Что такое селективные бета блокаторы

Бета блокаторы: разновидности, показания к назначению

Препараты, относящиеся к группе бета-блокаторов, при попадании в кровь отключают бета-адренорецепторы. При лечении сердечно-сосудистой системы эта группа лекарственных средств становится неотъемлемой частью терапии.

Бета адреноблокаторы — что это и зачем они нужны

Бета-блокаторами называют препараты, которые выступают в роли веществ, противостоящих адреналину и норадреналину — двум гормонам, которые вырабатываются организмом в ответ на нагрузку любого типа, будь то умственный или физический труд.

Адреналин обладает свойством повышать артериальное давление и увеличивать частоту сердечных сокращений. Он увеличивает проницаемость мембран клеток, что позволяет глюкозе легче сквозь нее проникать, а также вызывает сокращение стенок сосудов брюшной полости, сужая их. Одновременно с этим адреналин расширяет сосуды мышечных волокон.

Норадреналин в свою очередь активирует кровоток, повышает скорость распада гликогена. При выбросе норадреналина в кровь человек всегда проявляет агрессию — так действует вещество на эмоциональный фон. И наоборот, когда человека охватывает ярость, повышается выброс норадреналина. Вместе с адреналином норадреналин является еще одним гормоном, обладающим сосудосуживающим действием.

Благодаря приему бета-блокаторов удается снизить интенсивность импульсного потока, проходящего сквозь атриовентрикулярный узел, что снижает скорость проведения импульсов. Одновременно, препараты снижают выработку ренина, повышающего давления в результате сужения сосудов, благодаря чему они способствуют расслаблению и расширению сосудистой стенки. Еще один важный эффект бета-блокаторов — снижение силы, с которой сердце выталкивает кровь. Происходит это в большей степени из-за того, что препараты блокируют кальциевые каналы, за счет чего происходит снижение уровня кальция в клетках тканей сердца.

Разновидности бета-блокаторов

Все препараты из группы бета-блокаторов можно разделить на два типа:

Селективность определяется воздействием на два типа бета-адренорецепторов. Бета1-адренорецепторы находятся в сердце, а бета2-адренорецепторы — преимущественно в периферических сосудах и бронхах. Селективность препарата говорит о процентном соотношении его воздействия на первый или второй тип рецепторов. Неселективные, соответственно, воздействуют на все адренорецепторы, не видя между ними разницы

Кроме того, бета-блокаторы подразделяются на группы по способности растворяться в воде или жирах. Об этом говорят два показателя: гидрофильность и липофильность. Препараты, растворимые в воде, имеют низкую проницаемость через гематоэнцефалический барьер, благодаря чему почти не вызывают нарушения сна, не становятся причиной ночных кошмаров. Но такие препараты требуют контроля состояния почек, потому как при снижении функции фильтрующего органа, вещество может накапливаться. При заболеваниях почек требуется корректировка дозы бета-блокаторов в меньшую сторону.

Бета блокаторы: список препаратов

Препараты, относящиеся к группе бета-блокаторов, различаются по своей селективности, способности преодолевать ГЭБ и длительности действия. Например, препаратами длительного действия, прием которых может осуществляться один раз в сутки для достижения ожидаемого эффекта, являются:

Кардиоселективными называют следующие бета-блокаторы:

Источник

Фармакотерапия бета-адреноблокаторами

Почему современная кардиология немыслима без данной группы препаратов?

Савелий Баргер (МОСКВА),

кардиолог, кандидат медицинских наук. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Можно с уверенностью сказать, что бета-адреноблокаторы — препараты первой линии для лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой ­системы.

Вот несколько клинических ­примеров.

Пациент Б., 60 лет, 4 года назад перенес острый инфаркт миокарда. В настоящее время беспокоят характерные сжимающие боли за грудиной при небольших физических нагрузках (при медленном темпе ходьбы способен пройти без боли не более 1000 метров). Наряду с прочими лекарственными средствами получает бисопролол по 5 мг утром и ­вечером.

Пациент Р., 35 лет. На приеме жалуется на постоянные головные боли в затылочной области. Артериальное давление 180/105 мм рт. ст. Проводится терапия бисопрололом в суточной дозировке 5 ­мг.

