Что такое секвестры при остеомиелите

Что такое секвестры при остеомиелите

Секвестрация и секвестры. Это процесс отторжения омертвевшего участка кости. Секвестром называется некротизированный костный фрагмент, отторгшийся от живой материнской кости и находящийся в специальной полости (секвестральной коробке), содержащий гной или грануляционную ткань. Секвестрация — это последующая фаза септического инфекционного остеонекроза.
Рентгенологическая оценка секвестра складывается из двух признаков: свободно лежащей интенсивной тени кусочка костной ткани; полосы просветления (демаркационный вал), окружающей это затенение со всех сторон.

В зависимости от костной структуры, секвестры делятся на губчатые и компактные (кортикальные). Губчатые секвестры — это чаще эпифизарные фрагменты туберкулезного происхождения, а компактные, возникающие при поражении диафиза, имеют остеомиелитическое происхождение.
Кортикальные секвестры в свою очередь подразделяются на две группы — циркулярные и сегментарные.

Циркулярный секвестр — это омертвевший участок кости во всю толщину на протяжении всего цилиндра длинной трубчатой кости. Сегментарным секвестром называют участки некроза кости только на протяжении какого-то сегмента, а не всего цилиндра кости.

Как циркулярные, так и сегментарные секвестры бывают периферическими и центральными. Если омертвевают слои кости, расположенные ближе к надкостнице, то образуются периферические (наружные) секвестры. При омертвении участков кости, расположенных ближе к костномозговому каналу, образуются внутренние (центральные) секвестры.

В зависимости от расположения по отношению к секвестральной коробке различают секвестры: располагающиеся внутри полости ; располагающиеся вне полости (в мягких тканях) ; проникающие (пенетрирующие), т. е. один конец секвестра находится в мягких тканях, а другая часть располагается в секвестральнои полости.

Оссифицирующий периостит. Надкостница в норме и при мягкотканном утолщении (серозный, гнойный, альбуминозный, фиброзный периоститы и др.) при рентгенологическом исследовании не образует тени и не выявляется. Она становится видимой только при обызвествлении утолщенной надкостницы. Сроки начала обызвествления периостита у детей на 7—8, у взрослых на 12—14 день от начала заболевания (первых клинических проявлений).

Прицельная рентгенограмма правого бедра в прямой проекции. На протяжении сего диафиза — гиперостаз с очагами деструкции; слоистый луковичный периостит; по наружной поверхности в проксимальном и дистальном отделах типичный симптом периостального «козырька». В нижнем отделе с внутренней стороны также выявляется симптом «козырька» с игольчатым периоститом. Опухоль Юинга

Различают следующие оссифицирующие периоститы: линейные; слоистые или луковичные; бахромчатые или разорванные; кружевные или гребневидные; игольчатые или спикулообразные; и особую форму периостита в виде так называемого приподнятого (злокачественного) козырька.
Линейный периостит. На рентгенограммах параллельно тени коркового слоя кости и несколько кнаружи выявляется тонкая полоска затемнения (линейная тень), отделенная от тела кости светлым промежутком.

Линейный периостит свидетельствует о начале воспалительного процесса, чаще всего о гематогенном остеомиелите или об обострении хронического воспаления.
Слоистый, луковичный периостит. На рентгенограммах вдоль кости будут выявляться несколько чередующихся между собой светлых и темных полос, исходящих как будто из одной точки и расположенных слоями друг над другом. В основе этого явления лежит волнообразный, толчкообразный характер развития процесса, что чаще наблюдается при опухоли Юинга и реже при воспалительных заболеваниях (рис. 18).

Первое проявление заболевания сопровождается периоститом, потом наступает пауза в росте, за время которой образуется оссификация надкостницы. Повторное прогрессирование процесса ведет к образованию новых слоев оссифицирующего периостита, что и создает картину луковичного многослойного обызвествления надкостницы.

Разорванный, бахромчатый периостит — последующая фаза линейного периостита, когда скопившийся под утолщенной надкостницей гной, прорывающийся в мягкие ткани и множественные нарушения целостности надкостницы формируют разорванную, бахромчатую форму.

