Что такое синдром ремгельда
Что такое синдром ремгельда
Синонимы синдрома Ремхельда. Симптомокомплекс Roemheld. Желудочно-сердечный синдром Roemheld. «Истерический тимпанизм». «Сердечный невроз».
Определение синдрома Ремхельда. Функциональные сердечно-сосудистые расстройства, рефлекторно развивающиеся при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Автор. Roemheld Ludwig — немецкий терапевт, Гундельсгейм, 1871 — 1938. Синдром был впервые описан в 1912 г.
Симптоматология синдрома Ремхельда:
1. Чувство стеснения и боли в левой половине грудной клетки, которые могут иррадиировать в плечо. Иногда развивается классическая картина приступов стенокардии.
2. Пароксизмальное диспноэ.
3. Тахикардия, экстрасистолия, падение артериального давления, уменьшение ударного и минутного объема. ЭКГ: изменения умеренные или совсем отсутствуют (дифференциально-диагностический признак).
4. Абдоминальная симптоматика зависит от основного заболевания; очень часто имеется язвенная болезнь, ан- или гипацидное состояние.
Этиология и патогенез синдрома Ремхельда. Скопления газа в желудке (аэрофагия) и в flexura lienalis, в результате чего приподнятая кверху диафрагма смещает сердце. Возможно, что развивающаяся симптоматика вызывается не только механическими, но и нервнорефлекторными факторами, поскольку аналогичные расстройства наблюдают при желчнокаменной болезни, эзофагиге, диафрагмальной грыже и т. д.
Дифференциальный диагноз. Стенокардия. Диафрагмальная грыжа. Воспалительные процессы в левом верхнем квадранте живота, особенно заболевания поджелудочной железы. Gastro-phrenicus syndrom. S. Payr (см.). Каскадный желудок. Хондрокостальный прекордиальный синдром. S. Orther II (см.).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лимаренко М.П., Искович Д.В. Синдром Ремхельда у детей: современный взгляд на давнюю проблему / Университетская Клиника. 2020, №2 (35). С. 122-126.
УДК 616.3+613.2:616.12]-053.2
DOI: 10.26435/UC.V0I2(35).500
Синдром Ремхельда у детей: современный взгляд на давнюю проблему
М.П. Лимаренко, Д.В. Искович
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького», Донецк
Известно, что синдром Ремхельда (гастрокардиальный синдром) представляет собой комплекс желудочно-кишечных симптомов, связанных с кардиальными проявлениями. Данный синдром описан в 1912 году немецким терапевтом Людвигом фон Ремхельдом (1871-1938 гг.) как одна из форм невроза сердца. Основу синдрома составляют изменения рефлекторного характера в работе сердечно-сосудистой системы, в частности уменьшение коронарного кровотока, возникающее при возбуждении рецепторов пищевода и желудка, чувствительных к механическим и химическим воздействиям.
Причиной развития гастрокардиального синдрома является возбуждение блуждающего нерва, возникающее при повышении восприимчивости к раздражению механорецепторов (чувствительных к растяжению) и хеморецепторов (чувствительных к действию химических веществ), которые расположены в нижних отделах пищевода, желудке и начальных отделах кишечника. Характерные симптомы возникают при переполнении желудка пищей, аэрофагии (заглатывании большого количества воздуха). Причиной может быть и повышенное внутрибрюшное давление вследствие выраженного метеоризма и раздражения блуждающего нерва высоко стоящей диафрагмой [1, 2].
Следует отметить, что ряд гастроэнтерологов связывают гастрокардиальный синдром с атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов, объясняя его симптомы «обкрадыванием» коронарного кровообращения при переполнении желудка пищевыми массами: нарушенное кровообращение в сердце уменьшается вследствие перераспределения крови и притока ее к перегруженному желудку [1].
К развитию патологии склонны пациенты с легко возбудимой нервной системой, ожирением. Кроме того, гастрокардиальный синдром может развиться на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка, опухолей пищевода, кардиального отдела желудка и др. 3.
