Что такое синклитическое и асинклитическое вставление головки плода
Что такое синклитическое и асинклитическое вставление головки плода
РОДЫ ПРИ АСИНКЛИТИЧЕСКИХ ВСТАВЛЕНИЯХ ГОЛОВКИ ПЛОДА
Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонён от срединной линии таза кпереди или кзади (к лону или к крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой (внеосевое вставление головки).
Слабо выраженный асинклитизм не оказывает отрицательного влияния на течение родов, даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в таз. Однако возможны случаи, при которых асинклитизм выражен настолько резко, что затрудняет или препятствует продвижению головки. Резко выраженные варианты внеосевого вставления головки называют патологическим асинклитизмом.
КОД ПО МКБ-10
O32.8 Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Патологический асинклитизм (чаще передний) возникает с частотой 0,1–0,3% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают передний асинклитизм (переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к мысу, рис. 52-8) и задний асинклитизм (заднетемен-ное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к лону, рис. 52-9).
Рис. 52-8. Патологический передний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Негеле).
Рис. 52-9. Патологический задний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Литцманна).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины внеосевого вставления головки в таз разнообразны. К ним относят следующие ситуации:
·снижение тонуса мышц брюшной стенки, не препятствующей отклоняющемуся вперёд дну матки, в результате чего происходит переднетеменное вставление;
·расслабление нижнего сегмента матки, не оказывающего противодействия отклоняющейся вперёд головке, вследствие чего происходит заднетеменное вставление;
·сужение, уплощение или большой угол наклона таза роженицы. Даже при правильном положении матки и находящегося в ней плода возможно возникновение условий, благоприятных для образования как переднетеменного внеосевого вставления головки (при значительном уменьшении угла наклона таза), так и для заднетеменного внеосевого вставления головки (при значительном увеличении угла наклона таза);
·состояние плода. Раздражение центра, расположенного в шейном отделе спинного мозга плода, вызывает так называемый «шейный рефлекс Магнуса», который проявляется вращением головки по сагиттальной оси, боковым сгибанием головки. В зависимости от того, к какому плечу склонится головка, возникает заднетеменное или переднетеменное вставление головки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Распознать патологический асинклитизм путём наружного исследования очень трудно. Решающее значение имеет влагалищное исследование, при котором можно прощупать стреловидный шов, установить его приближение к мысу (при переднем асинклитизме) или к лону (при заднем асинклитизме). В случае резко выраженного асинклитизма под лоном (передний асинклитизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяют ушко или щёчку плода (ушное или щёчное предлежание).
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
·Первый период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Передний асинклитизм (лёгкая степень).
·Первый период срочных родов. Первичная слабость родовой деятельности. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Асинклитическое вставление головки, задний вид (асинклитизм Литцманна).
МЕХАНИЗМ РОДОВ
При переднем асинклитизме через родовой канал первой проходит передняя теменная кость, заднюю некоторое время задерживает мыс. После того как передняя теменная кость преодолевает сопротивление лона и опускается в широкую часть полости малого таза, задняя теменная кость попадает в углубление, образованное крестцовой впадиной. При заднем асинклитизме через вход в таз, преодолевая сопротивление мыса, первой проходит задняя теменная кость. Опустившись в широкую часть полости малого таза, кость выполняет крестцовую впадину, однако опускание в таз нависающей над лоном передней теменной кости затруднено.
Если асинклитизм выражен нерезко, то при наличии хорошей родовой деятельности, незначительном сужении таза и небольшой головке плода происходит преодоление сопротивления таза благодаря конфигурации головки и некоторому растяжению сочленений таза. В противном случае роды затягиваются и принимают выраженный патологический характер. Ещё опаснее роды при резко выраженном асинклитизме.
Течение родов зависит от причин, вызвавших асинклитическое вставление головки, и от степени выраженности асимметрии. Слабо или умеренно выраженный асинклитизм способствует прохождению головки через вход в таз. В дальнейшем происходит самостоятельное корректирование асинклитизма. Обычно роды принимают осложнённое течение при резко выраженном (патологическом) асинклитизме, когда стреловидный шов вплотную подходит под мыс или лоно или поднимается выше. В таких случаях самой низкорасположенной частью головки становится щёчка и часть ушка плода. Заднетеменное вставление — значительно более тяжёлое осложнение родов, чем переднетеменное. Головка плода резко конфигурирует, уплощается за счёт уменьшения поперечного размера, скашивается в сторону, большая родовая опухоль переходит с теменной кости на щёчку и др.
