Что такое систематический обзор

Систематический обзор — что это?

Идея систематических обзоров в научной литературе достаточно нова. В процессе научной деятельности, а особенно написания диссертации, любым соискателем проводится анализ великого множества литературы. Раньше люди не задумывались над теми трудностями, с которыми сталкивались при написании диссертации– сопоставление данных, поиск достоверных результатов, «отделение зерен от плевел». Однако со временем появились идеи создать определенные правила оценки работ, их систематизации, анализа и синтеза информации в единый концентрат по теме. Так появился систематический обзор литературы.

Как это работает?

Что же такое систематический обзор? По сути, это самостоятельное научное исследование со своими подходами, методами и правилами. Объектом этого исследования становятся другие труды, статьи, описывающие оригинальные исследования на заданную тему. При создании систематического обзора необходимо помнить об основной цели – дать сжатый, но крайне достоверный и актуальный экскурс в узкую проблему, помочь сориентироваться коллегам в современных тенденциях данной темы. Для этого надо строго соблюдать несколько правил создания обзора.

Во-первых, поиск публикаций по вопросу должен быть максимально широким, всесторонним. Но современные реалии науки таковы, что работ на любую тему великое множество. И отсюда выходит второй пункт – уже на стадии поиска необходимо четко сформировать строгие критерии отбора статей для будущего обзора. Немаловажно, чтобы они были точны (дабы избавиться от лишних, не соответствующих теме статей) и воспроизводимы (было бы странно для каждой новой партии статей использовать новые критерии, не правда ли?). Наконец, когда мы набрали весь необходимый материал, приходит время для работы с ним – оценка структуры исследования, особенностей, выделение наиболее значимых и достоверных результатов, их обобщение и интерпретация – перевод на рабочий, понятный язык. Особенно это важно, если готовится систематический обзор для диссертации или при оформлении гранта – в этих случаях результаты должны не только сообщать о какой-то научной значимости проведенного исследования, но и зачастую о практической составляющей.

Систематический обзор и обзор литературы: как не перепутать?

При создании систематического обзора крайне важно не путать его с классическим обзором литературы. В чем же разница? Ведь и то, и другое весьма активно используется в научных кругах. Для начала, систематический обзор сосредоточен на одном четком клиническом вопросе, в противовес широкому спектру вопросов в обзоре литературы. Стратегия поиска данных при составлении систематического обзора строга и точна, как и принципы отбора и оценки данных, которые строго следуют определенным критериям. Обобщение данных делается по количественному принципу, а выводы должны быть научно обоснованными. Только найдя все эти признаки, Вы можете быть уверены, что перед вами именно систематический обзор. Сейчас создаются крупномасштабные международные команды ученых и сообществ для обобщения систематических обзоров, создания общих критериев, рекомендаций для врачей. В частности, одним из самых известных является международное содружество ученых Cochrane Collaboration, основанное в 1993 году.

Итак, систематические обзоры – это аналитико-синтетические статьи, позволяющие получить статистически выверенную, всеобъемлющую выжимку по конкретному вопросу, созданные с соблюдением множества критериев, позволяющих свести возможность каких-либо ошибок к минимуму. Наличие систематического обзора в диссертации позволяет значительно увеличить ценность работы как в теоретическом, так и в прикладном плане. Использование систематического обзора в качестве литературной базы научной работы позволяет провести анализ максимума данных в комфортном для восприятия объеме, а также при необходимости прибегнуть к более детальному изучению отдельных публикаций по данной проблеме, нежели к пересмотру необозримого количества трудов по данной теме. И, конечно, нельзя переоценить пользу качественного систематического обзора для практикующего врача – ведь на основании одной изученной работы он может делать авторитетные заключения, делать обоснованные назначения и повышать свой уровень не только профессионала, но и ученого в глазах пациентов.

Егор, методист МНА Литобзор

Всего доброго и удачного Вам получения кандидата или доктора медицинских наук!

Источник

Введение в систематические обзоры

5-го ноября в рамках научного семинара «Культура имеет значение» Себастьян Бамберг, профессор из Университета прикладных наук, Билефельд (Германия), провел открытую лекцию на тему: «Введение в систематические обзоры».

