Что такое резекция легкого

Операции при раке легкого

Рак легкого – это злокачественная опухоль основного органа системы дыхания, способная прорастать в окружающие ее ткани, разрушать их и создавать метастазы – дополнительные очаги заболевания в других органах.
Борьба с ней – задача крайне сложная, поскольку ее клетки быстро развиваются, бесконтрольно размножаются и перемещаются по телу по сосудам кровеносной и лимфатической Лимфатическая система дополняет сердечно-сосудистую. Циркулирующая в ней лимфа – межклеточная жидкость – омывает все клетки организма и доставляет в них необходимые вещества, забирая отходы. В лимфатических узлах, выполняющих роль «фильтров», опасные вещества обезвреживаются и выводятся из тела. систем.

На сегодняшний день существует множество методов, позволяющих уничтожать, сдерживать рост или уменьшать опасные новообразования, но единственным способом их полного удаления из организма остается хирургия.

Кому назначается операция при раке легких?

Хирургия редко используется как основное лечение мелкоклеточных опухолей, составляющих от 15% до 20% всех случаев рака легких. Такой подход объясняется их очень быстрым развитием – в большинстве случаев к моменту выявления они успевают поразить большое количество тканей организма, что крайне затрудняет борьбу с ними. Менее чем у 1 из 20 больных они обнаруживаются как единичный очаг, не распространивший свои клетки в лимфатические узлы Лимфатические узлы – это крошечные органы лимфатической системы, которые выявляют и обезвреживают опасные для организма вещества. или другие органы.
Пациентам с подобным диагнозом на начальных этапах может быть назначена операция с последующим проведением химиотерапии – приемом лекарств, уничтожающих измененные клетки. Кроме того, их проводят не только с целью полного удаления онкологии, но и как часть паллиативной терапии, задачей которой является облегчение симптомов и улучшение качества жизни человека.

В случае немелкоклеточных опухолей перспективы более оптимистичны – обычно на ранних стадиях такие новообразования можно полностью вылечить с помощью хирургии.

Что такое легкое и зачем оно нужно?

В здоровом организме человека есть два таких мягких, эластичных губчатых органа. Правое легкое состоит из 3 основных частей – долей, а менее крупное, расположенное рядом с сердцем левое – из двух.

Как мы дышим?
Воздух попадает в рот или нос, а затем в трахею, которая раздваивается на бронхи, разделяющиеся и образующие небольшие ветви – бронхиолы. На их конце расположены альвеолы – крошечные мешочки, которые поглощают – передают в кровь кислород и удаляют из нее углекислый газ во время выдоха.
Оба органа окружает тонкая защитная пленка – плевра, помогающая им скользить вперед и назад по грудной стенке во время расширения и сжатия.
Под ними находится диафрагма – тонкая, похожая на купол мышца, отделяющая грудную клетку от брюшной полости, которая содержит в себе основные жизненно важные органы, такие как кишечник, печень, почки, селезенка и другие. При дыхании она движется вверх и вниз, что позволяет легким увеличиваться и уменьшаться в объеме, набирая и выпуская воздух.

Можно ли удалить легкое?

Большинство людей могут обойтись только одним легким, если второе здорово, не повреждено, обеспечивает поступление достаточного количества кислорода и справляется с выведением углекислого газа.

Дыхательная система играет очень важную роль, а ее неправильная работа может повлиять на качество жизни человека. Именно поэтому врачи стараются сохранять максимум тканей, а изымать минимум – только небольшую область, или сегмент. К сожалению, такого вмешательства не всегда оказывается достаточно. При серьезных травмах, туберкулезе, тяжелой форме грибковых инфекций, некоторых заболеваниях, а также раке и его метастазах может потребоваться полное удаление легкого.