Кружевной или зобневидный периостит является типичным для третичного сифилиса. Его рисунок на рентгенограмме является отображением множественных периостальных и субпериостальных гумм, расположенных в области диафиза длинных трубчатых костей (чаще большеберцовой). Гуммы на рентгенограммах проявляются в виде множественных не очень четких продолговатых просветлений на фоне выраженного склероза, слившегося с корковым слоем периостальных наслоений.

Игольчатый, спикулообразный периостит — довольно демонстративная форма периостальной реакции, проявляющаяся образованием многочисленных тонких отростков (spiculae), растущих перпендикулярно к диафизу. Эти иглы представляют собой окостенение новообразованной ткани вдоль кровеносных сосудов. Эта форма периостита раньше считалась патогномоничной для остеогенной саркомы. В настоящее время уже известно, что такой лучистый рисунок с поперечной исчерченностыо может наблюдаться при медленно текущем остеомиелите и сифилитическом поражении кости.

Оссифицирующий периостит в виде приподнятого козырька. Сущностью его является то, что опухолевый процесс из середины кости, прорастая кортикальный слой, отодвигает надкостницу, в которой возникают реактивные изменения в виде оссифицирующего периостита. В последующем возникает разрыв надкостницы и возникает характерная картина в виде приподнятой, отслоенной и прорванной на границе опухолевой массы и нормальной неизмененной кости. Наличие этого симптома свидетельствует об относительно медленном росте опухоли.
При быстром ее росте периостальная реакция бывает маловыраженной или отсутствует вообще и этот симптом не успевает оформиться.

Источник

Хронический Остеомиелит Челюсти-Особенности Диагностики И Лечения

Остеомиелит челюсти — это инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге челюсти, а также в окружающих их мягких тканях на фоне предварительной сенсибилизации организма. В прошлой статье речь шла о различных формах острого остеомиелита челюсти, потому теперь рассмотрим хронический остеомиелит челюсти, особенности диагностики и лечения.

Хронический остеомиелит челюсти

Хронический остеомиелит челюсти развивается из невылеченной острой формы заболевания. Такой остеомиелит называется вторично-хроническим. Если же воспалительный процесс изначально протекал вяло и не был так сильно выражен клинически, как острый, — то это первично-хронический остеомиелит.

Хронический остеомиелит, как и острый, может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Первый, в свою очередь, делится на одонтогенный и неодонтогенный.

В соответствии с преобладанием процессов построения или гибели костного вещества выделяют 3 клинико-рентгенологические формы хронического одонтогенного остеомиелита челюстей: продуктивную (без образования секвестров), деструктивную (с образованием секвестров) и деструктивно-продуктивную. Продуктивная форма встречается реже остальных, в основном в молодом возрасте.

Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти

Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти чаще является вторично-хроническим, рассматривается как осложнение острого одонтогенного остеомиелита. Переход острой стадии заболевания в хроническую в среднем приходится на 4-5 неделю заболевания. К этому времени проявления острого воспаления проходят: спадает отёк окружающих челюсть мягких тканей, количество выделяемого гноя из раны уменьшается, сам гной становится более густым, в ране образуется грануляционная ткань. Общее состояние пациента также нормализуется: температура тела приходит в норму, пациент не жалуется на боль в области поражения, восстанавливается сон и аппетит, анализы крови приближаются к нормальным показателям.

Рисунок 1. Формирование свищевого хода.

Первым клиническим признаком того, что острая стадия не была вылечена, является появление свищей с гноем в области раны. Иногда свищи могут открываться на коже челюстно-лицевой области.

Далее наблюдается образование секвестров, которые в зависимости от размеров либо сами выходят через свищевые ходы (маленькие), либо подлежат удалению челюстно-лицевым хирургом (большие).

Рисунок 2. Образование и отторжение секвестра.

При нарушении оттока гноя и удаления малых секвестров через свищевые ходы хронический процесс обостряется, клиническая картина становится такой же, как и при остром остеомиелите.

Описанная выше картина характерна для деструктивной или деструктивно-продуктивной форм остеомиелита. Для продуктивной формы характерно отсутствие секвестров и увеличение костной ткани в зоне воспаления, встречается только при остеомиелите нижней челюсти.

Диагностика хронического одонтогенного остеомиелита

Диагностика хронического одонтогенного остеомиелита заключается в сборе анамнеза заболевания, осмотре пациента и проведении рентгенографии.

Из анамнеза мы узнаем, что пациент либо болел острым остеомиелитом и не обращался за помощью, либо помощь ему была оказана, но острая форма процесса перешла в хроническую. В обоих случаях проводится дальнейшее обследование пациента.

Клиническая картина очень разнообразна, потому точно охарактеризовать все признаки заболевания тяжело.

Внешне лицо может быть асимметрично из-за отёка мягких тканей или деформации костной ткани. При продуктивной форме асимметрия может быть вызвана увеличением объёма костной ткани.

Открывание рта либо в норме, либо выполняется не в полном объёме, что вызвано воспалительной контрактурой жевательных мышц.

Лимфоузлы в норме или могут быть слегка увеличены и болезненны при пальпации.

При осмотре полости рта определяется воспалительный инфильтрат, гиперемированная слизистая, причинный зуб или лунка удалённого зуба. На слизистой оболочке полости рта или на коже обнаруживаются свищи, через которые зондируются сформированные секвестры. Подвижные при остром остеомиелите зубы менее подвижны в хронической форме заболевания.

Далее проводится рентген-диагностика, предпочтительно ортопантомограмма или рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой). При острой форме одонтогенного остеомиелита наблюдается только очаг инфекции – разрежение костной ткани в области верхушки корня причинного зуба. Если заболевание перешло в хроническую форму, на снимке видны секвестры. Но первые проявления заболевания на снимке появляются только к концу 2ой, а иногда и 3ей недели. Выше описана ситуация при деструктивной форме остеомиелита.

Если говорить о продуктивной форме, то секвестрация кости не отмечается. Зато увеличивается количество минерализованной ткани из-за реакции надкостницы. Лицо пациента становится асимметричным, кость в объёме увеличивается.

Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти

Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти чаще затрагивает только альвеолярную часть кости, реже – тело или ветвь челюсти. Из-за особенностей строения, заболевание протекает тяжело с образованием малых и больших секвестров. Нередко деструкция костной ткани приводит к патологическому перелому (кость ломается при слабом «ударе» по челюсти).

Хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти

Хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти развивается быстрее и протекает легче, чем на нижней челюсти. Секвестры образуются за 3-4 недели, в то время как на нижней челюсти – за 6-8 недель. При разлитом характере заболевания возможна деструкция передней стенки гайморовой пазухи или даже нижнего края глазницы.

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюсти

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюсти комплексное, включает в себя хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение.

I. При обострении хронического остеомиелита сначала снимаются симптомы острого воспаления. Если причинный зуб ранее не был удалён, то он подлежит удалению на этот раз. Рядом стоящие подвижные зубы трепанируются и шинируются, если не удаляются по показаниям (после оценки их жизнеспособности и рентгеновского исследования). Обязательно проводится санация полости рта, удаляются все хронические источники инфекции для предупреждения осложнений во время последующих мероприятий.

Для облегчения оттока гноя расширяются свищи или раны, проводится первичная хирургическая обработка подкостничных и околочелюстных гнойных очагов.

Важная часть хирургического этапа лечения – секвестрэктомия. После оценки рентгенограммы проводят удаление сформированных секвестров. Удаление проводится через внутри- или внеротовой разрез. Большие секвестры в области тела и ветви нижней челюсти, а также в области подглазничного края и скуловой кости удаляются внеротовым способом. Иногда крупные некротизированные участки кости разламывают на несколько частей для удобства их удаления. Разрезы проводятся по естественным складкам лица для лучшей эстетики.

После удаления секвестров уделяют внимание грануляциям и секвестральной капсуле. Кюретажной ложкой или даже фрезой удаляются патологические ткани до признаков здоровой кости: луночковое кровотечение, белый цвет кости, твёрдая костная ткань.