Большинство эмпирических наук имеют кумулятивный характер, результаты проведенных другими исследований используются для принятия решения о достаточной исследованности того или иного вопроса. Правильный синтез исследований должен быть, насколько это возможно, всесторонним и объективным. Однако, все, кто когда-либо пытался провести исследовательский синтез, столкнулся с определенными трудностями. Существует два методологических приема для решения проблем исследовательского синтеза: систематические обзоры и мета-анализ. Следует помнить, что два этих термина не являются взаимозаменяемыми, мета-анализ – это только статистическая часть систематического обзора, который используется для объединения результатов нескольких исследований, посвященных одному и тому же вопросу, в одном обобщающем показателе.

Главная проблема всех обзоров – это проблема искажения. Под искажением понимается всё, что вызывает последовательное отклонение от истины. Существует три возможных источника искажений при проведении обзора: искажения, связанные с исследованиями, включенными в обзор (могут быть включены довольно «плохие» исследования); искажения, связанные с исследованиями, не включенными в обзор (с незначимыми или «хорошими» результатами, которые могут быть интересными), и искажения, возникающие вследствие того, как был проведен обзор (он должен быть объективным и правильным). Таким образом, в систематических обзорах исследователи пытаются минимизировать последствия всего, что может привести к результатам, отклоняющимся от истины.

Систематический обзор проводится в несколько этапов, в первую очередь, это постановка точного исследовательского вопроса (что приводит к более четкому ответу). Затем происходит подбор исследований, что является достаточно трудоемким. Следующие шаги: оценка качества выбранных исследований и извлечение из них данных. Последним шагом является синтез данных, т.е. мета-анализ.

Источник

Что такое систематический обзор

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ И МЕТА-АНАЛИЗЫ

В результате такого усреднения многих работ получается результат с ошибкой, меньшей, чем в любой из обработанных работ, взятой отдельно. (Это, разумеется, так, если результаты обрабатываемых измерений статистически совместимы между собой. В обратном случае, надо решать, не недооценили ли авторы работ свои ошибки, возможно, выбросить некачественные работы из рассмотрения или независимо переоценить их ошибку. Рассмотрение этих статистических трюков в наши задачи, впрочем, пока не входит).

Чтобы избежать субъективизма при составлении систематических обзоров предусматривается участие как минимум двух авторов, которые работают независимо друг от друга (слепым методом), при необходимости связываясь с авторами публикаций для решения возникших вопросов по методике проведения исследований и статистического анализа полученных данных.

Для исключения путаницы в понимании варианта получения данных, используемых клинической эпидемиологией, в теме «Медицина, основанная на доказательствах. Первый взгляд» описан общепризнанный профессиональными эпидемиологами вариант получения данных, когда информация из оригинальных работ объединяется с помощью специального статистического анализа для получения количественного систематизированного обзора, называемого мета-анализом, в котором присутствуют числа.

Для мета-анализов используют специально созданные компьютерные программы «RеvМаn». Такую программу Кокрановское Сотрудничество предоставляет бесплатно всем исследователям, составляющим мета-анализ, но для того чтобы воспользоваться этой программой, необходимо знание английского языка и методов математической статистики.

Эпидемиологи-непрофессионалы называют систематическим обзором работу, результат которой не имеет численного выражения

Отсюда возникает вреднейший миф о двух одинаково эффективных вариантах обобщения данных в клинической эпидемиологии: из систематического (качественного, о чем информация скромно опускается) обзора и из количественного систематического анализа, т.е. мета-анализа.

Профессиональные эпидемиологи (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины, М.: МедиаСфера, 1998.- 350с.) утверждают, что «Качественные наблюдения не являются предметом клинической эпидемиологии».

Обратное мнение прорвалось на публику, например, в виде известной книги эпидемиолога-непрофессионала Триши Гринхальх «Основы доказательной медицины», вышедшей в издательстве «Гэотар-Медиа» в 2006 году: качественный систематический обзор во многих случаях является предпосылкой для количественных исследований, и «хорошее качественное исследование действительно может прояснить суть происходящего, а не отражать лишь то, что лежит на поверхности».

По моему скромному мнению, под «качественным» здесь понимается просто сильно загрубленное, но количественное исследование, результат которого имеет вид вроде

Поэтому, когда практикующему врачу или руководителю необходимо сделать выбор на основании данных из систематического обзора качественного или количественного, то здесь можно сказать только так: систематический качественный обзор (бла-бла-бла) может предшествовать систематическому количественному обзору (математике), но это совсем не значит, что на основании данных из всех материалов, поименованных «систематический обзор», нужно принимать решение.