Подготовка к операции

До проведения хирургического вмешательства необходимо пройти подготовку:

Полное обследование, в ходе которого врачи оценивают состояние здоровья пациента, размер и контуры опухоли, количество пострадавших от заболевания тканей и выявляют метастазы – дополнительные онкологические новообразования в различных органах. Оно включает в себя сдачу анализов и выполнение целого комплекса диагностических процедур:

До начала операции врач рассказывает о планируемом вмешательстве, его ходе, целях, возможных рисках, последствиях и осложнениях. После чего пациент или его законный представитель подписывает документ – информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Операции для лечения рака легких

Врачи применяют несколько методов хирургического лечения рака, каждый из которых требует госпитализации в клинику. Выбор типа вмешательства зависит от расположения опухоли, ее размеров, повреждения расположенных рядом с ней тканей и лимфатических узлов – «фильтров» нашего организма, которые задерживают и обезвреживают опасные вещества. Часто специалисты предпочитают делать более обширные операции для изъятия максимального количества измененных клеток, поскольку такой подход повышает шансы на полное выздоровление.

Все подобные процедуры проводятся под общей анестезией – с использованием препарата, погружающего пациента в глубокий сон с потерей сознания, и обычно выполняются через большой разрез между ребрами со стороны грудной клетки или спины.
В их ходе удаляются не только пораженные ткани легкого, но и ближайшие лимфатические узлы. Такое вмешательство необходимо для выявления поражения их измененными клетками и распространения онкологии за пределы тканей дыхательной системы.

В зависимости от типа и размеров опухоли для лечения рака применяются:
Лобэктомия – удаление одной содержащей опасное новообразование доли.
Билобэктомия – изъятие двух долей правого легкого.
Сегментарная резекция – в ее ходе хирург вырезает только пораженный сегмент – небольшую часть доли. Данная процедура подходит для пациентов, чья дыхательная система не справится со своей функцией при удалении всей доли.
Пульмонэктомия – полное удаление легкого. Операция может потребоваться при расположении опухоли рядом с центром грудной клетки.
Рукавная лобэктомия – изъятие крупного очага онкологии, находящегося в главном или долевом бронхе. При ее проведении врач удаляет поврежденную часть дыхательного пути и сшивает оставшиеся ткани, находящиеся выше и ниже пострадавшего участка. Этот тип вмешательства может быть назначен как альтернатива пульмонэктомии, позволяющая сохранять максимум функций легких.

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия – VATS
VATS – это малоинвазивная процедура для лечения ранней стадии рака, в ходе которой повреждается минимальное количество тканей.
Традиционные операции проводятся через крупный разрез, а видеоассистированные – через несколько маленьких проколов в грудной клетке. В них вводятся специальные инструменты и торакоскоп – прибор с источником света и камерой, которая выводит четкое изображение на монитор. Хирург контролирует свои движения и управляет ими, ориентируясь на данные видео, транслируемого в режиме реального времени.

Роботизированная торакоскопическая хирургия – RATS
RATS – это малоинвазивное лечение небольших опухолей с помощью роботизированной системы. При ее выполнении специалист сидит за пультом в операционной и управляет действиями манипуляторов, удаляющих новообразования через маленькие проколы в груди пациента.
Процедура обеспечивает даже большую маневренность и точность при перемещении инструментов, чем VATS.

VATS и RATS – сложные операции, результат проведения которых полностью зависит от мастерства хирурга. У них есть несколько важных преимуществ перед традиционными вмешательствами: они позволяют минимально травмировать ткани, сокращать время выздоровления, сроки нахождения в клинике, уменьшают потери крови и болевые ощущения. Кроме того, после них не остается крупных шрамов и рубцов на коже.

Как проходит традиционная операция по удалению опухоли легких?

Подготовленного пациента привозят в операционную, где ему вводят анестезию – препарат, который позволяет не чувствовать боли и погружает в состояние, похожее на глубокий сон.
Затем в его горло вставляется трубка, подключаемая к аппарату искусственного дыхания, а к телу прикрепляются датчики, измеряющие частоту сердечных сокращений, кровяного давления и другие данные. В мочевой пузырь вводится катетер – мягкая гибкая трубка, отводящая мочу.
Кожа в оперируемой области обрабатывается обеззараживающим средством, после чего на передней части груди выполняется разрез, идущий вдоль ребра, и заканчивающийся на спине. Специальный инструмент раздвигает ребра, после чего удаляется доля, ее небольшой фрагмент – сегмент, или все легкое.
В грудную клетку помещается одна или несколько трубок, необходимых для удаления воздуха или жидкости, образующейся при заживлении.
Рана зашивается или закрывается скобами, на нее накладывается повязка, а за пациентом продолжается тщательное наблюдение до того момента, пока он не придет в себя, а все показатели работы его организма не вернутся в норму.

Операции для улучшения качества жизни при раке легких

Хирургия применяется не только для полного удаления рака из организма, но и как часть паллиативного лечения на запущенных стадиях заболевания, задачей которого является облегчение симптомов и улучшение качества жизни.

Например, при появлении плеврального выпота – скоплении жидкости в груди за пределами легких, у пациента затрудняется дыхание.
В таких случаях могут быть назначены:

У части пациентов образуется перикардиальный выпот – скопление жидкости в пространстве между сердцем и окружающей его оболочкой, что приводит к нарушению работы главного «насоса», перекачивающего кровь по телу. В таких случаях могут быть проведены:

Удаление метастазов при раке легких

В отличие от обычных, нормальных клеток, раковые умеют перемещаться по организму. Они попадают в сосуды кровеносной и лимфатической Лимфатическая система дополняет сердечно-сосудистую. Циркулирующая в ней лимфа – межклеточная жидкость – омывает все клетки организма и доставляет в них необходимые вещества, забирая отходы. В лимфатических узлах, выполняющих роль «фильтров», опасные вещества обезвреживаются и выводятся из тела. систем, с их помощью распространяются в различные области, закрепляются в них и создают метастазы – дополнительные опухоли. Как правило, их возникает несколько, они повреждают большое количество тканей, и даже самый опытный врач не может удалить все пораженные участки.
Обычно операция имеет смысл только в том случае, если подобный очаг один, он располагается в мозге, его можно изъять без повреждения жизненно важных отделов органа, а основное новообразование в легком – полностью вылечить хирургически или с помощью лучевой и химиотерапии.

Где делают операции по удалению опухолей легких?

Удаление раковой опухоли легких или метастазов – сложное вмешательство, которое может выполняться только опытными хирургами в специализированных клиниках, государственных или частных.
В крупных бюджетных медицинских организациях есть все возможности для проведения подобных операций, но сроки их выполнения и условия пребывания в больнице нередко оставляют желать лучшего.
Тем, кто не хочет терять драгоценное время и дни своей жизни на ожидание, мы предлагаем пройти лечение в онкологическом центре «Лапино-2».
У нас есть все необходимые врачи – настоящие профессионалы своего дела с огромным стажем в области диагностики и борьбы с раком, самое современное оборудование и собственная лаборатория, сокращающая сроки получения результатов исследований до минимума.
Мы не создаем очереди, быстро выполняем все процедуры и проводим не только хирургическое, но и другое лечение онкологии, включая химио-, иммуно- и таргетную терапию с использованием оригинальных препаратов, дающих предсказуемый результат.
Наши специалисты в совершенстве владеют самыми передовыми инновационными техниками и выполняет любые вмешательства, а персонал делает все, чтобы нахождение в Центре было максимально комфортным для каждого посетителя.

Выписка после операции при раке легких

После того, как самочувствие пациента стабилизируется и позволяет проводить выписку, врачи уточняют сроки ближайшего приема и отправляют его домой. Как правило, это происходит на 5-10 сутки после вмешательства.
Сроки реабилитации зависят от типа перенесенной операции и количества удаленных тканей. Например, на возвращение к привычному образу жизни и полное выздоровление после пульмонэктомии может потребоваться от нескольких недель до месяца.

Что нужно делать после возвращения из клиники?

Обращаться за неотложной медицинской помощью необходимо при:

Риски и побочные эффекты операции на легких при раке

Операция по удалению раковой опухоли легких – серьезное вмешательство, которое может привести к развитию серьезных побочных эффектов. Количество и тяжесть таких последствий зависят в том числе от объема удаляемых тканей и общего состояния здоровья человека.
В течение первых нескольких дней после ее проведения пациент может ощущать не только дискомфорт, но и боль – в груди, руке, в области разреза или дренажной трубки, которая выводит жидкость, образующуюся во время заживления раны.

К рискам и возможным побочным эффектам хирургических процедур при онкологии дыхательных путей относят:

Источник

Резекция доли легкого в Израиле

В каких случаях показана резекция доли легкого?

Из всех онкологических заболеваний рак легких является наиболее распространенным, он диагностируется в 90 % случаев у курящих мужчин после 40 лет.
Рак легких может быть первичным, когда опухоль поражает непосредственно легочную ткань. Однако, часто злокачественные образования других органов дают отсевы (метастазы) в легкие, становясь причиной вторичного рака. Своевременное обращение к врачу в 30% случаев позволяет выявить онкологию на одной из ранних стадий: 1-ой или 2-ой, пока опухоль операбельна, но иногда хирургическое вмешательство эффективно даже на 3-й стадии. Если патологический процесс зашел дальше, вплоть до образования метастазов в других органах, для лечения успешно применяются химио-, лучевая терапии отдельно или в сочетании.

По результатам гистологии 85% образований в легких – это немелкоклеточная карцинома (NSCC), которая может быть удалена хирургическим путем, и только оставшийся процент в причинах рака занимает боле агрессивная и чаще всего неоперабельная мелкоклеточная карцинома (SCC).
В легких выделяют 5 долей: три в правом и две в левом. Вид и объем операции напрямую зависит от типа образования, его величины и расположения.

Основные виды операций (резекция доли легкого):

Чего можно ожидать в результате операции?
Полное излечение становится результатом проведенного хирургического вмешательства на ранних стадиях рака.

Как проходит резекция доли легкого?

Хирурги медицинского центра Сураски (Тель-Авив) имеют большой опыт проведения резекции доли легкого торакоскопическим методом, который является малоинвазивным, так как доступ к плевральной полости осуществляется через три небольших отверстия в грудной клетке, что сводит к минимуму возможную кровопотерю и риски инфекции.
Непосредственно перед операцией больному вводят седативные препараты внутривенно, чтобы снизить тревожность. Затем опытные анестезиологи с помощью новейших препаратов делают общий наркоз. Затем пациенту подсоединяют мочевой катетер, зонд для желудочного кормления, центральный катетер для подачи медикаментов. Кроме того, пациент будет подключен к аппарату, отслеживающему жизненные показатели на всем протяжении операции. Также проводится интубация: в трахею вводится бронхоскоп с камерой для наблюдения за состоянием легких и трубка для подачи воздуха, которая в ходе операции будет помогать вентилировать сначала оба легких, затем одно. В некоторых случаях дополнительно используется эпидуральная анестезия. Для облегчения болей после операции предусмотрена самостоятельная подача анальгетика пациентом в зависимости от своего состояния.
Хотя операции, проводимые со вскрытием грудной клетки, технически проще, научные исследования продемонстрировали, что тяжелое восстановление после открытого вмешательства и сильные боли существенно снижают их эффективность. Малоинвазивные методы, применяемые в медицинском центре Сураски (Тель-Авив) сокращают период реабилитации больного и демонстрируют высокий процент успешных исходов.

Видеоторакоскопическая лобэктомия, которая широко применяется в клинике, требует минимального вмешательства. Операция проводится через три торакопорта в боковой части грудной клетки, в которые вводятся видеокамера и инструменты. Таким образом, все происходящее точно отображается на мониторах, установленных перед хирургом. С помощью высокоточного инструмента, хирург лигирует питающие опухоль сосуды, отделяет ее от здоровых тканей и выводит наружу. В ходе операции проводится экспресс-биопсия прилегающих лимфоузлов на предмет выявления распространения клеток опухоли и, при необходимости, лимфоузлы так же удаляются. После завершения операции отверстия зашивают.
Как правило, операция длится от 2 до 3 часов.

Как проходит восстановительный период?

После операции пациента наблюдают в течение двух часов до полного выведения из наркоза. К этому времени больной начинает дышать самостоятельно, иногда требуется поддержка дыхания с помощью кислородной маски. Боли немедленно купируются современными медикаментозными средствами. В послеоперационный период особое внимание уделяется восстановлению функции легких, для этого показаны дыхательные упражнения и прогулки.
Для наблюдения за процессом восстановления тканей проводится ежедневный флюорографической контроль.

Как проходит наблюдение пациента после выписки из клиники?

Как правило, восстановительный период занимает от 2 до 3 недель. По прошествии этого времени больной проходит контрольное обследование у хирурга.
При возникновении осложнений – температуры или болей, пациент имеет возможность проконсультироваться с дежурным врачом клиники по телефону.

Источник

Что такое резекция легкого

а) Показания для атипичной резекции легкого:
— Плановые: метастазы; отграниченные доброкачественные очаговые образования (например, булла при наличии спонтанного пневмоторакса после первого рецидива).
— Относительные показания: злокачественное поражение бронха с внелегочными метастазами или значительно ограниченной функцией легкого.
— Альтернативные операции: торакоскопическое вмешательств!

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки, функциональные параметры внешнего дыхания компьютерная томография (возможно, с биопсией), бронхоскопия, медиастиноскопия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Стойкий бронхоплевральный свищ
— Кровотечение
— Инфекция (эмпиема плевры)
— Переломы ребер

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация): рассмотрите возможность интубации двухпросветной трубкой.

д) Положение пациента. На боку, рука над головой. Предупреждение: опасайтесь повреждения плечевого сплетение

е) Доступ при атипичной резекции легкого. Подмышечная торакотомия.

ж) Этапы операции:
— Клиновидное иссечение
— Обшивание зоны иссечения
— Резекция верхушки
— Обшивание зоны иссечения

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Буллы обычно расположены в верхушке легкого или вдоль краев междолевых щелей.
— Используйте сшивающий аппарат со скобками 3,5 мм.

и) Меры при специфических осложнениях. Постоянное поступление воздуха по плевральным дренажам: дренажи с аспирацией при 15-20 см водн. ст.

к) Послеоперационный уход после атипичной резекции легкого:
— Медицинский уход: если при рентгенографии определено, что легкое расправлено, перекройте плевральные дренажи и удалите их после контрольной рентгенографии (обычно через 2-4 дня).
— Активизация: немедленно.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Оперативная техника атипичной резекции легкого:
— Клиновидное иссечение
— Обшивание зоны иссечения
— Резекция верхушки
— Обшивание зоны иссечения

1. Клиновидное иссечение. Изолированные периферические узелки в легком могут быть удалены путем атипичной резекции. Использование линейного сшивающего аппарата доказало свою практичность при пережатии и иссечении клиновидных участков легкого, с последующим обшиванием.

2. Обшивание зоны иссечения. По завершении иссечения линия скобочного шва может быть обшита непрерывным швом. Если не использовался сшивающий аппарат, можно также ушить легкое непрерывным швом (2-0 PGA) между зажимами, обеспечивая герметичное закрытие легочной паренхимы.

3. Резекция верхушки. Ограниченные очаговые образования в нижней доле или в верхушечных сегментах (например, пузыри и буллы) можно пережать линейным сшивающим аппаратом соответствующей ширины, резецировать между рядами скобок и ушить.

4. Обшивание зоны иссечения. Линию скобочного шва можно обшить непрерывным швом. Резекция легкого может быть выполнена без сшивающих аппаратов. Для этого область резекции изолируется между зажимами, иссекается, и легкое ушивается непрерывным швом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Резекция легкого

Развитие хирургии легкого, и в частности резекции легкого, широкое распространение этого вмешательства коренным образом изменили основы лечения многих заболеваний легкого. Резекция легкого открыла новые возможности в хирургии туберкулеза легкого, снизив летальность при этом заболевании. Открылись новые весьма эффективные пути лечения гнойных заболеваний легких и врожденных аномалий. Наметились новые пути лечения опухолей легкого.

Резекция легкого, хотя в известной мере и является шаблонной операцией, имеет свои особенности. Эти особенности анатомического строения легкого с его многочисленными вариантами и связанные с патологией те или иные изменения обуславливают отличие одной операции от другой.

Удаление легкого (пневмонэктомия)

Для удаления легкого — за редким исключением — применяется стандартный торакотомический задне-боковой доступ. После вскрытия плевральной полости выделяется легкое. Проводится гемостаз участков, кровоточащих после разъединения спаек. Легкое осматривается и пальпируется, получаемые при этом сведения сравниваются с данными предоперационной диагностики. При хорошем полном выделении легкого удается обхватить пальцами его корень. Такое выделение имеет не только диагностическое, но и немалое тактическое значение, так как при возникновении кровотечения создается возможность временного придавлива-ния магистральных сосудов корня легкого пальцами или зажимом.

Последовательявсть обработки отдельных составных частей корня легкого не имеет принципиального значения. Большинство хирургов начинают вмешательство на корне легкого с перевязки и пересечения легочной артерии, хотя некоторые предпочитают начинать с обработки бронха. Производя пневмонэктомию при раке легкого, целесообразно начинать вмешательство на корне легкого с обработки вены, чтобы уменьшить возможность диссеминации опухолевых клеток. Первоначальная обработка легочной вены имеет и свой недостаток: повышается давление в кровеносном русле удаляемого легкого, что ведет к повышению кровоточивости. Основным принципом является необходимость начинать обработку элементов корня легкого с более доступных его частей, менее охваченных воспалением, рубцами или опухолью. Произведя перевязку и рассечение легко доступного сосуда, пересеченные его концы разводят и, потягивая за легкое, облегчают доступ к более трудному отделу корня. Выделение сосудов, находящихся в рубцовых сращениях или окруженных опухолью, не следует производить вблизи от патологически измененных тканей, так как можно повредить сосуд. Рекомендуется найти более центральный (иногда интраперикардиальный) участок сосуда, не охваченный процессом, и там его обработать.

Правосторонняя пневмонэктомия

Правая легочная артерия находится непосредственно под местом впадения непарной вены в верхнюю полую вену. Верхняя полая вена тупым путем отводится в медиальном направлении, при этом становится доступной правая главная ветвь легочной артерии и даже находящаяся у ее нижнего края и легко определяемая верхняя легочная вена. Края этих сосудов отводят друг от друга препаровочным тупфером. Затем диссектором, осторожно разводя и сводя его бранши, проникают между артерией и веной и обходят их сзади. Левой рукой контролируют положение кончиков бранш диссектора. Диссектор никогда не следует проталкивать. Его продвижение достигается осторожным раскрытием и закрытием браншей. Если нет препятствий, связанных с воспалительным или опухолевым процессом, то заканчивают выделение правого главного ствола легочной артерии, верхней легочной вены и главного бронха и берут их на «держалки».

Подход к нижней легочной вене, лежащей дорзальнее верхней легочной вены и являющейся наиболее каудальной частью корня легкого, осуществляется следующим образом. В области заднего базального сегмента легкое захватывают зажимом и оттягивают кверху, обеспечивая обзор и доступ к нижней легочной вене. Нижняя переходная складка медиастинальной плевры рассекается от пищевода снизу вверх до выделенного на широком протяжении главного бронха. Лигирутся и рассекается легочная связка, тем самым освобождается нижний край нижней легочной пены. Диссектор проводят спереди под уже выделенную верхнюю легочную вену, при этом выделяется нижняя легочная вена.

Правый главный бронх короткий, около 1,5 см п длину, после пересечения его закрытие производят бронхосшивателем или по методике Sweet непосредственно у самой трахеи.

После удаления легкого в плевральную полость вводят физиологический раствор, покрывая им культю бронха, при этом анестезиолог несколько повышает давление в воздухоносных путях. Ест из-под жидкости выступают пузырьки воздуха, то на эти места накладывают дополнительные швы. Затем культя бронха прикрывается медиастинальной плеврой.

