Что такое ревматоидный процесс
Ревматоидный артрит: кому и чем угрожает хронический недуг?
Это хроническое заболевание суставов встречается в основном у женщин, а его пик припадает на возраст 45-65 лет. Если болезнь не лечить, уже через несколько лет человек рискует потерять трудоспособность, и восстановиться будет невозможно. Как вовремя обнаружить прогрессирующее разрушение сустава и предотвратить осложнения?
Женщины 45-65 лет – в группе риска по ревматоидному артриту
Почему развивается ревматоидный артрит
Причина ревматоидного артрита – не только генетическая предрасположенность. Иногда к воспалительным процессам в суставе и соединительной ткани приводят инфекции и вирусы – герпес, гепатит В, корь, паротит. Если в организме есть патологический агент, достаточно одного или нескольких неблагоприятных факторов, чтобы в подвижных сочленениях запустился процесс деградации. Спусковым механизмом для артрита могут стать интоксикация, переохлаждение, чрезмерное количество солнечного света, стрессы и другие негативные обстоятельства.
При ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает антитела, которые борются не с чужеродными, а со здоровыми клетками и тканями. Так в суставе возникает воспаление, синовиальная оболочка утолщается и становится плотной. По мере увеличения она повреждает хрящ, что приводит к ослаблению мышц, сухожилий и связок. Воспаленный сустав разрушает кости. Внешне он может выглядеть как при артрозе, но механизм утолщения здесь совершенно другой, чем остеофиты.
Вирус герпеса в организме – одна из причин ревматоидного артрита
Как он проявляется
Воспалительный процесс затрагивает сначала мелкие суставы – кисти и стопы, со временем поражает и крупные. Суставы повреждаются симметрично. В отличие от артроза колена, плеча или локтя, боль после нагрузки не усиливается, а наоборот затихает. Симптомы проявляются волнообразно: острые болевые приступы сменяются затишьем. Заболевание начинается с утренней скованности, а заканчивается без лечения – деформацией сустава.
Характерные симптомы болезни – покраснение и припухлость в области сустава, местное повышение температуры. Человек испытывает общую слабость и недомогание, поражаются внутренние органы, развиваются другие осложнения.
Сустав отекает? Обратитесь к ревматологу
Чем угрожает ревматоидный артрит
Заболевание очень коварно, поскольку может дать серьезные осложнения на системы организма:
Ревматоидный артрит осложняет протекание сопутствующих патологий
Как ставят диагноз
Ревматоидный артрит имеет схожую симптоматику с рядом других заболеваний суставов. Даже при артрозе с синовитом также присутствует припухлость, при этом болезнь имеет совершенно другую природу. Поэтому, чтобы поставить точный диагноз, жалоб пациента и визуального осмотра недостаточно. Один из характерных признаков ревматоидного артрита – наличие утренней скованности в течение часа и дольше, а также припухлость в течение периода более шести недель.
На этапе диагностики назначают такие обследования:
Рентген сустава поможет отличить ревматоидный артрит от артроза
Тактика лечения ревматоидного артрита
Как только диагноз перестает вызывать сомнения, назначают противоревматологические препараты, например метотрексат. Терапия направлена на то, чтобы сдержать болезнь, предупредить костные деформации и сделать прогноз развития благоприятным. Препарат подбирает врач-ревматолог индивидуально – для каждого пациента. Иногда лечение становится пожизненным.
Если противоревматологические препараты не справляются, назначают глюкокортикоидостероидные средства с мощным противовоспалительным действием. При их низкой эффективности следующий шаг – генно-инженерные биологические препараты.
Кроме медикаментозной терапии, пациентам рекомендуют лечебную физкультуру, которая показана на всех этапах развития болезни. В период ремиссии хорошо помогают улучшить состояние суставов массаж, гидротерапия и другие физиотерапевтические методы.
