Зондирование и промывание носо-слезных путей у детей
Зондирование проводится в клинике «Оптик-Центр» по адресу 40 лет Октября, 15.
Записать ребенка на комплексное обследование к детскому офтальмологу можно по телефону 8-800-775-78-58 или через форму на сайте.
Глазные патологии часто встречаются у малышей сразу после рождения. Одной из них является дакриоцистит – воспаление слезного мешка, связанное с нарушением проходимости носослезного канала. Для устранения заболевания применяют зондирование и промывание носо-слизистых путей. Процедура носит обязательный характер и выполняется доношенным детям в возрасте 2-3 месяцев, недоношенным в более позднем возрасте.
Причины
Закупоривание слезных каналов происходит по следующим причинам:
Симптомы
Как правило, симптоматика возникает практически сразу после рождения ребенка:
Показания к зондированию и промыванию слезного канала
Наличие дакриоцистита новорожденных.
Зондирование проводится в возрасте 2-3 месяцев у доношенных детей, в более позднем возрасте у недоношенных.
Проведение операции
Зондирование и промывание слезного канала у детей длится примерно 5-10 минут. При этом стационарное размещение не требуется. По окончанию процедуры маленький пациент отправляется домой, где происходит последующее амбулаторное лечение.
Перед процедурой в глаз закапывается местный анестетик. Проводится дезинфекция кожных покровов вокруг глаз.
Зондирование слёзных каналов эффективно более чем в 90%! В редких случаях приходится прибегать к повторной процедуре. Многие родители боятся хирургического вмешательства, но на самом деле процедура зондирования не так страшна, она проходит быстро и абсолютно безболезненно.
Терапевтическая гигиена век
Жемчугова Алена Владиславна, Куренков Вячеслав Владимирович, Полунин Геннадий Серафимович, Е.Г.Полунина, А. Алиева, Н. И. Мартиросова
ООО Клиника доктора Куренкова, Москва, Россия
Описаны возможности профилактики и лечения сухости глаза, обусловленной блефаритами и блефароконъюнктивитами, после рефракционных операций. Среди современных лечебно-профилактических подходов терапевтическая гигиена век наиболее перспективное направление в повседневной клинической практике.
В последние годы развитие осложнений после рефракционных операций стали связывать с нарушением продукции слёзной жидкости [14]. При этом многие авторы считают, что синдром сухого глаза (ССГ) — это частое, если не наиболее частое осложнение рефракционной хирургии. Также сухой глаз является наиболее высоким фактором неудовлетворенности пациентов результатом операции. Это происходит в связи с возникающим ощущением дискомфорта — резь, ощущение сухости и инородного тела в глазах. Следует подчеркнуть, что состояние слезопродуцирующей системы неразрывно связано с состоянием микрофлоры, поскольку считается, что любой сбой в процессе образования слезной жидкости, в отсутствие адекватной терапии, неминуемо влечет за собой развитие воспалительного процесса инфекционного и неинфекционного генеза. Так, послеоперационное изменение слезопродукции может провоцировать возникновение и развитие инфекционных осложнений — конъюнктивитов, кератитов, вплоть до изъязвления и кератомаляции [8].
Известно, что до недавнего времени, а во многих развивающихся странах Азии и Африки и до сих пор, при отсутствии элементарных гигиенических средств и антибиотиков, инфекционно-воспалительные заболевания век и конъюнктивы чрезвычайно распространены и являются основной причиной слабовидения и слепоты. Без проведения профилактической санации конъюнктивальной полости антибактериальными препаратами потенциальные возбудители инфекции обнаруживаются на конъюнктиве в 47-78% случаев, а на коже век в 100% [10].
Отдельной группой выделяются блефариты демодекозной этиологии, лечение которых требует от пациента и врача много времени и терпения. Клещи Demodex folliculorum поражают ресничные фолликулы, Demodex brevis — мейбомиевые железы и железы Цейса. Бессимптомное носительство клещей составляет в среднем (по данным разных авторов): до 10 лет — 3%, 11-20 лет — 12-29%, 21-40 лет — 30%, 41-60 лет — 50%, после 60 лет — 68-100%, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. По другим данным (США), клещей обнаружили на удаленных ресницах пациентов в возрасте 0-25 лет — у 29%, от 26-50 лет у 53%, и в возрасте от 51-90 лет у 67% пациентов [2].