Таким образом, роды при сильных и средних степенях асинклитизма протекают так же, как и роды при узком тазе, притом тем тяжелее, чем резче выражены как асинклитизм, так и вызвавшие его причины. В родах возможны те же осложнения, что и при узком преимущественно плоском тазе роженицы.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Роды при слабо выраженном асинклитизме (особенно переднем) следует начать вести выжидательно, так как в большинстве случаев происходит самопроизвольное исправление положения головки плода. Недопустимо длительное стояние головки (более 1 ч) в плоскости входа в таз, появление признаков клинически узкого таза. В этом случае, а также при диаг-ностике резко выраженного асинклитизма, роды следует закончить операцией экстренного КС. Если плод мёртв, то в интересах здоровья и жизни матери следует произвести краниотомию.
ПРОГНОЗ
Прогноз при патологическом асинклитизме сомнителен как для матери, так и для плода и зависит главным образом от своевременного распознавания и своевременного родоразрешения путём операции КС.
Течение родов
Нормальное течение родов характеризуется прогрессирующим сглаживанием, раскрытием шейки матки, опущением предлежащей части плода, продвижением плода по родовому каналу. Для правильной оценки клинического течения родов необходимо понимать их биомеханизм, т.е. порядок основных движений плода при прохождении его по родовому каналу.
Биомеханизм родов
Хотя конечно биомеханизм родов представляют в виде отдельных моментов, это непрерывный процесс, комбинация симультанных движений плода, которые включают:
Установка головки плода — процесс, когда головка плода вставляется своим бипариетальным диаметром (наибольшим поперечным диаметром) во вход таза (ниже плоскости входа в таз). Этот феномен может происходить как в течение последних недель беременности, так и в начале родов. Установка головки бипариетальным диаметром ниже плоскости входа в таз до или в начале родов является доказательством соответствия размеров входа таза размерам головки плода (внутренняя пельвиметрия).
Установку головки с меньшей точностью можно выявить при наружном акушерском обследовании (4-й прием Леопольда). Если головка установлена, пальцы акушера-гинеколога не могут достичь нижней части головки. Наоборот, если головка не установлена, пальцы экзаменуя легко достигают нижней части головки и сходятся под ней.
Фиксация головки — опускание ее через тазовый вход на такую глубину, что исключает возможность ее свободных движений в любом направлении при пальпации головки двумя руками за переднюю стенку при абдоминальном исследовании. Головка свободно движется над входом в малый таз, не может быть вставленной. Фиксация головки может иногда иметь место, когда ее бипариетальная плоскость еще на > 1 см выше плоскости входа в таз, особенно если головка имеет выраженную конфигурацию.
Но, несмотря на то, что вставка головки является критерием соответствия размеров входа таза размерам головки, отсутствие вставки не является показателем сужения таза. Так, во многих повторнородящих и некоторых первородящих головка плода может быть подвижной над входом в малый таз в начале родов. В связи с этим описывают феномен «баллотирования головки». Головка нормальных размеров обычно вставляется сагиттальным швом в одном из косых или поперечном диаметре входа в таз. Установка головки во вход таза переднезадним диаметром является редким случаем («высокое прямое стояние головки»).
Синклитизм и асинклитизм
Сагиттальный шов обычно проходит посередине между лобковым симфизом и мысом крестца, согласно поперечной оси входа в таз (синклитизм, синклитичне вставки головки). Хотя головка плода пытается приспособиться к поперечной оси входа в таз, сагиттальный шов, хотя остается параллельным этой оси, может проходить не точно посередине между лобковым симфизом и мысом крестца. Сагиттальный шов может отклоняться как кзади (ближе к мысу крестца) так и кпереди (ближе к лобковому симфизу). Это боковое отклонение головки кпереди или кзади получило название асинклитизма или асинклитичной вставки головки.
Если сагиттальный шов приближается к мысу крестца, в вход таза больше вставляется передняя теменная кость (передний асинклитизм или асинклитизм Негеле). Если сагиттальный шов размещается ближе к симфизу, во вход таза больше вставляется задняя теменная кость (задний асинклитизм или асинклитизм Литцмана). При заднем асинклитизме заднее ушко плода легко доступно пальпации («ушное предлежание»).
Умеренные степени асинклитизма могут иметь место в течение нормальных родов (приспособление головки к особенностям таза). Но при выраженных степенях асинклитизм может быть причиной клинически узкого таза (диспропорции между размерами головки плода и таза матери) даже при нормальных размерах таза матери. Опускание головки обычно способствует переходу заднего асинклитизма в более благоприятный передний асинклитизм (больше пространства в полости таза для головки плода).
