Что такое резекция печени у человека

Операции при раке печени

Хирургическая операция – самый эффективный метод лечения рака печени. Это заболевание очень тяжелое, от момента его обнаружения до смерти пациента может пройти лишь несколько месяцев. Но прогноз значительно лучше, если пациента оперируют. После резекции печени пятилетняя выживаемость пациентов достигает 60-80%.

Кому проводят операции

Не все пациенты являются кандидатами на радикальные операции при раке печени. Такие вмешательства могут быть выполнены в следующих ситуациях:

Кроме того, операцию не проводят, если опухоль достигла больших размеров, распространилась на крупные сосуды, соседние органы, дала метастазы – не только отдаленные, но и регионарные, в ближайшие лимфоузлы. Важно, чтобы состояние здоровья человека позволяло перенести операцию. Под все перечисленные условия подходит около 20% пациентов.

Какие операции проводят

При раке печени проводят частичное удаление органа в разном объеме: это может быть гемигепатэктомия – удаление правой или левой половины печени, бисегментэктомия, трисегментэктомия – удаление нескольких сегментов органа.

Операции на печени обычно выполняются через большой разрез на животе. Для этих вмешательств характерна значительная кровопотеря. Её уменьшают, используя различные варианты коагуляции сосудов и биологическую сварку. Риск осложнений после резекции печени достигает 15%.

Реже печень удаляют полностью, а затем выполняют её трансплантацию. Этот вариант лечения подходит для людей с начальной стадией рака, у которых нарушена функция печени. Их делают при наличии одной опухоли до 5 см или до 3 опухолей с максимальным размером до 3 см.

Источник

Щадящая гепатэктомия обеспечивает лучшую выживаемость при раке печени

Новый подход к операционному лечению рака печени, при котором врач удаляет минимально возможный фрагмент печени, демонстрирует более низкий уровень смертности и осложнений, согласно недавно опубликованному в Journal of the American College of Surgeons (JACS) исследованию.

Традиционная гепатэктомия

Многие люди отказываются от операции, опасаясь осложнений, кровопотери и дисфункции печени, связанной с ее обширной резекцией. Однако за последние 20 лет операции на печени стали безопаснее и эффективнее благодаря методологическим и научным достижениям в хирургии и анестезиологии, развитию техники, лучшему предоперационному уходу и накоплению врачами знаний по методикам и результатам проведения гемигепатэктомии.

Гепатэктомия с сохранением паренхимы

Когда опухоль расположена с одной стороны печени, лучше сохранить паренхиму печени. Этот хирургический метод включает в себя неполное удаление анатомически обособленной половины печени и полное удаление раковой опухоли. Организм пациента испытывает меньший стресс и быстрее восстанавливается после операции. Кроме того, пациенты имеют возможность снова лечь на операцию в случае рецидива рака.

Корреляция обширности гепатэктомии и смертности

Питер Кингем, доктор медицинских наук, хирург Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке исследовал корреляцию между хирургическими методами, смертностью и осложнениями (за последние 19 лет). Доктор и его коллеги проанализировали больничные записи 3875 пациентов, перенесших 4152 резекции печени в период с 1993 по 2012 гг. Чаще всего диагноз звучал как метастатический колоректальный рак. Исследователи разделили пациентов на три группы в зависимости от периода времени: ранний (1993 до 1999), средний (2000 по 2006), поздний (2007 до 2012). Затем они посмотрели на процентное соотношение операций по обширной и щадящей гепатэктомии, сравнив смертность.

Корреляция обширности гепатэктомии и осложнений

Всевозможные осложнения за исследуемый период снизились с 53% до 20%. Количество переливаний крови снизилось с 51% до 21%, а нарушения функции печени стало меньше в 3 раза.

Кроме того, исследователи обнаружили, что инфекции органов брюшной полости были наиболее частым осложнением после операций на печени. Авторы исследования пришли к выводу, что приоритетность сохранения паренхимы и предотвращения инфекции органов брюшной полости имеет решающее значение для дальнейшего улучшения результатов статистики.