Если ревматоидный артрит перешел в запущенную стадию и консервативное лечение не помогает, прибегают к хирургии, чтобы восстановить функции конечностей. Вариантов операций несколько: удаление из пораженного сустава синовиальной жидкости (синовэктомия), оперативное вмешательство на костях, сухожилиях, связках (пластика), тотальное эндопротезирование сустава.
Как проявляется ревматоидный артрит и какие методы лечения использует современная медицина?
Ревматоидный артрит протекает сложно и часто приводит к тяжелым последствиям. Но самое неприятное – это необходимость регулярной медикаментозной терапии, без которой суставы быстро деградируют и теряют работоспособность. При артрозе держать заболевание под контролем гораздо проще. Достаточно периодически проходить курсы внутрисуставных инъекций синовиальной жидкости, чтобы восполнять ее дефицит, – и в периоды ремиссии, которые длятся по 1-1,5 года, можно вести полноценный образ жизни.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – тяжелое, с трудом поддающееся лечению заболевание. Причины развития его установлены не полностью, тем не менее, при проведении правильно назначенного комплексного лечения качество жизни пациента может быть вполне удовлетворительным. Но это при условии неукоснительного выполнения больным всех рекомендаций лечащего врача.
Специалисты клиники «Парамита» в Москве имеют большой опыт в лечении ревматоидного артрита.
Что такое ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное прогрессирующее заболевание, проявляющееся в виде воспаления в основном мелких суставов. Связано оно не с инфекцией, а с поломкой иммунной системы. Поражается соединительная ткань, поэтому данное заболевание называется системным. Патологический процесс часто распространяется и внутренние органы (сердце, сосуды, почки) – это внесуставные проявления болезни.
Всего в мире ревматоидным артритом болеет около 1% населения. Заболеть можно в любом возрасте, но чаще это случается в 35 – 55 лет у женщин и немного позже (в 40 – 60 лет) у мужчин. Ревматоидный артрит у женщины диагностируют в три раза чаще, чем мужчины.
Причины
Точные причины начала данного заболевания не установлены. Но известны основные причинные факторы:
В результате целого комплекса причин клетки синовиальной оболочки начинают выделять воспалительные цитокины – белковые молекулы, инициирующие и поддерживающие воспаление. Развивается длительно протекающий воспалительный процесс, происходит разрушение хрящевой и костной суставной ткани, деформация конечности. Хрящевая ткань заменяется соединительной, появляются костные разрастания, нарушается функция сустава. Очень часто причиной развивающегося аутоиммунного поражения суставов является герпетическая инфекция – вирусы простого герпеса 1, 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр (вызывает мононуклеоз) и другие возбудители, например, микоплазмы.
Предрасполагающие (запускающие, триггерные) факторы:
Симптомы
Заболевание протекает волнообразно, в виде периодов обострений (рецидивов) и ремиссий.
Как начинается ревматоидный артрит
Начало в большинстве случаев подострое и имеет связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, травмой или нервным перенапряжением, беременностью, родами.
В большинстве случаев при ревматоидном артрите поражается сначала небольшое количество суставов стоп и кистей. На ранней стадии могут также поражаться коленные суставы. Поражения симметричны. При подостром течении первые признаки нарушений появляются через несколько недель, при медленном, хроническом – через несколько месяцев.
Острое начало, высокая активность патологического процесса и системные проявления характерны для ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков. Он может начинаться с высокой температуры, изначального поражения сразу нескольких суставов и признаков поражения внутренних органов.
Симптомы разгара заболевания
Ревматоидный артрит сопровождается признаками общей интоксикации. Это слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела, головные боли. Нарушается аппетит, больной теряет массу тела.
Суставной синдром. Поражаются сначала мелкие суставы кисти (число их увеличивается), а затем и крупные суставы (плечевые, коленные). Они опухают, становятся очень болезненными, постепенно теряют свою функцию, обездвиживаются. Длительное обездвиживание приводит к выраженной атрофии (уменьшению в объеме) мышц. Ревматоидный артрит характеризуется также тем, что поражения разных суставов могут быть неодинаковыми: в одних могут преобладать признаки воспаления (отек), в других – пролиферации (разрастания соединительной ткани с деформацией и нарушением функции).