Больная Л., 42 года, обратилась с жалобами на перебои в работе сердца, ощущения «замирания» сердца. При суточной регистрации ЭКГ диагностированы частые желудочковые экстрасистолы, эпизоды «пробежек» желудочковой тахикардии. Лечение: соталол в дозировке по 40 мг дважды в ­день.

Пациент С., 57 лет, беспокоят одышка в покое, приступы сердечной астмы, снижение работоспособности, отмечаются отеки на нижних конечностях, усиливающиеся к вечеру. При ультразвуковом исследовании сердца выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка. Терапия: метопролол по 100 мг дважды в ­день.

У столь разноплановых больных: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пароксизмальная желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность — медикаментозное лечение проводится препаратами одного класса — бета-адреноблокаторами.

Бета-адренорецепторы и механизмы действия бета-блокаторов

Различают бета₁‑адренорецепторы, находящиеся в основном в сердце, кишечнике, ткани почек, в жировой ткани, ограниченно — в бронхах. Бета₂‑адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов, в желудочно-кишечном тракте, в поджелудочной железе, ограниченно — в сердце и коронарных сосудах. Ни одна ткань не содержит исключительно бета₁— или беты₂‑адренорецепторы. В сердце соотношение бета₁— и бета₂‑адренорецепторов ориентировочно 7:3.

Таблица 1. Основные показания к применению бета-адреноблокаторов

Механизм действия бета-блокаторов основан на их строении, сходном с катехоламинами. Бета-блокаторы выступают конкурентными антагонистами катехоламинов (адреналина и норадреналина). Терапевтический эффект зависит от соотношения концентрации препарата и катехоламинов в ­крови.

Некардиологические показания к применению бета-блокаторов

Таблица 2. Свойства бета-адреноблокаторов: полезные и побочные эффекты, противопоказания

Клиническая фармакология

Увеличение длительности интервала PQ на электрокардиограмме, развитие АВ блокады I степени при приеме бета-блокатора не может служить поводом для его отмены. Однако развитие АВ блокады II и III степени, особенно в сочетании с развитием синкопальных состояний (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), служит безусловным основанием для отмены бета-­блокаторов.

В рандомизированных клинических исследованиях установлены кардиопротективные дозы бета-блокаторов, т. е. дозы, применение которых статистически достоверно снижает риск смерти от кардиальных причин, уменьшает частоту развития сердечных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелых аритмий), увеличивает длительность жизни. Кардиопротективные дозы могут отличаться от дозировок, при которых достигается контроль над гипертонией и стенокардией. По возможности следует назначать бета-блокаторы в кардиопротективной дозе, которые выше среднетерапевтических доз.

Увеличение дозы бета-блокаторов выше кардиопротективной неоправданно, т. к. не приводит к позитивному результату, увеличивая риск побочных ­эффектов.

Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма

Если бета-блокаторы вызывают бронхоспазм, то бета-­адреномиметики (такие как бета₂‑адреномиметик сальбутамол) способны вызвать приступ стенокардии. Выручает применение селективных бета-блокаторов: кардиоселективных бета₁‑блокаторов бисопролола и метопролола у пациентов с ИБС или гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой. При этом необходимо учитывать функцию внешнего дыхания (ФВД). У больных с легким нарушением ФВД (объем форсированного выдоха более 1,5 л) допустимо применение кардиоселективных бета-блокаторов.

При выборе лечебной тактики у больных гипертонической болезнью, стенокардией или сердечной недостаточностью в сочетании с ХОБЛ в приоритете находится лечение сердечно-сосудистой патологии. В таком случае нужно индивидуально оценивать, можно ли пренебречь функциональным состоянием бронхолегочной системы и vice versa — купировать бронхоспазм бета-­адреномиметиками.

Сахарный диабет

При лечении больных сахарным диабетом, принимающих бета-блокаторы, следует быть готовым к более частому развитию гипогликемических состояний, при этом клиническая симптоматика гипогликемии меняется. Бета-блокаторы в значительной степени нивелируют симптомы гипогликемии: тахикардию, тремор, чувство голода. Инсулинозависимый диабет со склонностью к гипогликемии — относительное противопоказание к назначению бета-­блокаторов.

Заболевания периферических сосудов

Если использовать бета-блокаторы при патологии периферических сосудов, то безопаснее кардиоселективные атенолол и метопролол.

Тем не менее заболевания периферических сосудов, в т. ч. болезнь Рейно, включены в относительные противопоказания для назначения бета-­блокаторов.

Сердечная недостаточность

При том что бета-блокаторы широко применяются в лечении сердечной недостаточности, назначать их при недостаточности IV класса с декомпенсацией не следует. Тяжелая кардиомегалия — противопоказание к назначению бета-блокаторов. Не рекомендуются бета-блокаторы при фракции выброса менее 20 %.

Блокады и аритмии сердца

Личный опыт

Вероятно, у каждого врача есть собственный фармакотерапевтический справочник, отражающий его личный клинический опыт применения препаратов, пристрастия и негативное отношение. Успех применения лекарства у одного-трех-десяти первых пациентов обеспечивает пристрастие к нему врача на многие годы, а литературные данные укрепляют мнение о его эффективности. Привожу список некоторых современных бета-блокаторов, на которые у меня есть свой опыт клинического применения.

Пропранолол

Первый из бета-блокаторов, который я стал применять в своей практике. Кажется, в середине 70‑х годов прошлого века пропранолол был чуть ли не единственным бета-блокатором в мире и уж точно — единственным в СССР. Препарат до сих пор относится к наиболее часто назначаемым среди бета-блокаторов, имеет больше показаний к применению по сравнению с другими бета-блокаторами. Однако, применение его в настоящее время я не могу считать оправданным, т. к. другие бета-блокаторы имеют гораздо менее выраженные побочные ­эффекты.

Пропранолол можно рекомендовать в комплексной терапии ишемической болезни сердца, он также эффективен для снижения артериального давления при гипертонической болезни. При назначении пропранолола существует риск развития ортостатического коллапса. Пропранолол с осторожностью назначают при сердечной недостаточности, при фракции выброса менее 35 % препарат ­противопоказан.

Бисопролол

Высокоселективный бета₁‑блокатор, в отношении которого было доказано снижение смертности от инфаркта миокарда на 32 %. Доза 10 мг бисопролола эквивалентна 100 мг атенолола, препарат назначается в суточной дозировке от 5 до 20 мг. Бисопролол уверенно можно назначать при сочетании гипертонической болезни (снижает артериальную гипертензию), ишемической болезни сердца (уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает частоту приступов стенокардии) и сердечной недостаточности (уменьшает ­постнагрузку).

Метопролол

Препарат относится к бета₁‑кардиоселективным бета-блокаторам. У пациентов с ХОБЛ метопролол в дозе до 150 мг/сутки вызывает менее выраженный бронхоспазм по сравнению с эквивалентными дозами неселективных бета-блокаторов. Бронхоспазм при приеме метопролола эффективно купируется бета2‑адреномиметиками.

Метопролол эффективно снижает частоту желудочковых тахикардий при остром инфаркте миокарда и обладает выраженным кардиопротекторным действием, снижая уровень смертности кардиологических больных в рандомизированных исследованиях на 36 %.

В настоящее время бета-адреноблокаторы следует рассматривать как препараты первой линии при лечении ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Прекрасная сочетаемость бета-блокаторов с мочегонными, блокаторами кальциевых канальцев, ингибиторами АПФ, несомненно, является дополнительным аргументом при их ­назначении.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Роль бета-блокаторов в практике кардиолога в свете последних исследований

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Шевченко Алексей Олегович: «Роль бета-блокаторов в практике кардиолога в свете последних исследований».

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

– Действие бета-блокаторов, в первую очередь, связано с тем, что они предупреждают токсическое действие катехоламинов. Бета-адренорецепторы распространены в большинстве клеток, в большинстве тканей организма. Поэтому помимо снижения частоты сердечных сокращений, улучшения наполнения миокарда, антиаритмического действия, антиишемического действия, снижения уровня ренина существует еще целый ряд дополнительных действий, которые иногда называют плеотропными, а иногда это просто новые эффекты, которые открываются в связи с изучением функций и механизмов действия бета-адренорецепторов.

По крайней мере, клинически на первом месте следует выделить использование бета-блокаторов с целью кардиопротекции как антиаритмических препаратов. Безусловно, они обладают мощным антиишемическим действием, гипотензивным действием. И большее количество пациентов, конечно же, у которых действительно бета-адреноблокаторы обладают явным и доказанным действием – это больные, в первую очередь, вторичной профилактики, но также и больные артериальной гипертонией.

Безусловно, история бета-адреноблокаторов насчитывает уже почти 50 лет. 48 лет назад самый удачный появившийся бета-блокатор, до этого были другие средства, но в 1964-м году, в майском издании «Ланцета» появилась статья «Новый адренергический препарат: Пропранолол», который был создан в лаборатории Джеймса Блэка, за который он получил в 1988-м году Нобелевскую премию.

На протяжении нескольких последних десятков лет препараты используются, изучаются, и из наиболее, может быть, спорных вопросов, которые имеются на сегодняшний день, я бы выделил два, хотя существует, конечно, и больше. Во-первых: насколько они уникальны? И второе: особенность клинического применения в различных ситуациях. По крайней мере уникальность бета-адреноблокаторов, конечно, в первую очередь, касается их взаимозаменяемости, потому что используются различные молекулы. У нас достаточно большое количество «хороших» бета-адреноблокаторов, и с другой стороны, одни и те же молекулы производятся различными производителями. В частности, все бета-адреноблокаторы за счет своего бета-адреноблокирующего действия эффективно снижают риск смерти, эффективно снижают риск повторного инфаркта миокарда. С другой стороны, исследования, которым уже тоже достаточно большое количество времени, показали, что чем более высокоселективен препарат, и если у него отсутствует внутренняя симпатомиметическая активность, тем более эффективно относительно других он снижает тот самый риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. На сегодняшний день мы не используем препараты с внутренней симпатомиметической активностью, но что касается селективности, они действительно отличаются. Селективность у бета-адреноблокаторов – это весьма относительный показатель: селективность может уменьшаться при повышении дозы.

Препараты умеренной селективности. Что значит «умеренная селективность»? В небольших дозах побочных действий, связанных с блокированием бета2-рецепторов практически не отмечается, но при повышении дозы этот эффект заметен, и во многих исследованиях был показан. К умеренной селективности относятся гидрофильный Атенолол и липофильный Метопролол.

Наиболее высоко кардиоселективные препараты. На сегодняшний день из тех, которые есть у нас – это, конечно же, Небиволол и Бисопролол. Кто из них более кардиоселективен – на самом деле вопрос очень спорный. Они оба оказались более кардиоселективными по отношению к другим бета-адреноблокаторам. Но когда их пытались сравнить друг с другом, оказывалось, что результаты были противоречивы. В качестве примера: одна из работ, выполненная в 2002-м году показала, что Небиволол был в четыре раза более кардиоселективен, чем Бисопролол. В тех же условиях проводилось исследование в другой лаборатории – и они увидели, что, наоборот, Бисопролол оказался более кардиоселективен в несколько раз, чем Бисопролол. Тут, наверное, ответить сложно – разные исследования действительно давали разные данные. Но то, что они обладают большей кардиоселективностью, чем другие, наверное, вопросов нет.

И второй вопрос небольшой, но тем не менее занимающий много времени – это, конечно же, вопрос о взаимозаменяемости средств, произведенных на разных заводах разными производителями. Мы живем в то непростое время, когда у нас есть немедицинские термины, связанные с ребрендингом, франчайзингом, глобализацией, когда даже один препарат, который выпускался изначально одной фирмой, передается другой компании, потом появляется третий, потом появляются так называемые дженерики. И тут нужно не только доказать, что препарат обладает такой же биоэквивалентностью: выводится с той же самой скоростью, в тех же самых количествах распределяется в крови, но и, наверное, клинические доказательства.

В качестве примера: буквально в начале этого года была опубликована работа профессора Протасова и соавторов, которые изучали эффективность Бидопа – это Бисопролол производства компании «Гедеон Рихтер» и препарата Конкор – это Бисопролол, который появился первый. В перекрестном исследовании у пациентов было выявлено, что практически гипотензивное действие Бидопа ничем не отличается от Бисопролола, который появился первый, от Конкора. Подобным образом мы провели такое же небольшое перекрестное исследование, уже пытаясь оценить антиишемическую активность. И увидели, что так же по влиянию на продолжительность физической нагрузки и на количество приступов Бидоп не отличался от Конкора. И подобных исследований достаточно большое количество, в них было показано, что Бисопролол производства «Гедеон Рихтер» не отличался от того самого Конкора, который появился самым первым.