Технически проще удалить большую часть печени, поэтому далеко не каждый хирург стремится сохранять паренхиму. Именно поэтому пациентам с раком печени так важно получить консультацию нескольких опытных, высококвалифицированных онкологов и хирургов, чтобы обсудить возможность сохранение паренхимы. В конце концов, от этого зависит ваша жизнь.

Для записи на приём к онкологу звоните по телефонам: +7 (812) 323-07-49 и +7 (921) 932-14-79
Мы работаем на всей территории Санкт-Петербурга и Ленобласти. Вызов на дом в любой район.

Источник

Опухоли печени

ПЕРВИЧНЫЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ.

Еще совсем недавно опухолевое поражение печени являлось противопоказанием для проведения противоопухолевого лечения. Даже в наши дни многие врачи относятся к пациентам с метастазами в печени как к неизлечимым больным. В результате им отказывают в проведении специального лечения или назначают малоэффективные препараты.

Однако за последние 20 лет существенно изменились и продолжают изменяться представления о лечении многих заболеваний печени и желчевыводящих протоков, изменилась техника выполнения резекций печени, значительно расширились показания к данным операциям, накоплен опыт применения малоинвазивных вмешательств. В первую очередь все эти достижения касаются хирургии первичных и вторичных злокачественных новообразований печени.

Первичный рак печени является актуальной проблемой современной онкологии, занимая шестое место в структуре онкологической заболеваемости в мире. Ежегодно от данного заболевания умирает более 600000 человек (Global Cancer Statistics, 2002). Около 85% всех первичных злокачественных опухолей печени представлены гепатоцеллюлярным раком. Примерно 5-10% первичных опухолей печени приходится на холангиоцеллюлярный рак, а оставшаяся часть – на более редкие новообразования: гемангиосаркому, гепатобластому и мезенхимальные опухоли.

В настоящее время общепризнанным стандартом лечения метастазов колоректального рака в печени является комбинированное лечение. Несмотря на появление эффективных химиопрепаратов, основным условием успешного лечения больных с метастатическим колоректальным раком является выполнение операции с полным удалением всех опухолевых очагов. Резекция печени с последующим проведением системной химиотерапии позволяет достичь 5-летней выживаемости у-35-60%, что показано многими авторами на большом числе наблюдений.

Как показали исследования, анатомические резекции печени обеспечивают лучшие отдаленные результаты по сравнению с атипичными. Однако, несмотря на предпочтительность обширных анатомических резекций с точки зрения онкологического радикализма, они не всегда оказываются возможными в связи с высоким риском развития тяжелых осложнений. Основными противопоказаниями к обширным резекциям являются выраженное снижение функционального резерва печени, малый объем остающейся функционирующей паренхимы, а также билобарное поражение, исключающее удаление всех очагов опухоли. Выходом из подобных ситуаций являются сегментарные резекции. Для достижения наилучших онкологических результатов, а также с целью снижения травматичности подобные операции должны выполняться максимально анатомично. В связи с этим важнейшую роль играет техническое исполнение вмешательства. Новым направлением в этой области стало комбинированное лечение путем сочетания резекции печени с различными вариантами химиотерапии, двухэтапные резекции печени. Кроме того, большое значение имеет правильное предоперационное планирование функциональных резервов печени для предотвращения пострезекционных осложнений.

Альтернативой хирургическому удалению опухолевых образований печени являются методы локального воздействия. В ряду технологий локальной деструкции при лечении больных с солитарными или единичными злокачественными опухолями печени все более широкое применение находит метод радиочастотной термоаблации (РЧА). Он привлекает относительной простотой выполнения, хорошей управляемостью и кратковременностью воздействия, малой травматичностью, возможностью деструкции большого объема опухолевой ткани. Данный метод в основном является составной частью комбинированного подхода в лечении опухолевых поражений печени при невозможности или нецелесообразности выполнения хирургических вмешательств, при рецидивных опухолях. Частота полных некрозов как первичных, так и метастатических опухолей варьирует от 24до 98%. Число местных рецидивов после проведенного лечения напрямую зависит от размера опухолевого узла. Наилучшие результаты получены при размерах опухоли, не превышающих 3см.