Проверяется плевральная полость, и, если гемостаз достаточен над диафрагмой, в наиболее отлогое место ее вводят короткий и толстый дренаж, выводя его наружу по задней подмышечной линии, где трубку надежно фиксируют к коже. Операционный разрез послойно ушивается частыми швами.

Левосторонняя пневмовэктомия

Верхушка левого легкого, освобожденного от спаек, отводится вниз. При этом становятся видны нисходящая часть дуги аорты и пересекающий ее блуждающий нерв, из которого непосредственно под дугой аорты выходит возвратный нерв, идущий затем в обратном направлении. Место ответвления возвратного нерва расположено непосредственно над стволом главной левой ветви легочной артерии. Эти анатомические соотношения артерии и нерва следует иметь в виду при перевязке и пересечении артерии. Под аортой вдоль дорзальной и вентральной поверхностей корня легкого рассекается медиастинальная плевра. Наиболее краниально в корне легкого расположена главная левая ветвь легочной артерии. Ее нижний край лежит позади главного бронха и кпереди от верхней легочной вены. При ее выделении целесообразна препаровка с обеих сторон.

Следующим моментом является выделение верхней легочной вены, также осуществляемой при отведении легкого кзади. После этого опять препарируют по задней стороне корня легкого. Закончив выделение вены, накладывают зажим в области 10 (заднего базального) сегмента и оттягивают легкое кверху и кпереди. Медиастинальная плевра рассекается снизу вверх от нисходящей части аорты; лигируется и рассекается легочная связка, что позволяет подойти к нижнему краю нижней легочной вены. Эта вена является наиболее длинной из всех четырех легочных вен, поэтому она лигируется и пересекается без особых трудностей.

Последним обрабатывается левый главный бронх, который значительно длиннее правого главного бронха. Для достаточно радикального пересечения бронха у бифуркации трахеи его следует извлечь из-под аорты. На периферическую, удаляемую часть левого бронха накладывают мощный зажим, за который подтягивают легкое по направлению кнаружи и кверху. Аорта несколько отводится тупым крючком кзади. Бронх выделяется до места, где пальпируется бифуркация. Выделение и препаровка бронха должны быть щадящими и сопровождаться минимальным повреждением бронхиальных сосудов. Бронх после пересечения прошивается бронхосшивателем или ушивается по методике Sweet узловатыми швами. После обработки культя уходит глубоко в средостение. Проводят пробу с физиологическим раствором на герметичность культи бронха. Если по выделяющимся из-под жид-кости пузырькам воздуха определяется отсутствие герметичности, то вновь извлекают культю бронха и на недостаточно сомкнутые края ее накладывают дополнительные швы.

Уходящая глубоко в средостение культя левого главного бронха не нуждается в специальном прикрытии. В тех случаях, когда возникает необходимость прикрыть культю бронха на левой стороне, можно использовать для этих целей перикард, который эластичнее и толще медиастинальной плевры, рвущейся под натяжением чаще, чем перикард. Прикрытие культи бронха медиастинальной плеврой нежелательно и из-за близкого расположения блуждающего нерва.

После проверки гемостаза над куполом диафрагмы вводят в плевральную полость перфорированный толстый и короткий дренаж. Следует обратить внимание на то, чтобы внутренний конец дренажа не касался перикарда и средостения. Разрез грудной клетки послойно ушивают частыми швами.

Трансперикардиальная пневмонэктомия

О преимуществах интраперикардиальной перевязки магистральных сосудов легкого первым в 1946 году сообщил Allison. В Советском Союзе эта операция нашла свое распространение в связи с работой Л. К. Богуша. Радикальная пневмонэктомия с интраперикардиальной обработкой корня легкого связана с именем Brock (1948). Принцип операции по Brock заключается в радикальном удалении лимфатических медиастинальных узлов вместе с легким и частью перикарда, магистральные сосуды перевязываются интраперикардиально. Эту операцию Brock предложил как одну из возможных при карциноме бронха. В настоящее время она применяется весьма редко, так как не имеет преимуществ перед обычной пневмонэктомией, а тяжесть и риск вмешательства значительно больший.

