Что такое семилобарная голопрозэнцефалия
Что такое семилобарная голопрозэнцефалия
Этиологическими факторами в ее возникновении считают трисомию 13, 15 и 21 пары хромосом, синдром Дауна, другие хромосомные аберрации, воздействие ионизирующего излучения.
Голопрозэнцефалия – порок, который может быть результатом заболеваний, характерных для Х-сцепленного, аутосомно-рецессивного и аутосомно-доминантного типа наследования. Таким образом, для носителей аутосомно-доминантной голопрозэнцефалии процент рождения ребёнка со стёртой формой порока, составляет 14%, а с выраженной – 21%. Данный порок весьма разнороден, поэтому его проявление у одного из членов семьи может быть обусловлено основным заболеванием: например, если мать больна сахарным диабетом, то есть риск родить ребёнка с голопрозэнцефалией и он составляет 1 %. В случае, если у родителей присутствует синдромальная форма, то у детей может проявиться в случае повторения соответствующего синдрома. Цитогенетическая аномалия может иметь повторение в случае наличия порока у одного из потенциальных родителей. В случаях, если в роду не было ни одного случая проявления данного порока развития головного мозга, его появление может иметь место в 4-5% случаев. В некоторых из них возникновение аномалии объясняется дигенным наследованием. [5]
Эта аномалия является одной из наиболее распространенных нарушений формирования конечного мозга. Первое полное описание патологии было подготовлено в 1963-м году В. Де Маейром. Исследователь выделил три разновидности данного состояния: алобарную, семилобарную и лобарную. В 1993 году после дополнительного изучения специалисты выделили четвертый подтип голопрозэнцефалии – среднее межполушарное слияние, представляющего собой самый мягкий вариант этого заболевания. Встречаемость всех форм патологии по различным данным составляет 1 случай на 8000-16000 родов, особенно часто такие пороки выявляются у выходцев из Пакистана, Гавайев и Юго-Восточной Азии. У девочек голопрозэнцефалия диагностируется примерно в 2 раза чаще, чем у мальчиков. [2]
Проявления голопрозэнцефалии сильно различаются в зависимости от формы патологии. Тем не менее, существуют общие симптомы, характерные практически для всех разновидностей заболевания. В список таких симптомов входят расщепление твердого нёба и верхней губы, выявляющиеся почти у всех пациентов (за исключением варианта среднего межполушарного слияния). Кроме того, у всех больных голопрозэнцефалией наблюдаются судорожные припадки, тяжелая умственная отсталость, нарушение рефлексов, патологии роговицы и сетчатки. При наиболее тяжелой алобарной форме заболевания выявляется циклопизм, отсутствие носа, резкое уменьшение размера головы и многочисленные пороки других органов. [6] При этом типе голопрозэнцефалии в 70% случаев происходит самопроизвольный аборт или мертворождение, выжившие младенцы крайне редко доживают до 6-ти месяцев.
Семилобарная форма заболевания характеризуется более мягкими симптомами. Глаза больных близко расположены (гипотелоризм), голова несколько уменьшена в размерах, нередко имеются дефекты носа (недоразвитие одного носового хода). Голопрозэнцефалия этого типа, тем не менее, является достаточно тяжелым состоянием, больные умирают в первые два года жизни. Лобарная форма характеризуется еще более легкими проявлениями. При своевременной хирургической коррекции дефектов нёба и верхней губы возможно достижение пациентами подросткового и даже взрослого возраста. Летальность при этой разновидности голопрозэнцефалии во многом зависит от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и пороков развития. Вариант среднего межполушарного слияния характеризуется отсутствием аномалий развития лица, однако умственная отсталость, судорожные припадки и другие неврологические проявления сохраняются. Семилобарная форма – классический вариант голопрозэнцефалии, проявляющийся тяжелыми, но менее выраженными аномалиями развития. Она также является самым распространенным типом заболевания, составляющим от 40 до 60% всех эпизодов патологии.
В педиатрии и неонатологии диагностика голопрозэнцефалии не представляет особых затруднений, поскольку даже стертый вариант среднего межполушарного слияния достаточно легко выявить методами современной медицинской визуализации. Нередко это заболевание диагностируется еще на пренатальном этапе при проведении профилактических ультразвуковых исследований (иногда – уже на 12-й неделе беременности). [3] На УЗИ можно отчетливо увидеть аномальное строение черепа и головного мозга плода. При алобарной форме мозг выглядит как наполненный жидкостью пузырь без каких-либо признаков разделения на полушария. Семилобарный тип голопрозэнцефалии характеризуется наличием борозды в задней части мозга, соответствующей неполному или начальному разделению на полушария. Лобарная форма заболевания несколько сложнее обнаруживается при помощи УЗИ, поскольку признаки нарушения разделения мозга фиксируются только в его глубоких слоях – мозолистом теле, таламусе и желудочках. [1]
Определить наличие голопрозэнцефалии на пренатальном этапе развития можно при помощи методов молекулярной генетики. Материал для исследования в подозрительных случаях (неоднозначные результаты УЗИ, наличие аналогичных нарушений у родственников или при прошлых беременностях, микросимптомы у родителей, сахарный диабет у матери) берут методом амниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Генетическая диагностика голопрозэнцефалии может включать в себя прямое секвенирование гена SHH для выявления мутаций, а также исследование кариотипа плода или ребенка для выявления хромосомных патологий. Примерно в 60% случаев заболевания изменения кариотипа не обнаруживаются, поэтому методика считается низкоспецифичной. [4]
На МРТ при семилобарной голопрозэнцефалии межполушарную щель определяют между затылочными долями. Таламусы частично разделены, вследствие чего III желудочек небольшого размера. Лобные доли не разделены. Мозолистое тело не визуализируют.[1]
Голопрозэнцефалию возможно диагностировать, начиная с 13-14 нед гестации с помощбю ультразвукового исследования. В большинстве случаев диагноз ставят на 20-24-й неделе. [3] Пренатальная диагностика голопрозэнцефалии основана на обнаружении сочетанных аномалий лицевого черепа, лица и головного мозга. Определение аномалий лица заставляет заподозрить и начать более подробный поиск интракраниальных изменений, таких как единственный желудочек мозга, сращение таламусов, отсутствие межполушарной щели, микроцефалию. По данным УЗИ невозможно уверенно дифференцировать алобарную и семилобарную голопрозэнцефалию. Диагностика лобарной голопрозэнцефалии связана с большими трудностями.
В пренатальном периоде голопрозэнцефалию следует дифференцировать от вентрикуломегалии выраженной степени, гидранэнцефалии, энцефалоцеле, внутримозговых кист.
В качестве примера мы приводим клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии, диагностированной у ребенка в возрасте 1 мес 4 дня в Курскую ОДКБ поступил ребенок Даниил Р., с жалобами на срыгивания, периодическое беспокойство.
Из анамнеза известно: ребенок от 7 беременности, на фоне приема регулона, цикличных менструаций, мать на учете не состояла, 4 преждевременных домашних родов. При рождении: вес 1700г, рост 42см. Ребенок осмотрен участковым педиатром на 10сутки. Нейросонография по м/ж межполушарная щель смещена влево, визуализируется большое количество жидкостного элемента. Госпитализирован в Курскую ОДКБ в отделение №3 для обследования и лечения.
Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.
Объективные данные при поступлении: Общее состояние ребенка средней степени тяжести. На грудном вскармливании. Вес 3600г, рост 51см. Слизистые чистые, влажные. Склеры – субиктеричные. Дыхание ритмичное, хрипов нет. ЧД =36 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС =134 в мин, АД 85/55мм.рт.ст. Пупочная грыжа небольших размеров. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, обе половины мошонки увеличены в размерах. Головка полового члена открыта, отверстие уретры смещено книзу.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Улыбается. Окружность головы 37,5см, большой родничок 2,0х2,0см на уровне костей черепа. Голова гидроцефальной формы. Менингиальные симптомы отсутствуют. Двигательная активность сохранена. Мышечный тонус умеренно повышен по флексорному типу в сгибателях конечности. Рефлексы: Бабинский+, Моро+, ползания +, опора+, рефлекс автоматической ходьбы+, при тракции за руки голову выводит. В положении на животе голову выводит, опора на предплечья.
Ребенку было проведено ЭЭГ в состоянии физиологического дневного сна (20мин): По левополушарными отведениями зарегистрирован паттерн активированного сна. По правополушарным отведениям регистрируется изоэлектричный ЭЭГ паттерн. Достоверных изменений эпилептиформного характера не выявлено.
При УЗИ головного мозга: Структуры мозга сформированы неправильно, правое полушарие практически полностью отсутствует. Ядра таламуса и структуры задней черепной ямки сохранены, но правое ядро таламуса гипоплазировано. Эхогенность левого полушария средняя. Рисунок извилин и борозд отчетливый слева. Межполушарная щель в сечении через тела боковых желудочков :1,7 (N-до 4 мм). Субдуральное пространство : 0 мм (N-2 мм) Субарахноидальное пространство D=1.7 мм; S=1.8 (N-2 мм). Боковые желудочки: правый желудочек отсутствует. Передний рог s=4,0 мм, латеральный рог – s=3,0 мм, задний рог-s=7,0мм. Третий желудочек в сечении через тела боковых желудочков : 3,0 мм(N-3 мм), форма желудочка неправильная. Четвертый желудочек в сагиттальном сечении : 3,0 мм (N-4 мм). Сосудистые сплетения контуры ровные толщина:левое-7,0мм, структура однородная. Мозжечок, таламус, подкорковые ядра – эхогенность повышена справа повышена, слева без особенностей, эхоструктура однородная. Заключение: ВАР головного мозга, характерная для алобарной формы голопрозэнцефалии.
Так же пациенту Р. было проведено МРТ головного мозга: Заключение –полученные данные могут соответствовать МР-картине семилобарной голопрозэнцефалии.
Были проведены консультации специалистов и сделаны такие заключения:
Выписан в стабильном состоянии. Вес при выписке 3960г (+360г). Неврологический статус без динамики.
Специфического лечения голопрозэнцефалии не существует. Осуществляют хирургическую коррекцию аномалий развития лица, проводят симптоматическую терапию. При семилобарной форме заболевания к помощи нейрохирургов прибегают редко из-за тяжести состояния больного – ребенок попросту может не вынести такую операцию. Пациентам, дожившим до детского или взрослого возраста, необходимо лечение у психиатра, дефектолога. [5]
Прогноз при большинстве форм голопрозэнцефалии неблагоприятный – больные либо умирают в первые часы, дни, месяцы или годы жизни (алобарная и семилобарная формы), либо на всю жизнь остаются умственно отсталыми, страдают от судорожных припадков и других неврологических нарушений. У ребенка могут наблюдаться проблемы со зрением, обонятельные нарушения, эндокринологические расстройства, а также гидроцефалия. [7]
Голопрозэнцефалия у плода и новорожденного: причины и прогноз
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Относительно редкое заболевание – голопрозэнцефалия – представляет собой нарушение внутриутробного развития, которое сопровождается отсутствием или недоразвитием перегородки в переднем мозговом пузыре – то есть, передний головной мозг не имеет четкого разделения на два полушария.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Голопрозэнцефалия считается не слишком распространенным пороком: по статистике, заболевание встречается у 0,06-0,2 новорожденных на 1 тысячу. При самопроизвольном прерывании беременности может наблюдаться до 4 патологических случаев на 1 тысячу.
В перечне дефектов развития центральной нервной системы голопрозэнцефалия диагностируется в 2-3% случаев, а также примерно в 5% между плодами при вскрытии (некропсии).
Более чем у половины больных голопрозэнцефалия носит изолированный характер, а примерно в 22% случаев протекает в совокупности с большим количеством других дефектов развития. Более чем в 17% ситуаций диагностируется синдромальный вариант болезни.
Голопрозэнцефалия чаще диагностируется у девочек.
[10], [11], [12], [13], [14], [15]
Причины голопрозэнцефалии
Голопрозэнцефалия – это врожденное нарушение развития, которое появляется в результате сбоя в механизме внутриутробного роста плода. Нарушение формируется, как правило, по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному и X-сцепленному варианту наследования.
Одна из причин, которая не имеет отношения к хромосомным нарушениям – это генетическая мутация. В настоящее время определены такие гены, подверженные мутации с последующим развитием голопрозэнцефалии:
Специалисты обращают внимание также на негативное влияние эндокринных патологий у матери, курения, употребления спиртных напитков и медикаментов из ряда салицилатов.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]
Факторы риска
Факторы развития голопрозэнцефалии условно подразделяют на наследственные и внешние.
Ряд наследственных факторов – это нарушения хромосом, приводящие к изменению кариотипа:
Внешние факторы голопрозэнцефалии – это:
[22], [23], [24], [25], [26], [27]
Патогенез
Бессиндромная наследственная голопрозэнцефалия передается чаще аутосомно-доминантным вариантом, однако возможны и другие пути наследования. Около 30-50% патологий имеют четкую связь с нарушением хромосом: предопределенное распределение дефектов говорит о наличии как минимум двенадцати различных локусов.
Первый обнаруженный мутированный ген – SHH – локализован в локусе 7q36. Мутационные изменения SHH провоцируют примерно 35% семейных отклонений с аутосомно-доминантной голопрозэнцефалией.
Белковое вещество SHH – это вырабатываемый сигнальный протеин, который нужен для нормального развития плода, причем как у животных, так и у членистоногих.
Мутационные изменения этого белкового вещества приводят к функциональным нарушениям – голопрозэнцефалии. Так, определенные цитогенетические дефекты, которые воздействуют на процесс переноса генетической информации от ДНК через РНК к протеинам и полипептидам, принадлежат к транслокациям, распространяющимся на 15-256 килобаз на 5′-конце кодированного эпизода SHH-гена. Эти типы хромосомных мутаций именуют позиционными, так как они не отражаются на изменении последовательности кодировки, а нарушают управление и изменяют структуры хроматина, что влияет на процесс переноса генетической информации SHH.
[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]
Симптомы голопрозэнцефалии
Современные специалисты выделяют несколько видов голопрозэнцефалии, отличающиеся друг от друга симптоматикой, степенью выраженности и частотой возникновения. Генетики до сих пор не могут точно указать на причину, по которой заболевание проявляется в той или иной форме. Предположительно, на развитие определенного вида голопрозэнцефалии влияет локализация повреждения хромосомы, особенности течения беременности, либо какие-либо другие факторы.
Медицине известны такие виды голопрозэнцефалии:
Известен и четвертый вид голопрозэнцефалии, который стали рассматривать отдельно от других видов лишь немногим более двадцати лет назад. Это редкий тип среднего междуполушарного слияния – для него типичны смазанные признаки, отличающиеся от классического течения заболевания.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]
Первые признаки
Симптомы при голопрозэнцефалии могут очень отличаться, что зависит от вида заболевания. Лишь отдельные первые признаки могут быть общими:
В большинстве случаев голопрозэнцефалия плода обнаруживается ещё во время беременности женщины, либо сразу после рождения младенца. Кроме внешних проявлений, у больного обнаруживаются нарушения эндокринной функции, почечная дисплазия, повреждения дыхательной системы и других органов. Зачастую диагностируются порок сердца, аутоиммунные заболевания, отсутствие рефлексов и пр.
[45], [46], [47], [48]
Что такое семилобарная голопрозэнцефалия
Голопрозэнцефалия представляет собой сложную аномалию конечного мозга, которая, как считается, происходит из-за нарушения процессов дивертику-ляции прозэнцефалона эмбриона. Она включает в себя ряд состояний, которые характеризуются, в основном, нарушением разделения полушарий мозга по средней линии и аномалиями среднего мозга.
Согласно общепринятой классификации выделяют три основных типа голопрозэнцефалии: алобарная (бездолевая), семилобарная (полудолевая) и лобарная (долевая). При алобарной и семилобарной голопрозэнцефалии практически всегда имеются типичные аномалии лица, такие как циклопия, гипотелоризм и срединная расщелина губы.
Частота распространенности голопрозэнцефалии при рождении неизвестна, но этот порок обнаруживался в одном случае из 250 беременностей, прерванных по желанию женщины, что предполагает высокую частоту внутриутробной смертности таких плодов. Этиология заболевания гетерогенна. В большинстве случаев аномалия является изолированной и спорадичной.
В других могут обнаруживаться хромосомные аномалии (трисомия 13 и полиплоидии), так же как и при других пороках ЦНС, таких как анэнцефалия, синдром ДенДи-Уокера (Dandy-Walker), энцэфалоцеле, синдромах ДиДжорджи (DiGeorge) и Мекеля (Meckel). Несколько зарегистрированных случаев семейного характера заболевания позволяют предполагать генетическую причину патологии с аутосомно-доминантным типом наследования.
Пренатальная диагностика алобарной и семилобарной голопрозэнцефалии основывается на визуализации единственного рудиментарного срединно расположенного желудочка головного мозга. Дополнительные признаки включают наличие кисты в области верхних отделов мозга, которая носит название дорсального мешка (dorsal sac), а также типичные аномалии лица. Диагноз может быть установлен уже в первом триместре беременности.
В литературе также имеются сообщения о диагностике лобарной голопрозэнцефалии. Для этого необходимо обследовать головной мозг в срединной фронтальной (коронарной) плоскости сечения, которая позволяет выявлять отсутствие полости прозрачной перегородки и слияние передних рогов боковых желудочков, с формированием полости с плоской верхней границей, широко сообщающейся с третьим желудочком.
Визуализация области слияния между собой сводов передних рогов боковых желудочков, которая имеет вид линейной структуры, проходящей внутри третьего желудочка от передней до задней коммисуры, является часто выявляемым и очень специфичным признаком этого порока. При лобарной голопрозэнцефалии обычно обнаруживается вентрикуломегалия, которая варьирует от легкой до средней степени, и нормально сформированные структуры лица плода.
Хорошо, известно, что дети с алобарной и семилобарной формами голопрозэнцефалии имеют неблагоприятный прогноз. Исход болезни для детей с лобарной формой не исследован. Она часто выявляется при тяжелых формах обструктивой гидроцефалии, обусловленной стенозом водопровода мозга. Поэтому выявление сочетания этих двух состояний в антенатальном периоде, по данным, имеющимся в настоящее время, предполагает крайне неблагоприятный неврологический прогноз.
Что такое семилобарная голопрозэнцефалия
К настоящему времени известен ряд мутаций генов, приводящий к развитию голопрозэнцефалии [8, 25, 39, 45, 46, 49] (см. таблицу). 
М. Muenke и соавт. [31] выявили мутации 4 генов, вызывающих изолированную голопрозэнцефалию.
По данным P. Bullen и соавт. [7] и E. Matsunaga и соавт. [29], средний возраст родителей детей, страдавших голопрозэнцефалией, не отличался от возраста в популяции в целом, хотя в более ранних публикациях C. Olsen и соавт. [33] указывалось на двукратное увеличение числа больных детей, родившихся у матерей моложе 18 лет.