Появляются подкожные ревматоидные узелки – небольшие, умеренно плотные, безболезненные образования, располагающиеся на поверхности тела, чаще всего на коже локтей.
Поражается периферическая нервная система. Из-за поражения нервов больные ощущают онемение, жжение, зябкость в конечностях.
При ревматоидном васкулите происходит поражение различных мелких и частично средних кровеносных сосудов. Часто это проявляется в виде точечных очагов некроза в области ногтей или безболезненных язв в области голени. Иногда васкулит может проявляться в виде микроинфарктов.
Когда нужно срочно обращаться за медицинской помощью
К врачу следует обращаться при появлении следующих симптомов:
Локализации процесса
При ревматоидном артрите вначале обычно поражаются мелкие суставы кистей, пальцев рук и стоп. Внешний вид верхних х конечностей:
Подробнее про артрит суставов пальцев читайте здесь.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит — поражающее суставы хроническое заболевание. Сегодня ревматоидный артрит относят к системным заболеваниям соединительной ткани, а совсем недавно эту группу болезней именовали «коллагенозами», акцентируя внимание на вовлечении в патологический процесс только одного компонента почти всех существующих тканей — коллагеновых волокон. В общем, и заболевания соединительной ткани, тоже не совсем верно, ведь поражённая оболочка сустава тоже не из одной соединительной ткани состоит, но всё-таки это уже ближе к вероятной правде жизни.
Примерно один процент населения болеет ревматоидным артритом, женщины страдают в три раза чаще. Самая большая когорта больных — это взрослые люди в «самом соку» от 35 до 50 лет. Возраст зрелости, когда тяжёлое заболевание меняет всю жизнь человека и его семьи.
Отчего возникает ревматоидный артрит?
Природа ревматоидного артрита лежит в инфекционно-воспалительных процессах. Правда, никто никогда не находил инфекционного агента: ни бактерий, ни вирусов, ни грибов — в поражённых суставах чисто, почти стерильно. Мало того, инфекция должна передаваться от кого-то и кому-то, но ревматоидный артрит не заразен. И даже антибиотики совсем не помогают и даже не используются.
Тогда почему возникла такая идея, что РА — инфекционно-воспалительный процесс? За это говорит острое начало заболевания. Но по большому счёту, остро может начаться не только инфекция, а много чего. Но вот второй повод «за»: повышение температуры и обильная потливость больше за инфекцию, а уж увеличение лимфатических узлов чётко укладывается в прокрустово ложе. Ну, до кучи можно присовокупить и картину крови, которую в анализах очень можно принять за воспалительную и инфекционную. И ещё, часто ревматоидный артрит развивается после некоторых инфекций: краснухи, герпетической или гепатита.
Есть предположение, что будто бы своя родная иммунная система вдруг начинает реагировать на родные ей суставы как на врага, будто это чужеродные бактерии, вирусы и внедряющиеся микроорганизмы. У больных РА нашли гены, которые меняют рецепторы на поверхности клеток, что иммунными защитниками распознаётся как чужак. То есть возникает агрессивная аутоиммунная реакция, разрушающая суставы и сосуды, а после — и кожу, и даже внутренние органы.
Вот так, с вывертом, наверное, и можно поддержать воспалительно-инфекционную природу ревматоидного артрита. Но за неимением никакого иного объяснения, до поры приходится пользоваться такой совсем не очевидной причиной развития болезни.
Как начинается болезнь?
