Что такое синдром меласса

Что такое синдром меласса

MELAS-синдром может не проявляться у детей в первые годы жизни, однако затем постепенно замедляется психомоторное развитие, характерен низкий рост.

Клиническая картина MELAS-синдрома характеризуется следующими признаками:
1) инсультоподобные эпизоды с локализацией поражения в большинстве случаев в задних отделах височной доли, в теменных и затылочных долях (признаки локального поражения мозга на КТ или МРТ);
2) лактат-ацидоз, феномен рваных красных волокон или их сочетание;
3) по крайней мере два из следующих симптомов: фокальные или генерализованные эпилептические приступы, деменция, рецидивирующая мигренозная головная боль и рвота.

В одном исследовании дебют до 15 лет отмечен у 62 % пациентов, наиболее распространенным проявлением заболевания служила гемианопсия или кортикальная слепота. Часто отмечается повышение уровня белка в СМЖ. Мутация MELAS 3243 может ассоциироваться с различными комбинациями симптомов: непереносимость физической нагрузки, миопатия, офтальмоплегия, пигментная ретинопатия, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, нарушение сердечной проводимости, глухота, эндокринопатия (сахарный диабет) и дисфункция проксимальных отделов почечных канальцев. MELAS-синдром — прогрессирующее заболевание.

Имеются сообщения о развитии заболевания у сиблингов. При прогрессировании заболевания отмечаются инсультоподобные эпизоды, приводящие к деменции.
При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) может определяться региональная гипоперфузия. Патоморфологические исследования иногда выявляют кортикальную атрофию в сочетании с инфарктоподобными очагами поражения в корковых и подкорковых структурах, кальцинаты в базальных ганглиях и расширение желудочков. Мышечная биопсия, как правило, демонстрирует феномен рваных красных волокон.

Скопления и патологические изменения митохондрий определяются в гладких мышечных клетках внутримышечных сосудов и артериол мозга, в эпителиальных клетках и кровеносных сосудах хориоидальных сплетений, что приводит к митохондриальной ангиопатии.

Биохимическое исследование мышц выявляет дефицит комплекса I у многих пациентов, однако в некоторых случаях зарегистрированы множественные нарушения, включая дефицит комплексов I, III и IV. Заболевание характеризуется материнским типом наследования; высокоспецифичной (хотя и не единственно возможной) для данного заболевания считается точечная митохондриальная мутация гена тРНК лейцина, локализующаяся у 80 % больных в нуклеотидной позиции 3243. Еще у 7,5 % пациентов — точечная мутация гена тРНК лейцина в нуклеотиде 3271. Третья мутация выявлена в нуклеотидной позиции 3252 гена тРНК лейцина.

Поскольку концентрация мутантных генов ниже в клетках крови, чем в мышечной ткани, для диагностики заболевания предпочтительно исследование мышц.

Прогноз у пациентов с полной клинической картиной MELAS-синдрома неблагоприятный. Схема терапии включает применение кортикостероидов и коэнзима Q10. В некоторых случаях снижение уровня лактата в крови за счет приема дихлороацетата привело к выраженному клиническому улучшению.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «неврология»

Источник

MELAS-синдром ( Митохондриальная энцефалопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами )

MELAS-синдром – это генетическое заболевание с поражением центральной нервной системы, мышечной ткани и различных органов. В основе патологии лежит нарушение тканевого дыхания и дефект энергетического метаболизма. Клиническая картина отличается гетерогенностью, включает острые эпизоды, напоминающие инсульт, эпилептические приступы, непереносимость физических нагрузок вследствие мышечной слабости. Для диагностики применяются МРТ, ЭЭГ, ЭНМГ и другие исследования. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении точечных мутаций в митохондриальной ДНК. Лечение заключается в назначении метаболических препаратов и симптоматической терапии.