Только планомерное проведение мероприятий по санитарно-просветительской работе среди населения, появление антибиотиков и гигиенический уход за веками позволили в нашей стране и других развитых странах практически ликвидировать такое грозное заболевание поверхности глаз как трахома. Однако до сих пор имеются сообщения о тяжелых инфекционных осложнениях после полостных операций на глазу (0,05-1,77%). При этом, как правило, послеоперационные эндофтальмиты вызываются микрофлорой век и конъюнктивы.
Для минимизации риска развития послеоперационных осложнений наряду с гигиеническими процедурами назначаются антибактериальные препараты, чаще всего левомицитин, неомицин, гентамицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин и др. В настоящее время нет единого мнения не только о кратности применения антибиотиков, но и о выборе группы препаратов. В то же время применение инстилляций антибиотиков в глаз за несколько дней до операции вдвое сокращает число послеоперационных эндофтальмитов (И.Н. Окулов, П. А Гурченок, 2009).
Именно эти факты заставили современных исследователей искать новые подходы к лечению поверхностных заболеваний глаз и, более детально изучив пользу ги-гиенических процедур, разработать новое направление в этой области — терапевтическую гигиену век, которая направлена на сохранение здоровья и защиты век от воздействия агрессивных факторов окружающей среды (бытовой пыли, пыльцы растений, токсинов, аллергенов) и инфекций [1]. В настоящее время большим достижени-ем в этой области является разработка фирмой «Гельтек-медика» (Россия) и внедрение в практику специальных средств гигиены для век (2002-2011 гг.): Блефарошампунь, Блефаролосьон, Блефарогель 1, Блефарогель 2 и Блефаросалфетки [5]. Определены показания и способы применения в офтальмологической практике для каждого из этих средств. Следует отметить, что в научной литературе в последнее время появились сообщения о развитии этого направления и за рубежом.
Множественные исследования последних лет доказали, что гигиенические процедуры способствуют нормализации слезопродукции, формированию полноценной слезной пленки и, следовательно, лечению сухости глаза, которая не только приводит к возникновению неприятных ощущений в области глаз и снижает качество жизни пациентов, но и, как сказано выше, может стать причиной развития различных осложнений, в частности, после хирургии. Поэтому некоторые авторы перед проведением операций на переднем отрезке глаза (кератопластика, рефракционные, катарактальные и др.) рекомендуют тщательное обследование для исключения признаков сухого глаза [3].
Для выявления симптомов сухого глаза нужно проводить объективные тесты на определение количества и качества слезы, а также тщательно обследовать поверхность эпителия роговицы. Это особенно важно в тех случаях, когда данных анамнеза и жалоб пациента недостаточно для постановки диагноза. В настоящее время существует много методов диагностики сухости глаза: тест Ширмера, проба Норна, менискометрия, окраска глазной поверхности красителями — бенгальским розовым и лиссаминовым зеленым, цитокомпрессионное исследование, осмиевый тест, измерение осмолярности слезы и др. [9]. Следует отметить, что, несмотря на широкий спектр диагностических возможностей, основой диагностики является сбор анамнеза (характерные для сухого глаза жалобы пациентов на сухость, чувство инородного тела, жжения, дискомфорта, слезотечения в области глаз и др.), биомикроскопическое исследование (определение качества эпителия, покрывающего роговицу, состояние конъюнктивы и век, менискометрия), а также проведение простейших тестов — теста Ширмера и пробы Норна.
Тест на время разрыва слезной пленки (проба Норна) показывает качество слезы. Время разрыва слезной пленки 8 секунд и более дает надежду на благоприятный исход операции, а менее 6 секунд является противопоказанием для рефракционной операции. Следует помнить, что короткое время разрыва слезной пленки может быть обусловлено уменьшением продукции липидов в результате воспаления мейбомиевых желез и закупорки их выводных протоков. Хорошими кандидатами для рефракционной хирургии являются пациенты с уровнем секреции слезы (тест Ширмера) 10 мм и более. Некоторые авторы считают, что пациенты без рефлекторной продукции слезы не подходят для хирургии и должны быть обследованы для выяснения причины и адекватного лечения.
Согласно исследованиям J. Fraile-Maya и A. Lemp (2009), проведенных у 277 пациентов, наиболее перспективным в отношении диагностики сухости глаза оказалось измерение осмолярности слезы. Эти исследования проведены с помощью нового прибора, осмометра Теаг- lab Osmolarity System (TearLab. Corp., USA), позволяющего неинвазивно, точно и быстро провести количественную оценку осмолярности всего в 50 нл слезы. Осмоляр- ность, время разрыва слезной пленки, тест Ширмера, окрашивание конъюнктивы и роговицы находятся в прямой корреляции между собой.
Учитывая особенности послеоперационного периода, важно при подготовке пациентов к рефракционной операции тщательно выявлять наличие признаков блефаритов и блефароконъюнктивитов, так как причиной сухого глаза могут быть хронические блефариты. Около 30 мейбомиевых желез находятся в верхнем веке и около 20 в нижнем. Они близко прилегают друг к другу. Жирный секрет этих желез покрывает края век и обеспечивает их полное смыкание, кроме того, он составляет основу поверхностного липидного слоя слезной пленки. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний век являются ячмени, а наиболее частой причиной развития этих заболеваний — местные инфекции, как правило, стафилококковые. Патогенные бактерии проникают в железы, особенно в сальные, после чего развивается ограни-ченный болезненный воспалительный инфильтрат кожи век — ячмень. При нагноении сальной железы Цейсса — наружный ячмень, а при нагноении мейбомиевой железы — внутренний ячмень. Также может развиваться халя- зион — гранулирующее воспаление мейбомиевых желез.
При состояниях гипосекреции мейбомиевых желез повышается испаряемость слезной пленки и развивается сухость глаза. При гиперсекреции этих желез по краям век и в углах глаз образуются беловатые, пенистые выделения. Часто существует связь между этой гиперсекрецией и себореей краев век. Края век представляют, в сущности, часть кожи век, главным отличием которой является наличие ресниц с волосяными мешочками и сальными железами [12, 13]. При себорее после удаления чешуек между ресницами кожа края век бывает гиперемированной, пронизанной тонкими кровеносными сосудами. Гиперемированной бывает и конъюнктива века. Но ресницы не поражены. На краях век нет гноя и язвочек. Поражение локализуется в сальных железах, а не в ресницах. Течение себореи краев век, как правило, хроническое, но давно отмечено, что очищение краев век утром и вечером во всех случаях ослабляет признаки блефарита и устраняет жалобы пациентов [15]. На коже век, особенно в маргинальной области между ресницами, оседают и накапливаются остатки косметических средств, бытовая пыль помещений и загрязняющие частицы окружающей среды. Бытовая пыль в жилых помещениях, наряду с пыльцой растений и частицами бытовой химии и т.д., содержит большое число разнообразных клещей, которые также оседают на веках и ресницах [4,б]. Таким образом, исходя из многообразия факторов, влияющих на микрофлору поверхности век и конъюнктивальной полости, при подготовке к хирургическим манипуляциям имеет смысл детально обследовать пациента для решения вопроса о назначении лечебно-профилактических процедур в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.
Все виды лечебных мероприятий в послеоперационном периоде подразделяются на терапевтические и хирургические [7]. К терапевтическим методам лечения относится слезозаместительная терапия, терапевтическая гигиена век, назначение лечебной контактной линзы, окклюзия слезных точек. При неэффективности терапевтических методов лечения проводят амниопластику или пластику конъюнктивы по Кунту. Учитывая тот факт, что при проведении рефракционных операций объем хирургического вмешательства минимален, как правило, лечение сухости глаза в послеоперационном периоде ограничивается комплексом лечебно-профилактических процедур — проводится терапевтическая гигиена век, которая включает очищение поверхности век с Блефарошампунем, теплые компрессы с Блефаросалфетками и самомассаж с Блефарогелями и назначением слезозаместительной терапии.
Одним из основных компонентов лечения всех форм ССГ является заместительная терапия, проводимая в виде инстилляций слезозаменителей — «искусственная слеза». Принцип действия этой группы препаратов основан на восполнении дефицита водного слоя перикорнеальной слезной пленки, а также на удержании слезной пленки в стабильном состоянии, что очень важно, так как при аномалии перикорнеального слоя слезной пленки происходит нарушение смачиваемости и повреждение поверхностных структур глаза, что ведет к развитию дистрофических изменений роговицы и конъюнктивы, а также к стойкому хроническому дискомфорту у пациентов.