Замечено, что у семи из десяти больных процесс начинается зимой, как правило, провокатором становится какая-нибудь инфекция, перенесённая больным накануне. Нередко перед появлением первых признаков ревматоидного артрита случается травма или операция, то есть отмечается серьёзный стресс. Болезнь может начаться остро вспышкой всех симптомов, или подостро, когда симптомы вялые. В большинстве случаев не бывает так — проснулся и понял, что больной. Клинические проявления зарождаются медленно и вяло, постепенно усиливаясь.
В самом начале — период скрытого течения или латентный — беспокоит слабость, быстрая усталость не только от работы, но и просто жизни. Часто потливость от малейшего физического напряжения и то ли есть повышение температуры, то ли показалось просто. Мышцы становятся чувствительными, не болят, но ненормально ощущаются. И аппетит тот же, но вес снижается. Налицо симптомы интоксикации, но из-за чего они возникли, где причина — непонятно, потому что суставы ещё не показали себя. Так может продолжаться довольно продолжительное время. Про таких людей на Руси говорили — квёлый.
Симптомы заболевания
Симптомы ревматоидного артрита в период его клинического расцвета можно разделить на три группы: общие признаки воспаления — интоксикация, суставные и внесуставные проявления. Они могут появляться по очереди, могут развиться все сразу.
То, что уже проявилось в латентный период, можно подвести под симптомы интоксикации, то есть признаки отравления организма текущими в нём серьёзными воспалительными изменениями. Конечно, интоксикация приобретает более выраженную окраску, тут уже нет сомнений «есть или нет, показалось что ли», всё предельно ясно: повышение температуры, нарастающая слабость, выраженная потливость, увеличение и болезненность лимфатических узлов, разбитость, даже озноб. Так бывает у шестерых из десяти, но всё-таки не как при том же гриппе, а мягче и протекает несколько недель и даже месяцев, постепенно нарастая.
Поражение суставов
Вторая группа симптомов ревматоидного артрита — суставные проявления. Картина определяется тем, какие суставы поражаются. Преимущественно, болезнь гнездится в мелких суставах пальцев, поражаются суставчики, которые находятся ближе к ладони и стопе, не к ногтю. Реже вовлекаются локти и колени, и совсем нечасто тазобедренные и позвоночные. Главное — симметричное поражение суставов. В суставах воспаляется ткань суставной сумки, она отекает, болит. Болит постоянно, ноет, при движениях интенсивность боли нарастает. Согнутый сустав болит меньше, поэтому пальцы лучше складывать «в горсть», но в кулак сжать не получается.
Движения постепенно уменьшают боль, так что к вечеру болезненность уже не так и сильно неприятна. Правда, она не уходит совсем, но как бы угасает, всего на 3–4 часика, а после вспыхивает с новой силой. По пробуждении движения в суставах совсем не даются — скованность длится пару часов, после сустав разрабатывается, но полноты амплитуды движений уже не вернуть. Скованность — как будто надеты жёсткие и тесные перчатки и носки.
С течением времени движения в мелких суставах совсем начнут сходить на нет, трудно будет застегнуть рубашку, а после и ложку по-взрослому держать не будет получаться, только зажав в кулак. Стопа при ходьбе сильно болит, нарушая устойчивость, трудно носить обувь, как влезут в одни туфли, так их и носят годами, потому что больно очень менять на другие, непривычные, и походка портится.
Пальцы начинают «смотреть» наружу, как ласты у моржа, симптом так и называют. А когда рука согнута в запястье при вывернутости сильно разогнутых межфаланговых суставов, называют это «шея лебедя». Суставы при этом увеличены, похожие на веретено. Но страдают не только суставы, к ним крепятся мышцы, они тоже побаливают, и отвечают на ограничения движений постепенной атрофией. Атрофия мышц тоже дополнительно меняет конфигурацию суставов.
И не только суставы страдают
При ревматоидном артрите, который аутоиммунный по своей патофизиологической сути процесс, вовлекаются другие ткани и органы — это третья группа симптомов. Везде, где есть соединительная ткань, наблюдаются нарушения.
