Что такое реакция гиперчувствительности при приеме препарата
Что такое лекарственная аллергия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Воронцова О. А., аллерголога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Лекарственное средство (препарат, лекарство) — это природное или искусственно созданное вещество (смесь веществ), представленное в форме таблетки, раствора или мази, которое предназначено для лечения, профилактики и диагностики заболеваний. Прежде чем препараты допускают к использованию, они проходят клинические исследования, в ходе которых выявляются их лечебные свойства и побочные эффекты.
С древних времён люди для спасения своей жизни и избавления от страданий использовали различные природные лекарственные средства, которые содержались в растениях или животном сырье. С развитием такой науки, как химия, выяснилось, что целебные свойства этих средств заключаются в определённых химических соединениях, которые избирательно воздействуют на организм. Постепенно эти «лечебные» соединения стали синтезировать в лабораторных условиях.
В связи с возникновением всё большего количества лекарств и широкого их применения для лечения разных патологий всё чаще стали возникать нежелательные реакции на препараты. Их можно разделить на две основные группы:
Также нежелательные реакции подразделяют на четыре типа:
Лекарственная аллергия — это реакция организма, связанная с повышенной чувствительностью к препарату, в развитии которой участвуют механизмы иммунной системы. [2] Аллергическую реакцию на препараты также называют лекарственной гиперчувствительностью.
В настоящее время количество пациентов, обращающихся к аллергологам в связи с предполагаемой аллергией на медикаменты, неуклонно растёт.
Вызвать лекарственную аллергию может любой препарат. [10] К лекарствам, чаще всего вызывающим аллергические реакции, относят:
Факторы риска лекарственной аллергии:
Симптомы лекарственной аллергии
Аллергия на лекарства может возникать на любых участках тела и в любых органах. Выраженность симптомов варьирует от минимального дискомфорта до жизнеугрожающих состояний, а их продолжительность — от нескольких минут до недель или месяцев.
Выделяют три группы симптомов лекарственной аллергии:
Наиболее частые проявления лекарственной аллергии:
При лекарственной аллергии возможны нарушения различного характера:
СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Анафилаксия — серьёзная жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Она возникает буквально через несколько минут или часов после проникновения аллергена.
Об анафилаксии свидетельствует появление двух и более следующих симптомов:
Ещё одним вариантом течения анафилаксии является острое изолированное снижение АД, также возникающее через несколько минут или часов после приёма препарата-аллергена. Систолическое (верхнее) давление взрослых снижается ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 30% от исходного давления. Уровень АД детей и его снижение зависит от возраста.
Довольно часто аналогичные симптомы могут указывать на неаллергическую анафилаксию. Её лечение также не отличается от купирования аллергической анафилаксии. Разница лишь в том, что истинный анафилактический шок протекает намного тяжелее, а риск летальности выше.
Острые тяжёлые распространённые дерматозы:
Сывороточная болезнь — аллергическая реакция, которая длится несколько дней или недель. Возникает после введения гетерологичных сывороток и применения пенициллинов, цитостатиков, сульфаниламидов (противомикробных препаратов) и НПВС. Первые проявления возникают спустя 1-3 недели от начала лечения. К ним относятся: сыпь, лихорадка, боль в крупных суставах и увеличение лимфоузлов. Реже аллергия сопровождается синдромом Гийена — Барре, гломерулонефритом (повреждением почечных клубочков), поражением периферических нервов и системным васкулитом.
Системный лекарственный васкулит — аллергическая реакция, при которой на коже нижних конечностей и крестце возникает симметричная геморрагическая сыпь. Одновременно с этим появляется лихорадка, недомогание, боль в мышцах и анорексия. При более тяжёлом течении поражаются суставы, почки и желудочно-кишечный тракт. В редких случаях в лёгких появляются инфильтраты (скопления крови и лимфы), и нарушается функционирование нервных волокон (проявляется слабостью в мышцах и болью в поражённой области тела).
Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром — аллергическая реакция, симптомы которой похожи на проявления системной красной волчанки. Отличие заключается в отсутствии «бабочки» на щеках (встречается крайне редко). Течение такой аллергии благоприятное. Она может проявляться болью в суставах и мышцах с увеличением размеров печени и нарушением функции почек (гломерулонефрит). После отмены препарата-аллергена состояние пациента улучшается спустя несколько дней или недель.