МКБ-10

Общие сведения

MELAS-синдром (митохондриальная энцефалопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами) относится к болезням, обусловленным генетическим дефектом митохондриальной ДНК. При этом синдроме нарушается энергопродукция в митохондриальной дыхательной цепи. Заболевание впервые было описано в 1984 году. По разным данным, патология встречается с частотой от 1:15 000 до 1:20 000 человек. Гендерные различия отсутствуют. Средний возраст дебюта – 6-10 лет.

Причины

Причиной возникновения патологии являются точечные мутации митохондриальной ДНК. На сегодняшний день известно около 10 генов, при дефекте которых наблюдается манифестация MELAS-синдрома. Наиболее часто выявляются мутации в генах, кодирующих транспортную РНК. Чаще всего (80-90% случаев) обнаруживается мутация A3243G в гене MTTL1 транспортной РНК аминокислоты лейцина.

Из-за дефекта нарушается синтез митохондриальных белков. Наличие мутации необязательно гарантирует фенотипическое проявление заболевания, что связано с феноменом гетероплазмии, то есть, одновременного наличия в клетке, органе или организме нормальной и мутантной митохондриальных ДНК. Большое количество дефектных ДНК повышает вероятность клинической манифестации синдрома.

Патогенез

Генетически детерминированный дефект синтеза митохондриальных белков (ферментов тканевого дыхания) приводит к нарушению процессов окислительного фосфорилирования – последней стадии расщепления биологических субстратов: жирных кислот, углеводов. Окислительное фосфорилирование считается главным звеном энергетического метаболизма, обеспечивает образование подавляющего количества энергоносителей – молекул АТФ.

Сбой этих процессов происходит в каждой митохондрии с дефектной ДНК. Поскольку митохондрии представлены практически во всех клетках организма, поражение носит мультисистемный характер. Сильнее всего страдают органы и ткани с высокой энергетической потребностью: центральная и периферическая нервная система, миокард, скелетные мышцы.

В мышцах энергетический дефицит (тканевая гипоксия) приводит к избыточному образованию молочной кислоты. В генезе острых церебральных нарушений лежит дефицит оксида азота вследствие накопления в гладких мышцах сосудов фермента цитохромоксидазы. При недостаточности оксида азота возникает вазоконстрикция, агрегация тромбоцитов.

Классификация

По выраженности клинических проявлений выделяют 3 формы MELAS-синдрома:

Симптомы

Обычно вначале манифестируют неврологические симптомы, которые возникают уже в 6-15 лет. Наиболее типичными считаются инсультоподобные эпизоды (метаболический инсульт). Частые проявления – гемианопсия (выпадение половины поля зрения), нарушение равновесия, восприятия или воспроизведения речи, изменения сознания.

У половины пациентов отмечаются фокальные или генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки, головные боли, напоминающие мигрень (односторонние, пульсирующие). Характерные черты таких приступов – возраст больных менее 40 лет, провоцирование инфекционным заболеванием, быстрый регресс симптоматики и частое рецидивирование.

Реже наблюдаются острые психозы и гемипарезы. Из других неврологических проявлений можно выделить задержку нервно-психического развития, заторможенность, когнитивные нарушения. Вследствие атрофии зрительных нервов постепенно ухудшается зрение. Еще один специфичный признак MELAS-синдрома – выраженная мышечная слабость и плохая переносимость физической нагрузки.

Часто встречаются боли, судороги в мышцах. Мышечные спазмы также могут вызываться снижением концентрации кальция в крови вследствие гипопаратиреоза. У многих пациентов наблюдается постепенное ухудшение слуха (нейросенсорная тугоухость), возникает сахарный диабет. Кардиологические признаки заболевания включают кардиомиопатии, аритмии, хроническую сердечную недостаточность.

Осложнения

MELAS-синдром является тяжелым заболеванием, характеризующимся широким спектром неблагоприятных последствий. Наиболее частые осложнения, приводящие к летальному исходу, связаны с митохондриальной энцефалопатией. К ним относятся повторные «метаболические инсульты» и эпилептические статусы. Небольшая часть пациентов впадает в кому.