Необходимо подчеркнуть, что аналогичные расстройства могут возникать и при патологии в желчном пузыре, так называемый холецистокардиальный синдром. На данный синдром особое внимание обращал С.П. Боткин, который в клинических лекциях (1883 г.) первым отметил возможность рефлекторных болей в сердце при желчнокаменной болезни, поскольку сам с 25-летнего возраста страдал желчнокаменной болезнью, протекавшей с частыми приступами колики и стенокардитическими болями в области сердца. На основании собственных длительных клинических наблюдений С.П. Боткин сделал вывод о том, что «. нередко холелитиаз выражается в явлениях, сосредотачивающихся преимущественно в области сердца, в особенности в тех случаях, когда передвижение камня совершается в пузырном протоке. Вы не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота, больной будет жаловаться преимущественно на приступы болей в стороне сердца, идущие с явными изменениями его функции, аритмией, затруднением дыхания, одним словом, с ясной картиной стенокардии. Такой приступ продолжается 8-10 часов, вместо 1/2 часа или нескольких минут, после нескольких таких приступов больной вдруг желтеет. Но исследуйте его внимательно с самого начала, и вы убедитесь, что печень увеличена, желчный пузырь болезнен. Бывает и так, что расстройство сердца не сопровождается болями, а только аритмией и сильным затруднением дыхания или явлениями так называемой астмы, доходящей иногда до сильной степени. И мне не раз приходилось терять больных во время приступов, а на вскрытии оказывался камень обыкновенно в пузырном протоке, и подобные случаи вовсе не редки» [1].
Холецистокардиальный синдром может развиваться при следующих заболеваниях желчевыводящих путей: хроническом бескаменном холецистите; остром и хроническом калькулезном холецистите (максимально проявляется во время желчной колики); холедохолитиазе без развития желчной гипертензии, с желчной гипертензией (с развитием механической желтухи); патологических процессах, приводящих к сужению терминального отдела общего желчного протока (стенозирующий папиллит, опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки, индуративный панкреатит) [3, 6, 7].
Основные жалобы пациентов с синдромом Ремхельда связаны с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. Характерный приступ обычно развивается после приема пищи. Чаще всего возникают нарушения ритма (брадикардия, тахикардия, экстрасистолия), боли в области сердца. Боль может иметь различный характер – от давящей, ноющей до жгучей и интенсивной, напоминающей приступ стенокардии и вызывающей страх смерти. Болевой синдром может быть кратковременным или длиться несколько часов. Пациенты четко описывают локализацию болезненных ощущений – за грудиной слева, в области расположения сердца. Приступ может сопровождаться повышением артериального давления (АД), головокружением, бледностью кожных покровов, холодным потом. Характерным признаком гастрокардиального синдрома является прекращение симптомов после самостоятельно спровоцированной пациентом рвоты или продолжительной отрыжки воздухом [1, 5, 8].
Диагностика гастрокардиального синдрома основана на сборе анамнеза, исключении патологии сердца (нарушений ритма, ишемической болезни), других заболеваний органов средостения (медиастинитов, аневризмы грудной части аорты), а также выявлении патологии желудочно-кишечного тракта, которая может быть причиной приступов (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка, опухоли желудка, пищевода и др.).
С целью исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы пациентам с подозрением на синдром Ремхельда проводится электрокардиография (ЭКГ). В момент приступа возможна регистрация брадикардии, тахикардии, экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады I ст., признаков ишемии миокарда. План обследования данных пациентов также включает исследование биохимических показателей крови (МВ-КФК, ЛДГ и др.), суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру, эхокардиографию (ЭХОКГ), изучение функции внешнего дыхания, пробы с функциональными нагрузками (велоэргометрию, тредмил-тест), стресс-ЭХОКГ, по показаниям – чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца, МРТ сердца, зондирование полостей сердца.
Следует подчеркнуть, что в практической гастроэнтерологии современная компьютерная техника дала возможность получать и обрабатывать информацию о состоянии кислотообразующей функции желудка, характере моторных нарушений практически непрерывно и на протяжении длительного времени. Интрагастральная и внутрипищеводная рН-метрия с компьютерной обработкой полученных данных стала основным методом функциональной диагностики заболеваний пищевода и желудка. Новым шагом в использовании рН-метров является сочетанное рН-обследование с ЭКГ. Метод одновременного 24-х часового рН- и ЭКГ- мониторирования завоевывает все большую популярность, поскольку повышает возможность интерпретации кардиалгий, причин и условий их возникновения, позволяет проводить дифференциальную диагностику между гастроэзофагеальным рефлюксом и заболеваниями сердца либо их сочетанием [1, 3, 5].