Внесуставные поражения начинаются не одновременно с поражением суставов, а через некоторое время, как правило, через несколько месяцев и лет. В коже воспаляются мельчайшие сосуды, возникают мелкие кровоизлияния с красивым названием «экхимозы», считается, что до воспаления сосуды доводят избыточно скопившиеся там комплексы иммунных клеток и специфический белок — ревматоидный фактор.
Вокруг воспалённых сосудов отмирают ткани, микроранки заживают, превращаясь во внутрикожные рубцы. Всё это видится на коже как узелок — ревматоидный узелок, небольшой, редко дорастает до 2 см. Узелки не болезненны, смещаются вместе с кожей, после угасания воспаления могут уменьшаться и даже проходить совсем. Но такие узелки, что печально, могут образовываться везде, где есть эпителий — во внутренних органах, около клапанов сердца.
Из-за поражения сосудов питание кожи нарушается, она истончается. Придатки кожи — ногти и волосы тоже страдают, сохнут и выпадают. Из-за сосудистых нарушений вокруг ногтевого ложа ткани тоже болеют и отмирают, образуя грубые рубчики, которые ещё больше травмируют ноготь, он становится неровным и бугристым.
При ревматоидном артрите редко поражается сердце и желудочно-кишечный тракт, но часто — лёгкие, потому что лёгочные дыхательные пузырьки — альвеолы «сидят» на интерстициальной ткани, которая является соединительной тканью — главной мишенью ревматоидного артрита.
Интерстициальная пневмония типична для больных ревматоидным артритом. И плевра тоже поражается, потому что под слизистым слоем плеврального листка лежит соединительнотканная основа, как подкладка у пальто. Болезнь плевры — плеврит, сопровождается выработкой патологической жидкости, не так сильно, как при туберкулёзе или раке, но тоже больше нормы.
Плавающие годами в крови ревматоидные комплексы забивают почечные клубочки, которые перестают фильтровать кровь до мочи, вредные продукты жизнедеятельности скапливаются в организме — это и есть почечная недостаточность на основе ревматоидного гломерулонефрита — воспаления клубочков.
В головном мозге нет соединительной ткани, но в питающих его сосудах она в достатке, поэтому сосуды болеют тоже, что нарушает питание ЦНС, а это отзывается неврологическими нарушениями вплоть до парезов и параличей.
Как диагностируют ревматоидный артрит
Общие анализы крови могут показать признаки воспаления, что неспецифично для ревматоидного артрита, а возможно при любом воспалении и инфекции. В активный период синтезируется много белков, что может отразить биохимический анализ крови. Но главнее, специфические проявления болезни, к которым относят образование ревматоидного фактора у шести из десяти больных.
Суть в том, что-то (никто не знает что) вынуждает В-лимфоцит производить иммуноглобулин класса M и G. Эти иммуноглобулины принимаются за чужаков. Против них выставляются нормальные иммуноглобулины, а сформированные этими двумя иммунными белками комплексы и называются ревматоидным фактором. Ещё выполняются специфические тесты, положителен у абсолютного большинства тест на антцитруллиновые антитела (АЦЦП), которые образуются в ответ на избыток аминокислоты, сопровождающей воспаление.
Иногда нельзя подтвердить заболевание ничем, кроме анализа синовиальной — внутрисуставной жидкости, которая тоже изменяется, и в ней плавает ревматоидный фактор. Объём поражения оценивают при эндоскопическом исследовании сустава — артроскопию делают при сомнениях насчёт причины воспаления, чтобы взять биопсию, но это очень нечастая манипуляция.
Очень помогает в диагностике банальная рентгенография суставов, правда, на начальном этапе мало что можно увидеть — отёчность тканей без поражения костных поверхностей, но со временем появляются типичные признаки. А поскольку многие пациенты не сразу доходят до доктора, то и в постановке первичного диагноза рентген востребован и полезен. Иногда делают сканирование суставов, изотопы накапливаются внутри даже в самом начале болезни. Ну и конечно, делают МРТ.