Опускание головки — первоочередная необходимость для вагинальных родов. У первородящих вставки головки может иметь место еще до начала родов и последующее опускание может не происходить даже к началу II периода родов. У повторнородящих опускания головки обычно происходит вместе с ее вставкой. Опускание головки происходит вследствие действия одного или нескольких сил:
— Давление амниотической жидкости;
— Прямое давление дна матки на ягодицы плода при сокращениях матки (схватках);
— Напряжение мышц живота, способствует «проталкиванию» плода вниз;
— Разгибание и выпрямление тела плода.
Сгибание головки. Вследствие того, что при своем продвижении головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, сгибание головки является закономерным следствием. При этом подбородок плода приближается к грудной клетке, и головка плода опускается в таз наименьшим (малым косым, 9,5 см) диаметром вместо прямого диаметра (12 см). Итак, сгибание головки позволяет ей пройти в таз наименьшим диаметром.
Внутренний поворот головки — это ротация головки так, что затылок плода постепенно перемещается из своего начального положения кпереди, к лобковому симфизу, или, реже, кзади, к крестцовой впадины. Сагиттальный шов переходит из поперечного или косого диаметра входа в таз в прямой диаметр выхода таза.
Внутренний поворот головки является важным для прогресса родов за исключением случаев, когда плод очень мал. Хотя внутренний поворот головки всегда связан с ее опусканием, он обычно не завершается до тех пор, пока головка не достигнет уровня седалищных остей, следовательно, пока не случится вставки головки.
В 2/3 случаев всех родов внутренний поворот головки завершается тогда, когда она достигает уровня тазового дна, в 1/3 случаев — сразу после достижения тазового дна и в 5% случаев он не происходит («низкое поперечное стояние головки»). Обычно после достижения тазового дна в течение 1-2 маточных сокращений у повторнородящих и 3-5 сокращений в первородящих осуществляется поворот головки. Завершение внутреннего поворота головки перед достижением ею тазового дна более часто происходит у повторнородящих, чем в первородящих.
Разгибание головки. После завершения внутреннего поворота максимально согнутая головка достигает вульвы и разгибается. Подзатылочная ямка подходит под нижний край лобкового симфиза. Поскольку вульварное кольцо направлено вверх и кпереди, разгибание должно произойти перед тем, как головка пройдет через него. Если максимально согнутая головка, достигая тазового дна, не разогнется, а будет направлена вниз, она может пройти через ткани промежности между задней спайкой и анусом.
Сила маточных сокращений направляет головку больше кзади, а сопротивление симфиза и вульварного кольца направляет ее кпереди. Конечный вектор действия этих двух сил направляет головку к отверстию вульвы, способствует ее разгибанию. При прогрессивном растяжении тканей промежности и отверстия влагалища, постепенно появляется все большая часть затылка плода.
Головка рождается путем разгибания в следующем порядке:
Сразу после рождения головка наклоняется назад так, что подбородок плода достигает анальной области матери.
Внешний поворот головки. Рожденная головка снова меняет свое положение. Если затылок плода сначала была возвращена налево (И позиция, передний вид), то она возвращается к левому седалищного бугра; если она изначально была возвращена направо (II позиция, передний вид), то возвращается к правому седалищного бугра.
Биакромиальный диаметр плеч плода входит в прямой диаметр выхода таза. Итак, переднее плечико подходит под симфиз. Внешний поворот головки обычно обусловлено теми же силами, что и внутренний поворот головки.
Экспульсия плода. Сразу после наружного поворота головки переднее плечико подходит под лобковый симфиз, и заднее плечико начинает растягивать промежность. Сразу после рождения плечиков беспрепятственно рождается тело плода.
Задний вид затылочного предлежания плода. В большинстве случаев заднего вида затылочного предлежания биомеханизм родов идентичен таковому при переднем виде, за исключением того момента, что затылок должна осуществить поворот к симфизу на 135 ° вместо 45 ° (когда сагиттальный шов размещается в косом размере) или вместо 90 °, когда сагиттальный шов размещается в поперечном размере таза.
При эффективных сокращениях матки, адекватном сгибании головки, нормальных размерах таза и плода, задний вид переходит в передний до достижения головкой тазового дна, и роды не затягиваются надолго. В 5-10% случаев этого не происходит. При недостаточной силе маточных сокращений, неполном сгибании головки внутренний поворот головки может быть либо неполным, либо вообще не происходить, если, например, плод большой.
