Что такое сепсис при ковиде
Сепсис при коронавирусе: что такое сепсис и чем он грозит
«Из-за нарушения кровообращения может развиться острая почечная недостаточность вследствие сброса крови из артерий непосредственно в вены, минуя почечный фильтр». Что такое сепсис, как развивается сепсис при коронавирусе, чем он грозит. Насколько опасен сепсис при коронавирусе, как он влияет на течение болезни?
Что такое сепсис
Сепсис — это тяжёлый воспалительный процесс, захватывающий весь организм. Он развивается, если попавшая в организм инфекция проникает в кровеносную систему и быстро разносится по сосудам (это могут быть сами инфекционные микроорганизмы или токсины, которые они производят).
Это очень опасное состояние, так как в итоге под ударом оказывается большинство органов, которые один за другим отказывают (так называемая полиорганная недостаточность), и подобное состояние может развиваться за 1–2 дня (впрочем, бывает и не такое стремительное течение).
Сепсис при коронавирусе – чем опасен
Механика возникновения сепсиса при коронавирусе связана с его влиянием на работу внутренних органов.
«Наиболее опасны изменения функции почек, — рассказал президент Российского общества патологоанатомов, член-корреспондент РАН Лев Кактурский, — Из-за нарушения кровообращения может развиться острая почечная недостаточность вследствие сброса крови из артерий непосредственно в вены, минуя почечный фильтр. В результате не происходит её очистки, возникает задержка мочи и отравление организма вредными продуктами клеточного распада».
По словам Кактурского, сепсис при коронавирусе особенно опасен в соединении с другим эффектом заболевания — образованием тромбов:
«При сепсисе возникает так называемый тромбогеморрагический синдром. При этом в мельчайших кровеносных сосудах (капиллярах) формируются мелкие тромбы, они закупоривают просвет сосуда, и органы не получают нужного кровоснабжения, развивается полиорганная недостаточность».
Главный врач больницы в Коммунарке Денис Проценко назвал сепсис одной из главных причин смертности при коронавирусе:
«73% летальных исходов были зафиксированы в более поздние сроки госпитализации, и причины большинства — суперинфекции (инфекции, устойчивые к антибиотикам), которые привели к сепсису».
Денис Проценко. Кадр RT
Главный внештатный специалист Минздрава РФ по пульмонологии Сергей Авдеев добавил:
«По данным международных исследований, самую высокую летальность при пневмониях даёт сочетание дыхательной недостаточности и сепсиса. Сепсис увеличивает риск летального исхода при пневмонии в два раза».
Нужно отметить, что сепсис в любом случае возникает при тяжёлом течении коронавируса, а не при лёгком, так что практического смысла в самостоятельном отслеживании его симптомов для больных ковидом нет.
Сепсис и септический шок: признаки и диагностика
Сепсис – это потенциально опасное для жизни состояние, вызванное реакцией организма на инфекцию. Организм обычно выделяет химические вещества в кровь для борьбы с инфекцией. Сепсис возникает, когда реакция организма на эти химические вещества нарушается, вызывая изменения, которые могут нарушить функцию многих органов.
Если сепсис переходит в септический шок, кровяное давление резко падает. Это может привести к смерти.
Сепсис вызывают инфекции и может случиться с кем угодно. Сепсис наиболее распространен и наиболее опасен для:
На ранних стадиях сепсис лечат с помощью антибиотиков и большого количества капельниц, повышающих шансы на выживание.