У больных повышен риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция), остановки сердца. Нейросенсорная тугоухость и атрофия зрительного нерва могут привести к полной потере слуха и зрения. В единичных случаях возникает кишечная непроходимость, хроническая почечная и печеночная недостаточность.

Диагностика

Больных с MELAS-синдромом курируют врачи-неврологи, педиатры. При общем осмотре обращает на себя внимание низкий рост, выраженная гипотония, гипотрофия мышц. Заподозрить заболевание позволяет сочетание миопатии с острыми неврологическими расстройствами у пациента молодого возраста. Дополнительное обследование, направленное на уточнение диагноза, включает:

Дифференциальный диагноз острых эпизодов проводят с ишемическими инсультами, субарахноидальным кровоизлиянием, острыми инфекционными менингоэнцефалитами. Миопатический синдром следует отличать от наследственных мышечных дистрофий, полимиозита. Патологию также нужно дифференцировать с другими митохондриальными заболеваниями.

Лечение MELAS-синдрома

Радикальное лечение не разработано. Все методы терапии направлены на улучшение состояния пациента и носят лишь паллиативный характер. Необходима диета с ограничением содержания углеводов. Диетическое питание требуется для снижения уровня глюкозы, негативно влияющей на параметры энергетического обмена, и для коррекции сахарного диабета. Применяются следующие медикаменты:

В зависимости от клинической картины назначают кардиотропные средства (бета-блокаторы, антиаритмики, ингибиторы АПФ), корректоры печеночной недостаточности (альбумин и медикаменты, подавляющие образование аммиака), сеансы гемодиализа. Следует максимально избегать применения препаратов, угнетающих митохондриальную функцию (барбитураты, хлорамфеникол, статины), поскольку это приводит к ухудшению состояния больного.

Прогноз и профилактика

Синдром MELAS – тяжелое прогрессирующее заболевание с высокой частотой летальных исходов. Продолжительность жизни у людей с бессимптомным носительством и олигосимптоматической формой не отличается от таковой в общей популяции. При манифестной форме, по различным данным, срок жизни составляет от 7 до 40 лет с момента дебюта болезни.

Методы первичной профилактики не разработаны. Поскольку неврологические приступы достаточно часто провоцируются острой инфекцией, для их предотвращения рекомендуется постановка прививок от гриппа и меры общей профилактики, направленные на повышение сопротивляемости организма (регулярные физические нагрузки, закаливание).

Источник

Что такое синдром меласса

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Митохондриальная миопатия, энцефалопатия, лактоацидоз и инсультоподобные эпизоды (MELAS)
2. Определение:
• Наследственное заболевание, характеризующееся нарушением внутриклеточного производства энергии и обусловленное точечными мутациями в митохондриальной ДНК (мтДНК)

1. Общие характеристики MELAS:
• Лучший диагностический критерий:
о Острая стадия: инсультоподобное поражение коры:
— «Перемежающееся распространение» (появление поражений в одном месте, исчезновение, повторное появление в другом месте) является классическим признаком
— Поражения распространяются на мозговую ткань с пересечением границ бассейнов кровоснабжения
• Локализация:
о Инсульт: теменно-затылочные > височно-теменные области
о Кальцификации: базальные ганглии (БГ)
• Размеры:
о Вариабельны, характерны их увеличение и мультифокальный тип поражения
• Морфология:
о Острая стадия: отечность извилин
о Хроническая стадия: супра- и инфаренторальная атрофия, глубокое белое вещество (БВ) и лакунарные инфаркты БГ

2. КТ признаки MELAS:
• Бесконтрастная КТ:
о Симметричная кальцификация БГ
• КТ с контрастированием:
о Накопление контраста гирального характера вариабельной степени выраженности

(а) MPT, ДВИ, аксиальный срез: у девочки возрастом 22 дня с микроцефалией молочнокислым ацидозом отмечается нормальная картина; зон ограничения диффузии не выявляется.
(б) Протонная МР-спектроскопия, время эхо 144 мс с зоной интереса в базальных ганглиях: у этой же пациентки подтверждается наличие дублета лактата на 1,3 ppm. Обратите внимание, что пик лактата инвертируется при времени эхо 135-144 мс. Протонная МР-спектроскопия с использованием данного времени эхо может помочь отличить лактат от липидов.