Эпидуральная анестезия при родах уменьшает силу давления мышц живота при схватках и может способствовать неполном внутреннем поворота головки. Если поворот является неполным, возникает остановка родов («поперечная» остановка). Если ротация в направлении симфиза не происходит, затылок может вернуться в прямой размер выхода таза, оставаясь в заднем виде (персистирующий задний вид затылочного предлежания).
Родовая опухоль
При затылочном предлежании головка плода во время родов подлежит важным изменениям своей формы вследствие приспособления к родовых путей матери. При длительном течении родов до полного раскрытия шейки матки часть кожи головки плода в области ведущей точки над маточным зевом становится отечной, вытягивается и образует родовую опухоль (на верхне-задней части правой теменной кости при I позиции и аналогично на левой теменной кости — при ІІ позиции).
Конфигурация головки
Конфигурация головки представляет собой изменения ее формы вследствие внешнего давления. Определенная конфигурация головки может иметь место до родов, в результате сокращений Брекстона-Хикса. Наиболее частой формой конфигурации головки является заход теменных костей друг на друга. Конфигурация головки приводит к уменьшению малого косого и увеличению большого косого диаметра головки. Эти изменения являются очень важными при сужении таза и асинклитичной вставке головки. В этих обстоятельствах способность головки к конфигурации имеет большое значение при спонтанном вагинальном родоразрешении и оперативном вагинальном родоразрешении.
Периоды родов. Ведение родов
Выделяют 3 периода родов:
І период родов
Первый период родов длится от начала родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки. Средняя продолжительность І периода родов составляет 7 (10-12) ч для первородящих и 4 (6-8) ч для повторнородящих. Но существуют значительные индивидуальные вариации течения родов. Считают, что продолжительность и периода родов не должна выходить за пределы 6-20 ч для первородящих и 2-12 ч для повторнородящих.
Для объективизации оценки течения родов Эмануэль Фридман предлагаемые партограму (кривая Фридмана) — идеализированное графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и опускания плода по родовому каналу. В I периоде родов выделяют латентную и активную фазы. Активная фаза состоит из фазы ускорения, фазы максимального подъема и фазы замедления.
В латентную фазу родов происходит постепенное размягчение, сглаживание и ротация шейки матки в направлении кпереди вдоль оси таза. В эту фазу происходит частичное раскрытие шейки матки (до 3-4 см), оно обусловлено преимущественно изменениями ее экстрацеллюлярного матрикса (диссоциация коллагеновых и других соединительнотканных волокон).
Диагностика перехода латентной фазы в активную происходит в большинстве случаев ретроспективно. У первородящих продолжительность латентной фазы обычно больше, и активная фаза начинается при относительно минимальном раскрытии шейки матки (3 см). У повторнородящих женщин латентная фаза короче. И активная фаза родов обычно не начинается, пока шейка матки не будет открыта на 5 см. Во многих случаях у повторнородящих женщин до начала латентной фазы родов раскрытие шейки матки достигает 3 см. Считают, что скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу не должна быть меньше 0,35 см / мин.
Активная фаза родов начинается после латентной и продолжается до раскрытия шейки матки на 9-10 см. В активную фазу родов скорость раскрытия шейки матки прогрессивно растет с каждым следующим сантиметром ее открытия. Она распределяется, в свою очередь, на фазу ускорения, фазу максимального подъема и фазу замедления (фаза замедления начинается при достижении полного раскрытия шейки матки). В течение активной фазы родов скорость раскрытия шейки матки не должна быть меньше 1-1,2 см / ч у первородящих и 1,2-1,5 см / ч у повторнородящих (5 перцентиль). Средняя скорость раскрытия шейки матки в активную фазу обычно составляет 2-3 см / час.
Изменения нормального течения активной фазы родов могут быть вызваны тремя обстоятельствами (тремя «П» — родильные силы; плод; родовые пути):
1) отклонениями частоты, интенсивности и продолжительности маточных сокращений (аномалии родовых сил);
2) отклонениями размера, положения, позиции и предлежание плода при нормальных размерах таза матери, то есть диспропорцией между головкой плода и тазом матери (клинически узкий таз);
3) анатомическими отклонениями размеров таза матери.