К. Jellinger и соавт. [23], анализируя аутопсийный материал, сообщили о наличии гипотелоризма в 2 из 8 случаев семилобарной и в 1 из 9 случаев лобарной формы голопрозэнцефалии. Некоторые формы синдромальной голопрозэнцефалии сочетаются с гипотелоризмом.
При нейрорадиологических исследованиях [19, 21, 34, 40, 42] было выделено 3 формы голопрозэнцефалии: алобарная, семилобарная, лобарная. При алобарной форме большие полушария головного мозга не разделены, крупная дорсальная киста занимает заднюю половину супратенториального внутричерепного пространства. У ряда больных через передний родничок визуализируется энцефалоцеле [38], отсутствуют серп мозга, межполушарная борозда, височные и затылочные рога. Третий желудочек может быть представлен срединно расположенным «желобком» в имеющем нечеткую структуру таламусе. При алобарной голопрозэнцефалии часто выявляются микро-, гидроцефалия [34]. Вес «алобарного» мозга около 100 г. При семилобарной форме визуализируются третий желудочек, височные рога, часть задних рогов боковых желудочков мозга. Межполушарная щель разделяет головной мозг на две гемисферы. При ало- и семилобарной формах видны подкорковые ядра [12, 42]. Лобарная форма голопрозэнцефалии нередко ошибочно диагностируется, поскольку межполушарная щель может быть различной глубины. Близко расположены узкие боковые желудочки. Передние рога имеют прямоугольную форму с плоской поверхностью. В некоторых случаях отсутствует прозрачная перегородка [20]. Зрительные бугры и боковые желудочки почти всегда разделены, кроме передних рогов. Агенезия мозолистого тела, обонятельных луковиц и обонятельных трактов присутствует во всех случаях за исключением относительно «доброкачественных» форм голопрозэнцефалии. Методом исследования магнитно-резонансной ангиографии C. Fitz [17] установил, что виллизиев круг является неполным в результате замещения переднего компонента одно- или двусторонними ветвями внутренних сонных артерий, а при краниографии определяются отсутствие назальной перегородки и решетчатых пазух, уменьшение турецкого седла.
Для различных форм голопрозэнцефалии достаточно характерна дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы [12]. В 32% случаев, описанных L. Plawner и соавт. [34], она проявлялась «температурной нестабильностью» (в пределах от 36 до 38,6 °C), не связанной с инфекцией.
Достаточно часто встречающаяся при рассматриваемой патологии задержка психомоторного развития может быть разной степени выраженности. Это зависит от особенности структурных повреждений головного мозга.
В настоящее время специфическое лечение голопрозэнцефалии отсутствует. При тяжелых формах заболевания отмечаются также трудности вскармливания новорожденных, связанные со слабостью сосания, невозможностью проглатывания пищи, поперхиванием, рвотой с риском аспирации, эзофагии и др. [3]. В связи с этим в некоторых случаях применяется гастротомия (при исключении центрального нарушения питания) [3].
При наличии декомпенсированной гидроцефалии рекомендовано нейрохирургическое лечение. При оперативном вмешательстве риск у больных с голопрозэнцефалией не превышает популяционный. При наличии эпилептических приступов проводится подбор противосудорожной терапии с использованием антиконвульсантов под контролем обычной ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга.
M. Barr и соавт. [3] доказали, что для восстановления нарушенных физиологических ритмов сна можно использовать внешний шум (например, радио).
В заключение можно сделать вывод, что голопрозэнцефалия может входить в структуру хромосомных или моногенных заболеваний, а также встречаться как изолированная мальформация. Этиология голопрозэнцефалии остается недостаточно изученной. В диагностике рассматриваемого порока развития большую роль играют такие современные методы, как пренатальная ультразвуковая диагностика, нейросонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, имеющие достаточно высокую информативность.
Медико-генетическое консультирование помогает выявить риск появления больного потомства. Установлено, что молодые пары, дающие жизнь ребенку со стандартной трисомией, имеют неспецифический (около 1%) риск рекуррентной трисомии 13-й хромосомы.