Свободное пространство заполняется биосинтетическим остеотропным препаратом: колапол, колапан, и др. Рану наглухо зашивают, оставляют дренаж. Швы снимают через 7-10 дней.

II. Далее перейдём к медикаментозному лечению. Как и при других гнойных заболеваниях, проводится этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.

Для устранения причины заболевания хирург удаляет причинные зубы. Но инфекция остаётся в крови, потому пациенту выписывают антибактериальные препараты: макролиды, цефалоспорины. Также стоит назначить пациенту противогрибковые средства (дефлюкан по 150мг 1 раз в неделю).

Так как иммунитет пациента снижен, рекомендовано назначение иммунных препаратов, таких как тималин, Т-активин, левомизол, стафилококковый анатоксин.

При обширных повреждениях костной ткани пациенту рекомендована щадящая диета для предотвращения патологического перелома челюсти.

Для снижения симптомов воспаления проводится дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия. Пациенту индивидуально подбираются упражнения ЛФК и физиотерапия для восстановления функций.

Хронический остеомиелит челюсти. Исходы и осложнения

Профилактика остеомиелита челюсти

Профилактика остеомиелита челюсти заключается в лечении кариеса и его осложнений как источников инфекции, своевременном обращении к врачу-стоматологу, периодическом посещении стоматолога с целью профосмотра, укреплении общего здоровья пациента.

Источник

Секвестрнекрэктомия

Секвестрация — это процесс отторжения омертвевшего участка ткани (кости, мышцы, сухожилий, органов). Отторгшийся фрагмент, в рассматриваемом нами случае костный, называется секвестром и свободно располагается среди живых тканей в так называемой секвестральной коробке. Это полость, в которой помимо секвестра находится гной и грануляционная ткань. При наличии секвестра в организме постоянно присутствует гнойное воспаление. Он может выйти из коробки сам с током гноя или быть удален хирургическим путем. Такая операция называется секвестрэктомией.

Обнаружить секвестры можно на рентгене по двум признакам — затенению кусочка костной ткани и просветлению вокруг него со всех сторон (такое просветление называется демаркационный вал). Техника операции зависит от вида секвестра, его расположения, протяженности пораженного участка кости. Удаленные участки ткани замещаются долговечными и безопасными материалами, позволяющими успешно восстановить кость, например, скелетной мышцей или трансплантатами.

Причиной возникновения костного секвестра чаще всего называют гематогенный/травматический остеомиелит. Это воспаление, поражающее кости целиком, включая губчатое вещество, костный мозг и другие части. Хронический остеомиелит может вытекать из острой стадии либо быть самостоятельным первичным заболеванием.

В клиниках сети НИАРМЕДИК проводится диагностика и хирургическое лечение хронического остеомиелита. Первые дни реабилитации проходят в комфортабельном стационаре клиники. Операция проводится под общим наркозом. Фотографии, имена и биографии хирургов и анестезиологов-реаниматологов, работающих в нашей клинике, располагаются на сайте ниже. Для первоначальной консультации вы можете записаться к любому понравившемуся врачу.

Виды секвестров

Показанием к хирургическому вмешательству является наличие омертвевших участков кости. Во время диагностики и обследования важно правильно установить вид секвестра, чтобы спланировать ход операции. Количество, величина и форма секвестров, зависят от целого ряда факторов — обширности поражения, остроты гнойного процесса, расположения очага, вида кости, способности микроорганизма, вызвавшего поражение, быстро разрушать ткани.

Основные виды секвестров:

Как развиваются секвестры при хроническом остеомиелите

Когда остеомиелит начинает переходить в хроническую форму, образуется секвестральная коробка. При хроническом остеомиелите может образоваться несколько таких коробок (полостей), при этом секвестры могут присутствовать или не присутствовать в них, но жидкий гной и грануляции есть всегда.

Коробки могут быть объединены между собой внутрикостными узкими каналами, которые также заражены, или быть независимыми друг от друга. В секвестральной коробке есть отверстия, через которые гной выходит в свищевые ходы. Хирург в процессе операции должен зачистить все полости, наполненные зараженным содержимым, а также ходы, которые могут их объединять, поскольку они тоже инфицированы.