Кроме того, с целью диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняется контрастная рентгенография. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов желудочно-кишечного тракта позволяет исключить патологию печени и желчного пузыря. В план обследования может включаться дыхательный уреазный тест, позволяющий выявить Helicobacter pylori.
Необходимо отметить, что для диагностики гастрокардиального синдрома противопоказано выполнение до лечения эндоскопических методов исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопии), так как психологический стресс и раздражение рецепторных зон пищевода и желудка могут привести к чрезмерному возбуждению блуждающего нерва и остановке сердца [1].
В лечении данной патологии принимают участие кардиолог, гастроэнтеролог, психотерапевт, при необходимости – хирург. Независимо от причины лечение гастрокардиального синдрома включает диетотерапию, основой которой является предупреждение перееданий. Пациент должен питаться дробно, маленькими порциями. Необходимо ограничить химически грубую пищу, а также продукты, провоцирующие избыточное газообразование. При наличии ожирения проводится комплекс мероприятий, направленных на нормализацию массы тела. Для профилактики развития приступов за полчаса до планируемого приема пищи используются спазмолитики (папаверин, дротаверин). Медикаментозное лечение заключается в использовании седативных препаратов. Если гастрокардиальный синдром не имеет органической причины, необходимо проведение психотерапии. Данное лечение обладает высокой эффективностью и существенно улучшает качество жизни пациентов.
При наличии органической патологии желудочно-кишечного тракта в первую очередь требуется лечение основного заболевания. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки назначается терапия, направленная на эрадикацию Helicobacter pylori, ингибиторы протонной помпы, препараты висмута. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возможна консервативная терапия, целью которой является устранение гастроэзофагеального рефлюкса, предупреждение повышения давления в брюшной полости и профилактика гастрокардиального синдрома.
При неэффективности медикаментозного лечения, в том числе частом возникновении приступов, а также при наличии осложнений проводится хирургическое лечение. Операция направлена на ушивание грыжевых ворот, укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (круропластика), фиксацию желудка [5].
Прогноз гастрокардиального синдрома благоприятный. Заболевание хорошо поддается коррекции, при устранении органической причины наступает полное выздоровление. Если гастрокардиальный синдром не имеет первичной причины и развивается на фоне вегетативной дисфункции, хороший эффект оказывает психотерапевтическое лечение. Профилактика заключается в нормализации образа жизни и питания, предупреждении перееданий, приеме пищи 5-6 раз в сутки, достаточном уровне физической активности, поддержании нормальной массы тела.
Необходимо отметить, что в медицинской литературе последних лет мало статей, посвященных синдрому Ремхельда, а сообщения о гастрокардиальном синдроме в детском и подростковом возрасте крайне редки.
Цель работы
Целью представленной работы явилось изучение состояния сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом Ремхельда.
Под нашим наблюдением находились 23 ребёнка от 10 до 18 лет с синдромом Ремхельда, проходившие лечение в отделении детской кардиологии и кардиохирургии ИНВХ им. В.К. Гусака г. Донецка с сентября по декабрь 2019 года. Мальчиков обследовано 13 чел. (56,5%), девочек – 10 чел. (43,5%). Комплекс исследований включал: изучение биохимических показателей крови (МВ-КФК, титра АСЛО, С-реактивного белка), выявление маркеров персистирующих вирусных инфекций, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру, ЭХОКГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
Все больные при поступлении предъявляли жалобы на кардиалгии, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, головокружение. Появление отмеченных жалоб было связано с приёмом пищи. На ЭКГ, записанной во время приступов, у 22 (95,7%) детей отмечался синусовый ритм, у 14 (60,9%) пациентов – синусовая тахикардия, у 8 (34,8%) больных – синусовая брадикардия, у 4 (17,4%) пациентов – атриовентрикулярная блокада 1-й степени, у 3 (13,0%) детей – одиночная наджелудочковая экстрасистолия, у 1 (4,3%) ребёнка – пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Нарушение процессов реполяризации миокарда зафиксировано у 8 (34,8%) больных. У 15 (65,2%) пациентов во время приступов зарегистрировано повышение АД.