Несколько месяцев назад мы демонстрировали, в том числе и здесь, результаты наших исследований, посвященных назначению сердечно-сосудистых средств больным псориазом. И точно так же Бисопролол производства как одной, так и другой компании, являясь высоко кардиоселективным препаратом, не только не привел к повышению побочных действий терапии, но и сопровождался существенным улучшением клинического статуса пациентов.

Второй вопрос – это, конечно же, особенности клинического применения бета-адреноблокаторов. Наверное, больше всего вопросов последние несколько лет вызывали бета-адреноблокаторы при артериальной гипертонии. Причина следующая. С одной стороны, действительно, у них огромное количество механизмов, с которыми связано гипотензивное действие, и они обладают гипотензивным действием. Помимо снижения биодоступности катехоламинов, у них достаточно эффективное, в том числе и антирениновое действие. Сейчас спорят о роли самого ренина как центральной молекулы в артериальной гипертонии, но тем не менее в юкстагломерулярном аппарате бета-адренорецепторы, особенно бета-1 адренорецепторы, очень сильно представлены. И по данным многих исследований бета-блокаторы – в частности здесь представлены результаты с Атенололом, с Бисопрололом – так же эффективно снижают активность ренина плазмы, как и суперселективный блокатор рениновых рецепторов. И даже было показано, что однократный прием одной таблетки Бисопролола 10 миллиграмм приводит к снижению активности ренина плазмы на 65%, и этот эффект длится на протяжении практически недели.

С другой стороны, чем обусловлен тот самый парадокс? Тем, что несколько лет назад был представлен целый ряд мета-анализов, где было показано: когда бета-адреноблокаторы назначались на этапе первичной профилактики, то есть у пациентов, которые не переносили инфаркт миокарда, то почему-то у них спустя какое-то время особенно, к сожалению, у женщин, повышалась смертность от всех причин, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркты, инсульты. Конечно, можно сказать, что мета-анализы имеют свои какие-то отрицательные стороны, хотя положительных сторон у них, наверное, гораздо больше. Но какие были предположения и теории? Сначала все «показали пальцем» на Атенолол, хотя на самом деле кто-то считает, что, может, и зря, потому что Атенолол изумительный препарат, который до сих пор используется во многих странах мира. Да, он дешевый, да, он не такой уж новый, да, он не такой уж модный. Но, может быть, его неправильно назначали? В тех исследования, где он проиграл, где он показал, может быть, свою недостаточную активность, его назначали однократно и в достаточно высоких дозах: 50 или 100 миллиграмм. Если бы назначить его два раза в день, утром и вечером – пусть у нас сейчас есть достаточно большое количество препаратов длительного действия для однократного приема, но Атенолол все-таки сутки не перекрывал. Безусловно, конечно же, могло сказаться и негативное метаболическое действие. У препаратов бета-блокаторов, особенно неселективных и умеренной кардиоселективности, в большей степени выражено негативное влияние как на обмен липидов, так и на обмен углеводов.

Еще одна интересная идея, которая в нескольких работах, и в физиологических, и в клинических была представлена – так называемая идея с десинхронизацией пульсовой волны, смысл которой заключается в том, что если искусственно у больных, не перенесших инфаркт миокарда и без выраженного ремодулирования артериальной стенки медикаментозно урежать ритм, то это действительно приводит к тому, что возвратная волна приходит к клапанам аорты не в диастолу как полагается, а в систолу или в какие-то другие фазы. При этом идет столкновение двух волн, восходящей и отраженной, и получается то, что мы видели в исследовании ASCOT-CAFE, когда на фоне антагониста кальция Амлодипина давление в аорте было ниже, чем на фоне приема того же самого Атоналола. Но эти вопросы, конечно, нуждаются в обсуждении, хотя опять-таки я хочу напомнить, что последние рекомендации, наиболее вобравшие в себя последний клинический опыт (наиболее удачные, мне кажется, это британские рекомендации и канадские рекомендации 2011-го года), показывают, что, несмотря на то что бета-адреноблокаторы хоть и не являются средствами первой линии, но мособенно у молодых лиц, их можно назначать, особенно тем пациентам, которые не переносят ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину. Помните, что у женщин детородного возраста ингибиторы или блокаторы обладают тератогенным действием, начиная со второго триместра беременности. Сюда входит также та категория пациентов, у которых в патогенезе артериальной гипертонии симпатический тонус играет достаточно большую роль.

В комбинированной терапии артериальной гипертонии на первом месте средства, содержащие ингибиторы АПФ или блокаторы с антагонистами кальция. Если не работают, то во многих рекомендациях указано, что бета-блокатор не с диуретиком, но с дигидроперидином антагонистом кальция типа Амлодипина.

Что касается ишемической болезни сердца, тут их действие наиболее доказано, и меньше, наверное, вызывает споров. Они действительно улучшают выживаемость, снижают риск повторного инфаркта миокарда. В исследовании COURAGE было показано, что адекватная медикаментозная терапия также эффективна у больных со стабильной стенокардией, как и та же самая терапия на фоне имплантации стентов, то есть имплантация стента тут только приводила к улучшению качества жизни.

В состав этой адекватной медикаментозной терапии номером первым, конечно же, входил бета-блокатор, к которому потом добавлялись при необходимости остальные лекарственные средства.

Безусловно, если больной перенес инфаркт миокарда, то не назначать бета-адреноблокаторы мы можем только тогда, когда это связано с какими-то выраженными побочными действиями или какими-то явными, откровенными противопоказаниями. По крайней мере, показано, что селективные бета-адреноблокаторы даже у больных хронической обструктивной болезнью легких, понятно, что без острого бронхоспазма, существенно улучшают прогноз после перенесенного инфаркта миокарда.

Точно так же у больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, бета-адреноблокаторы оказывают положительный эффект, который даже в численном выражении более выражен, чем у больных без сахарного диабета. Причина в том что больной, перенесший инфаркт миокарда с сахарным диабетом имеет риск более высокий, чем больной, перенесший инфаркт миокарда, но без сахарного диабета. А бета-адреноблокаторы снижают этот риск. Конечно, тут показано использование кардиоселективных препаратов, которые оказывают меньшее влияние на уровне глюкозы и, может быть, на уровне липидов. Хотя, вспомните, десять лет назад была изумительная работа, она была небольшая, но там оценивалось влияние Бисопролола и Капотена (Каптоприла) как ингибитора АПФ на инсулиновые рецепторы. Там изучалось фосфорилирование, там была суррогатная конечная точка. Но что интересно, в то время как Каптоприл, ингибитор АПФ, повышал чувствительность инсулиновых рецепторов у больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом, Бисопролол не ухудшал их аффинитет, но он повышал их максимальную активность. То есть когда рецептор активизировался, его активность была более мощная, чем у пациентов, не получавших Бисопролол. И ни тот, ни другой не влиял на чувствительность, на аффиннитет рецепторов.

И конечно же, доказанным действием обладают бета-блокаторы у больных хронической сердечной недостаточностью, потому что в патогенезе, особенно сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, активация ренин-ангиотензиновой системы, симпатической, обладает важным патогенетическим значением.

Во всех рекомендациях, как отечественных, так и европейских или американских, показано, что бета-адреноблокаторы, особенно у больных со сниженной фракцией выброса, являются важным и неотъемлемым компонентом лечения, позволяющим улучшить их отдаленный прогноз. На сегодняшний день доказанным действием обладает Бисопролол, Карведилол и Метопролол. Раньше был Небиволол в отечественных и европейских рекомендациях, но через какое-то время все-таки от него отказались, потому что на фоне Небиволол только снижалась частота госпитализаций у лиц старшего возраста. Ну, а в условиях клинического исследования частота госпитализаций была расценена просто как фактор, может быть, не совсем адекватно отражающий активность средства.

Дозировка бета-адреноблокаторов: дозировать так же, как в клинических исследованиях. Максимальная доза для Бисопролола – 10 миллиграмм, для Метопролола – 100 миллиграмм, для Карведилола – 25 миллиграмм.

Особенность титрования дозы – здесь возникает проблема, потому то на том же самом факультете усовершенствования врачей, когда мы разбираем, многие врачи либо забывают, либо у них нет возможности оттитровать. В частности, пример исследования CIBIS с Бисопрололом, где была доказана эффективность Бисопролола. Первые две недели доза была 1,25 миллиграмма, спустя неделю добавлялось еще 1,25 миллиграмма, еще через неделю еще 1,25 миллиграмма – это по сути гомеопатическое добавление дозы. Спустя четыре недели – доза 5 миллиграмм, которая выжидалась, смотрели, нет ли побочных действий. Потом еще добавлялось 2,5 миллиграмма – еще две с половиной недели ждали. И только потом, спустя четыре недели доводили до дозы 10 миллиграмм. В общем, до максимальной дозы доходили на протяжении трех месяцев. Насколько в условиях нашего здравоохранения это возможно, если пациент не родственник и не друг? Это, конечно же, достаточно сложно, но это именно та схема, которая работает. Да, у части пациентов не было возможности достать до высокой дозы. Кто-то остановился на небольшой дозе: 1,25 или 2,5 миллиграмма. У кого-то была средняя доза около 5 миллиграмм. У кого-то была высока доза. Но вот что интересно: независимо от того, на какой дозе остановились, самое главное, что эта доза была максимально переносимая – эффект Бисопролола действительно наблюдался. И в последних европейских рекомендациях так и сказано: пусть лучше пациент принимает хоть чуть-чуть бета-адреноблокатор, чем никакого бета-адреноблокатора.

Есть другой вопрос, который часто задается: а что если вместо тех трех рекомендованных, использовать какие есть? Здесь очень много работ, но хотелось бы процитировать Фаиля Таиповича, как одного из наиболее уважаемых коллег в нашей стране. Они сделали просто: когда к ним поступал пациент с сердечной недостаточностью на другом бета-блокаторе, они заменяли его на Бисопролол. И видели спустя какое-то время наблюдений (по-моему, госпитализация была две недели), что существенно улучшалось качество жизни, клинический статус и прочие показатели, несмотря на то, что артериальное давление и частота сердечных сокращений была такая же.

И, конечно же, огромное количество вопросов, связанных с тем что, с чего начинать лечение у больных с сердечной недостаточностью. В частности, в исследовании CIBIS, несмотря на то, что сейчас сказано, что нужно начинать с ингибиторов АПФ, оказалось, начинать назначение все равно нужно с Эналаприла или с Бисопролола.

Сравнивались те самые три бета-блокатора, рекомендованные при сердечной недостаточности. Эффект у них оказывался совершенно одинаковый, хотя различия в побочных действиях, которые отмечались, были, в первую очередь, связаны исключительно с их кардиоселективностью. И при прочих действительно положительных качествах, если у больного было нарушение легочной функции, то, конечно же, Бисопролол выигрывал у Метопролола и Карведилола как наиболее кардиоселективный.

У лиц старшего возраста с мерцательной аритмией, в то время когда не было мерцательной аритмии, Бисопролол и Карведилол были абсолютно одинаковы. Когда была мерцательная аритмия, все-таки Бисопролол немного выигрывал у Карведилола. Точно так же в исследованиях CIBIS ELD у лиц старшего возраста с сердечной недостаточностью при прочих совершенно одинаковых положительных эффектах количество побочных действий у более кардиоселективного Бисопролола все-таки оказывалось чуть меньше.

Другие применения бета-адреноблокаторов. В рекомендациях 2009-го года, было показано, что у больных, которым выполняются операции, особенно больные высокого риска, то есть больные с сердечной недостаточностью, с ишемической болезнью сердца, с сахарным диабетом на инсулинотерапии, с высоким креатинином добавление бета-адреноблокаторов также приводит к снижению так называемого операционного риска. Цитата из тех рекомендаций: «Современная концепция кардиопротекции привела к тому, что рекомендовано использование бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности с длительным периодом полувведения». В частности, приводится пример Бисопролола. Новые данные 2012-го года, в первую очередь, экспериментальные (в эксперименте легочная гипертензия), говорят, что в частности, Бисопролол замедляет прогрессирование недостаточности правого желудочка.

Некоторые применения. В частности, мы уже около десяти лет иногда рекомендуем Бисопролол женщинам с приступами мигрени. И наверное, уже совсем, скажем так, последний аспект, может быть, недоказанный. Какое-то время назад я был в одном городе, и увидел у наших коллег-докторов, находящихся в состоянии очень высокого, тяжелого нервного напряжения в связи с предстоящей работой, на столике безалкогольный мохито с Бисопрололом. Но, как сказал один наш коллега, это уже «экспрессионистская медицина», недоказательная.

Источник