Острые фазы, сопровождающиеся истеканием гноя из свищей, болезненными ощущениями, повышением температуры, сменяются ремиссиями. Ремиссии проистекают неделями или годами, но не говорят о самоизлечении — рано или поздно наступает новая острая фаза. Продолжительность ремиссии зависит от размера и количества секвестров (и вообще их наличия), размера полостей, где они содержатся, возраста пациента, типа кости, которая поражена, иммунитета больного, активности микроорганизмов, которыми заражены капсулы. Если в капсуле есть секвестр, то период ремиссии долго не продлится.

Фаза ремиссии характеризуется:

Ремиссия наступает после того, как секвестрация полностью завершилась, капсула сформировалась, появились периостальные костные наслоения.

Показания

Решение о хирургическом вмешательстве принимается при наличии следующих признаков:

После того, как врач принимает решение о проведении операции, он должен выбрать способ, которым будет выполнена операция и тип замещения костной ткани. Если причиной остеомиелита стала травма, которая потребовала установки металлоконструкции, необходимо определить, будет ли она удаляться.

Почему так важно провести именно хирургическое вмешательство? Без удаления секвестр производит дальнейшее гнойное расплавление кости, полости постепенно увеличиваются, стенки истончаются. Результатом такого процесса станет перелом. При этом человек отравится продуктами гниения и распада, что повлияет на весь организм в целом и на работу внутренних органов.

На данный момент оперативный метод — ключевой в лечении хронического остеомиелита. Противомикробная терапия не может уничтожить очаг воспаления и нагноения в костной ткани, если в полости находятся инфицированные секвестры. Антибиотики могут лишь незначительно усмирить воспаление, что приведет к кратковременной ремиссии.

В то же время при планировании хирургического вмешательства важно правильно подобрать противомикробную и иммунную терапию — в комплексе с операцией она даст отличные результаты. Операция должна выполняться опытным специалистом с хорошими отзывами и результатами. Если во время операции будет пропущен участок некроза, инфекция продолжит разрушение кости и будет приводить к образованию свищевых ходов.

Подготовка к операции

Для определения объемов вмешательства и выбора доступа к пораженной ткани проводится предварительное обследование. Оно может включать:

Исследования показывают активность и стадию развития воспаления и помогают найти незамеченные ранее очаги. КТ и фистулография помогают в полной мере оценить состояние костной структуры и тканей, которые к ней прилегают.

Помимо аппаратных исследований потребуются и лабораторные — общий анализ крови, определение иммунного статуса, данные бакпосева и прочие на усмотрение врача. Наличие отличной диагностической базы в клиниках НИАРМЕДИК позволяет быстро получить результаты.

Предоперационная подготовка, если она необходима, длится около дней и может включать следующие методы:

Промывание свищей перед операцией и костной полости после нее при помощи растворов протеолитических ферментов имеет большое значение. Разрушение некрозов и гноя с использованием ферментов производится с особой эффективностью, особенно если после санации промыть свищ антисептиком. Промывание производится до тех пор, пока в выходящей жидкости не исчезнут примеси гноя. Этот метод позволяет снизить бактериальную обсемененность повреждения и повысить шансы на качественную и эффективную операцию.

Техника оперативного вмешательства

При остром гематогенном остеомиелите невозможно определить размер секвестров, которые образуются в будущем, поэтому на данном этапе можно только организовать беспрепятственный отток гноя из полости. Когда образуется капсула, и секвестр полностью отделяется от кости, возможно проведение секвестрнекрэктомии.

Секвестрнекрэктомия — это процесс удаления участков некроза из кости, и она является частью более сложной и длительной операции, включающей несколько этапов:

Если радикальная обработка костной полости невозможна, и в ней развивается обширный гнойно-некротический процесс, ушивание производится с дренированием. Для этого в ране оставляется трубка, которая используется с несколькими целями: выведение гноя, промывание, введение лекарств против размножения бактерий. Если операция проводится на конечности, необходимо ее фиксирование гипсовой повязкой.