Изучение состояния сердечно-сосудистой системы свидетельствует о наличии: врождённого порока сердца (открытого артериального протока-0,2 см) у 1 (4,3%) ребёнка, открытого овального окна – у 1 (4,3%) пациента, пролапса передней створки митрального клапан – у 2 (8,7%) детей, двухстворчатого аортального клапана – у 2 (8,7 %) пациентов, вегетативной дисфункции синусового узла – у 1 (4,3%) ребёнка, вегето-сосудистой дисфункции – у 22 (95,7%) детей. Кроме того, неинвазивное электрофизиологическое исследование, выполненное одному ребёнку, позволило диагностировать типичную атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию.
Сопутствующая патология у детей с гастрокардиальным синдромом представлена: избыточной массой тела – у 7 (30,4%) больных, хроническим тонзиллитом – у 4 (17,4%) пациентов, диффузным нетоксическим зобом I ст. – у 3 (13,0%) больных, ювенильным деформирующим артрозом шейного отдела позвоночника – у 2 (8,7%) пациентов, персистирующей Эпштейн-Барр вирусной инфекцией – у 2 (8,7%) детей. Признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (диспластичный рост зубов, гипермобильный суставной синдром, деформация грудной клетки, сколиоз, плоскостопие и др.) отмечались у всех детей с синдромом Ремхельда.
Следует отметить, что все обследованные пациенты в анамнезе имели патологию органов желудочно-кишечного тракта: грыжу пищеводного отверстия диафрагмы – 2 (8,7%) пациента, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь – 5 (21,7%) детей, хронический гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori – 18 (78,3%) детей, дискинезию желчевыводящих путей на фоне извитости желчного пузыря – 10 (43,5%) пациентов, хронический холецистит – 5 (21,7%) детей.
Лечение пациентов с синдромом Ремхельда включало соблюдение диеты, предупреждение перееданий, назначение спазмолитических, седативных, кардиотрофических средств, сеансы психотерапии. Эффективность терапии составила 100%, что проявилось стойким уменьшением частоты и продолжительности приступов у всех наблюдавшихся детей.
Заключение
Таким образом, синдром Ремхельда является актуальным в практической деятельности педиатра, детского кардиолога, детского гастроэнтеролога. Дети и подростки, имеющие заболевания желудочно-кишечного тракта, при появлении кардиальных жалоб нуждаются в углублённом обследовании сердечно-сосудистой системы с применением современных методов диагностики.
М.П. Лимаренко, Д.В. Искович
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького», Донецк
СИНДРОМ РЕМХЕЛЬДА У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДАВНЮЮ ПРОБЛЕМУ
Статья посвящена актуальной проблеме в педиатрии – синдрому Ремхельда. Обследовано 23 ребёнка с синдромом Ремхельда. В анамнезе у 78,3% детей наблюдался хронический гастродуоденит, у 21,7% – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, у 8,7% – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы показало наличие у 60,9% пациентов синусовой тахикардии, у 34,8% – синусовой брадикардии, у 13,0% – экстрасистолии, у 4,3% – пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, у 4,3% – вегетативной дисфункции синусового узла. Дети и подростки, имеющие заболевания желудочно-кишечного тракта, при появлении кардиальных жалоб нуждаются в углублённом обследовании сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: синдром Ремхельда, дети, сердечно-сосудистая система.
M.P. Lymarenko, D.V. Iskovich
SEI HPE «M. Gorky Donetsk National Medical University», Donetsk
ROEMHELD SYNDROME IN CHILDREN: A MODERN VIEW OF A LONG-STANDING PROBLEM
Key words: Roemheld syndrome, children, cardiovascular system.
Гастрокардиальный синдром
Этим термином обозначается совокупность ряда рефлекторных изменений в функционировании сердца и сосудов. Состояние развивается в результате чрезмерного раздражения слизистой оболочки желудка или пищевода под воздействием механических и химических факторов.