3. МРТ признаки MELAS:
• Т1-ВИ:
о Острая стадия: отечность извилин, компрессия борозд
о Подострая стадия: лентовидное повышение интенсивности сигнала от коры, что представляет собой ламинарный некроз
о Хроническая стадия: прогрессирующая атрофия БГ коры височно-теменно- затылочных областей с сохранностью гиппокампа, энторинальных структур
• Т2-ВИ:
о Острая стадия: гиперинтенсивные кора/субкортикальное БВ
о Хроническая стадия: мультифокальное повышение интенсивности сигнала от БГ, глубокого БВ
• FLAIR:
о Инфарктподобный отек и масс-эффект
• Т2-ВИ* GRE:
о Кровоизлияния отсутствуют: на SWI может наблюдаться снижение интенсивности сигнала от коры
• ДВИ:
о Острая стадия: ДВИ (+), вариабельные значения ИКД
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Острая стадия: тральный характер контрастного усиления
• МР-ангиография:
о Часто изменения отсутствуют; в острую стадию может наблюдаться вазодилатация мозговых артерий, гиперперфузия
• МР-спектроскопия:
о «Дублет» лактата (Lac) на 1,3 ppm в 60-65% случаев о Будьте внимательны: наличие пика Lac вариабельно:
— Возможно повышение содержания Lac в СМЖ, но не в ткани головного мозга (оцените содержание Lac в желудочковой системе)
— Повышение Lac наблюдается не всегда и может предшествовать появлению изменений головного мозга, обнаруживаемых при диагностической визуализации
— Необходимо исключить другие причины повышения Lac в ЦНС (например, гипоксия, ишемия, новообразование, инфекция)

4. Ангиография:
• Традиционная ангиография
о Острая стадия: расширение артерий коры, выраженное капиллярное контрастное «пятно» на фоне отсутствия окклюзии артерий

5. Радионуклидная диагностика:
• ОФЭКТ:
о Острая стадия: при ОФЭКТ с Тс-99m-ГМПАО позволяет выявить выраженное усиление накопления радиофармпрепарата

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с мультивоксельной МР-спектроскопией
• Совет по протоколу исследования:
о Оцените пики лактата в неизмененных участках головного мозга

(а) МРТ-исследование в динамике, FLAIR, аксиальный срез: у этой же пациентки в возрасте 3,5 лет в левом таламусе определятся новая зона слабого повышения интенсивности сигнала. Кроме того, в коре/субкортикальном белом веществе затылочных долей визуализируется новая протяженная зона гиперинтенсивного сигнала и отека.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: в пораженных зонах визуализируется снижение интенсивности сигнала, что указывает на подострый их характер. По данным протонной МР-спектроскопии (не представлены) было выявлено наличие лактата, что часто наблюдается в подострой стадии.

в) Дифференциальная диагностика MELAS:

1. Миоклоническая эпилепсия с «рваными» красными волокнами (MERRF):
• Склонность к поражению БГ, хвостатых ядер
• Часто наблюдаются ишемия/инфаркты в зонах «водораздела»

2. Болезнь Лея:
• Обычно мутации комплексов электронно-транспортной цепи (К-ЭТЦ) I-V
• Подострая некротизирующая энцефаломиопатия
• Мутация гена SURF1:
о Характерно поражение таламических ядер, нижних отделов ствола мозга

3. Синдром Кернса-Сейра (СКС):
• Атаксия, офтальмоплегия, пигментный ретинит
• Диффузная симметричная кальцификация БГ, хвостатых ядер, субкортикального БВ
• Повышение интенсивности сигнала от БГ на Т1- и Т2-ВИ; часто вовлекаются БВ мозжечка, задние столбы продолговатого мозга

4. Эпилептический статус:
• Может привести ктранзиторным отеку, контрастированию извилин
• Отсутствие повышения Lac в неизменной мозговой ткани, СМЖ