Отдельного упоминания заслуживают операции при хронических одонтогенных остеомиелитах челюстей. Обезболивание в данном случае используется как общее, так и местное. Технология в общем смысле выглядит также, как и при работе с любыми другими костями — отслаиваются ткани, трепанируется костная структура, извлекаются секвестры, зачищается полость. При зачистке важно не пропустить слепые разветвления полости или карманы. Полость впоследствии может быть заполнена специальной губкой с антибиотиками. При зашивании оставляется выпускник.

Если из челюсти извлекается достаточно большой кусок, он может быть запломбирован измельченной мышцей, консервированным хрящом, аллогенной лиофилизированной костью и другими материалами. Возможна установка костного трансплантата во время операции или уже впоследствии при функциональных или эстетических нарушениях, вызванных секвестрэктомией.

Записаться к врачу

Хирурги клиники НИАРМЕДИК проводят секвестрнекрэктомию пациентам с остеомиелитом на костях опорно-двигательного аппарата и челюстно-лицевых костях. В клинике есть все необходимое для проведения анализов и исследований, предоперационной подготовки, самой операции, наблюдения в стационаре. Запись на прием производится через форму в карточке врача, через обратный звонок, через форму записи на сайте или посредством звонка по телефону контакт-центра.

Выбрать клинику поближе

По всем вопросам можно обратиться в единый контакт-центр:

Источник

Остеомиелит

Остеомиелит челюсти представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся за пределы пародонта в кости челюсти и окружающих ее тканях. Остеомиелит челюсти может быть одонтогенным (стоматогенным), травматическим, гематогенным и специфическим.

Чаще всего встречается одонтогенный остеомиелит, когда инфекция проникает через ткани пародонта и твердые и мягкие ткани зубов.

Одонтогенный остеомиелит может быть ограниченным (в пределах одной группы зубов, в пределах альвеолярного отростка), диффузным (в пределах всей челюсти или ее половины), очаговым (поражение альвеолярного отростка в пределах 2-3 зубов и части челюсти).

По степени тяжести различают легкий, средний и тяжелый остеомиелит.

Симптомами острого одонтогенного остеомиелита являются:

Как правило остеомиелиту предшествует острый верхушечный периодонтит или обострение хронического периодонтита. Развитию остеомиелита челюсти способствует также переохлаждение и наличие острых инфекционных заболеваний.

На ранних стадиях важно отделить острый остеомиелит челюсти от сходного с ним периостита (во избежание осложнений и выбора правильного метода лечения). Ниже приведены признаки, позволяющие различить остеомиелит челюсти от острого периостита.

Отличительные признаки остеомиелита и периостита

Лечение при остром одонтогенном остеомиелите челюсти должно быть направлено на ликвидацию гнойно-воспалительного очага в кости и мягких тканях. Этапы лечения включают в себя:

Хроническая стадия остеомиелита челюстей. В этом случае проводят антибактериальное, противовоспалительное лечение и секвестрэктомию. При затяжном лечении остеомиелита может наступить обострение с формированием секвестров. Секвестр – это участок омертвевшей костной ткани, возникший при остеомиелите в месте развития инфекции в кости. Он окружен склерозированной костью с фиброзной тканью, которые на рентгенограмме выглядят как более плотные участки кости. Образование такого участка может вызвать раздражение окружающих тканей и образование гноя, который начинает выделяться через свищ.

Секвестры верхней челюсти удаляют через 3-4 недели после начала заболевания, нижней – через 5-8 недель. Проводят секвестрэктомию со стороны полости рта под надежной анестезией. После операции секвестрэктомии полость заполняют гемостатической губкой с сухим антибиотиком. Рану зашивают, оставляя выпускное отверстие. Если хирург уверен в полном удалении некротизированной ткани, в полость вводят костные трансплантанты. В противном случае полость рыхло заполняют тампоном с йодоформной эмульсией, который меняют по мере заполнения полости соединительной тканью каждые 4-5 дней. На рану накладывают вторичные швы. Зубы, у которых погибла пульпа, по-возможности, лечат, либо удаляют при невозможности их сохранить. После хирургического лечения назначают физиотерапию (электрофорез, поле УВЧ, микроволны).

Источник