Причины
Обычно в дисфункцию вовлекается блуждающий нерв, который испытывает излишнее возбуждение при переполнении желудка воздухом или пищей.
Основными причинами развития гастрокардиального синдрома являются:
Симптомы
На развитие патологии указывает ряд признаков.
Пациенты отмечают у себя нарушения в деятельности сердца, возникающие сразу же после еды. Они жалуются на аритмию и другие перебои в работе органа.
Иногда возникает боль в левой части грудной клетки, в ряде случает становящаяся довольно сильной. Иногда человек может испытывать приступ паники.
Случается, что неприятные ощущения затягиваются на длительный период, насчитывающий несколько часов.
Основным указанием на то, что наблюдается именно гастрокардиальный синдром, становится то, что он развился вскоре после приема пищи.
Выявление причин
В целях дифференциальной диагностики обследование пациента должно проводиться очень тщательно.
В первую очередь человека должен осмотреть кардиолог. Необходимо убедиться в отсутствии ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, расширения аорты и т.д. Показано проведение ЭКГ, УЗИ, Эхо-Кг.
Если врач уверен в том, что выявлен гастрокардиальный синдром, то человек направляется к гастроэнтерологу. Он также должен убедиться в отсутствии диафрагмальной грыжи, онкологического процесса или язвы желудка.
Обязательно нужно осуществить контрастную рентгенографию, а также лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические исследования.
Лечение
По результатам диагностики назначается терапия выявленной патологии. Схему лечения обычно составляют гастроэнтеролог, диетолог, психотерапевт, хирург.
Пациенту рекомендуется определенное лечебное питание, в первую очередь подразумевающее дробность. Рацион должен быть тщательно сбалансирован. Пищу следует принимать небольшими порциями 4-6 раз в сутки. Переедать категорически запрещается.
Необходимо полностью отказаться от грубой и жирной пищи, а также от продуктов, приводящих к избыточному газообразованию.
Если врач считает, что нужен прием препаратов, то ими обычно становятся седативные средства, спазмолитики, транквилизаторы и пр.
При неэффективности консервативного лечения не исключается проведение операции.
Профилактика и прогноз
Очень важно соблюдать профилактические мероприятия.
Как правило, при тщательном соблюдении всех рекомендаций врача и учета требований профилактики, рецидивов не возникает. После устранения всех основных причин ее развития гастрокардиальный синдром исчезает очень быстро.
Что такое синдром ремгельда
В XXI в. аритмии стали занимать особое место в структуре сердечно-сосудистой патологии в связи с прогрессирующим увеличением их распространенности среди населения и, соответственно, более частым развитием сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти. Не стоит забывать также, что аритмии во многих случаях являются причиной временной и стойкой нетрудоспособности.
В общей популяции наиболее частым нарушением сердечного ритма является синусовая аритмия – она фиксируется в 33,9–34,5% случаев. Из наджелудочковых аритмий на первом месте по распространенности стоит наджелудочковая экстрасистолия, которая встречается в общей популяции в 34,9–56,7% случаев, а среди лиц среднего и пожилого возраста – в 88–99% случаев [1, 2]. Фибрилляция предсердий по распространенности занимает второе место после экстрасистолии и выявляется в общей популяции в 1,4–1,5% случаев, а среди пожилого населения ее частота достигает 3–17,8% [3, 4, 5]. Из нарушений проводимости наиболее часто в популяции фиксируется блокада правой ножки пучка Гиса; полная блокада регистрируется у 0,5–1,4% населения, а неполная – у 0,6–4,7% [6]. По данным многих авторов, в недалеком будущем ожидается прирост распространенности нарушений ритма и проводимости, что связано со старением населения [7, 8, 9], а также с увеличением количества коморбидных пациентов.