Если скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов менее 1 см / ч (ниже пятой перцентили), следует выявить причину замедленного течения родов (анализ трех «П») для прогноза возможности родов через естественные родовые пути. Интенсивность маточных сокращений выявляют с помощью внутриматочного тисков катетера. Интенсивность маточных сокращений > 200 единиц Монтевидео (МО) считается адекватной. Признаки клинической несоответствия между головкой плода и тазом матери обнаруживают путем тщательного обследования головки плода, ее предлежания, степени разгибания, характера ведущей точки плода путем пальпации и, в случае необходимости, ультразвукового исследования.
ІІ период родов
Когда шейка матки полностью раскрыта (на 10 см), начинается ІІ период родов, который заканчивается рождением плода. Для недоношенных новорожденных полное открытие шейки матки может быть 1
Публикации в СМИ
Роды физиологические
Роды — сложный физиологический процесс изгнания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути.
Причины начала родовой деятельности
• Плацентарные часы — гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al., 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон — сигнал начала родов.
• Пг способствуют поступлению Ca2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза Пг.
• Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение Пг и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).
• Снижение содержания прогестерона.
Родовая деятельность — процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды.
• К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений •• Формирование в ЦНС родовой доминанты — застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7–10 дней до родов на 800–1000 г •• Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к Пг, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам •• Преобладание влияния адренергической (симпато-адреналовой) нервной системы •• Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1–1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2–3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки •• Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз •• Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки •• Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).
• Характеристика сокращений матки в родах. Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1–2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие).
Периоды родов • Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод • Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка • Третий период (последовый). Начало — момент рождения ребёнка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Роды в затылочном предлежании. Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае — затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки.
• Позиции при затылочном предлежании •• Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок — ближе к правой •• Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки).
• Виды позиций при затылочном предлежании •• Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево •• Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз.
Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают 7 последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и 6 движениям плода в родах по американской классификации.
• Вставление головки — положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим.
• Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка — продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением.
• Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации •• Подбородок приближается к грудной клетке •• В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см).
• Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации.
• Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации •• При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок •• Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели.
• Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем — в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации.
• Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности • Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек • Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 12 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.
Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч — у повторнородящих.
• Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное замедление (менее 120 в минуту) или учащение (более 140 в минуту) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.
• Амниотомия — искусственное нарушение целостности плодных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.
• Роды разделяют на две фазы •• Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3–4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5 ч •• Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
• Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие) •• Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родостимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) ••• Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 6–8 кап/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5–10 мин (но не более 40 кап/мин) ••• Внутривенное введение Пг проводят тем же методом ••• Комбинированное введение окситоцина и Пг. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг Пг разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6–8 до 40 капель в минуту •• Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1–3 ч. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности.
Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги.
• Родоразрешение через естественные родовые пути •• Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением вульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок •• Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием паралича Дюшенна–Эрба.
• Приём родов при головном предлежании •• Регулирование продвижения прорезывающейся головки ••• Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание ••• При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение ••• В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят так называемый «заём тканей» — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности •• Выведение головки ••• После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом ••• В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода ••• При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности ••• При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами •• Освобождение плечевого пояса ••• После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) ••• Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика •• Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.
• Первичная обработка новорождённого •• Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей •• Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценку по Апгар проводят через 1–5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни — показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии •• Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева–Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р сульфацетамида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 ч после рождения •• Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения AB0- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим •• Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик ••• Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5–10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата ••• Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата ••• В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом ••• При Rh- и АВ0-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8–10 см, перевязав его шёлковой лигатурой ••• При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь •• Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом •• Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после чего переносят в палату для новорождённых.
• Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно-латеральную эпизиотомию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды.
Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10–15 мин после рождения ребёнка.
• Признаки отделения плаценты •• Матка становится шаровидной и плотной •• Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине •• Признак Шрёдера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх •• Признак Альфельда: удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10–12 см •• Признак Кюстнера–Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) •• Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки •• Признак Микулича: при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) •• Признак Кляйна: после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
• Перед выделением плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.
• Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа •• Способ Абуладзе: после бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться •• Способ Гентера (применяют редко): попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу •• Способ Митлина: руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться •• Способ Креде–Лазаревича — менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов ••• После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки ••• Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней ••• Сжимая матку и надавливая на её дно вниз по проводной оси родового канала, выжимают послед •• При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты.
• После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки •• Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов •• Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки •• Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу •• Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха •• Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).