Лекарственная лихорадка — нежелательная реакция, отличающаяся от других лихорадок сохранением относительно хорошего самочувствия несмотря на высокую температуру и потрясающие ознобы. Исчезает спустя 2-3 для после отмены лекарства-аллергена, но в случае его повторного применения появляется спустя несколько часов.
Синдром лекарственной гиперчувствительности (DRESS-синдром) — потенциально жизнеугрожающая реакция на лекарственные средства, при которой возникает кожная сыпь и лихорадка, происходит увеличение лимфоузлов, развивается гепатит и другие системные поражения, а также повышается уровень лейкоцитов и эозинофилов в крови. Перечисленные симптомы могут развиваться от одной недели до трёх месяцев и продолжаться около нескольких недели даже после отмены препарата-аллергена.
КОЖНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Макулопапулезные высыпания — зудящая сыпь, которая внезапно появляется спустя 7-10 суток от начала приёма лекарства. Возникает преимущественно на туловище. Может перерасти в синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла. Провоцирующие препараты: пенициллины, НПВС, сульфаниламиды и противосудорожные препараты.
Ангиоотёк — безболезненный при прикосновении отёк различной локализации с чёткими границами, который иногда сопровождается сыпью как при крапивнице и кожным зудом.
Аллергический васкулит — воспаление сосудистых стенок, которое сопровождается симметричными высыпаниями в виде мелких кровоизлияний на коже голеней (как правило, в нижней трети), ягодиц и рук. При этом кожа лица и шеи остаётся без изменений. Провоцирующие препараты: сульфаниламиды, барбитураты, соли золота и йодосодержащие препараты.
Контактный аллергический дерматит — аллергическое поражение кожи, возникающее в месте воздействия лекарства, которое проявляется эритемой, отёком, иногда появлением везикул и булл. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на участок кожи, не контактировавший с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: неомицин, левомицетин, сульфаниламиды, бензокаин, пенициллин и другие антибиотики.
Фиксированная эритема — воспалительное аллергическое высыпание в виде эритем, булл или отёчных бляшек разных размеров с чёткими конурами. Оно может возникнуть снова даже после кажущегося улучшения. Через два часа после повторного применения причинно-значимого лекарства высыпания появляются ровно на том же месте и сохраняются примерно 2-3 недели, оставляя хроническую поствоспалительную пигментацию. Провоцирующие препараты: тетрациклины, барбитураты, сульфаниламиды и НПВС.
Фотодерматиты — аллергические высыпания в виде покраснения, возникающие на открытых участках тела, иногда сопровождающиеся появлением везикул и булл. Провоцирующие средства: препараты местного действия, в том числе и добавленные к мылу галогенизированные фенольные соединения, ароматические вещества, НПВС, сульфаниламиды и фенотиазины.
Феномен Артюса — Сахарова — местная аллергия в виде инфильтрата, абсцесса или фистулы, которая появляется через 7-9 дней или 1-2 месяца после контакта с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: гетерологичные сыворотки и антибиотики, а также инсулин (спустя 1-2 месяца после его введения).
Эксфолиативная эритродермия — жизнеугрожающее распространённое поражение кожи (занимает более 50% её поверхности), представленное покраснением, инфильтрацией и обширным шелушением. Провоцирующие средства: препараты мышьяка, ртути и золота, пенициллины, сульфаниламиды и барбитураты.
Узловатая эритема — аллергическая реакция в виде симметричных и болезненных при прикосновении подкожных красных узлов разного размера, которые обычно возникают на передней поверхности голеней. Может сопровождаться небольшим повышением температуры, недомоганием, болями в мышцах и суставах. Провоцирующие средства: сульфаниламиды, оральные контрацептивы, пенициллины, барбитураты, препараты брома и йода.
Острый генерализованный экзантематозный пустулёз — аллергическая реакция кожи, при которой на фоне покраснений возникают гнойничковые высыпания. Протекает с повышением температуры до 38°C и количества лейкоцитов в крови. Исчезает через 10-15 суток после отмены лекарства-аллергена. Провоцирующие препараты: блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем), сульфаниламиды, аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и макролиды.
ПОРАЖЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Помимо перечисленных клинических проявлений при лекарственной аллергии могут возникнуть:
Патогенез лекарственной аллергии
Большинство лекарств — это простые химические вещества небелковой природы, которые подвергаются метаболическим превращениям в организме. Если в результате биотрансформации препарата образуется вещество, которое способно соединяться с белком организма, то создаётся предпосылка для сенсибилизации — повышения чувствительности организма к чужеродным веществам (антигенам).
Так как в иммунологическом отношении лекарства являются неполноценными антигенами (т. е. гаптенами), то для сенсибилизирующего действия они должны превратиться в полный гаптен.
В связи с этим для развития лекарственной аллергии необходимы, по меньшей мере, три этапа:
При развитии иммунного ответа на лекарственные препараты продуцируются гуморальные антитела (в том числе IgE) и сенсибилизированные Т-лимфоциты.
ЛА зачастую развивается после повторного приёма препарата. В редких случаях сенсибилизация не происходит, и аллергическая реакция возникает после первого применения лекарства. Такие ситуации относятся к псевдоаллергиям из-за отсутствия третьего этапа — развития иммунной реакции. [9]
Классификация и стадии развития лекарственной аллергии
Лекарственную аллергию можно классифицировать по механизму её развития. [2]
Лекарственная гиперчувствительность с различными клиническими проявлениями
Общая информация
Краткое описание
Лекарственная гиперчувствительность – это повышенная чувствительность организма к ЛС, в развитии которой участвуют иммунные механизмы.
NB!Учитывая, что клинические проявления ЛГ не являются специфичными, то они кодируются соответственно медицинскому коду диагноза заболевания. [2]
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: см. Приложение.
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи всех профилей.
Категория пациентов: дети и взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
I. Предсказуемые побочные реакции на ЛС: токсичность, передозировка, фармакологическое действие, тератогенное действие и др.
II. Непредсказуемые побочные реакции на ЛС:
· неаллергическая врожденная гиперчувствительность (или идиосинкразия);
· лекарственная гиперчувствительность:
– аллергическая ЛГ);
– неаллергическая (псевдоаллергия).
Th1 (ИФНγ)
· контактный
аллергический
дерматит;
· макулопапулезная
экзантема;
· DRESS;
приема причинно-значимого ЛС при МПЭ.
Через 2-6 недель
после начала приема причинно-значимого препарата.
другие антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, металлы и их соединения, фторхинолоны,
стрептомицин, противосудорожные препараты и др.
экзантема;
· ССД/ТЭН;
· пустулёзная
экзантема;
Через 4-28 дней после начала лечения при ССД/ТЭН.
| Классификация ЛГ по клиническим проявлениям. |
| Системные клинические проявления ЛГ | 1. Анафилаксия (I тип). 2. Острые тяжелые распространенные дерматозы (IV тип): · Многоформная экссудативная эритема; · Синдром Стивенса-Джонсона; · Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). 3. Сывороточная болезнь (III тип). 4. Системный лекарственный васкулит (III тип). 5. Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром (II и III типы). 6. Лекарственная лихорадка (III и IV типы). 7. Синдром лекарственной гиперчувствительности (до конца не ясен). |
| Клинические проявления с преимущественным поражением отдельных органов при ЛГ | 1. Кожные проявления: · макулопапулезные экзантемы (IV тип); · крапивница и ангиоотек (I тип, неаллергические механизмы); · аллергический кожный васкулит (III тип); · контактный аллергический дерматит (IV тип); · фиксированная эритема и другие фиксированные токсидермии (IV тип); · Многоформная экссудативная эритема (IV тип); · фотодерматиты (IV тип); · феномен Артюса-Сахарова(III тип); · эксфолиативная эритродермия (IV тип); · узловатая эритема (III тип); · острый генерализованный экзантематозный пустулез (IV тип). 2. Поражения органов дыхания (чаще I и II типы). 3. Поражения системы кроветворения (II и III типы). 4. Поражения органов кровообращения (чаще III и IV типы). 5. Поражения желудочно-кишечноготракта и гепатобилиарной системы (I, II и IV типы). 6. Поражения мочевой системы (III тип). 7. Поражения нервной системы (не ясен). |
| По тяжести | · легкая; · средней тяжести; · тяжелая. |
| По течению | · острая; · подострая; · хроническая. |
| По наличию осложнений | · неосложненная; · осложненная. |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 2, 3, 4, 5, 8]
Диагностические критерии
Жалобы: жалобы пациентов зависят от проявления ЛГ и могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Анамнез:
Правильно собранный фармакологический анамнез (опрос больного и изучение медицинской документации):
· на какой препарат развилась реакция (или какие препараты принимались на момент развития реакции);
· на какой день от начала приема ЛС;
· путь введения препарата;
· через какой промежуток времени после последнего приема ЛС развилась реакция;
· в какой дозе применялся препарат;
· клинические проявления реакции;
· чем купировалась реакция;
· по поводу чего применялся препарат;
· были ли ранее реакции на ЛС;
· принимал ли после реакции препараты из этой группы или перекрестно реагирующие;
· какие препараты принимает и переносит хорошо.
Аллергологический анамнез:
· оценка аллергологического статуса самого пациента (наличие атопических заболеваний, спектр сенсибилизации и др.);
· семейный аллергологический анамнез.
Cопутствующая патология может утяжелять течение реакции, спровоцировать развитие неаллергической гиперчувствительности.
Физикальное обследование: клинические проявления ЛГ могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Важен поиск опасных и тяжелых признаков, которые включают клинические симптомы, а так же некоторые лабораторные параметры.
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови (не строго специфично) – лейкоцитоз более 11 х 10 9 /л, атипичные лимфоциты свыше 5%, эозинофилия более 1,5 х 10 9 /л;
· Биохимический анализ крови – повышение АЛТ, повышение уровня триптазы в сыворотке (Phadia);
· Специфическая аллергодиагностика in vitro тесты:
· определение антиген-специфических сывороточных Ig E-антител (при аллергических реакциях немедленного типа) для β-лактамов, мышечных релаксантов, инсулина, химопапаина и пр. Отсутствие циркулирующих Ig E к ЛС не исключает наличие ЛГ (УД–С);
· наличие положительного теста реакции бласттрансформации лимфоцитов или тест трансформации лимфоцитов с определением маркеров ранней и поздней активации (при аллергических реакциях замедленного типа) для β-лактамных антибиотиков, хинолинов, сульфаниламидов, противоэпилептических препаратов, местных анестетиков и пр.;
· наличие положительного теста активации базофилов (CAST (Cellular allergen stimulation test), Flow-CAST (FAST) (flow-cytometric allergen stimulation test) (при аллергических реакциях немедленного типа и неаллергической гиперчувствительности) для β-лактамов, НПВС, мышечных релаксантов и пр.
· определение генетических маркеров (HLA B*5701 – абакавир, НLA B*1502 – карбамазепин, HLA B*5801 – аллопуринол, HLA А*3101 – карбамазепин). Скрининг пациентов с определением HLA В*5701 снижает риск развития реакции на абакавир (УД–А). Следует учитывать, что отрицательный результат вышеперечисленных тестов не исключает возможности развития ЛГ. При этом возможны ложноположительные результаты (УД–С).
· Аллергологическая диагностика in vivo:
Провокационные тесты (обязательное информированное согласие пациента).
Если перенесенная реакция была тяжелой (анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез) и развилась на фоне применения двух и более групп ЛС, и при этом пациент нуждается в безальтернативном применении какого-либо из этих ЛС, то с помощью консилиума необходимо оценить риск и необходимость проведения тестирования. Консилиум должен состоять из врача аллерголога-иммунолога и других специалистов, выбор которых зависит от причинно-значимой нозологии. Проводить тесты in vivo должен обученный профессиональный персонал.
Тесты, которые проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета (или стационара):
· Кожное тестирование
Чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования зависят от причинно-значимого ЛС и клинических проявлений перенесенной реакции (смотрите таблицу 3).
При ЛГ, развивающейся по немедленному типу, показана достаточно высокая чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования с ограниченной группой ЛС, таких как β-лактамные антибиотики, мышечные релаксанты, соли платины и гепарины. Но при тестировании с большинством других ЛС информативность кожного тестирования умеренная или низкая (УД–В).
Для диагностики аллергических реакций немедленного типа тестирование проводится в определенном порядке и использованием определенных концентраций и разведений согласно рекомендациям [4].
Сначала проводится постановка прик-теста, при отрицательном результате следующим этапом является внутрикожный тест. Данное тестирование следует проводить с инъекционными формами ЛС. Период оценки результата – от 20 до 60 минут.
Для диагностики аллергической реакции, протекающей по замедленному типу, тестирование проводится в следующем порядке: сначала аппликационный тест (Patch test), при отрицательном результате которого постановка внутрикожного теста (предпочтительнее в условиях стационара). Период оценки результата – до 72 часов.
Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов по А.Д. А до для диагностики аллергии на антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, НПВС [16];
NB!Недостатки кожного тестирования при ЛГ:
· опасность развития жизнеугрожающих аллергических реакций при проведении кожного тестирования;
· наличие стандартизированных аллергенов для диагностики ЛГ на ограниченную группу препаратов (в РК не зарегистрированы);
· возможность ложноположительных (местное раздражающее действие препаратов на кожу) и ложноотрицательных результатов кожного тестирования;
· не учитывается возможность развития ЛГ на метаболиты ЛС.
Специфическая аллергодиагностика лекарственной гиперчувствительности
| ТИП РЕАКЦИИ | In vivo тест | In vitro тест | |
| Кожа | Системные | ||
| Немедленные | Prick тест Внутрикожный тест | Провокационный тест | Специфические Ig E Тест активации базофилов. Определение уровня триптазы |
| Замедленные | Внутрикожный тест Patch тест | Провокационный тест | Тест трансформации базофилов (LTT) РБТЛ |
NB! Противопоказаниями к постановке тестов in vivo являются:
· острый период любого аллергического заболевания;
· применение антигистаминных препаратов и\или ГКС в дозе более 10 мг (по преднизолону) перед тестированием (менее 3-5 дней до постановки теста);
· менее 4-6 недель после перенесенной тяжелой аллергической реакции на ЛС;
· перенесенный в прошлом анафилактический шок;
· декомпенсированные болезни сердца, почек, печени;
· тяжелые формы эндокринных заболеваний;
· беременность;
· детский возраст до 3 лет.
Инструментальные исследования: не специфичны в данной нозологии.
Диагностический алгоритм: 
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови – определение АЛТ, триптазы (при наличии оборудования), иммуноглобулина Е, креатинин, мочевина, натрий, кальций общий и ионизированный, калий, фосфор, хлор (не строго специфично);
· определение в КЩС венозной крови (не строго специфично).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· общий анализ мочи (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ) (при развитии осложнений, не строго специфично);
· УЗИ брюшной полости (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· биохимический анализ крови (АСТ, С-реактивный белок (количественный)) (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· ИФА – ЦМВ, ВЭБ, ВПГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, лечения осложнений);
· определение прокальцитонина в сыворотки крови (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, оценки состояния пациента);
· исследование крови на ANA, ENA, ТТГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
· ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барра, (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
· провокационные дозируемые тесты.
NB! Данный тест, проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях стационара по строгим показаниям при невозможности замены препаратами из других групп. ПДТ с введением препарата в полной терапевтической дозе являются золотым стандартом для выявления причинно-значимого ЛС (С) и проводятся в условиях стационара с отделением реанимации при невозможности замены ЛС альтернативным. Проведение перорального провокационного теста является более безопасным. ПДТ должен проводится не ранее, чем через 1 месяц после перенесенной реакции (УД–D) [2, 4].
Меры предосторожности и противопоказания для проведения провокационного дозируемого теста
| 1. ПДТ – противопоказаны в неконтролируемых и/или тяжелых жизнеугрожающих реакциях гиперчувствительности на ЛС: А. Тяжелые кожные реакции, такие как SJS, TEN, DRESS, васкулиты; B. Системные реакции, такие как DRESS, любые вовлечения внутренних органов, гематологические реакции; С. Анафилаксия может быть диагностирована после анализа риск/польза. |
| 2. ПДТ не назначаются когда: А. Когда вызывающий реакцию препарат маловероятно будет нужен и существует несколько структурно не связанных его альтернатив; Б. Тяжелое сопутствующее заболевание или беременность (если препарат не является необходимым для сопутствующего заболевания или требуется его прием во время беременности и родов). |
| 3. ПДТ должны проводиться при максимально безопасных для пациента состояниях: А. Обученным персоналом: знающем о тестах, готовых определить ранние признаки или положительную реакцию, и готовых оказать экстренную медицинскую помощь; Б. Доступное реанимационное оборудование. |
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства: нет.
Другие виды лечения: нет.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Анафилактический шок | с другими видами шока и острыми состояниями, сопровождающимися острыми гемодинамическими нарушениями, нарушениями сознания, дыхания (острая сердечная недостаточность, гипогликемия, передозировка ЛС и др. | Определение уровня триптазы от начала шока в течении 6 часов |
Определение уровня глюкозы
Прокальцитонин
В пределах нормы содержание глюкозы
Отсутствие острых патологических изменений в ЭКГ
Содержание прокальцитонина в пределах нормы
заболеваниями тяжелого течения (ветряная оспа, корь, скарлатина, менингококцемия и с генерализованным герпетическим поражением кожи и
слизистых, генерализованной стафилострептодермией.
Общий анализ крови
ИФА Ig М на инфекционные агенты
ПЦР на инфекционные возбудители
Повышение лейкоцитов не более 11,0х109
СРБ не более 4 мг\л
Отсутствие Ig М на инфекционные агенты (кроме герпетической инфекции)
ПЦР отрицательные значения на инфекции (кроме герпетической инфекции)
РФ
пузырчаткой
Общий Ig E
Повышение уровня общего Ig E
в медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; Лекарственная гиперчувствительность, вызванная наименование причинно-значимого ЛС. Если в анамнезе, то пишется клинически или подтвержденная в диагностических тестах.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Активированный уголь (Activated carbon) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Атропин (Atropine) |
| Биластин (Bilastine) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Дезлоратадин (Desloratadine) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Допамин (Dopamine) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Левоцетиризин (Levocetirizine) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рупатадина фумарат (Rupatadine fumarat) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 2, 3, 4, 5, 8]
Тактика лечения [1, 3, 8]
· немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно реагирующих ЛС;
· лечение проводится в соответствии со стандартами лечения клинических проявлений;
· при необходимости применения причинно-значимого ЛС по абсолютным показаниям, подтвержденном аллергическом механизме реакции, проводится десенсибилизация врачом аллергологом-иммунологом в условиях стационара.
Немедикаментозное лечение:
Режим: зависит от тяжести состояния пациентов.
Диета: гипоаллергенная диета позволяет снизить количество медиаторов в организме. Рекомендована не менее 10-15 дней. Объём потребляемой жидкости рекомендуется увеличить. Необходимо употреблять до 2-2,5 л жидкости в сутки;
Медикаментозное лечение:
Лечение ЛГ легкой степени тяжести:
· если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный 10 таб/сут);
· антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-10 дней;
· обильное питье.
Перечень основных лекарственных средств:
Адреномиметические средства (УД – A) [18,19,28,29,30,32,35,36,41,42]:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Иммуноглобулин G человеческий для внутривенного введения (УД – B) [31,38,43,46]:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Показания для консультации специалистов: обязательная консультация аллерголога-иммунолога. Для коррекции патологических процессов, развившихся в процессе аллергической реакции на ЛС, и лечения сопутствующей патологии показаны консультации узких специалистов (по показаниям).
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:
· тщательный сбор фармакологического анамнеза;
· избегать полипрагмазию;
· соответствие дозы ЛС возрасту и массе тела больного;
· способ введения ЛС должен строго соответствовать инструкции;
· назначение ЛС строго по показаниям;
· медленное введение ЛС-гистаминолибераторов (например, ванкомицин, йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, некоторые миорелаксанты, химиопрепараты) (УД–С).
· Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми), рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации: за 30 минут 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида; клемастин 0,1%-2 мл или хлоропирамина 0,2% 1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы (УД–С).
· Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования и лечебные процедуры с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах.
Мониторинг состояния пациента:
· контроль основных гемодинамических показателей;
· состояния кожных покровов.
Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
· нормализация дыхания;
· уменьшение кожных проявлений;
· улучшение общего самочувствия пациента.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы: жалобы пациентов будут зависеть от проявления ЛГ и могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Анамнез:
· наличие аллергической предрасположенности;
· имеющиеся ранее аллергические реакции на лекарственные препараты;
· установить применение лекарственных препаратов в течении ближайших минут, часов, 1-2 суток;
· установить возможные перекрестные реакции с ранее имеющимися в анамнезе лекарственными препаратами, вызывающие аллергическую реакцию.
Физикальное обследование: проявления ЛГ могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления (смотрите таблицу 2). Оценка объективного состояния с оценкой гемодинамических показателей и клинических симптомов, согласно алгоритма.
Клинические и биологические признаки, предполагающие тяжелые кожные и/или системные реакции.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи смотреть общее лечение.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения [1, 3, 8]:
· немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно реагирующих ЛС;
· лечение проводится в соответствии со стандартами лечения клинических проявлений;
· при необходимости применения причинно-значимого ЛС по абсолютным показаниям, подтвержденном аллергическом механизме реакции, проводится десенсибилизация врачом аллергологом-иммунологом в условиях стационара.
Лечение ЛГ средней степени тяжести:
· если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный из расчета не менее 1 таб/1 кг массы тела в сутки);
· антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-15 дней;
· глюкокортикостероиды (по преднизолону 60-300 мг/сут);
· инфузионная терапия (солевые растворы).
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие анафилактического шока любой формы и степени тяжести;
· отек Квинке с развитием нарушения дыхания;
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· острый ДВС синдром.
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
Дальнейшее ведение: выдача паспорта пациенту с гиперчувствительностью на лекарственные препараты и подбора альтернативных жизненноважных препаратов.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [8]
Показания для плановой госпитализации: подготовка пациентов, имеющих гиперчувствительность на многие лекарственные препараты для оперативных вмешательств и подбора жизненноважных препаратов для пациентов терапевтического профиля. Проведение пробного лечения.
Информация
Источники и литература
Информация
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ
| ЛГ | лекарственная гиперчувствительность |
| ЛС | лекарственное средство |
| МЭЭ | многоформная экссудативная эритема |
| НПВС | нестероидные противовоспалительные средства |
| ПДТ | провокационный дозируемый тест |
| РБТЛ | реакция бласттрансформации лимфоцитов |
| ССД | синдром Стивенса-Джонсона |
| ТЭН | токсический эпидермальный некролиз |
| DRESS | реакция на ЛС с эозинофилией и системными симптомами |
| Ig E | иммуноглобулин класса Е |
| Ig G | иммуноглобулин класса G |
| Ig М | иммуноглобулин класса М |
| УД | уровень доказательности |
| КП | клинический протокол |
| CAST | cellular allergen stimulation test |
| Flow-CAST | flow-cytometric allergen stimulation test |
| РКВ | рентгеноконтрастные вещества |
| ИАПФ | ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
| In vitro | от латинского «в стекле», медицинские тесты, проводимые в контролируемом окружении вне живого организма |
| In vivo | от латинского «в (на) живом», медицинские тесты, проводимые в «внутри живого организма» или «внутри клетки» |
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Аскарова Гульсум Клышбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии, аллергологии и иммунологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| L24.4 | Контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами | – | – |
| L27.0 | Лекарственная крапивница, генерализованная | – | – |
| L27.1 | Лекарственная крапивница, локализованная | – | – |
| L50.0 | Аллергическая крапивница; | – | – |
| L51 | Многоформная эритема | – | – |
| L51.0 | Небуллезная эритема многоформная | – | – |
| L51.1 | Буллезная эритема многоформная | – | – |
| L51.2 | Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) | – | – |
| L51.8 | Другая эритема многоформная | – | – |
| L 56.1 | Лекарственная фотоаллергическая реакция | – | – |
| Т78.3 | Ангионевротический отек | – | – |
| Т80.5 | Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки | – | – |
| T88.6 | Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство | – | – |
| T88.7 | Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты, неуточненная | – | – |
NB!Также применимы коды нозологий, соответствующих клиническим проявлениям.