Однако интраперикардиальная перевязка магистральных сосудов, оставшаяся от метода радикальной пневмонэктомии, получила распространение в показанных для нее случаях. Эта методика обработки магистральных сосудов легкого показана и с успехом применяется, когда из-за обширной воспалительной или рубцовой опухолевой инфильтрации корня легкого остается возможной только их неизбежная интраперикардиальная перевязка. Кроме этого, интраперикардиальная перевязка легочных артерии и вены возможна при интраоперационном повреждении этих сосудов вне перикарда. Нет необходимости обязательно перевязывать все магистральные сосуды интраперикардиально; если часть сосудов свободна, то интраперикардиально перевязываются только те из них, эксграперикардиальный доступ к которым может грозить повреждением их. Над таким труднодоступным сосудом небольшим разрезом рассекается перикард, из него выделяется и перевязывается намеченный сосуд.

Если возникла необходимость интраперикардиально перевязать все магистральные сосуды легкого и иссечь часть перикарда (например, при обширном прорастании опухолью), то необходим и широкий доступ. Перикард широко вскрывается вдоль диафрагмального нерва.

Топографические внутриперикардиальные связи правой половины более сложные, чем левой. Справа магистральные сосуды легкого связаны единой оболочкой с верхней и нижней полыми венами. Рассекаются перемычки внутри перикарда, их обходят диссектором, выделяя легочную артерию. Интраперикардиальный отрезок правой части легочной артерии имеет длину 4-5 см. Выделив верхнюю полую вену и взяв ее на «держалку», можно получить доступ к лежащей сзади нее части легочной артерии и, если возникнет в этом необходимость, произвести перевязку артерии у самого ее устья. Верхняя и нижняя легочные вены легко выделяются, их обходят диссектором.

В тех случаях, когда легочная артерия из-за близости ее к опухоли даже интраперикардиально труднодоступна, рекомендуется начинать выделение сосудов внутри перикарда снизу, обрабатывая, в первую очередь, нижнюю легочную вену, что облегчает затем доступ к легочной артерии. Для этой цели подходят к нижней легочной и нижней полой венам, расположенным одна над другой. Между ними натянут листок перикарда. Чтобы избежать повреждения этих сосудов, диссектором с тупыми концами сзади внутриперикардиально обходят нижнюю полую вену. Кончиком диссектора приподнимают перикардиаль-ный листок, охватывающий нижнюю полую вену вне пределов ее стенки, и рассекают ножницами. После этого диссектор проводят через рассеченный ножницами листок перикарда под нижнюю легочную вену, обходят ее, проводят лигатуры и перевязывают. В этом случае перевязка сосудов имеет обратную последовательность — снизу вверх.

В левой половине груди интраперикардиальная перевязка магистральных сосудов производится легче. После вскрытия перикарда тупоносым сосудистым зажимом поднимают его дупликатуру, окутывающую легочную артерию. Листок дупликатуры перикарда отпрепаровывается от сосуда настолько, чтобы можно было пройти диссектором между сосудом и листком перикарда. После этого уже легко обойти сосуд диссектором. В дальнейшем, если следовать по пути, обозначенному на схеме стрелками, можно легко выделить обе вены левого легкого.

В тех случаях, когда опухолевый процесс инфильтрирует стенку перикарда, приходится накладывать не только центральные, но и периферические лигатуры и пересекать сосуд интраперикардиально. Если в перикардиальном пространстве остается слишком короткий для пересечения отрезок магистрального сосуда, то рекомендуется применить сшивающий аппарат. Даже в тех случаях, когда производится периферическая экстракардиальная перевязка и пересечение магистральных сосудов в относительно трудных условиях, центральная перикардиальная перевязка служит надежной защитой от кровотечения, так как перикард охватывает культю сосуда и предупреждает соскальзывание лигатуры.

Разрез перикарда ушивают узловатыми швами, чтобы избежать возможности выпадения сердца и ущемления его в разрезе перикарда.

Источник