Лечение ревматоидного артрита
Для начала необходимо снять острое воспаление, которое приносит боль и ограничение подвижности суставов, после купирования острого процесса совсем без лекарств тоже не получается, необходима постоянная лекарственная поддержка.
Начинают терапию с нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), простейшее и очень дешёвое средство — диклофенак творит чудеса, не без побочных реакций, конечно. А вот ибупрофен не настолько хорош, но и он находит своё место — лечение продолжается годами. Но сразу по два НПВС не принимают, потому что эффект не растёт в отличие от побочных реакций. При непереносимости НПВС используется альтернатива.
А вот при неэффективности НПВС переходят на глюкокортикоидные гормоны, цитостатики и новые биологические агенты — всем им когда-то наступает «своё время». Лечение непростое, с осложнениями, но необходимое. Можно использовать и мази, но эффективность их очень невысокая, почти сомнительная, но больным нравится. К лекарствам присоединяют физиотерапию, что благодарно отзывается на больном.
Сегодня на суставах выполняются реконструктивные хирургические вмешательства, позволяющие продлить и восстановить движения в них, меняют и сами разрушенные суставы, но после двух десятилетий болезни больше половины пациентов утрачивают работоспособность.
Лечением артритов в нашей клинике занимаются врачи терапевты и ортопеды-травматологи. Для записи на приём звоните по телефону +7 (495) 120-08-07.
Что такое ревматоидный артрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Семизаровой И. В., ревматолога со стажем в 33 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется повреждением суставов и системным поражением внутренних органов.
Краткое содержание статьи — в видео:
Чаще всего заболевание поражает именно суставы, но может также затрагивать другие системы (лёгкие, сердце и нервную систему). Повреждение суставов происходит вследствие хронического воспаления синовиальной оболочки — внутреннего слоя, выстилающего суставную сумку.
По мере прогрессирования болезни происходит эрозия кости и деформация суставов. Заболевание имеет аутоиммунный характер, это означает, что в организме образуются антитела против собственных тканей. В результате длительного воздействия этих антител происходит разрушение и воспаление тканей.
Причины развития ревматоидного артрита неизвестны.
Предрасполагающие факторы:
Симптомы ревматоидного артрита
Дебют ревматоидного артрита может клинически проявляться различными вариантами:
Для ранней стадии РА характерно поражение второго и третьего проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, а также положительный симптом сжатия кисти или стопы (при сжатии кисти или стопы возникает резкая боль) на уровне пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Типичным симптомом РА является веретенообразная дефигурация (изменение формы сустава, например в виде лебединой шеи или пуговичной петли) проксимальных межфланговых суставов кистей.
Одним из наиболее ранних и характерных симптомов является утренняя скованность (пациент не может согнуть и разогнуть суставы, как будто руки в тугих перчатках). Выраженность скованности чётко взаимосвязана с воспалительной активностью. При высокой активности воспалительного процесса она длится на протяжении многих часов, однако по утрам особенно выражена и всегда снижается после двигательной активности.
В развёрнутой и финальной стадиях заболевания появляются типичные для РА деструкции, деформации и анкилозы (заращение сустава, отсутствие движений в нём).
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная (колени сводятся внутрь) деформация, киста Бейкера (подколенная или коленная киста).
Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация (отклонение большого пальца к другим пальцам стопы), деформация большого пальца.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, иногда осложняющиеся сдавлением спинного мозга или позвоночной артерии.
Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия (пациент не может глотать), рецидивирующий бронхит.
Связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит (воспаление оболочек сухожилия) в области кисти и лучезапястного сустава; бурсит (воспаление в синовиальной сумке), чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
Для РА характерны разнообразные внесуставные и системные проявления.
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудение вплоть до истощения (вес меньше 40 кг), субфебрильная лихорадка.
При РА нередко встречается поражение лёгких. Оно проявляется:
Кожный синдром имеет множество проявлений. Типичным внесуставным признаком являются ревматоидные узелки (костные образования на суставах размером с горошину или грецкий орех), которые располагаются под кожей чаще всего на разгибательной поверхности локтевых суставов, при атипичном расположении могут появляться на ахилловом сухожилии, роговице, в сухожилиях.
Кожными проявлениями ревматоидного артрита считают и развитие различных патологий:
Поражения периферической нервной системы объясняются сдавлением нервных стволов или их сосудистым поражением. Для ревматоидного артрита характерны компрессионные нейропатии: синдром запястного канала (длительная боль, онемение пальцев кисти), тарзального канала (боль в области голеностопного сустава, чувство ползания мурашек по руке) и т. д. Компрессия нервных стволов проявляется болями, чувством ползания мурашек, онемением, регионарной атрофией мышц. Возможно и поражение периферических нервов, которое проявляется чувствительными или чувствительно-двигательными нарушениями.
Патология глаз является одним из характерных проявлений ревматоидного артрита. Часто возникает эписклерит (воспаление тканей глаза), который очень редко сопровождается тяжёлым течением или исходом в перфорирующую склеромаляцию (размягчение ткани) с образованием отверстий в роговице и энуклеацией (удалением ядра).
При склерите (воспалении склеры глаза) и склерокератите (воспалении склеры и роговицы глаза) появляется выраженная боль и покраснение склеры. Характерен для этого заболевания и синдром сухого глаза, который является следствием скопления лимфоцитов в слёзных железах и обычно рассматривается в рамках синдрома Шегрена.
Патология почек проявляется диффузным гломерулонефритом (поражением клубочкового аппарата почек), распространённым амилоидозом (скоплением белка амилоида) с преимущественным поражением почек или лекарственной нефропатией (повреждением ткани и клубочкового аппарата почек). Последняя обусловлена приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например диклофенака, или комбинированных анальгетиков с фенацетином, что приводит к развитию интерстициального нефрита (воспаления в межуточной ткани почек).
Система крови реагирует на аутоиммунный воспалительный процесс развитием анемии, тромбоцитоза (увеличения содержания в крови тромбоцитов), нейтропении (снижения количества нейтрофилов). Возможны также вторичные, лекарственно обусловленные осложнения:
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может быть представлено вторичным амилоидозом, аутоиммунным гепатитом, но наиболее часто выявляется эрозивное поражение вследствие приёма НПВС или глюкокортикостероидов.
У пациентов с высокой активностью ревматоидного артрита может развиваться васкулит:
Эндокринные проявления — в связи с аутоиммунным характером заболевания одновременно могут развиваться аутоиммунный тиреоидит (хроническое заболевание щитовидной железы, при котором происходит постепенное разрушение клеток), синдром Шегрена.
Выделяют также редкие особые клинические формы течения ревматоидного артрита:
Синдром Фелти характеризуется таким симптомокомплексом: нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментация кожи нижних конечностей, высокий риск инфекционных осложнений. Этот синдром развивается у больных с длительным течением РА.
Патогенез ревматоидного артрита
В норме синовиальная оболочка имеет толщину всего несколько клеток, она вырабатывает синовиальную жидкость, которая смазывает и питает сустав. Механизм развития ревматоидного артрита можно представить следующим образом.
Классификация и стадии развития ревматоидного артрита
Классификация МКБ-Х
Рабочая классификация ревматоидного артрита (проект 2002)
Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05).
Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0).
В течение длительного времени для установления достоверного диагноза РА использовались критерии 1987 года.
Пересмотренные диагностические критерии РА (ARA 1987):
Достоверный диагноз РА устанавливают при наличии четырёх из семи вышеперечисленных критериев, причём первые четыре должны существовать не менее шести недель.
Наличие 6 из 10 баллов указывает на определённый РА.
В 2007 году Ассоциации ревматологов России приняла новую классификацию РА, включающую несколько разделов.
Основной диагноз:
Клиническая стадия:
Активность болезни:
Внесуставные (системные) проявления:
Инструментальная характеристика:
Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП). Цитруллинированный пептид — это белок, который вырабатывается в результате обменных процессов в организме. В норме цитруллин полностью выводится из организма. При развитии РА концентрация ЦЦП повышается, иммунная система воспринимает его как чужеродный и начинает вырабатывать к нему антитела.
Функциональный класс:
Осложнения ревматоидного артрита
Диагностика ревматоидного артрита
Лабораторные исследования, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит [2] :
Ранняя диагностика подразумевает исследование уровня АЦЦП:
Инструментальные методы диагностики, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит:
Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: остеоартроз, системная красная волчанка, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, бактериальный эндокардит, септический артрит, вирусные артриты, системная склеродермия, идиопатические воспалительные миопатии, смешанное заболевание соединительной ткани, болезнь Лайма, амилоидоз, саркоидоз, рецидивирующий полихондрит, фибромиалгия.
Лечение ревматоидного артрита
Treat to Target (T2T) — лечение до достижения цели (рекомендации EULAR)
Общие рекомендации:
Медикаментозное лечение
Базисная терапия ревматоидного артрита
Метотрексат — один из основных препаратов терапии РА. Цитотоксический препарат из группы антиметаболитов. По структуре аналог фолиевой кислоты. Каждому пациенту с РА при отсутствии явных противопоказаний должна быть назначена терапия метотрексатом.
Метотрексат является препаратом выбора при активном ревматоидном артрите, как на ранней, так и в развёрнутой и поздней стадиях. Этот препарат обладает значительной терапевтической широтой и возможностью индивидуального подбора дозировок, эффективные дозы находятся в диапазоне 15-30 мг/нед, в среднем — 20 мг/нед.
Основные нежелательные явления: М-эрозивный стоматит, эрозивный гастрит, диспепсия, геморрагический энтероколит, гепатоцеллюлярный синдром, нефротоксичность, обструктивная мочекислая нефропатия.
Лефлуномид («Арава») — антивоспалительное, иммуномодулирующее, антипролиферативное действие. Специально был разработан для лечения РА.
Биологическая терапия РА
Введение ГИБП (генно-инженерных биологических препаратов) стало главным прорывом в лечении ревматических заболеваний. ГИПБ представляют собой искусственные антитела (белки из группы иммуноглобулинов). С появлением биологических препаратов появилась возможность достичь длительной и стойкой ремиссии у больных с ревматоидным артритом. В настоящее время ГИБП разделены на группы по их механизму действия:
Побочные эффекты. Биологические препараты помимо положительных свойств обладают и отрицательными:
Класс малых молекул
Симптоматическая терапия
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты. Их особенность — быстрое наступление терапевтического эффекта, активное подавление боли и воспаления (диклофенак, «Нимесил», «Найз», «Аркоксия» и др.)
ГКС — глюкокортикостероиды. Применяются в следующих случаях:
Локальная терапия ГКС — внутрисуставно и периартикулярно: бетаметазона дипропионат-дипроспан; триамцинолона ацетонид («Кеналог»); гидрокортизон ацетат.
Немедикаментозное лечение
Лечебная физкультура и трудотерапия (специальные упражнения, имитирующие движения в процессе самообслуживания, направленные на восстановление моторики) полезны больным РА.
Прогноз. Профилактика
Прогноз
Показатели смертности у больных РА увеличиваются: средняя продолжительность жизни снижается на 8-15 лет. Около 40 % пациентов в течение трёх лет становятся нетрудоспособными. Примерно у 80 % в течение 20 лет развивается нетрудоспособность средней и тяжёлой степени и в 25 % случаев требуется обширное протезирование суставов.
Факторы неблагоприятного прогноза: женский пол, положительный РФ, поражение плюснефаланговых суставов в начале заболевания.