сопровождающихся прямым и переломами ребер, на диафрагмальной поверхности правой дол и наблюдаются коротки е (0,8-1см), на сравнительно глубокие разрывы дугообразной, углообразной формы с ровным и краями, без перемычек в глубине. Эти разрывы образуются в результате травмы печени концам и сломанных ребе р («колотые » разрывы).
Довольно часто при транспортной травме, ударах в живот и даже закрытом массаже сердца, возникают сравнительно глубокие разрывы переднего края печени в области передней левой вырезки в том месте, где начальная часть серповидной связки соединяется с круглой. Эти разрывы имеют сквозной характер, через передний край печени распространяются на диафрагмальную и висцеральную поверхность справа или слева от серповидной связки, вдоль нее или под углом. Такие повреждения связаны со смещением переднего края печени книзу и кзади с одновременным натяжением круглой связки, которая «врезается» в рыхлую паренхиму печени.
Среди разрывов в отдельную группу выделяют центральный разрыв. Центральный разрыв (или «центральная гематома » по терминологии некоторых авторов) представляет собой травматическое повреждение глубоких слоев печени. Центральный разрыв, как правило, не сообщается с разрывами поверхностных слоев органа. Множественные разрывы ткани, возникающие во внутренних слоях печени, сопровождаются одновременным повреждением сосудов, что приводит к образованию гематомы, которая, сдавливая ткань изнутри, увеличивает объем повреждения.
Центральные разрывы наблюдаются при сдавлении тела тяжелым и предметами и ударе областью печени о неподвижный тупой предмет с широкой поверхностью (падение со значительной высоты на грудь и живот, придавливание массивными предметами). В этих условиях происходит уменьшение передне-заднего размера груди и живота и сильное сдавление печени. Центральные разрывы печени в подавляющем случае локализуются в толще массивной правой доли.
Повреждение печени в виде центрального разрыва возникает при сдавлении груди и живота в передне-заднем направлении между широким и массивным и предметами, чаще всего в тех случаях, когда сдавление касается правой половины туловища и не сопровождается значительным уменьшением передне-заднего размера груд и и живота. Аналогичные повреждения образуются и при падении с высоты на широкую поверхность. Снаружи, со стороны поверхности печени, это повреждение незаметно, поэтому при травм е груд и и живота тупыми предметам и в каждом случае необходим о делать не один, как это часто бывает, а несколько параллельных разрезов, при помощи которых можно обнаружить центральный разрыв и тем самым выяснить характер и направление травмы.
При экспертной оценке в случае разрывов собственно печен и эксперты должны руководствоваться пунктом 32.1 4 «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью » (при ложение 2 к приказ у Минздрав а РФ 407 от 10.12.96). В соответствии с данным пунктом разрывы печени имеют признак и опасных для жизни в момент причинения и квалифицируются, как ТЯЖКИЙ вред здоровью.
похожие статьи
Идентификация орудия травмы при повреждениях тупыми предметами / Челноков В.С., Тищенко В.И., Дубровин И.А. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 140-142.
Изолированная травма желчного пузыря (случай из практики) / Астахов А.Г., Власюк И.В., Навальнева К.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 21-24.
Морфологические особенности рельефа поверхности местных основных разрывов печени при тупой травме / Дубровина И.А., Леонов С.В., Лютаревич И.Н., Аулов А.А., Дубровин А.И., Мосоян А.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №1. — С. 28-34.