В отделении абдоминальной онкологии накоплен значительный опыт лечения первичного и метастатического рака печени. Получены благоприятные результаты лечения даже у тех больных, у которых опухолевые очаги определялись в обеих долях печени. Удалось выработать четкие критерии использования хирургического метода в плане самостоятельного и в составе комбинированного лечения первичного и метастатического рака печени.

Источник

Библиотека

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Подлужный Д.В., Бадалян Х.В.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Авторы работают в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
По всем интересующим вопросам можно обращаться:
Сагайдак Игорь Всеволодович тел. 324-91-04,
Подлужный Данил Викторович тел. 324-90-55

В России заболеваемость первичным раком печени не превышает 3-5% среди всех злокачественных опухолей. Ежегодно в России регистрируется 40000 заболеваний раком толстой кишки. От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих в последствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень.

К сожалению, до настоящего времени подавляющее большинство врачей общей лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводят им симптоматическую терапию или назначают малоэффективные лекарственные препараты.

Диагностика опухолей печени

Положительная реакция на альфа-фетопротеин отмечается у 70-90% больных гепатоцеллюлярным раком печени.

Маркер СА-19-9 является гликопротеидом, по структуре напоминающий муцин. Значение до 37 Е/л считается нормальным. Он также имеет прогностическое значение при раке толстой кишки.

В основе диагностического алгоритма лежат инструментальные, преимущественно лучевые, методы диагностики. После клинического осмотра больного, лабораторных анализов, рентгенографии легких выполняется диагностический комплекс: Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени или Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) + иммунохимические тесты на маркеры опухоли в крови + тонкоигольная пункционная цитобиопсия опухоли в печени. Вместо РКТ может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ). В ряде случае УЗИ и РКТ не позволяют с уверенностью дифференцировать различные хорошо васкуляризированные опухоли: печеночно-клеточный рак, гепатобластому, метастазы в печени рака почки, ангиосаркому печени, гемангиому печени. Тогда возможно выполнение эмиссионной компьютерной томографии с меченными эритроцитами. Метод достоверно позволит сказать: является ли образование печени по своей природе сосудистым или не сосудистым.

Ангиография печени выполняется в специализированной клинике при выявлении у больного на предшествующем этапе первичного рака печени или метастатического рака, если имеется унилобарное поражение печени метастазами, когда не исключено хирургическое лечение больного.

Краткая клиническая характеристика применяемых инструментальных методов исследования.

Достоинствами ультразвукового исследования являются: метод позволяет дифференцировать солидные образования и жидкость содержащие кисты, гемангиомы и злокачественные опухоли. Метод высокоинформативен в определении пораженной доли и сегментов печени, позволяет судить о состоянии ворот, инвазии опухоли в прилежащие к печени органы, выявляет увеличенные лимфоузлы ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальной групп, асцит. Метод информативен в выявлении изменений внутрипеченочных трубчатых структур. Информативность метода в отношении сосудов печени и ворот органа еще более возрастает, если применяется ультразвуковое допплеровское исследование. Метод является щадящим для больного, дешевым. Комбинирование метода с тонкоигольной пункционной цитобиопсией позволяет достоверно судить о морфологическом строении опухоли в печени. Интраоперационное УЗИ необходимо при операциях на печени по поводу опухолей, поскольку позволяет выявить внутрипеченочные не пальпируемые метастазы и опухолевые тромбы, идентифицировать опухолевые узлы при циррозе печени, уточнить внутрипеченочную сосудистую архитектуру. Последнее обеспечивает выполнение в случае необходимости сегментарной резекции печени.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ), обладая многими достоинствами ультразвукового исследования, является наиболее информативным методом в диагностике первичного рака печени. С помощью метода внутривенного «усиления» РКТ позволяет дифференцировать первичный рак печени от гемангиом, узлов регенераторной гиперплазии, метастазов опухолей внепеченочных локализаций. С помощью РКТ выявляются жидкие, жировые, газовые включения, кальцинаты. Метод также информативен в топической диагностике опухолей печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не менее чем РКТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, распространении опухоли на ворота печени, дифференциальной диагностике рака и хорошо васкуляризированных образований печени (узловая гиперплазия, аденома, гемангиома).

Наряду с оценкой функционального состояния паренхимы печени, проводится изучение функционального состояния миокарда (по данным ЭКГ, Эхокардиографии), функции внешнего дыхания (спирометрия), функции почек (радиоизотопное исследование секреторно-экскреторной функции почек), свертывающей системы крови (коагулограмма).

В результате решения диагностических задач двух групп с высокой степенью вероятности можно судить, во-первых, о резектабельности процесса в печени, во-вторых, о прогнозе лечения и заболевания.

Хирургическое лечение опухолей печени.

Эти два положения являются краеугольным камнем в печеночной хирургии и должны доминировать в сознании хирурга над всеми другими моментами в течение всей операции. В идеале линия резекции должна отступать от края опухоли не менее чем на 1 см, однако при больших опухолях это условие соблюдать трудно, особенно при удалении больших опухолей, связанных с НПВ или печеночными венами в межсекторальных сосудистых границах, а также при локализации их вблизи ворот печени. Поскольку есть сообщения о длительном выживании больных при небольшом отступлении разреза от опухоли (менее1см), данное обстоятельство не должно сдерживать хирурга. По мнению ряда авторов любой микроскопически чистый край резекции следует считать адекватным.

Для контроля за кровотечением, прежде всего, необходимо точное знание хирургической анатомии печени. Но поскольку строение ворот печени, расположение трубчатых структур ее, характер впадения печеночных вен имеют значительные индивидуальные вариации, для их определения в каждом конкретном случае следует прибегать не только к тщательному предоперационному обследованию (ангиография, портография и т.п.), но и применению интраоперационной ультразвуковой томографии. Последний метод особенно важен, т.к. позволяет не только уточнить распространенность опухолевого процесса, но и индивидуализировать особенности сосудистой архитектоники печени, установить отношение опухоли к крупным венозным сосудам.

В 1974г J. Fortner et al. для профилактики кровотечений при обширных резекциях предложили способ полной сосудистой изоляции печени, заключающийся в окклюзии сосудов ворот печени, пережатии НПВ над и под печенью и гипотермической перфузии печени. Время общей печеночной ишемии при этом способе может достигать 90 минут. Хотя этот метод имеет немало сторонников, он довольно сложен и требует большого количества жидкости для перфузии. Даже сам автор, доктор J. Fortner, признает, что метод не может использоваться рутинно. Мы ни разу не прибегали к данному способу, как и большинство печеночных хирургов.

В последние годы при всех операциях на правой доли печени и при обширных резекциях левой доли мы используем 2-х подреберный разрез с последующей его коррекцией подреберными ретракторами, которые крепятся к операционному столу (РСК-10). Этот доступ позволяет свободно манипулировать на всех отделах печени и лишь в отдельных случаях требуется дополнительный разрез от вершины его до мечевидного отростка («мерседесообразный» разрез). Мы, как и большинство печеночных хирургов, полностью отказались от торакоабдоминального доступа из-за его травматичности и большого числа осложнений. Срединная лапаротомия адекватна для резекции левой анатомической доли или при необходимости одновременной операции в малом тазу (резекция прямой и сигмовидной кишки, удаление яичников и т.п.). Других доступов при операции на печени мы не применяли. Техника операции на печени.

Как и большинство авторов, мы выделяем обширные резекции печени (право- и левосторонняя гемигепатэктомия простая и расширенная), сегментарные резекции печени (чаще всего IV сегмент, II и III сегменты, VIII сегмент, VI-VII сегменты, редко I сегмент) и атипичные резекции печени (любое сочетание сегментов, краевые резекции). Последний вид операции в нашей клинике производится крайне редко.

В задачи данной работы не входит детальное описание каждого вида операции, поэтому мы ограничились некоторыми принципиальными моментами.

Для детальной ревизии печени при любой локализации первичной или метастатической опухоли необходима полная ее мобилизация, т.к. задняя часть печени первоначально недоступна для пальпации и маленькие очаги этой зоны могут быть пропущены даже при интраоперационном ультразвуковом исследовании.

Серповидная связка в самом начале операции рассекается по всей длине. Проводится первичная бимануальная пальпация печени. Затем рассекается малый сальник, палец вводится в сальниковую сумку для пальпации I сегмента (хвостатой доли). Затем проводится ультразвуковое исследование печени для выявления всех возможных поражений и соотношения опухоли с крупными сосудами. Затем исследуются лимфатические узлы ворот печени. При любом подозрении проводится их срочное гистологическое исследование. Наличие метастазов в лимфоузлы ворот печени при первичном раке требует широкой лимфодиссекции. При метастазах в этой области у больных метастатическим раком печени делает резекцию ее малообоснованной.

Если на основании полученных данных принимается решение о резекции печени, проводится ее полная мобилизация путем рассечения связок печени. После этого необходимо еще раз бимануально обследовать печень. Если опухоль врастает в диафрагму, сегмент ее иссекается с последующим ушиванием. Если дефект в диафрагме большой, весьма полезным бывает ревизия легкого. В одном случае мы обнаружили при этом маленький метастаз в нижней доле, не определяемый при дооперационной рентгенографии, и произвели клиновидную резекцию легкого.

Сегментарные резекции II-III сегментов, VI-VII сегментов, даже IV сегмента больших сложностей не представляют. Резекция же VIII сегмента, а также изолированное удаление I сегмента являются крайне сложными оперативными вмешательствами.

Большинство авторов допускают перевязку одной из главных печеночных вен (правую или среднюю) при инфильтрации ее опухолью. Перевязка обеих вен нежелательна, так как отток в этом случае от правой доли будет происходить только через 4-5 коротких вен печени и через мелкие коллатерали к левой доли, что приводит к блоку циркуляции и развитию печеночной недостаточности.

Изолированное удаление I сегмента лучше всего производить с использованием методики, предложенной J. Lerut, et al. 1990. По этой методике правая и левая доли отделяются от диафрагмы, затем правая доля сдавливается медиально. После этого все короткие вены, начиная снизу вверх, выделяются и пересекаются, тем самым вся задняя поверхность мобилизуется от ретропеченочной части НПВ настолько вверх, насколько это возможно, в идеале до основных печеночных вен. Выделение распространяется и на левую половину передней поверхности НПВ, где лигируются вены, дренирующие I сегмент под визуальным контролем. Далее в воротах выделяются левые портальные вены и печеночная артерия для того, чтобы перевязать ветви, снабжающие хвостатую долю. Теперь окклюзия кровотока завершена, что позволяет произвести резекцию I сегмента. На наш взгляд эту методику целесообразно сочетать с передне-латеральным подходом к хвостатой доли, когда она мобилизуется через желудочно-печеночную связку.

Обширные резекции печени мы предпочитаем выполнять воротным способом. Наш довольно большой опыт (96 обширных резекций) позволяет утверждать, что при надлежащей тщательности выделения и достаточном терпении практически во всех случаях возможна перевязка трубчатых структур в воротах печени. Мы считаем принципиальным выделение и перевязку левой или правой (в зависимости от характера операции) воротной вены, что сразу же выявляет демаркационную линию. Перевязка и пересечение соответствующих стволов печеночного протока и артерии может быть произведена и интрапаренхиматозно, хотя в идеале это лучше сделать изолированно в воротах печени.

Интересным, на наш взгляд, является предложение Y Jamieson (1992), заключающееся во внутрипеченочном определении и перевязке портальной триады в зоне печени, которая будет удаляться. Авторы показали наличие глиссоновой капсулы вокруг этой триады внутри печени, что уменьшает риск повреждения трубчатых структур при их выделении. При этом способе не производится попытка раздельного выделения воротных структур, а делается глубокий разрез ткани печени почти вертикально в медиальной части ложа желчного пузыря при пережатой гепатодуоденальной связке. Используя либо пальцевое раздавливание паренхимы, либо изогнутый зажим выделяется вся правая печеночная триада в капсуле и затем перевязывается и пересекается.

Фиссуральный способ обширной резекции печени в последние годы мы практически не применяем, поэтому на нем здесь мы останавливаться не будем.

Не будем мы также касаться техники расширенной гемигепатэктомии, так как эти крайне сложные оперативные вмешательства требуют отдельного рассмотрения. Они являются уделом крупных специализированных клиник и не могут быть рекомендованы к выполнению в общих хирургических стационарах.

