Что такое рирх в урологии
РИРХ/ЧНЛТ: удаление камней мочеточника и почек лазером
Быстрое извлечение камней любого состава, плотности и размера
Дробление камней при непосредственном контакте с лазерным волокном называется контактная лазерная литотрипсия. Вариант доступа выбирают по расположению и размеру образований. Небольшие камни мочеточников и почек возможно удалить без разрезов через мочеиспускательный канал методом ретроградной интраренальной хирургии – РИРХ.
Камни крупнее сантиметра в почке и верхней трети мочеточника удобней и быстрее извлечь через небольшой разрез в поясничной области непосредственно над проекцией почки. Метод известен, как чрескожная (или перкутанная) нефролитотрипсия – ЧНЛТ.
Камни в почках. Михаил Еникеев в программе Жить здорово!
Удаление камней проводим в специализированной рентген-эндоскопической операционной Siemens
РИРХ и ЧНЛТ применяем в комбинации с гольмиевым или тулиевым лазерами последнего поколения. Они фактически «выпаривают» камень – из него выходят все фрагменты жидкости, разрушается кристаллическая решетка. Крупный камень распадается на части, а мелкий превращается в песок. Затем фрагменты удаляем микрокорзинками через эндоскоп, песок выходит самостоятельно вместе с мочой.
Оптимальный режим дробления подбираем для каждого типа камня
При ЧНЛТ всегда общая анестезия. Мочевые пути дренируют наружной нефростомической трубкой, которая исходит из поясницы. Через 3-4 дня после операции выполняют рентген, после трубку удаляют. Выписка – через сутки.
Наша клиника первой в мире провела РИРХ в газовой (СО2) среде
Применяемая другими клиниками ирригационная среда сопряжена с рядом неблагоприятных эффектов. Инфекционно- воспалительные осложнения, длительное время операции, не всегда хорошая эндоскопическая картина из-за кровотечения и каменной взвеси во время дробления с применением жидкости. В газовой среде разбрасывания камней не происходит – хирургу легче оперировать, поскольку сохраняется хорошая эндоскопическая видимость.
Мы разработали систему правильной профилактики камнеобразования
Удаление камней лазером цена – бесплатно по каналу высокотехнологичной медицинской помощи
Наши врачи помогут оформить необходимые документы для получения федеральной квоты. Стоимость ЧНЛТ по каналу платных услуг составляет 100 тыс рублей. РИРХ – новая технология, поэтому цена не сформирована.
Ретроградная интраренальная хирургия: современный взгляд на проблему
АО «Европейский Медицинский Центр», Москва, Россия
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – активно развивающееся направление эндоскопического лечения мочекаменной болезни. Считавшаяся ранее дополнительной методикой для пациентов с неэффективной дистанционной литотрипсией или при камнях нижней чашечки, в настоящее время РИРХ завоевывает лидирующие позиции в лечении камней почек наряду с перкутанной хирургией. Она рекомендована сегодня как основная методика лечения камней размером менее 2 см, особенно в случаях, где дистанционная литотрипсия малоперспективна или не желательна. Ретроградная интраренальная хирургия не имеет специфических противопоказаний, за исключением активного воспалительного процесса в мочевыводящих путях, и может применяться даже в отношении пациентов с различными коагулопатиями. В данной работе представлена информация об истории возникновения и становления РИРХ, показаниях и противопоказаниях, дооперационной подготовке пациентов, особенностях анестезии, технике выполнения операции, а также об особенностях мочеточниковых кожухов, струн, литоэкстракторов. Представлены рекомендации по лазерной литотрипсии, послеоперационному ведению пациентов и возможным осложнениям с обзором современной литературы.
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – собирательное понятие, объединяющее оперативные вмешательства, выполняемые внутри чашечно-лоханочной системы с помощью эндоскопов, проводимых по естественным мочевыводящим путям. В подавляющем большинстве это операции по поводу нефролитиаза. Реже они проводятся для коррекции структурных нарушений собирательной системы почки (сужение шейки чашечки, дивертикул чашечки), удаления небольших поверхностных новообразований чашечно-лоханочной системы. В мире начинает накапливаться опыт такого нестандартного подхода к новообразованиям верхних мочевыводящих путей, но в данной работе мы остановим взгляд исключительно на лечении мочекаменной болезни – ретроградной пиелолитотрипсии.