Патология органов пищеварения может приводить к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы. Данное явление обусловлено тем, что пищеварительная система является источником рефлексогенной активности, распространяющейся на сердечно-сосудистую систему, а также объектом высших вегетативных влияний [10]. В связи с этим выделяют ряд висцерокардиальных синдромов: эзофагокардиальный, гастрокардиальный, дуоденокардиальный, холецистокардиальный, аэроколия, ректально-вегетативный [11]. Механизмы их развития до конца не изучены. Клиническая картина висцерокардиальных синдромов включает, как правило, триаду наиболее часто встречающихся симптомов: аритмия, кардиалгия, признаки вегетативной дисфункции (чувство страха, тревоги, головокружение, потливость, одышка, эмоциональная лабильность и др.). Данная симптоматика в большинстве случаев является транзиторной, исчезающей при достижении ремиссии заболеваний органов пищеварения, что обусловлено снижением триггерной активности [12].
В связи с вышеизложенным, а также со все более широким распространением среди населения заболеваний желудочно-кишечного тракта следует рассматривать все нарушения сердечного ритма и проводимости не только как следствие сердечно-сосудистой патологии, но и как возможное проявление висцерокардиальных синдромов у пациентов с патологией органов пищеварения.
Цель исследования: представить обзор современной отечественной и зарубежной литературы по теме «Нарушения сердечного ритма и проводимости при заболеваниях пищевода и желудочно-кишечного тракта».
Материал и методы исследования
С помощью поисково-информационных (eLibrary, PubMed, Medline, Scopus) и библиотечных баз данных проводилось изучение литературных источников (отечественных и зарубежных) за последние 10 лет по кардиальным проявлениям наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода и желудочно-кишечного тракта, особое внимание уделено аритмиям и нарушениям проводимости.
Результаты исследования и их обсуждение
На основании данных современной отечественной и зарубежной литературы в данном обзоре рассмотрены распространенность, характер нарушений и механизм возникновения нарушений сердечного ритма и проводимости при наиболее часто встречающихся заболеваниях пищевода и желудочно-кишечного тракта.
Аритмии и нарушение проводимости сердца при заболеваниях пищевода
Эзофагокардиальный синдром наиболее часто возникает у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом, несколько реже – при грыже пищеводного отверстия, дивертикулах пищевода, кардиоспазме.
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на территории Российской Федерации составляет 11,3–23,6%, в западных странах – 10–30% [13]. Кардиальными проявлениями ГЭРБ являются кардиалгии и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Считают, что в основе возникновения аритмий и нарушений проводимости при ГЭРБ лежит рефлекторное снижение коронарного кровотока вследствие стимуляции кислым рефлюктатом дистальной части пищевода. Тесная анатомическая связь между пищеводом и предсердиями, в дополнение к местному воспалительному процессу, наблюдаемому при ГЭРБ, может явиться одной из причин наджелудочковых аритмий. Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть также опосредована через блуждающий нерв [14, 15, 16]. Раздражение волокон правого блуждающего нерва чаще приводит к отрицательному хронотропному эффекту (замедлению ЧСС), так как они в большей степени иннервируют синоатриальный узел. Их чрезмерная стимуляция может способствовать полному подавлению автоматии синоатриального узла и повышению активности эктопических участков проводящей системы сердца. Раздражение волокон левого блуждающего нерва в большей степени является причиной отрицательного дромотропного эффекта (замедления атриовентрикулярного проведения), поскольку они превалируют в иннервации атриовентрикулярного узла.
По мнению У.В. Матвеевой и Т.Т. Бораевой (2012), при анализе данных электрокардиографии (ЭКГ) (n=125) наиболее часто при ГЭРБ у детей в возрасте от 6 до 17 лет фиксировались наджелудочковая экстрасистолия (в 27,2% случаев), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (в 12% случаев), нарушение процессов реполяризации миокарда (в 32% случаев) [17]. У взрослых пациентов с ГЭРБ, по мнению многих авторов, на ЭКГ наиболее часто регистрировались наджелудочковые аритмии (экстрасистолия в 5,8–62% случаев, фибрилляция предсердий в 39% случаев), а также желудочковая экстрасистолия в 3–27% случаев, синусовая тахикардия в 46% случаев, синусовая брадикардия в 26,4% случаев, синусовая аритмия в 29,4% случаев, нарушение проводимости в 11,7% случаев, нарушение фазы реполяризации миокарда задней стенки левого желудочка в 26,4% случаев [14, 18, 19, 20].
Исследовать состояние вегетативной нервной системы позволяет анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), который служит количественным методом оценки механизмов нейрогуморальной регуляции, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. В основе данного метода лежат измерения R-R-интервалов, построение динамических рядов кардиоинтервалов с последующим анализом полученных числовых рядов математическими методами (наиболее часто используют методы временной и частотной областей, интегральные показатели). Благоприятными для организма считаются высокие показатели ВСР, которые свидетельствуют о хороших адаптационных способностях организма в ответ на влияние различных внешних и внутренних факторов. Прогрессирующее же снижение показателей ВСР пропорционально увеличению риска развития жизнеугрожающих аритмий и нарушений проводимости. Выявлено, что повышение активности парасимпатической системы ведет к повышению показателей ВСР, а преобладание симпатической нервной системы – наоборот, к их снижению.
Изменения слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ способствуют снижению показателей ВСР, в отличие от эндоскопически негативной ГЭРБ, что увеличивает вероятность возникновения различных аритмий и нарушений проводимости. Отмечено, что у пациентов с ГЭРБ старших возрастных групп с возрастом увеличивается ригидность сердечного ритма вследствие преобладания симпатической нервной системы, что является дополнительным фактором риска для возникновения фатальных аритмий [22].
Некоторые авторы демонстрируют в своих работах эффективность применения ингибиторов протонной помпы при симптомах, входящих в структуру висцерокардиального синдрома, у пациентов с ГЭРБ, отмечая большую эффективность рабепразола по сравнению с омепразолом [18]. Отношение к прокинетикам спорное: считается, что препараты данной группы могут обладать проаритмогенным эффектом. Применение донперидона в зависимости от дозы увеличивает риск появления желудочковых аритмий в 4,17–11,40 раза [23]. Однако Д.В. Пикулев и соавторы (2012) отмечают отсутствие проаритмогенного эффекта и высокую эффективность применения современного прокинетика двойного действия – итоприда гидрохлорида (ганатона) в качестве монотерапии или в сочетании с ингибиторами протоновой помпы (рабепразолом, пантопразолом) [24].
При терапии ГЭРБ необходимо уделять внимание показателям ВСР в динамике, поскольку снижение чрезмерной активности симпатической нервной системы может способствовать уменьшению количества эпизодов нарушений ритма и проводимости [25].
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы, помимо кардиалгии, достаточно часто возникают также временные нарушения ритма и проводимости, наиболее часто удается зафиксировать наджелудочковую экстрасистолию и фибрилляцию предсердий [26]. Причиной нарушения сердечного ритма у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может являться длительная компрессия передней стенки левого предсердия вследствие прохождения пищевого комка, что приводит к ишемии участка миокарда с последующим формированием патологических путей возбуждения по типу re-entry, что и объясняет возникновение данных наджелудочковых аритмий [27].
Аритмии и нарушение проводимости сердца при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Наиболее распространенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта являются хронический гастрит (встречается в 2–80% случаев) и язвенная болезнь (встречается в 10–16% случаев), при которых могут развиваться гастрокардиальный и дуоденокардиальный синдромы [28, 29, 30]. Гастрокардиальный синдром представлен синдромом Розенбаха (пароксизмальная тахикардия вследствие выраженного рефлекторного раздражения блуждающего нерва при эрозивно-язвенных поражениях желудка) и синдромом Ремхельда (чувство тяжести в левой половине грудной клетки вследствие аэрофагии, уменьшающееся после отрыжки). В основе дуоденокардиального синдрома лежат моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки, которые могут приводить к разнообразным нарушениям ритма.
По данным А.Н. Мурашко (2018), у взрослых пациентов с ГЭРБ и хроническим гастритом наиболее частым нарушением ритма является фибрилляция предсердий, а у пациентов с гастродуоденальной язвой в стадии ремиссии – наджелудочковая экстрасистолия и фибрилляция предсердий [31]. Отмечено, что язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся рефлюкс-эзофагитом и эрозиями в гастродуоденальной зоне, ассоциирована более чем в половине случаев (в 60%) с синдром ранней реполяризации желудочков [32, 33].
У пациентов с язвенной болезнью в фазе обострения отмечена лабильность ВСР: симпатикотония наблюдается в 56% случаев, эйтония – в 32%, ваготония – в 12% случаев.
По данным Т.В. Кулаковой (2014), при обследовании 98 пациентов с язвенной болезнью в фазе обострения (средний возраст 32,48±7,35 года) выявлено, что при язвенной болезни желудка, как правило, преобладает симпатическая нервная система, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – парасимпатическая. Усилению централизации в управлении ритмом сердца и гиперсимпатикотонии способствовали не только локализация язвенного дефекта в гастродуоденальной зоне, но и высокая степень обсемененности Helicobacter pylori, курение в анамнезе, а также отягощенная наследственность [33].
Ю.В. Шелеховой и соавторами (2013, 2015) отмечено, что у взрослых пациентов с рецидивирующим течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается наибольший вегетативный дисбаланс в ночные часы со значимыми признаками преобладания парасимпатического компонента [34, 35].
Частота осложнений, связанных с развитием нарушений сердечного ритма и проводимости, выше при сочетании инфаркта миокарда с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что, как правило, обусловлено гиперсимпатикотонией [36].
По мнению А.В. Туева и соавторов (2016), у пациентов при комбинации артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (n=81, средний возраст 35,4±10,3 года) выявлено снижение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, что указывает на избыточные влияния симпатической нервной системы, приводящие к парасимпатической недостаточности. Данные изменения наиболее выражены у пациентов с коморбидным течением заболеваний в стадию обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [37].
Комплексная терапия язвенной болезни способствует более быстрой эрадикации Helicobacter pylori, что сокращает сроки заживления язвенного дефекта и приводит, соответственно, к восстановлению симпато-вагусного равновесия, при этом снижается риск возникновения висцерокардиальных проявлений [32, 33].
При ведении пациентов с аритмиями и нарушениями проводимости сердца всегда должна быть настороженность к этиологии данных патологий, нельзя исключать заболевания органов пищеварения как возможную причину их возникновения. Доскональный сбор жалоб и анамнеза, физикальные методы исследования позволят своевременно заподозрить заболевания пищеварительной системы, даже с малосимптомным течением, и провести для подтверждения диагноза соответствующее лабораторно-инструментальное обследование.
В свою очередь, при лечении пациентов с заболеваниями пищевода и желудочно-кишечного тракта нужно тщательно подбирать лекарственные препараты с целью недопущения проаритмогенного эффекта. Особое внимание следует уделять коморбидным пациентам с фибрилляцией предсердий и заболеваниями органов пищеварения, поскольку назначение пероральных антикоагулянтов на длительный период времени является одним из главных направлений терапии данных пациентов [38], что, в свою очередь, может приводить к усугублению заболеваний желудочно-кишечного тракта. Еще более сложной задачей является лечение пациентов с острой коронарной патологией и заболеваниями пищеварительного тракта, поскольку назначение антикоагулянтов и антиагрегантов (в том числе достаточно частое использование двойной антитромбоцитарной терапии) может способствовать возникновению или обострению заболеваний желудочно-кишечного тракта и являться дополнительным фактором риска возникновения нарушений сердечного ритма и проводимости.
Заключение
Нарушения сердечного ритма и проводимости можно расценивать как проявление висцерокардиальных синдромов в тех случаях, когда данные явления возникают или усугубляются при дебюте или обострении заболеваний органов пищеварения. Аритмии и нарушения проводимости данной этиологии являются, как правило, транзиторными и купируются самостоятельно на фоне лечения основного заболевания и достижения ремиссии, при восстановлении симпатико-парасимпатического баланса. Правильно расставить акценты в лечении нарушений сердечного ритма и проводимости у коморбидного пациента помогает своевременное выявление висцерокардиальных синдромов. Поскольку наиболее частыми из нарушений ритма и проводимости при висцерокардиальных синдромах являются наджелудочковая экстрасистолия и фибрилляция предсердий, то существует необходимость тщательного обследования пациентов данной категории и их динамического наблюдения не только кардиологами, но и гастроэнтерологами.