Признаки и симптомы сепсиса
Для постановки диагноза сепсис у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция и все следующие признаки:
Признаки и симптомы септического шока
Когда обратиться к врачу
Чаще всего сепсис встречается у людей, которые госпитализированы или недавно были госпитализированы. Люди в отделении интенсивной терапии особенно уязвимы для развития инфекций, которые могут привести к сепсису. Если у вас появятся признаки и симптомы сепсиса после операции или после госпитализации, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Причины сепсиса
Хотя любой тип инфекции – бактериальная, вирусная или грибковая – может привести к сепсису, наиболее вероятные варианты:
Факторы риска
Сепсис и септический шок чаще встречаются:
Осложнения при сепсисе
По мере развития сепсиса нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки. Сепсис может вызвать образование тромбов в ваших органах, руках, ногах, пальцах рук и ног, что приводит к различной степени недостаточности органов и гибели тканей (гангрена).
Большинство людей выздоравливают от легкого сепсиса, но от септического шока смертность составляет около 40 процентов. Кроме того, эпизод тяжелого сепсиса может подвергнуть вас большему риску будущих инфекций.
Диагностика сепсиса
Врачи часто проводят несколько тестов, чтобы попытаться определить основную инфекцию.
Анализы крови
Образцы крови, взятые из двух разных участков, проверяются на:
Другие лабораторные исследования
В зависимости от ваших симптомов, ваш врач может также провести тестирование одной или нескольких из следующих биологических жидкостей:
Визуализация
Если место заражения неочевидно, ваш врач направит вас на один из следующих тестов:
Что такое сепсис? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Файзуллина А. З., флеболога со стажем в 6 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Сепсис — это инфекционное заболевание, которое развивается в результате постоянного или периодического проникновения в кровь различных микроорганизмов и их токсинов. При сепсисе страдают все органы и системы.
Заболеваемость сепсисом
Существуют большие региональные различия в заболеваемости и смертности от этой патологии: примерно 85 % случаев и смертей, связанных с сепсисом, приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода.
Причины сепсиса
Инфекционные причины. Сепсис, вызванный грамположительной и грамотрицательной флорой, встречается примерно с одинаковой частотой. Грамотрицательные бактерии менее восприимчивы к антибиотикам, поэтому чаще вызывают инфекционный процесс, однако роль грамположительных бактерий в развитии сепсиса увеличивается.
Грамотрицательные бактерии. Чаще всего возбудителями становятся кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и т. п. Увеличилась частота возникновения сепсиса при заболеваниях, вызываемых клебсиеллой и энтеробактериями. В основном эти микроорганизмы вызывают внутрибольничный сепсис у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Это связано с увеличением количества пациентов на длительной искусственной вентиляции лёгких и распространённым применением в лечебной практике цефалоспоринов третьего поколения и гентамицина.
Грамположительные бактерии. Сепсис могут вызвать стрептококки и пневмококки. Возросло число устойчивых к некоторым антибиотикам штаммов стафилококка.
Грибки. Увеличился риск развития грибкового сепсиса, например, связанного с кандидой. Грибковый сепсис чаще развивается у следующих групп пациентов:
Неинфекционные причины. Некоторые хронические заболевания также могут предрасполагать к сепсису: сахарный диабет, ожоговая болезнь, церебральный паралич и др.
Симптомы сепсиса
Специфических симптомов нет. Клиническая картина часто включает в себя различные изменения:
Параллельно с общей картиной могут присутствовать признаки первичного очага инфекции ( нагноение раны, ожога, фурункул и др.), которые должны помочь врачу поставить верный диагноз. Первичный очаг может появиться и во внутренних органах (пневмония, холецистит, аппендицит, пиелонефрит, эндометрит, остеомиелит и др.).
Патогенез сепсиса
Инфекция попадает в организм через входные ворота — повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки. Из первичного очага микроорганизмы постоянно или периодически поступают в кровеносное русло, в результате чего развивается бактериемия (наличие бактерий в крови).
1 этап — локальная продукция ряда цитокинов. Возбудитель выделяет в кровь токсины, которые взаимодействуют со специфическими рецепторами на поверхности Т-лимфоцитов, макрофагов и других иммунных клеток. В результате этого взаимодействия вырабатываются цитокины — белки, которые контролируют иммунную и воспалительную реакцию. Провоспалительные цитокины вызывают воспаление, а противовоспалительные подавляют его. Цитокины сначала действуют в очаге воспаления: выполняют защитные функции и включают процесс заживления раны.
2 этап — выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. На данном этапе цитокины работают уже на системном уровне, т. е. по всему организму. За счёт поддержания баланса между про- и противовоспалительными цитокинами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов и поддержания постоянства внутренней среды.
3 этап — генерализация воспалительной реакции. При неблагоприятных условиях цитокины накапливаются в системном кровотоке в сверхвысоких количествах, при этом начинают действовать разрушительно. Происходит повреждение эндотелия (внутреннего слоя кровеносных сосудов). Повреждение эндотелиальных клеток нарушает микроциркуляторный кровоток — движение крови по микрососудам: артериолам, капиллярам и венулам.
Органоспецифическая патофизиология
Прогрессирующее развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе затрагивает лёгкие, сердце, печень, почки и мозг. Причём поражения могут варьироваться от одного органа к другому. Определённые факторы, в том числе возраст и сопутствующие заболевания, способствуют отказу органов во время сепсиса.
Сердце при сепсисе может быть сильно поражено. Тяжёлый сепсис обычно ассоциируется со снижением фракции выброса левого желудочка и высвобождением тропонина (белка, который является маркером повреждения миокарда). Повышение тропонина предполагает летальный исход даже при отсутствии ишемической болезни сердца и независимо от гемодинамического статуса, который включает показатели движения крови по сосудам (например, артериальное давление и пульс). Это указывает на то, что повреждение миокарда может быть проявлением более глобального процесса, затрагивающего несколько органов. В связи с этим стали использовать термин «ишемия потребления», который подразумевает состояние повреждения миокарда в условиях тяжёлого сепсиса из-за нехватки кислорода.
Почки. У большинства больных с сепсисом выявляются различные по тяжести нарушения функции почек. Многочисленные механизмы, включая воспаление, окислительный стресс, повреждение митохондрий и гипоперфузию (недостаточное кровообращение органа), вероятно, способствуют развитию острой почечной недостаточности во время сепсиса.
Спутанность сознания является наиболее распространённым клиническим проявлением сепсиса со стороны центральной нервной системы.
Имеются данные об апоптозе ( запрограммированной гибели) нейронов в определённых областях головного мозга при летальном исходе септического шока. Согласно другим исследованиям, воспалительные цитокины попадают в мозг из-за изменений гематоэнцефалического барьера (между кровеносной и центральной нервной системой), которые вызваны повреждением эндотелия.
Классификация и стадии развития сепсиса
Если определить первоначальную причину невозможно, сепсис является первичным (редко встречается). Вторичный сепсис имеет явную причину в виде гнойного воспаления.
По характеру первичного очага:
Виды сепсиса
В. Л. Белянин и М. Г. Рыбакова (2004) выделяют разновидности сепсиса в зависимости от остроты и длительности течения:
По особенностям клинической картины:
В зависимости от возбудителя инфекции:
Клиническая классификация сепсиса, предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM, 1992), включает:
Осложнения сепсиса
Осложнениями сепсиса являются септический (токсический) шок и связанный с ним синдром полиорганной недостаточности (СПОН), который определяется наличием острого повреждения функций органов и систем.
Септический шок является жизнеугрожающим осложнением сепсиса и включает в себя три механизма: снижение объёма циркулирующей крови, нарушение оксигенации (снабжения тканей кислородом) и высвобождение провоспалительных медиаторов.
Септический шок может быть следствием заражения грамотрицательной флорой (в этом случае его называют эндотоксическим шоком) и грамположительной флорой (экзотоксический шок).
Выявляют три стадии шока:
Чтобы сепсис не перешёл в септический шок, необходима адекватная и своевременная специализированная медицинская помощь в условиях стационара.
Диагностика сепсиса
У больных с тяжёлым сепсисом наблюдается:
В связи с этим для диагностики сепсиса выполняются следующие исследования:
1. Лабораторные исследования для оценки органной дисфункции:
2. Микробиология:
3. Визуализирующие исследования выполняются в соответствии с симптомами, признаками и лабораторными исследованиями:
Лечение сепсиса
Недавно было предложено, чтобы в течение первого часа после клинического признания сепсиса выполнялись несколько аспектов диагностики и ведения: получение культур крови, измерение уровня лактата, доставка антибиотиков, начало жидкостной реанимации и применение вазопрессоров, если это необходимо для поддержания систолического артериального давления > 65 мм рт. ст. [13] Но способность достичь всего этого в клинической практике ставится под сомнение многими клиницистами.
Антимикробное и другое поддерживающее лечение должно быть начато срочно и одновременно. Прогноз определяется в первую очередь своевременным введением антибиотиков и внутривенных жидкостей.
2. Хирургическое лечение. Чтобы вовремя провести хирургическое лечение, важно контролировать состояние инфицированных тканей и органов (например, некротического сегмента кишечника), инфицированных катетеров, а также имплантируемых протезов и устройств.
Принципы хирургического лечения:
1. Дренирование полостей скопления гноя — вскрытие абсцессов с целью удаления гнойного содержимого и предотвращения распространения гнойно-воспалительного процесса на окружающие органы и ткани. Предпочтение стоит отдавать менее инвазивным процедурам, если это возможно: например, вместо открытого промывания брюшной полости лучше применять чрескожное дренирование.
Прогноз. Профилактика
Профилактика. Рекомендации для предупреждения сепсиса:
Врач-пульмонолог объяснил, чем опасен сепсис при тяжелой форме пневмонии, как у певицы МакSим
Врач-пульмонолог клиники «Дом здоровья» Сергей Пурясев объяснил, чем опасен сепсис при тяжелой форме пневмонии. Ранее СМИ писали, что певице МакSим вновь стало хуже: она по-прежнему подключена к аппаратам ИВЛ и ЭКМО, однако, якобы в легких начался «сильнейший гнойно-воспалительный процесс» и началось заражение крови.
Позднее данную информацию опровергла представитель певицы. Тем не менее точных данных о состоянии звезды по-прежнему нет.
Как сообщает «Радио КП», Пурясев указал, что сепсис — это типичное развитие двусторонней полисегментарной пневмонии.
«Функция пневмококка, который является возбудителем бактериальной пневмонии, — плавить легочную ткань так же, как пламя расплавляет целлофановый пакет. В результате ткань гибнет, возникает гниль, развивается инфекционный процесс. А следом возникают осложнения — например, гнойный абсцесс», — сказал он «Комсомольской правде».
По словам медика, при ослабленном состоянии организма микробы быстро захватывают его с помощью кровеносной системы. Когда инфекция затягивается в кровь, а иммунитет не справляется с такой атакой, развивается сепсис. Собеседник «КП» пояснил, что заражение крови — практически необратимый процесс, и в этом состоянии «выживают единицы».
«Чтобы спасти больного, назначают мощные антибиотики и дезинтоксикационное лечение — например, подключают пациента к плазмаферезу. Но если гной распространяется дальше, это может вызвать развитие воспаления в мозге, например, менингиты», — подытожил он, добавив, что сепсис также уничтожает почки.
Напомним, что певица попала в больницу в конце июня сразу после концерта в Казани. Сообщалось, что у артистки 75%-ное поражение легких. При этом тесты на коронавирус у звезды отрицательные. По последним данным, исполнительница находится на ИВЛ в медикаментозной коме.
«КП» со ссылкой на якобы подругу певицы сообщала, что у нее начался сепсис.
Представитель певицы МакSим Яна Богушевская подчеркнула, что никакого сепсиса нет, состояние МакSим остается без изменений. Богушевская отметила, что только у родителей исполнительницы есть доступ к медицинским данным.