В полостную систему почки по мочевыводящим путям может быть проведен как ригидный, так и гибкий уретерореноскоп, но РИРХ подразумевает применение исключительно гибкого эндоскопа, так как только с его помощью возможен доступ во все участки чашечно-лоханочной системы.
Впервые гибкий неспециальный эндоскоп (так называемый бороскоп) для изучения верхних мочевыводящих путей применил V. F. Marshall в 1964 г. и смог увидеть камень мочеточника [1]. К концу 1980-х гг. появились уретерореноскопы с ирригационным каналом и управляемым кончиком, публиковались первые результаты применения [2, 3]. Совершенствование эндоскопов шло в сторону уменьшения диаметра инструмента и увеличения угла изгиба его кончика. В 1994 г. были доложены результаты применения инструмента диаметром 7,5 Fr и рабочим каналом 3,6 Fr [4]. В 2001 г. был создан эндоскоп, способный изгибаться в обе стороны на 270 [5]. Настоящим прорывом в эндоскопии верхних мочевыводящих путей явилось создание в 2006 г. цифрового гибкого уретероскопа [6]. Одной из проблем РИРХ служит ухудшение ирригации при проведении по рабочему каналу эндоскопа дополнительных инструментов (лазерного волокна, корзинчатого литоэкстрактора). В числе последних инноваций в конструкции уретерореноскопа – выпущенная компанией «Wolf» модель с двумя рабочими каналами, один из которых используется для ирригации, что обеспечивает бесперебойное качество изображения и постоянство внутрилоханочного давления.
Весьма важен вопрос небольшого срока службы гибкого уретероскопа [7]. Именно это в сочетании с довольно высокой стоимостью этого инструмента служит главным фактором, тормозящим активное внедрение данной технологии в практику. Появление одноразовых цифровых уретерореноскопов, возможно, изменит общее отношение к РИРХ и сделает эту технологию доступнее [8, 9].
Самым последним достижением в этой области хирургии стало появление роботической системы управления уретерореноскопом – Avicenna Roboflex [10, 11], которая радикальным образом улучшает эргономику и прецизионность работы, увеличивает срок службы уретероскопа и обеспечивает потенциальную возможность расширения показаний к РИРХ при мочекаменной болезни.
Рассмотрим все подробности РИРХ.
Показания и противопоказания
Нужно признать, что РИРХ в нашей стране еще только ожидает настоящее признание. Этот метод лечения является самым дорогостоящим среди всех существующих методов оперативного удаления камней почек. Тем не менее он активно развивается, завоевывая все больше сторонников. Вначале РИРХ использовалась при неэффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии, камнях нижней чашечки и камнях менее 1,5 см. В настоящее время ограничений к применению этой хирургии стало значительно меньше. Ретроградная интраренальная хирургия рекомендована как метод лечения первой линии при камнях менее 2 см наряду с дистанционной литотрипсией (ДЛТ) и может быть альтернативой чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) при камнях более 2 см [12].
И хотя в международных рекомендациях мы не встретим абсолютных показаний к РИРХ, их можно сформулировать следующим образом:
Основным противопоказанием к РИРХ служат активный инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях, а также любые неурологические причины, не позволяющие проводить общую анестезию. Каких-либо иных специфических противопоказаний к этому вид.
Ретроградная интраренальная хирургия МКБ
Н.А. Григорьев
Д.м.н., руководитель урологической клиники АО «Европейский медицинский центр», заведующий кафедрой урологии ЧУ ДПО «Медицинская Школа ЕМС», профессор кафедры эндоскопической урологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования (г. Москва)
В программе «Час с ведущим урологом» профессор, д.м.н., уролог, хирург, член Европейской ассоциации урологов, Российского общества урологов и Российского общества по эндоурологии и новым технологиям Николай Александрович Григорьев подробно рассказал о о выполнении ретроградных интраренальных вмешательств при мочекаменной болезни (МКБ).
Первым в 1964 г. гибкую уретероскопию, производимую не специальным эндоскопом, описал американский ученый Виктор Фрей Маршалл [1].