Таблица 1.
Характер оперативных вмешательств при опухолях печени.

Значительные трудности при выборе объема операции возникают при небольших опухолях, расположенных на границе долей. Выполнение обширных резекций печени у данной группы больных приводит к удалению значительного объеме неизмененной паренхимы печени, что крайне опасно из-за высокой вероятности развития печеночной недостаточности.

Летальность среди всех больных перенесших резекцию печени составила 6,1%. Безусловно, большую часть (12,5%) из них составили больные после обширных резекций печени. Все больные после экономных резекций (2,4%) печени погибли от общехирургических осложнений.

Причины послеоперационной летальности представлены в таблице 2.

Таблица 2.
Причина послеоперационной летальности у больных, перенесших резекцию печени.

Наиболее грозным осложнением остается кровотечение. Оно явилось наиболее частой причиной смерти больных после резекции печени. Выраженная печеночная недостаточность отмечена у 8 больных, и только у 3 из них это явилось причиной смерти в послеоперационном периоде.

Необходимо отметить, что накопленный нами опыт позволил в последние годы значительно расширить показания к обширным резекциям печени. В настоящее время возраст больных, наличие цирроза печени, выраженной сопутствующей патологией не являются абсолютным противопоказанием к операции.

Повторные резекции печени.

Из 14 больных 12 были подвергнуты первой резекции печени в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, 2 больных в других учреждениях. После первой резекции печени больные проходили динамическое наблюдение в поликлинике нашего центра. Обследование каждые 3 месяца у всех больных включало ультразвуковое исследовании печени и биохимическое исследование крови. У больных, оперированных по поводу первичного рака печени, исследовался уровень альфа-фетопротеина в крови. При подозрении на наличие рецидивной опухоли обследование дополнялось КТ, агиографией и пункционной аспирационной биопсией опухолевого узла. Из всех 14 больных рецидив выявлен у 6 (42,8%) на 1 году, у 4 (28,6%) на 2 году после первой резекции печени. У остальных 4 (28,6%) больных рецидив в печени выявлении через 2 и более года (Таблица 3).

Таблица 3.
Сроки выполнения повторных резекций печени (после первой операции на печени).

Важным вопросом при повторных операциях на печени является объем оперативного вмешательства. При повторных операциях нами реже выполнялись обширные операции. Однако это не означает, что мы сужали показания для обширных резекций, а связано с тем, что у 4х больных одна из анатомических долей была удалена при первой операции.

Особого внимания требует выделение трубчатых структур в воротах печени. При необходимости выполнения гемигепатэктомии, что на нашем материале имело место в 5 наблюдениях, нам ни разу не удалось полностью выделить долевую триаду в воротах печени и во всех случаях операция производилась фиссуральным способом.

Эти трудности отражаются прежде всего на интраоперационной кровопотери. Правда, если интраоперационная кровопотеря при первой и повторной экономной резекции печени существенно не отличалась, то при обширных резекциях печени объем кровопотери выше при повторных операциях.

На основании вышеизложенных данных, мы полагаем, что повторные резекции печени выполняются достаточно редко, однако их выполнение оправдано, если поражение печени является единственным проявлением прогрессирования болезни.

Отдаленные результаты хирургического лечения первичного рака печени и факторы прогноза.

В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России выполнено 79 резекций печени по поводу первичного рака. Нами изучены отдаленные результаты 47 больных, которые могли прожить 3 и более лет, и 36 больных, которые могли прожить 5 и более лет. Один год прожили все больные, подвергшиеся резекции печени и выписанные из стационара. Пятилетняя выживаемость больных после экономной резекции печени составила 35,7%. Среди больных, подвергшихся гемигепатэктомии, пятилетняя выживаемость составила 41,2%.

По данным литературы пятилетняя выживаемость после хирургического лечения первичного рака печени колеблется от 10,3% до 77,9% (Таблица 4).

Таблица 4.
Выживаемость радикально оперированных больных ПРП.

( Группа по изучению ПРП в Японии, 1994г., 5800 больных из 601 клиники).