Ведение пациентов в критическом состоянии с сепсисом и септическим шоком на фоне COVID-19.
Данное руководство по ведению пациентов в критическом состоянии с сепсисом и септическим шоком на фоне COVID-19, было составлено 36 экспертами из 12 стран и опубликовано в JAMA 26 марта 2020 года.
Рекомендации были разработаны на основе анализа имеющихся ограниченных данных о ведении пациентов с COVID-19 и данных, полученных в результате анализа предыдущих эпидемий, вызванных другими коронавирусами, и поэтому имеющих сходные клинические проявления. В целом, группа экспертов сформулировала 9 основных и 35 второстепенных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с сепсисом и септическим шоком на фоне COVID-19.
Перечислим некоторые из них:
— медперсоналу, выполняющему процедуры, связанные с контактом с содержимым верхних дыхательных путей (эндотрахеальная интубация, отсасывание слизи и т.п.) необходимо использовать респираторные маски N95 вместо обычных медицинских масок в сочетании с другими средствами индивидуальной защиты;
— оценку уровня вирусных нагрузок эффективней рекомендуется проводить, исследуя содержимое нижних дыхательных путей (эндотрахеальные аспираты) нежели содержимое верхних дыхательных путей (содержимое носоглотки или ротоглотки);
— для поддержания гемодинамики применение сбалансированных растворов кристаллоидов предпочтительнее, чем применение растворов коллоидов;
— в качестве вазоактивного препарата предпочтительней использование норэпинефрина (норадреналина), а если он не доступен, то возможно использование вазопрессина или адреналина. Дофамин не рекомендуется к использованию при отсутствии норадреналина. Вазопрессин рекомендуется к использованию как препарат второго ряда, если целевое среднее артериальное давление (60-65 мм рт ст) не достигнуто при введении одного норэпинефрина;
— стартовую кислородотерапию с помощью маски или обычных носовых канюль рекомендуется начинать при SpО2 менее 90% и поддерживать уровень SpО2 не выше 96%;
— при острой гипоксической дыхательной недостаточности, рекомендуется использовать носовую канюлю с высоким расходом (HFNC). Если HFNC недоступны, то возможно использование обычной кислородотерапии с положительным давлением на выдохе NIPPV;
— у пациентов с клиникой острого респираторного дистресс синдромома (ОРДС), рекомендуется начинать вентиляцию лёгких с использования более низких дыхательных объемов (4-8 мл/кг прогнозируемой массы тела) с применением стратегии более высокого положительного давления в конце выдоха;
— пациентам на механической вентиляции рекомендуется придавать «прон-позицию», т.е. позу лёжа на животе, на 12-16 часов;
— нервно-мышечные блокирующие агенты рекомендуется вводить при необходимости, а не в виде постоянной инфузии.
— в случаях ОРДС высокой степени тяжести и упорной гипоксемии несмотря на оптимизацию вентиляции, возможно использование ингаляционного легочного вазодилататора (илопрост и т.п.). В случае продолжающейся гипоксемии у некоторых больных показана экстракорпоральная мембранная оксигенация;
— не рекомендуется рутинное применение системных кортикостероидов у всех пациентов на ИВЛ. Однако у пациентов с ОРДС кортикостероиды показаны.
— в случае наличия лихорадки, рекомендовано использование препаратов снижающих температуру тела;
— рекомендуется эмпирические назначение антибактериальных препаратов пациентам на длительной ИВЛ;
— авторы рекомендаций отмечают отсутствие доказательной базы по применению противовирусных препаратов, рекомбинантных интерферонов, гидроксихлорохина или тоцилизумаба.
Большинство перечисленных рекомендаций носят характер «слабых рекомендаций» или «предложений», так как медицинское сообщество все еще имеет ограниченный опыт ведения больных с COVID 19.