• Профилактика атонического кровотечения. Сокращение миометрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения •• Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в) в раннем послеродовом периоде способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю. Также применяют эргометрин, метилэргометрин •• Метод Якубовой (профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах): после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения последа — 1,5 мл окситоцина в/м •• Применение метилэргометрина до окончания III периода родов не рекомендуют, т.к. он вызывает также сокращения нижнего сегмента матки, что может осложнить выделение последа из матки •• Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения.
МКБ-10 • O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение
Код вставки на сайт
Роды физиологические
Роды — сложный физиологический процесс изгнания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути.
Причины начала родовой деятельности
• Плацентарные часы — гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al., 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон — сигнал начала родов.
• Пг способствуют поступлению Ca2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза Пг.
• Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение Пг и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).
• Снижение содержания прогестерона.
Родовая деятельность — процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды.
• К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений •• Формирование в ЦНС родовой доминанты — застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7–10 дней до родов на 800–1000 г •• Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к Пг, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам •• Преобладание влияния адренергической (симпато-адреналовой) нервной системы •• Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1–1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2–3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки •• Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз •• Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки •• Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).
• Характеристика сокращений матки в родах. Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1–2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие).
Периоды родов • Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод • Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка • Третий период (последовый). Начало — момент рождения ребёнка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Роды в затылочном предлежании. Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае — затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки.
• Позиции при затылочном предлежании •• Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок — ближе к правой •• Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки).
• Виды позиций при затылочном предлежании •• Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево •• Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз.
Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают 7 последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и 6 движениям плода в родах по американской классификации.
• Вставление головки — положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим.
• Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка — продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением.
• Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации •• Подбородок приближается к грудной клетке •• В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см).
• Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации.
• Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации •• При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок •• Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели.
• Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем — в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации.
• Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности • Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек • Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 12 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.
Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч — у повторнородящих.
• Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное замедление (менее 120 в минуту) или учащение (более 140 в минуту) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.
• Амниотомия — искусственное нарушение целостности плодных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.
• Роды разделяют на две фазы •• Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3–4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5 ч •• Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
• Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие) •• Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родостимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) ••• Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 6–8 кап/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5–10 мин (но не более 40 кап/мин) ••• Внутривенное введение Пг проводят тем же методом ••• Комбинированное введение окситоцина и Пг. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг Пг разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6–8 до 40 капель в минуту •• Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1–3 ч. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности.
Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги.
• Родоразрешение через естественные родовые пути •• Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением вульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок •• Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием паралича Дюшенна–Эрба.
• Приём родов при головном предлежании •• Регулирование продвижения прорезывающейся головки ••• Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание ••• При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение ••• В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят так называемый «заём тканей» — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности •• Выведение головки ••• После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом ••• В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода ••• При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности ••• При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами •• Освобождение плечевого пояса ••• После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) ••• Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика •• Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.
• Первичная обработка новорождённого •• Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей •• Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценку по Апгар проводят через 1–5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни — показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии •• Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева–Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р сульфацетамида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 ч после рождения •• Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения AB0- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим •• Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик ••• Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5–10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата ••• Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата ••• В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом ••• При Rh- и АВ0-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8–10 см, перевязав его шёлковой лигатурой ••• При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь •• Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом •• Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после чего переносят в палату для новорождённых.
• Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно-латеральную эпизиотомию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды.
Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10–15 мин после рождения ребёнка.
• Признаки отделения плаценты •• Матка становится шаровидной и плотной •• Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине •• Признак Шрёдера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх •• Признак Альфельда: удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10–12 см •• Признак Кюстнера–Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) •• Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки •• Признак Микулича: при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) •• Признак Кляйна: после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
• Перед выделением плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.
• Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа •• Способ Абуладзе: после бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться •• Способ Гентера (применяют редко): попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу •• Способ Митлина: руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться •• Способ Креде–Лазаревича — менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов ••• После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки ••• Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней ••• Сжимая матку и надавливая на её дно вниз по проводной оси родового канала, выжимают послед •• При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты.
• После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки •• Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов •• Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки •• Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу •• Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха •• Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).
• Профилактика атонического кровотечения. Сокращение миометрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения •• Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в) в раннем послеродовом периоде способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю. Также применяют эргометрин, метилэргометрин •• Метод Якубовой (профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах): после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения последа — 1,5 мл окситоцина в/м •• Применение метилэргометрина до окончания III периода родов не рекомендуют, т.к. он вызывает также сокращения нижнего сегмента матки, что может осложнить выделение последа из матки •• Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения.
МКБ-10 • O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение