Что такое репаративные процессы

Факторы риска замедленного течения репаративных процессов после деструктивного вмешательства на покровных тканях стопы

В статье обобщены сведения о заболеваниях и состояниях, оказывающих влияние на процессы нормального заживления после деструктивных вмешательств на покровных тканях стопы, представлены современные данные литературы, посвященные этим вопросам.

Abstract. The article summarizes information about diseases and conditions that affect the processes of normal healing after destructive interventions on the integumentary tissues of the foot, presents modern literature data on these issues. An inadequate assessment of the patient’s condition before a planned destructive intervention on the lower extremities can lead to a long-term non-healing wounds and dysfunction of the extremity. A destructive intervention requires attention to a number of diseases and conditions that affect normal healing processes, such as diabetes mellitus, metabolic syndrome, and immunodeficiency. Particular attention is paid to the assessment of the consistency of the blood flow of the lower extremities because chronic arterial insufficiency is one of the most significant reasons for the slow reparative processes in the foot area. The authors present their own clinical observation that illustrates the absence of normal regeneration in conditions of hyperglycemia and chronic arterial disease of the lower limbs. For citation: Kubanov A. A., Murakhovskaya E. K., Komarov R. N., Dzyundzya A. N., Vinokurov I. A. Risk factors for a delayed course of reparative processes after destructive intervention on the integumentary tissues of the foot // Lechaschy Vrach. 2021; 8 (24): 57-61. DOI: 10.51793/OS.2021.24.8.010

Резюме. В статье обобщены сведения о заболеваниях и состояниях, оказывающих влияние на процессы нормального заживления после деструктивных вмешательств на покровных тканях стопы, представлены современные данные литературы, посвященные этим вопросам. Неадекватная оценка состояния пациента перед проведением планового деструктивного вмешательства на нижних конечностях может привести к формированию длительно незаживающего раневого дефекта и нарушению функции конечности. Проведение деструктивного вмешательства требует настороженности в отношении ряда заболеваний и состояний, влияющих на процессы нормального заживления, таких как сахарный диабет, метаболический синдром, иммунодефицит. Особое внимание в статье уделено оценке состоятельности кровотока нижних конечностей в связи с тем, что хроническая артериальная недостаточность является одной из наиболее значимых причин замедленного течения репаративных процессов в области стоп. Представлено собственное клиническое наблюдение, иллюстрирующее отсутствие нормальной регенерации в условиях гипергликемии и хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Cогласно профессиональному стандарту врача-дерматовенеролога необходимым умением при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях является проведение электрокоагуляции, криодеструкции и лазерной деструкции ткани кожи [1].

Перед проведением планового деструктивного вмешательства на нижних конечностях врач-дерматовенеролог, осматривающий пациента, должен уметь выявить значимые симптомы сопутствующих заболеваний, способных повлиять на процессы последующего заживления. Неадекватная оценка состояния пациента может привести к формированию длительно незаживающего раневого дефекта. Нарушение функции конечности влечет за собой временную или стойкую потерю трудоспособности и оказывает значительное влияние на здоровье и качество жизни пациента, а также ведет к повышенным затратам системы здравоохранения на лечение [2].

Скорость и качество заживления после деструктивного вмешательства зависят от таких сопутствующих заболеваний и состояний, как сахарный диабет (СД), иммунодефицит, метаболический синдром, анемии, нефропатии, тромбофилии, атеросклеротическое поражение артерий, характеризующееся нарушением притока артериальной крови, нарушение венозного оттока [2, 3]. При осмотре и обследовании пациента следует обращать внимание на проявления так называемого метаболического синдрома: ожирение, дислипидемию и артериальную гипертензию (АГ), так как их наличие напрямую и опосредованно влияет на кровообращение в нижних конечностях [2, 4]. Гипотиреоз сопровождается атерогенной дислипидемией, гипергомоцистеинемией, способствует развитию атеросклеротического поражения сосудов [5, 6]. Анемия приводит к хронической гипоксемии покровных тканей. Замедляет репаративные процессы дефицит витаминов А, С, Е и цинка. Жесткие диеты и недостаточное потребление белка приводят к снижению синтеза и прочности коллагена [2, 3, 7-9].