Индивидуальное прогнозирование позволяет выделить группу лиц, нуждающихся в тщательном диспансерном наблюдении.

Метастазы в печень рака толстой кишки.

Таблица 6.
Объем оперативных вмешательств у больных метастазами рака толстой кишки (обширные резекции).

Таблица 7.
Объем оперативных вмешательств у больных метастазами рака толстой кишки (экономные резекции).

Наличие внепеченочных метастазов не являлось абсолютным противопоказанием к операции на печени, хотя и относится к неблагоприятным прогностическим факторам.

У 37 больного метастазы в печень выявлены одновременно с первичной опухолью. У 11 больных данной группы резекция произведена одномоментно с удалением первичного очага. У остальных (25 человек) операция на печени выполнена во II-ой этап. В настоящее время нами отдается предпочтение одноэтапным операциям, причем у некоторых больных одноэтапно возможно выполнение даже обширных резекций печени.

Значительные трудности возникают при выборе объема операции у больных с небольшими метастатическими узлами, расположенными на границе долей. Выполнение обширных резекций печени у больных данной группы является крайне рискованным из-за высокой вероятности развития печеночной недостаточности, т.к. приходится удалять большой объем нормальной ткани печени. У 8 больных нам удалось выполнить экономные резекции печени, что во многом обусловлено использованием интраоперационного УЗКТ.

Нами проведен анализ 3-х летней выживаемости после резекции печени с учетом наиболее значимых факторов прогноза (Таблица 8).

Таблица 8.
Факторы прогноза у больных подвергшихся резекции печени по поводу метастазов колоректального рака.

Из представленной таблицы видно, что благоприятными прогностическими факторами являются: поражение одной доли, отсутствие внепеченочных метастазов, солитарный характер поражения печени, срок выявление метастаза в печень после удаления первичного очага. Нами получены лучшие результаты трехлетней выживаемости у больных, перенесших обширные резекции печени (55,5%) по сравнению с экономными резекциями печени (25%). Это подтверждает данные литературы (6), что одним из важнейших прогностических факторов является расстояние между опухолью и линией резекции печени.

Одним из путей улучшения отдаленных результатов у данной группы больных является проведение адъювантной химиотерапии. В мире накоплен большой опыт по адъювантной химиотерапии после удаления первичного очага при раке толстой кишки. Поскольку главным препаратом для лечения диссеминированных больных остается фторурацил, он и применяется в большинстве рандомизированных исследованиях. Однако целесообразность проведения адъювантной химиотерапии после удаления метастазов в печень изучена недостаточно.

С 1997г всем больным, перенесшим резекция печени по поводу метастазов колоректального рака, нами проводится 3 курса адъювантной химиотерапии. Первый курс проводится в виде 96 часовой внутриартериальной инфузии 5-фторурацила (600мг/м2 в сутки). Лейковорин 100мг/м2 в сутки 4 дня струйно внутриартериально. Реаферон по 3 млн. Ед подкожно 3 раза в неделю в течение 2 недель. Второй и третий курсы проводятся системно с использованием тех же препаратов с интервалом 4 недели. По данной схеме нами проведено 22 больных.

Учитывая отсутствие определяемых узлов, основными критериями эффективности проводимой адъювантной химиотерапии является продолжительность жизни больных и уровень опухолевого маркера в крови (РЭА).

Средний уровень опухолевого маркера до операции составил 146,2 ± 17,7 нг/мл. После удаления метастазов и проведенной химиотерапии он снизился в среднем до 8,6 ± 1,7 нг/мл.

Все 12 больных, получавших послеоперационную химиотерапию 1-1,5 года назад, к настоящему времени живы. Тогда как среди больных, не получавших адъювантную химиотерапию, 1 год прожили 89% больных. Однако вопрос целесообразности проведения адъювантной химиотерапии требует дальнейшего изучения.

Хирургическое лечение метастазов неколоректального рака в печень.

В литературе не нашли широкого обсуждения вопросы целесообразности хирургического лечения метастазов неколоректального рака в печень. Все исследования носят ретроспективный характер и базируются на небольшом количестве наблюдений.

Таблица 9.
Хирургическое и комбинированное лечение метастазов неколоректального рака в печень.

Источник