Выбор препарата искусственной слезы осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и субъективные ощущения больных на фоне проводимой терапии. В дальнейшем, оптимальный для каждого конкретного больного препарат или комбинацию препаратов инстиллируют с частотой, определяющейся временем возникновения дискомфорта за веками заинтересованного глаза до 6 раз в сутки.
Особый интерес представляют препараты искусственной слезы на основе гиалуроновой кислоты, которые не содержат консервантов и вызывают изменение слезопродукции. К этой группе препаратов относится слезозаместитель Хилабак (Франция, Thea). Гиалуроновая кислота, входящая в состав Хилабака, формирует гладкую и сферичную поверхность роговицы, сглаживая неровности эпителия при их наличии, и защищает глазную поверхность от воздействия вредных факторов окружающей среды. Высокая вязкость гиалуроновой кислоты позволяет сократить частоту инстилляций, сохранив надолго качественную слезную пленку. Фильтрующая мембрана с диаметром пор 0,2 микрона системы АБАК, разработанной французской фирмой Thea, позволяет избежать добавления консервантов в раствор слезозаместителя, тем самым делая препарат менее токсичным и более эффективным в лечении сухости глаз. Слезозаместительная терапия носит симптоматический характер, в то время как проведение терапевтической гигиены век направлено на устранение этиологии возникновения сухости глаз.
Основным назначением гигиены век является восстановление и сохранение их здоровья, повышение упругости и устранение морщинок кожи век. Защита век, особенно маргинального края, от вредного воздействия агрессивных агентов внешней среды, инфекций и паразитов является основой профилактики и лечения блефаритов и сухости глаз, так как правильная гигиена век способствует нормальному функционированию различных желез, нормализует обменные процессы в коже и обеспечивает формирование полноценной слезной пленки.
Для улучшения кровообращения в веках и конъюнктиве, а также для дренирования желез, расположенных в этих образованиях, рекомендуется массаж краев век. Массаж может проводиться либо врачом, в этих случаях с помощью стеклянной палочки и обычно под местной анестезией, либо самостоятельно пациентом — самомассаж. Следует отметить, что самомассаж значительно менее травматичная и менее неприятная для пациента процедура, которую можно проводить ежедневно в домашних условиях
Теплые компрессы на веки с Блефаролосьоном улучшают обменные процессы в тканях век, что очень важно для дренирования выводных протоков мейбомиевых желез. В выводных протоках сальных желез накапливается сальный секрет, отдельные фракции которого становится густыми при температуре от 34,4 до 35,7° и, особенно, при сухом воздухе, что приводит к образованию в протоках пробок, развитию застоя, что, в свою очередь, нарушает эвакуацию секрета из желез и нормальное кровообращение. Таким образом создаются благоприятные условия для развития инфекций и клещей и усугубляется течение блефаритов и сухости глаз.
При инфекционных блефаритах и конъюнктивитах, при наличии показаний, проводят промывание и санацию конъюнктивальной полости. Промывание производят с целью удаления слизистых и пенистых выделений, содержащих бактерии, клещи, токсические и аллергенные продукты обмена. Для промывания применяют различные препараты слезозаместителей и растворы антибиотиков, рекомендованных врачом. В некоторых случаях назначаются противовоспалительные средства. Процедуру промывания лучше делать после гигиенической обработки век, вечером. В течение дня 2-3 раза проводят инстилляции растворов антибиотиков. Длительность курса санации обычно составляет 5-7 дней.
Таким образом, регулярная гигиена с назначением адекватной слезозаместительной терапии век является основным и незаменимым способом профилактики и лечения послеоперационных осложнений, связанных с сухостью глаза, блефаритами и блефароконъюнктивитами.
Особый интерес представляют препараты искусственной слезы на основе гиалуроновой кислоты, которые не содержат консервантов и вызывают изменение слезопродукции. К этой группе препаратов относится слезозаместитель Хилабак (Франция, Thea). Гиалуро- новая кислота, входящая в состав Хилабака, формирует гладкую и сферичную поверхность роговицы, сглаживая неровности эпителия при их наличии, и защищает глазную поверхность от воздействия вредных факторов окружающей среды. Высокая вязкость гиалуроновой кислоты позволяет сократить частоту инстилляций, сохранив надолго качественную слезную пленку. Фильтрующая мембрана с диаметром пор 0,2 микрона системы АБАК, разработанной французской фирмой Thea, позволяет избежать добавления консервантов в раствор слезозаместителя, тем самым делая препарат менее токсичным и более эффективным в лечении сухости глаз. Слезозаместительная терапия носит симптоматический характер, в то время как проведение терапевтической гигиены век направлено на устранение этиологии возникновения сухости глаз.
Основным назначением гигиены век является восстановление и сохранение их здоровья, повышение упругости и устранение морщинок кожи век. Защита век, особенно маргинального края, от вредного воздействия агрессивных агентов внешней среды, инфекций и паразитов является основой профилактики и лечения блефаритов и сухости глаз, так как правильная гигиена век способствует нормальному функционированию различных желез, нормализует обменные процессы в коже и обеспечивает формирование полноценной слезной пленки.
Для улучшения кровообращения в веках и конъюнктиве, а также для дренирования желез, расположенных в этих образованиях, рекомендуется массаж краев век. Массаж может проводиться либо врачом, в этих случаях с помощью стеклянной палочки и обычно под местной анестезией, либо самостоятельно пациентом — самомассаж. Следует отметить, что самомассаж значительно менее травматичная и менее неприятная для пациента процедура, которую можно проводить ежедневно в домашних условиях.
Теплые компрессы на веки с Блефаролосьоном улучшают обменные процессы в тканях век, что очень важно для дренирования выводных протоков мейбомиевых желез. В выводных протоках сальных желез накапливается сальный секрет, отдельные фракции которого становится густыми при температуре от 34,4 до 35,7° и, особенно, при сухом воздухе, что приводит к образованию в протоках пробок, развитию застоя, что, в свою очередь, нарушает эвакуацию секрета из желез и нормальное кровообращение. Таким образом создаются благоприятные условия для развития инфекций и клещей и усугубляется течение блефаритов и сухости глаз.
При инфекционных блефаритах и конъюнктивитах, при наличии показаний, проводят промывание и санацию конъюнктивальной полости. Промывание производят с целью удаления слизистых и пенистых выделений, содержащих бактерии, клещи, токсические и аллергенные продукты обмена. Для промывания применяют различные препараты слезозаместителей и растворы антибиотиков, рекомендованных врачом. В некоторых случаях назначаются противовоспалительные средства. Процедуру промывания лучше делать после гигиенической обработки век, вечером. В течение дня 2-3 раза проводят инстилляции растворов антибиотиков. Длительность курса санации обычно составляет 5-7 дней.
Таким образом, регулярная гигиена с назначением адекватной слезозаместительной терапии век является основным и незаменимым способом профилактики и лечения послеоперационных осложнений, связанных с сухостью глаза, блефаритами и блефароконъюнктивитами.
Пять процедур на приеме ЛОР-врача, которые, как правило, вам не нужны
Почему доказательные ЛОР-врачи не рекомендуют «кукушку», промывание миндалин и мазки на флору? Давайте разберемся вместе.
Промывание лакун небных миндалин
Рекомендуется врачами при хроническом тонзиллите, в том числе для профилактики обострений заболевания. Может проводиться шприцем со специальной насадкой — канюлей или вакуумным методом.
Небные миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани в глотке, их важной анатомической особенностью являются крипты. Крипты — это ветвящиеся углубления в миндалинах, благодаря которым увеличивается площадь соприкосновения лимфоидной ткани с инфекционными агентами и, как следствие, быстрее осуществляется иммунный ответ.
В криптах также образуются тонзиллолиты — казеозные пробки, представляющие собой плотные образования, состоящие из слущенного эпителия и остатков пищи. Обычно пробки мелкие и выводятся сами, для человека этот процесс протекает незаметно. В ряде случаев пробки задерживаются в криптах, а когда к ним присоединяются бактерии и лейкоциты, они увеличиваются в размерах и становятся более плотными. С наличием тонзиллолитов связывают ощущение дискомфорта в горле, першение, рефлекторный кашель и очень редко, лишь в 3% случаев — галитоз (неприятный запах изо рта). Среди нормальной микрофлоры крипт отдельно выделяются анаэробы, вырабатывающие летучие соединения серы, именно из-за них пробка приобретает характерный неприятный запах.
Считается, что у казеозных пробок нет негативного влияния на здоровье, а значит опасности они не представляют. Только в России и на постсоветском пространстве выявление пробок ассоциировано с наличием хронического тонзиллита. В других странах это заболевание классифицируют как стойкое воспаление и отек в горле, сопровождаемые болевым синдромом, в ряде случаев требующие назначения системной антибактериальной терапии.
В нашей стране врачи обычно рекомендуют курс промываний, состоящий из 5 процедур, которые проводятся через день или реже. Данный подход основан не на доказательствах эффективности, а на предпочтениях конкретного специалиста, «его личном опыте» и желании пациента. Растворы для промывания используются самые разнообразные — начиная от фурацилина, заканчивая системными антибиотиками и бактериофагами.
Зарубежные врачи предлагают пациентам удалять пробки самостоятельно самыми различными способами. Не доказано, что курсовое промывание миндалин уменьшает частоту образования тонзиллолитов. Если казеозные пробки доставляют человеку выраженный дискомфорт, или его беспокоит неприятный запах изо рта, предлагается обсудить с лечащим врачом возможность тонзиллэктомии (удаления миндалин). Иногда, увы, это единственный способ избавления от пробок. Допускается разовое промывание миндалин для удаления тонзиллолитов (не в период обострения хронического тонзиллита!), если они доставляют сильный дискомфорт, в том числе психологический, а у пациента не получается это сделать самостоятельно.
Лечебный эффект промывания небных миндалин при профилактике обострений хронического тонзиллита не доказан. Четких рекомендаций, определяющих количество процедур, тоже нет.
Важно знать: промывание лакун миндалин — не лечебная и не профилактическая процедура.
«Кукушка» или промывание носа методом перемещения жидкости по Проетцу
Метод, разработанный американским оториноларингологом Артуром Проетцом более века назад. Много лет использовался ЛОР-врачами для лечения острых заболеваний носа и околоносовых пазух.
Российскими ЛОР-врачами «кукушка» назначается практически при любых жалобах пациентов, начиная с острого ринита и синусита, заканчивая острым аденоидитом и евстахиитом. Техника промывания: пациент лежит на спине (реже сидит), в одну половину носа нагнетается антисептический раствор, из другой удаляется при помощи отсоса. Во время процедуры его просят произносить слово «ку-ку», чтобы снизить вероятность попадания раствора в горло и гортань (при этом мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку). Однако все равно существует высокий риск попадания жидкости в дыхательные пути, особенно у детей, которые не всегда понимают, что от них требуется, и ведут себя беспокойно.
Из-за создания отрицательного давления в полости носа «кукушка» может быть травмирующей для воспаленной слизистой оболочки полости носа, а при наличии сильного отека в носу и носоглотке — болезненной для ушей.
Использование «сложных составов» для промывания менее предпочтительно, чем физиологический раствор. Антисептики могут дополнительно высушивать воспаленную слизистую оболочку полости носа. Добавление в раствор антибиотиков также не дает лечебного эффекта (в «кукушке» это зачастую антибиотик резервного ряда диоксидин, его побочные действия опасны: экспериментальные исследования показали, что он оказывает мутагенное и повреждающее действие на кору надпочечников). Добавление таких гормональных препаратов, как дексаметазон или гидрокортизон также не оправдано — есть более подходящие гормоны для использования в полости носа (мометазон, флутиказон, будесонид и др.). При наличии показаний эти спреи могут успешно применяться, при этом они обладают низкой биодоступностью, то есть, действуют только в носу, не оказывая системного влияния на организм и не проявляя значимых побочных эффектов.
Доказано, что промывание носа с положительным давлением (баллон Долфин, Нети пот) более действенно. Такие промывания особенно эффективны при аллергическом рините и хроническом синусите.
Важно знать: при остром бактериальном синусите имеет смысл обсуждать применение только оральных антибиотиков. Ни местные антибиотики, ни местные антисептики не показаны, даже в качестве дополнения к лечению.
Пункция верхнечелюстной пазухи
Практически не применяется в современной оториноларингологии. При остром бактериальном синусите показаны системные антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые успешно справляются с бактериальным процессом без пункций и «кукушек».
Пункции при бактериальном процессе в верхнечелюстных пазухах в основном показаны, если нужен посев содержимого пазухи — как правило при неэффективности 1-2 курсов антибактериальной терапии.
Очень редко такие пункции проводят с диагностической целью, когда нет возможности выполнить рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух. Еще одним показанием является выраженный болевой синдром, связанный с давлением содержимого на стенки пазухи. Пункция при этом делается однократно на фоне основного лечения. Несколько пункций показаны только в случае нестихающего бактериального процесса при двух и более курсах антибиотиков, при этом возможности провести эндоскопическое хирургическое вмешательство на пазухах нет.
Доказано — пункция верхнечелюстной пазухи не ускоряет процесса выздоровления.
Важно знать: пункция, как и любой инвазивный метод, может иметь осложнения, среди них — травма медиальной стенки орбиты, носослезного канала, мягких тканей щеки, носовое кровотечение.
Эндоларингеальные вливания
Рекомендуются при остром ларингите, наравне с небулайзерами, муколитиками и многим другим.
Причиной острого ларингита в большинстве случаев является вирусная инфекция. Поэтому основное лечение здесь — время. Применение антибиотиков не показано даже при легких бактериальных инфекциях в гортани, которые встречаются существенно реже, чем вирусные.
При эндоларингеальном вливании раствор попадает непосредственно на голосовые складки в момент фонации, а значит очень высок риск его попадания в нижние дыхательные пути. В случаях, если гортань видно плохо и техника процедуры не соблюдается, врач вливает раствор в пищевод, пациент его проглатывает, положительного эффекта после процедуры, даже временного, не происходит. В то же время такое «слепое» вливание раствора повышает риск аспирации (попадания в дыхательные пути).
Для вливаний в гортань используются антибиотики, которые при местном применении не обладают бактерицидным эффектом. Могут использоваться масляные растворы, положительный эффект от которых легко заменяется домашним увлажнителем и проветриванием. Эффект от применения гормональных средств (дексаметазона или гидрокортизона) очень кратковременный. При этом в экстренных ситуациях, например, у певцов перед концертом, предпочтение стоит отдать системному применению гормональной терапии. Применение гормонов приводит к быстрому исчезновению воспаления голосовых складок и улучшению качества голоса, но приходится мириться с возможными побочными эффектами данной группы лекарств, поэтому в стандартных ситуациях потенциальный риск при их использовании превышает возможную пользу.
В ряде исследований было доказано, что голос восстанавливается в равные сроки — при лечении антибиотиками и при приеме плацебо.
Важно знать: вирусный ларингит длится обычно 7-10 дней и проходит самостоятельно.
Мазки на флору (из носа, зева, ушей)
В подавляющем большинстве случаев в них нет необходимости. По каждому заболеванию известны наиболее частые возбудители, и эмпирическая терапия хорошо справляется со своими задачами.
Острый бактериальный синусит. Забор материала должен быть выполнен либо непосредственно из пазухи (во время пункции), либо из среднего носового хода под контролем эндоскопа. При этом тампон, которым выполняется забор, не должен касаться окружающих структур. Иногда это сложно осуществить, особенно у детей, поэтому техника нарушается, что приводит к попаданию в материал «путевой» микрофлоры, а истинный возбудитель остается на втором плане.
Острые тонзиллиты. Рекомендованы два исследования. Стрептатест — экспресс-диагностика на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). И, если он отрицательный, — мазок из зева непосредственно на БГСА. Только при БГСА-тонзиллите есть абсолютные показания к проведению антибактериальной терапии, потому что только в этом случае есть риск развития острой ревматической лихорадки, ведущей к грозным осложнениям.
Обострение хронического тонзиллита. В этом случае бактерии, полученные в посеве с поверхности миндалин, не соотносятся с теми, что находятся внутри, а значит посевы «на флору» также неинформативны для определения тактики лечения.
Острый наружный или средний отиты. Мазок показан при тяжелом течении, неэффективности назначенного лечения через 48-72 часа, частых рецидивах отита, иммунодефиците, при воспалении после хирургического вмешательства на ухе.
В подавляющем большинстве случаев в мазках на флору нет необходимости.
Важно знать: бактериологическое исследование показано только при неэффективности базового лечения, осложненном течении заболевания, нетипичной клинической картине болезни.