Выделяется целый ряд возможных показаний к ретроградной интраренальной хирургии:
В свою очередь, противопоказаниями выступают активный инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях и любые неурологические причины, не позволяющие проводить общую анестезию.
В рамках подготовки к операции выполняются рутинное физикальное обследование и анализы, бактериологический анализ мочи, компьютерная томография (нативная или с контрастированием) и, возможно, предстентирование. С личной точки зрения Николая Александровича, нативной КТ, как правило, достаточно.
Предстентирование обеспечивает надежную пассивную дилатацию мочеточника, облегчает эндоскопические операции на верхних мочевых путях, а также уменьшает количество осложнений этих вмешательств [2, 3]. Вместе с тем стент-ассоциированные симптомы наблюдаются не менее чем у 20% больных. Они включает в себя дизурию, боль и пузырно-мочеточниковый рефлюкс [4, 5]. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2020 г. не советуют выполнять предстентирование в тех случаях, когда этого можно избежать. Вместе с тем Николай Александрович отметил, что, согласно его опыту, примерно у 30% пациентов нельзя обойтись без предстентирования. Также в 2015 г. было опубликовано французское исследование, согласно которому стент обрезанной конструкции с закрепленной нитью работает не хуже классического, выступающего в просвет мочевого пузыря [6]. При этом не страдает ткань в области устья, а опасение дилатации мочеточника наступает так же, как при использовании обычного стента. Сейчас готовые стенты подобной конструкции намеревается вывести на рынок компания Rocamed.
Анестезию следует подбирать так, чтобы сохранялась возможность управлять дыхательными движениями пациента и обеспечивать максимальную релаксацию. Дыхание иногда необходимо останавливать для проведения тонких манипуляций в чашечно-лоханочной системе. Спинальная анестезия не подходит здесь не при каких условиях. В самом начале операции выполняется ригидная уретероскопия, позволяющая оценить состояние мочеточника и исключить наличие в нем камней или стриктур, препятствующих введению эндоскопа или кожуха.
Сегодня на выбор представлены фибро- и видео-уретерореноскопы. Появляются на рынке одноразовые цифровые эндоскопы, всегда гибкие и легко управляемые, а также всегда стерильные (LithoVue, Boston scientific). Это особенно актуально из-за того, что, согласно данным литературы, гастроэнтерологические эндоскопы даже после стерилизации сохраняют внутри рабочего канала некоторые осколки микробных тел. При сравнении диаметров уретерореноскопа и гастроскопа становится очевидно, что это наверняка справедливо и для урологических инструментов даже при соблюдении всех правил стерилизации.
Большим событием в мировой урологии стало появление волоконного тулиевого лазера для литотрипсии.
Большая часть европейских авторов сходится в том, что операция не должна продолжаться дольше двух часов. Американские авторы, в свою очередь, устанавливают предел в полтора часа: чем дольше идет операция, тем выше риск инфекционно-воспалительных осложнений. К тому же, использование кожуха сопряжено с дополнительным риском ишемических расстройств в стенке мочеточника. Вместе с тем, по некоторым данным, азиатские специалисты могут проводить операции гораздо дольше.
В завершение операции производится осмотр мочеточника и стентирование на 7-14 дней.
Возможности ретроградной интраренальной хирургии МКБ сложно переоценить. несомненным преимуществом РИРХ является использование естественных мочевых путей для доступа к камню, что безусловно способствует снижению инвазивности всей процедуры в целом и скорейшему выздоровлению пациентов.
Лазерная уретеролитотрипсия и пиелолитотрипсия (РИРХ)
Лазерная уретеролитотрипсия и пиелолитотрипсия (РИРХ) — это методика лечения мочекаменной болезни, обеспечивающая разрушение почечного конкремента или камня в мочеточнике под воздействием лазерного луча.
Подобный метод терапевтического воздействия показан пациентам, имеющим ряд противопоказаний к проведению дистанционной уретеролитотрипсии: высокая плотность конкрементов (свыше 1000 HU), большие размеры камня (от 10 мм), слабоконтрастная или ренгетонегативная структура образований, особенность расположения конкремента (к примеру, в проекции крестцово-подвздошного сочленения), невозможность визуального определения местоположения камня.
Но важно учитывать, что лазерная уретеролитотрипсия и пиелолитотрипсия не назначается пациентам, у которых не наблюдается позитивная динамика после повторного сеанса ДУВЛ, либо дистанционная уретеролитотрипсия привела к появлению длинных «каменных дорожек». Также РИРХ не применяется при наличии «стоячих» (вколоченных) камней, нахождении конкрементов в мочеточном канале и мочевом пузыре одновременно.
Противопоказания к проведению РИРХ
Эта процедура имеет ряд относительных и абсолютных противопоказаний. К первым относятся:
К абсолютным противопоказаниям следует отнести острый простатит, острый гнойный пиелонефрит (это может быть абсцесс почки, появление гнойных очагов, нарывов, пионефроз). Также противопоказанием является общая тяжесть состояния больного.
Проведение лазерной уретеролитотрипсии и пиелолитотрипсии
РИРХ выполняется стационарно в операционной и под наркозом: эпидуральной или спинномозговой анестезией, либо внутривенным наркозом. Выделяется несколько этапов:
Спустя 2–3 дня после сеанса пациент выписывается из стационара — дальнейшее наблюдение за пациентом врач осуществляет в амбулаторных условиях.
Указания на послеоперационный период
Употреблять пищу и жидкости разрешается спустя несколько часов после процедуры, ходить рекомендуется спустя сутки. Кроме того, после РИРХ не рекомендуется взаимодействовать с тяжестями, вес которых свыше 5 кг, также важно ограничить себя от физнагрузок.
Необходимо незамедлительно обратиться к специалисту при следующих симптомах:
Получить персональные рекомендации о соблюдении режима после процедуры вы можете, проконсультировавшись у вашего лечащего врача.
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом. Почечные камни представляют собой твёрдую, кристаллоподобную массу. Они состоят из солей, входящих в состав нормальной человеческой мочи в небольших количествах. Камни могут отличаться по размеру и форме. Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до ее (почки) гибели.
Заболевание может протекать бессимптомно, проявляться болями различной интенсивности в поясничной области или почечной коликой.
В нашей клинике создан уникальный «Урологический Лазерный Центр». Основной задачей центра является хирургическое лечение урологических заболеваний с применением новейшей хирургической лазерной установки, а также видео инструментария, в том числе и гибкого, для проведения операций.
Самым современным и эффективным методом хирургического лечения мочекаменной болезни в настоящее время является ретроградная интраренальная хирургия, так называемый РИРХ. Появление этой операции всецело обязано прогрессу медицинского оборудования и лазерных технологий. В нашем центе ретроградные интраренальные вмешательства при любых камнях почек (в том числе коралловидных) выполняются более 2 лет. За этот период мы успешно провели более 300 операций.
Необходимо отметить, что минимальность вмешательства нисколько не влияет на возможности РИРХ по освобождению МВС от камней. Операция применяется практически при любом размере, расположении конкрементов. Также РИРХ активно применяется при множественных камнях почек и мочеточников, у такой тяжелой группы пациентов как пациенты с врожденными аномалиями развития органов МВС, хирургическое лечение стандартными методами МКБ у которых сопряжено с высоким риском осложнений.
ПРЕИМУЩЕСТВА РИРХ:
Однако, даже если и есть врожденная предрасположенность к мочекаменной болезни, она не разовьется, если не будет предрасполагающих факторов.
Экзогенные причины уролитиаза:
Заведующий отделением урологии ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана:Суренков Дмитрий Николаевич
Является членом Европейской и Американской ассоциации урологов, Российского общества урологов.
Регулярно посещает заседания Европейского и Российского обществ урологов в качестве докладчика и слушателя.
Автор ряда публикаций в отечественных и зарубежных журналах
Под его руководством собран энергичный и высокообразованный коллектив врачей урологов. Все специалисты имеют высшие категории и научные степени. Регулярно проходят стажировки в ведущих клиниках мира, участвуют в отечественных и зарубежных научных конференциях.
Стоимость операции по удалению камней из почек рассчитывается индивидуально.
Начальная стоимость от 80000 рублей, в которую входит: сама операция, индивидуальное размещение и питание, все необходимые медикаменты и уход, консультации смежных специалистов, анестезия.
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.