5. Наследуемый по материнской линии синдром сахарного диабета и глухоты (MIDD):
• Также мутация A3243G в митохондриальной ДНК
• Сахарный диабет, нейросенсорная тугоухость, низкий рост ± самопроизвольный аборт
• Отсутствие инсультоподобных эпизодов
• Бесконтрастная КТ: диффузная атрофия и кальцификация БГ

(а) MPT, Т2-ВИ, аксиальный срез: у девочки 12 лет с давним анамнезом MELAS определяется распространенная потеря объема коры и субкортикального белого вещества больших полушарий в сочетании с повышением интенсив нсоти сигнала от перитритонального белого вещества и субкортикального белого вещества/коры теменно-затылочных областей.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же ребенка отмечается ограничение диффузии в области полюса левой затылочный доли, что указывает на острое поражение на фоне хронических изменений.

1. Общие характеристики MELAS:
• Этиология:
о Патофизиологические механизмы остаются невыясненными:
— Нарушение окислительного метаболизма головного мозга
— Митохондриальная ангиопатия мелких артерий, артериол, капилляров головного мозга
о Также может играть роль гиперперфузия, вазогенный отек с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера в острую стадию инсультоподобного эпизода
• Генетика:
о МтДНК попадает в зиготу исключительно из ооцита (материнское наследование)
о Осторожно: взаимосвязь фенотипа с генотипом вариабельна:
— Мутации могут проявиться не только как MELAS, но и как другие фенотипы:
МТТ1: наиболее часто-замена А на Г в нуклеотиде 3243 мтДНК
— Полигенетический характер: MTTQ, MTTL1, МТТН, МТТК, МТТС, МТБТС1, MTND1, MTND5, MTND6, МТБТС2
— MELAS: перекрытие с синдромами Лея, MERRF, СКС и др.
• Ассоциированные аномалии:
о Некоторые аномалии развития коры связаны с A3243G-мутациями

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Диффузная генерализованная атрофия
• Множественные инфаркты коры и глубокого БВ/БГ
• Выраженная минерализация БГ

3. Микроскопия:
• При трихромном окрашивании наблюдается повышенное количество разорванных красных волокон в скелетных/сердечной мышцах
• Может отмечается периваскулярная кальцификация как в сером (СВ), так и в БВ
• Иммуногистохимия: СОХ(+) разорванные красные волокна (данный признак может помочь отличить MELAS от MERRF)
• Электронная микроскопия: набухание, увеличение числа дисфункциональных митохондрий в гладких мышцах, эндотелиальных клетках артериол мягкой мозговой оболочки и мелких артерий

д) Клиническая картина:

1. Проявления MELAS:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Триада: лактоацидоз, судороги, инсультоподобные эпизоды
о Частые: нейросенсорная тугоухость, диабет, низкий рост
о Когнитивные нарушения, депрессия, психоз, деменция
о Атаксия, мышечная слабость (миопатия), периферическая нейропатия
о Острая головная боль, мигрени, эпизодическая рвота, интермиттирующая дистония, альтернирующая гемиплегия
• Другие признаки/симптомы:
о Гетероплазмия и случайная митотическая сегрегация мтДНК, вариабельность в разных тканях → фенотипическая гетерогенность и «перекрытие» с другими митохондриальными синдромами:
— Сердце: кардиомиопатия, нарушения проводимости
— Зрительные нарушения: скотомы, гемианопсия, офтальмоплегия, макулопатия (прогрессирующая атрофия пигментного эпителия сетчатки в области желтого пятна)
— Почечная дисфункция (включая синдром Фанкони и фокальный сегментарный гломерулосклероз)
— Нарушение моторики ЖКТ, гастропарез, псевдообструкция кишечника
• Клинический профиль:
о Дети более старшего возраста или молодые взрослые с мышечной слабостью и эпилепсией или острым инсультоподобным синдромом

2. Демография:
• Возраст:
о Появление инсультоподобных эпизодов обычно происходит в детстве/раннем взрослом возрасте:
— Средний возраст появления симптомов заболевания составляет 15 лет
— У 90% пациентов симптомы появляются к 40 годам
• Эпидемиология:
о Нечастая, но значимая причина инсульта в педиатрической практике
о Распространенность носителей мутации т.3243А > G составляет 0,6% или 60 случаев на 100000 человек
о Заболеваемость (Финляндия): 3243А > G = 18.4 на 100000 человек

3. Течение и прогноз:
• Рецидивирующие инсультоподобные события с постоянным или обратимым неврологическим дефицитом
• Прогрессирующее течение с периодическими обострениями

4. Лечение:
• Кофакторная и поддерживающая терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• Подумайте о возможном наличии MELAS у пациента с острым инсультоподобным поражением коры, распространяющимся по ней с пересечением привычных границ бассейнов кровоснабжения
• Рассмотрите возможность наличия MELAS у взрослых пациентов, поступающих в лечебное учреждение с необычными и повторными инсультоподобными эпизодами

2. Советы по интерпретации изображений:
• Получить МР-спектроскопию в СМЖ, «невовлеченный» мозг

ж) Список литературы:

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.4.2019

Источник

МЕЛАС

Синдром МЕЛАС — это митохондриальное заболевание, характеризующееся поражением мышц и ЦНС.

MELAS (англ. Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes — «митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды») — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся проявлениями, перечисленными в названии, и сопровождается полиморфной симптоматикой — инсульта, диабетом, судорогами, снижением слуха, сердечными заболеваниями, низким ростом, эндокринопатиями, непереносимостью физических нагрузок и нейропсихиатрическими отклонениями.

История.
Синдром MELAS был впервые описан в 1984 году Павлакисом и коллегами; десять лет спустя Павлакис и Мицио Хирано опубликовали обзор 110 случаев заболевания.

Точная частота заболевания не известна. В литературе имеются единичные данные о частоте заболевания. На севере Финляндии частота мутации A3243G, составляет 16.3:100 000.

Мутации митохондральных ДНК, контролирующих дыхательную цепь митохондрий, сопровождаются нарушением процессов окислительного фосфорилирования — важнейшего источника энергии для метаболических процессов в клетке.

В возрасте до 40 лет пациенты с МЕЛАС поступают с клиникой транзиторной ишемической атаки, а также с эпилепсией, неоднократной рвоты, головной болью, мышечную слабость. У данных пациентов нередко клинически выявляют деменцию.
Молодой возраст и отсутствие факторов риска, характерных для инсульта, помогает задуматься о МЕЛАС.
Лабораторные данные
Лактат ацидоз — увеличения уровня лактата и пирувата.

Данные визуализации
Изменения головного мозга схожи с изменениями при инсульте.
Отличия от инсульта
1) области поражения не совпадают с границами артериальных сосудистых бассейнов.
2) при повторных приступах очаги визуализируются в другой локализации.
+ клинические данные (молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта).

КТ
Множественные гиподенсивные области не соответствующие сосудистому бассейну.
Кальцификация базальных ганглий (наиболее чаще у пожилых пациентов).
Изменения могут быть симметричными и ассиметричными.
Атрофия возникает на фоне регресса и клинического улучшения.
Теменная, затылочная и височная доля головного мозга наиболее чаще поражаются.

МРТ
Острый инфаркт
Для дифференциации с инсультом используют ADC и DWI (при инсультах ограничение диффузии (цитотоксический отек), а при МЕЛАС диффузия ограничена незначительно, либо без изменений (вазогенный отек).
Вовлечение в патологический процесс субкортикального белого вещества головного мозга.
Ухудшение визуализации четкости контуров извилин и повышение сигнала от них на Т2-взвешенных изображения.

Хронический инфаркт
Изменения могут быть симметричными и ассиметричными.
Фокальная атрофия возникает на фоне регресса и клинического улучшения.
Теменная, затылочная и височная доля головного мозга наиболее чаще поражаются.

МР-спектроскопия
Повышение уровня лактата.

Источник