По состоянию на 31 декабря 2017 г. в России общая численность пациентов с СД составила 4 498 955 человек (3,06% населения страны) [10]. На фоне СД даже незначительная травматизация может сопровождаться развитием гнойно-некротических осложнений вследствие замедленной эпителизации и склонности к развитию инфекционного процесса. Неправильная лечебная тактика при наличии у пациента диабета может привести к осложненному течению заболевания и ампутации конечности [2, 3, 11].

Факторами риска развития СД 2 типа, которые следует учитывать при сборе анамнеза, являются возраст старше 45 лет, ожирение и избыточная масса тела, низкая физическая активность, наличие СД в семейном анамнезе, АГ, дислипидемия, наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Пациента могут беспокоить жажда, полиурия, никтурия, кожный зуд, длительно не поддающиеся лечению пиодермии, грибковые инфекции. Лицам старше 45 лет с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска диабета рекомендовано проводить определение уровня глюкозы плазмы натощак [4, 11].

При диабете наблюдается макро- и микроангиопатия, образование микротромбов, сладж-феномен; воспалительный компонент доминирует над репаративным. Вследствие гипергликемии базальная мембрана стенок сосудов утолщается, в ней происходит отложение иммунных комплексов. Эндотелиальная дисфункция сосудистой стенки приводит к повышению ее проницаемости для белков плазмы и атерогенных липидов, снижению кровотока и гипоксии тканей. Активация коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев свертывающей системы крови, снижение антикоагулянтной активности и замедление фибринолиза обусловливают тенденцию к тромбообразованию и также вносят свой вклад в нарушение микрогемодинамики. В условиях гипергликемии восстановление тканей затруднено из-за повышения уровня окислительного стресса, подавления пролиферации фибробластов, снижения синтеза коллагена, повышения активности матриксных металлопротеиназ (ММР-2, 3, 9, 13). При диабете нарушены клеточная пролиферация и высвобождение факторов роста, нарушается иннервация сосудов. Макрофаги, кератиноциты и жировые стволовые клетки секретируют сниженное количество VEGF (фактора роста эндотелия сосудов), в результате чего нарушается ветвление эндотелиальных клеток и ангиогенез. Гипергликемия приводит к снижению миграции нейтрофилов из кровяного русла в очаг повреждения, уменьшению продолжительности жизни нейтрофилов, нарушению фагоцитоза. В результате страдают процессы элиминации патогенных микроорганизмов, обуславливая высокий риск развития гнойных осложнений. У пациентов с СД выявляется генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза. Прогрессирование заболеваний артерий нижних конечностей на фоне СД ускоряет развитие критической ишемии нижних конечностей [2, 3, 8, 9, 11, 12].

Врач-дерматовенеролог, осматривающий пациента перед деструктивным вмешательством на коже стоп, должен уметь оценить состояние артерий и вен нижних конечностей, иметь навык пальпации пульса артерий нижних конечностей, так как процессы нормального заживления значительно затрудняет наличие у пациента синдрома хронической ишемии конечности, развивающегося в условиях хронической артериальной недостаточности.

Хроническая артериальная недостаточность обусловлена облитерацией просвета артерий и характеризуется медленным прогрессирующим течением. Постепенная окклюзия артериальных сосудов приводит к тому, что гемодинамические и метаболические компенсаторные механизмы перестают предотвращать угнетение перфузии и приводят к циркуляторной гипоксии тканей дистальных отделов конечностей. Нормальное заживление требует достаточного количества кислорода, необходимого для взаимодействия многочисленных цитокинов, поддержания активности пролиферирующих клеток. В условиях ухудшающегося периферического кровообращения доставка кислорода и метаболических субстратов достаточна для поддержания жизнедеятельности клеток и базального потребления АТФ в покое, но недостаточна для ресинтеза АТФ в условиях его повышенного потребления. Для заживления требуется воспалительная реакция и дополнительный объем перфузии. В условиях присоединения инфекции кислород необходим клеткам для обеспечения реакции кислород-зависимого «респираторного взрыва», приводящего к образованию эндогенных бактерицидных веществ, и для нормальной работы фагоцитоза. Подсчитано, что для заживления раны требуется давление кислорода в тканях более 40 мм рт. ст. При длительно незаживающих ранах давление кислорода может снижаться до 5 мм рт. ст. [3, 13].

Причинами развития хронической артериальной недостаточности могут служить диабетическая ангиопатия, узелковый периартериит, болезнь Рейно, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит и другие системные васкулиты, а также заболевания соединительной ткани. Однако в конце двадцатого столетия основной причиной развития хронической артериальной периферической недостаточности стал атеросклероз [13].

Как правило, атеросклероз развивается у мужчин старше 40 лет, имеющих сопутствующую патологию в виде нарушения обмена веществ, АГ, гиперхолестеринемии. При облитерирующем атеросклерозе происходят системные дегенеративные изменения сосудистой стенки, когда в субинтимальном слое артерий формируются атеромы, содержащие отложения эстерифицированного и неэстерифицированного холестерина. Это обусловливает сужение артерий и ухудшение кровоснабжения тканей. Атеросклеротические изменения способствуют тромбообразованию, так как покрышка фиброзной бляшки подвержена повреждению и изъязвлению, являясь местом формирования пристеночных тромбов, при этом в зоне атерогенных формирований эндотелиальными и другими клетками вырабатываются факторы, активизирующие тромбоциты [13, 14].

Атеросклеротическое поражение, как правило, мультифокальное. Одним из локусов поражения является бедренно-подколенно-берцовый сегмент. При осмотре и опросе пациента перед деструктивным вмешательством на стопе следует обращать внимание на ключевые симптомы хронической артериальной непроходимости нижних конечностей: болезненность, дискомфорт, онемение, слабость в области мышц нижних конечностей при нагрузке и в покое (симптом перемежающейся хромоты), парестезии, гипотрофию мышечной ткани, атрофическое истончение кожи и подкожно-жировой клетчатки, сниженную температуру и бледность кожных покровов стопы, отсутствие волосяного покрова на коже конечности, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок [13, 15].

В оценке хронической артериальной непроходимости нижних конечностей велика значимость оценки пульсации периферических артерий. Пальпацию пульса артерий нижних конечностей проводят в области:

При наличии соответствующих жалоб и клинической картины, выявлении снижения или отсутствия пульсации артерий нижней конечности перед проведением деструктивного вмешательства на ногах следует направить пациента на консультацию сердечно-сосудистого хирурга для проведения ультразвуковой допплерографии и определения дальнейшей тактики ведения. В противном случае возможно не только замедленное заживление раны, но и полное его отсутствие с развитием хронического незаживающего раневого дефекта. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент К., 59 лет, обратился в отделение сосудистой хирургии с жалобами на незаживающий в течение 6 месяцев дефект, возникший после краевой резекции ногтевой пластины первого пальца стопы справа вследствие лечения онихогрифоза и вросшего ногтя. При расспросе обращал внимание на дискомфорт и боли в области икроножных мышц при ходьбе, перемежающуюся хромоту до 10-50 метров. В анамнезе жизни – длительный стаж курения по одной пачке сигарет в день.

При осмотре наблюдался раневой дефект с ровными краями без признаков краевой эпителизации размерами 0,4 × 0,8 см у свободного края ногтевой пластинки первого пальца правой стопы, сопровождавшийся экссудацией, отечностью, покраснением и болезненностью (рис. 2). В области нижних конечностей наблюдались явления мышечной гипотрофии, кожные покровы голеней и стоп субатрофичны, на ощупь холодные, волосяной покров практически отсутствует, ногтевые пластинки значительно утолщены, желтого цвета. При пальпаторном определении отсутствует пульсация на подколенных артериях и артериях стопы с обеих сторон. Пациент нормостенического телосложения. Пульс 76 ударов в минуту, давление 150/90 мм рт. ст., температура тела нормальная. По органам и системам без особенностей.

По данным лабораторных исследований отмечалось повышение уровня глюкозы плазмы натощак до 9 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина – 8,6 ммоль/л, дислипидемия. В общем анализе мочи, клиническом анализе крови и коагулограмме значимых отклонений от нормы не наблюдалось. По данным мультиспиральной компьютерной томографии аорты и артерий нижних конечностей (рис. 3, 4) выявлена окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий, правой подколенной артерии, передней и задней большеберцовых артерий справа. По данным анамнеза, объективного осмотра, лабораторных и инструментальных обследований пациенту был выставлен диагноз: «Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. Окклюзия обеих поверхностных бедренных, правой подколенной артерий, передней и задней большеберцовых артерий справа. Хроническая ишемия правой нижней конечности 4-й степени по классификации Фонтейна–Покровского. Впервые выявленный СД. АГ 2-й степени, II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 3». Тенденция к заживлению раневого дефекта появилась только после проведенного реконструктивного вмешательства (бедренно-тибиального шунтирования справа) (рис. 5). Полное заживление раневого дефекта достигнуто через 2 месяца.

Обсуждение

Проведение деструктивного вмешательства в области покровных тканей стопы требует настороженности в отношении ряда заболеваний и состояний, влияющих на процессы нормального заживления, таких как СД, метаболический синдром, иммунодефицит. Процессы нормального заживления значительно затрудняет наличие у пациента заболеваний артерий нижних конечностей, основной причиной которых является атеросклероз. Предположить наличие у пациента заболеваний артерий нижних конечностей позволяет выявление определенных факторов риска: возраста старше 50 лет, СД, курения в анамнезе, дислипидемии, АГ, а также наследственности, отягощенной заболеваниями периферических артерий. У пациентов с повышенным риском заболеваний артерий нижних конечностей следует собрать всесторонний медицинский анамнез, обращая особое внимание на болезненность или слабость мышц нижних конечностей при нагрузке и в покое (симптом перемежающейся хромоты), парестезии. При осмотре нижних конечностей следует оценить температуру и целостность кожи, состояние волосяного покрова и ногтевых пластин, наличие гипотрофии мышц. В случае выполнения деструктивного вмешательства на стопе у пациента с заболеваниями артерий нижних конечностей возможно не только замедленное заживление раны, но и полное его отсутствие с развитием хронического незаживающего раневого дефекта [13, 15].

Заключение

Перед плановым деструктивным вмешательством на покровных тканях стопы врач-дерматовенеролог, осмат-ривающий пациента, должен уделять особое внимание признакам хронической артериальной недостаточности кровообращения нижних конечностей. При подозрении на наличие у пациента заболеваний артерий нижних конечностей следует пальпаторно оценить пульсацию в них. Отсутствие или ослабление пульсации артерий ног может говорить об их поражении в виде стеноза или окклюзии и требует более тщательной взвешенной оценки соотношения пользы и риска плановых инвазивных вмешательств на стопе, обязательной предварительной коррекции сопутствующей патологии с целью профилактики осложнений.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

* ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
** ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, Москва, Россия
*** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Факторы риска замедленного течения репаративных процессов после деструктивного вмешательства на покровных тканях стопы/ А. А. Кубанов, Е. К. Мураховская, Р. Н. Комаров, А. Н. Дзюндзя, И. А. Винокуров
Для цитирования: Кубанов А. А., Мураховская Е. К., Комаров Р. Н., Дзюндзя А. Н., Винокуров И. А. Факторы риска замедленного течения репаративных процессов после деструктивного вмешательства на покровных тканях стопы // Лечащий Врач. 2021; 8 (24): 57-61. DOI: 10.51793/OS.2021.24.8.010
Теги: сахарный диабет, атеросклероз, осложнения, кровоток, заживление

Источник

Чтоб до свадьбы зажило

Инструкция для первостольника по заживляющим средствам: как подобрать действующее вещество и форму препарата в зависимости от состояния раны

Ссадины, царапины, порезы, ожоги — с наступлением лета люди значительно чаще обращаются в аптеку из‑за разного рода травм. Даже самая незначительная ссадина может доставлять массу неудобств, поэтому процесс заживления всегда хочется максимально ускорить. Принципы лечения механических, термических и химических повреждений кожи существенно различаются. Поэтому подбор препаратов для заживления ран в аптеке рекомендуется только при механических травмах с небольшой раневой поверхностью и глубиной, не сопровождающихся сильным кровотечением. Во всех остальных случаях необходимо рекомендовать покупателю обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи. Рассмотрим основные принципы подбора заживляющих средств из аптечного ассортимента.

Прежде чем приступить к разбору, давайте вспомним, как протекает сам раневой процесс. Независимо от типа раны и степени повреждения тканей, раневой процесс проходит три физиологические стадии заживления.

Стадия 1. Экссудация (сосудистая реакция и воспаление)

Рана характеризуется отеком, незначительной гиперемией и специфическим отделяемым. Воспалительный процесс на стадии экссудации способствует удалению мертвых тканей и очищению раны. Раневое отделяемое, как правило, серозное, серозно-фибринозное, со сгустками крови. Затем отделяемое становится гнойным, содержит лейкоциты и клетки некротизированных тканей.

Стадия 2. Пролиферация (регенерация)

В идеальных условиях при заживлении раны первичным натяжением синтез клетками коллагена начинается уже на второй день. В этом случае происходит сокращение краев раны грануляционной тканью, которая прочно соединяет стенки раны.

При заживлении раны вторичным натяжением, на стадии регенерации на наиболее очистившихся участках начинают появляться очаги деления клеток — грануляционная ткань. По мере роста грануляций начинается параллельное уменьшение размеров раны. Отделяемое из раны на стадии регенерации минимальное, серозно-геморрагическое.

Стадия 3. Эпителизация (окончательное заживление)

Отделяемое в ране отсутствует, рана сухая. Отделяемое может возникнуть, если рану травмировать, а также при присоединении инфекции. Чаще всего эпителизация начинается по краям раны или с зоны так называемых островков эпителизации. При этом остальная часть раны может находиться в стадии пролиферации.

Если на любой из стадий раневого процесса происходит присоединение инфекции, отделяемого становится больше, и оно приобретает вид, цвет и запах, характерные для определенного вида микроорганизмов.

Не стоит также забывать, что время заживления ран во многом зависит от общего состояния организма, возраста, иммунитета, хронических заболеваний и многого другого. Состояния, которые могут существенно замедлять регенерацию кожи:

Также на скорость ранозаживления влияют:

Подбор

Ранозаживляющие средства подбирают, учитывая степень повреждения тканей и вид раны.

Если рана чистая и не обширная, то ускорять процесс регенерации имеет смысл только на третьей стадии — стадии эпителизации, а первый и второй этапы требуют только первичного очищения и регулярной смены асептических повязок.

При нагноившихся ранах, более обширных и/или глубоких повреждениях потребуется консультация специалиста, так как подбор средств будет зависеть от тяжести процесса и может потребовать назначения местных антибактериальных препаратов.

Итак, рассмотрим популярные среди покупателей и фармацевтов препараты для ускорения заживления ран.

По данным «Регистра лекарственных средств России — РЛС» за 2017 год, по теме «Регенеранты и репаранты» зарегистрировано 1185 препаратов, 143 торговых названия и 40 действующих веществ. Наибольшее число препаратов среди тканеспецифических стимуляторов регенерации оказывает влияние и на репарацию кожных покровов. Показаниями к применению этих средств являются труднозаживающие раны, трофические язвы, ожоги, пролежни и другие нарушения целостности кожи. В обзор мы включили три ключевых средства, по мнению десяти опрошенных нами хирургов из Москвы, Санкт-Петербурга и Новосибирска.

Декспантенол

Противовоспалительное, дерматопротективное средство, стимулирует процессы регенерации. Выпускается в форме мазей, кремов и спреев, в комбинациях с хлоргексидином биглюконатом и бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмонием.

Декспантенол быстро абсорбируется и превращается в пантотеновую кислоту, связывается с белками плазмы и стимулирует регенерацию кожи. Пантотеновая кислота является незаменимым компонентом и стимулятором синтеза кофермента A. Кофермент А, в свою очередь, участвует практически во всех метаболических процессах: цикле трикарбоновых кислот, а также в обмене углеводов, жиров и жирных кислот, фосфолипидов и белков.

Декспантенол широко применяется для лечения сухости кожи, ожогов (в том числе солнечных), царапин, ссадин, фурункулов, пролежней, трещин и воспалений сосков молочной железы у кормящих матерей. Также препарат применяют для профилактики и лечения опрелостей у детей.

Как правило, хорошо переносится, может использоваться в период беременности и лактации, а также у детей с раннего возраста. Возможны аллергические реакции (крапивница, зуд) при индивидуальной непереносимости. Препараты на основе декспантенола изучены лучше остальных. Это и не удивительно, ведь пантотеновая кислота была выделена еще в начале ХХ века и активно исследовалась.

Депротеинизированный гемодериват крови телят

Препарат, улучшающий трофику и регенерацию тканей. Выпускается в виде крема, геля, мази. Также существует форма выпуска в виде растворов для инъекций и таблеток (используются как антигипоксанты и антиоксиданты для коррекции метаболических нарушений при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной систем).

Ускоряет репаративные и регенеративные процессы в поврежденных тканях. Повышает поглощение и утилизацию кислорода, ускоряет транспорт и утилизацию глюкозы. Всё это приводит к улучшению энергетического метаболизма клеток и снижению образования лактата в условиях ишемии (избыточное количество лактата в тканях приводит к изменению рН, что мешает адекватной регенерации). Усиливает синтез коллагена, стимулирует пролиферацию клеток.

Депротеинизированный гемодериват крови телят наружно в виде мази и геля применяют при ранах и воспалительных заболеваниях кожи и слизистых, ожогах (в том числе солнечных), порезах кожи, ссадинах, царапинах, язвах, а также для профилактики и лечения пролежней. Применение у детей, беременных и кормящих женщин возможно.

Наружное применение переносится хорошо. У пациентов, имеющих в анамнезе реакции гиперчувствительности, в редких случаях могут развиваться аллергические реакции.

Гиалуронат цинка

Ранозаживляющее, регенерирующее, противомикробное средство. Выпускается в форме геля и раствора для наружного применения.

При взаимодействии гиалуроновой кислоты с молекулами воды возникает дисперсионный матрикс, который образует естественный поддерживающий каркас для клеток, участвующих в заживлении раны, повышает активность гранулоцитов и макрофагов, усиливает пролиферацию фибробластов и ангиогенез, ускоряет образование коллагена. Спектр антимикробной активности цинка включает штаммы золотистого стафилококка, стрептококка, кишечной и синегнойной палочек.

При местном применении системная резорбция крайне низкая. Воздействует на все 3 фазы раневого процесса. Снижает болезненность при перевязках (препятствует присыханию повязки). Раствор применяют при всех видах плохо заживающих инфицированных ран, трофических язвах, пролежнях, свищах; гель чаще используют в комплексной терапии угревой болезни. Нет данных о применении препарата при беременности или в период лактации. Противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов.

Таблица 1.
Применение ранозаживляющих препаратов для лечения неинфицированных ран

Правильная форма

Подбор формы заживляющего средства не менее важен, чем выбор действующего вещества. Повторим основные правила.

Домашняя аптечка

Однако если речь идет об универсальном средстве, которое лучше иметь в домашней аптечке и которое подойдет всем членам семьи, то предпочтение стоит отдать препаратам декспантенола, которые разрешены к применению у детей с первых дней жизни, у беременных женщин и женщин в период лактации. Поскольку на каждом этапе раневого процесса рекомендованы разные формы выпуска этого препарата, оптимальным будет наличие в аптечке мази и комбинированного с антисептиком крема или геля.

Источник