Введение. Широкое распространение получило убеждение, что система оплаты труда врачей может оказывать влияние на эффективность работы врачей (Donaldson, 1989). Разные системы оплаты использовались для достижения различных целей (например, улучшения качества лечения, снижения затрат, набора персонала в испытывающих нехватку сотрудников областях). Однако о конечных результатах влияния различных систем оплаты труда на достижение таких целей известно мало (Scott, 1995).

Например, были сделаны предположения о том, что подушевая оплата позволяет снизить издержки, но в то же самое время снижает качество лечения по сравнению с системой оплаты за единицу услуг (FFS) и что система оплаты, которая не устанавливает прямой связи между объемом выполняемой работы и оплатой (например, оклад), может быть более эффективной, чем системы вознаграждения, основанные на учете объемов выполненной работы (Gosden, 1999).

Такое разнообразие, возможно, объясняется различиями между странами при постановке целей развития здравоохранения, разницей в структуре и организации сектора здравоохранения, а также особенностями, связанными с каждой конкретной медицинской профессией.

Несмотря на то что и подушевая оплата труда, и оплата по окладам имеют некоторое сходство (заработок есть фиксированная величина), они отличаются друг от друга единицами, в которых осуществляется расчет заработной платы. Оплата по окладам может и не способствовать предоставлению определенного уровня услуг. Подушевая оплата может стать причиной того, что врачи будут стремиться к увеличению списка своих пациентов для роста своего дохода, что может привести к более высокой загруженности и более коротким консультациям (в данной статье под консультацией понимается любое взаимодействие врача и пациента). Наряду с этим при подушевой системе оплаты врачи, возможно, будут стремиться привлечь новых пациентов путем создания и поддержания высокой репутации.

В общем, использование стимулов, заложенных в системе оплаты по окладам и подушевой системе оплаты, может способствовать более экономному поведению со стороны врачей и привести к недостаточному объему предоставляемых услуг, тогда как применение системы оплаты за единицу услуг может стать причиной чрезмерного предложения услуг (Woodward,1984). Какое влияние окажет каждая из этих систем на состояние пациента, не совсем ясно, поскольку недостаточное использование лечебно-диагностических мероприятий может быть не менее пагубным для здоровья пациента, чем его избыток.

Каждый вид системы оплаты может оказать влияние на характер и количество предоставляемых медицинских услуг. При подушевой оплате большее внимание будет уделяться профилактике, которая позволит снизить будущие расходы, например, на консультации (Shimmura, 1988). При подушевой оплате врачи будут стремиться снизить издержки. Результатом таких изменений может стать дифференциация доступа для различных групп населения. Например, врачи могут ограничивать доступ пациентов с высокими потребностями в медицинской помощи для того, чтобы избежать увеличения размера затрат в расчете на одного пациента (Маynard., 1986). Такая воображаемая ситуация носит название «снятие сливок» (Маtsaganis, 1994).

Системы оплаты туда могут также влиять на решение о выборе места работы, а значит, и на набор и сохранение кадров. Например, различие в заработной плате при оплате по окладам, скорее всего, будет меньшим, чем при подушевой оплате и оплате за единицу услуг. В тех областях деятельности, где вероятность изменения размера заработной платы высока, врачи будут отдавать предпочтение должностям с окладом, поскольку оплата по окладам обеспечивает стабильный доход, а значит, и финансовую стабильность.

Системы оплаты также могут быть связаны с различными административными издержками. Самые высокие административные расходы могут потребоваться при системе оплаты за единицу услуг, поскольку в данном случае потребуется информация о каждой единице выполненной работы. При подушевой оплате врачи будут предоставлять данные для учета каждого пациента. Система же оплаты по окладам, вероятно, самая простая в смысле ведения учета (Rosen, 1989).

Цель данного обзора. Оценка влияния различных систем оплаты труда (подушевая оплата, оклад и смешанные системы) на показатели работы врачей.

Критерии отбора исследований. Оценка качества отобранных работ производилась двумя исследователями независимо друг от друга с использованием критериев, описанных ЕРОС group. В исследование включены методически качественные исследования, оценивающие влияние трех систем оплаты труда (оклад, подушевая оплата, сдельная система оплаты) на степень удовлетворенности врачей рабочей атмосферой, а также стоимость, виды и количество предоставляемых медицинских услуг, справедливость при получении медицинской помощи, состояние здоровья пациентов и степень их удовлетворенности.

Целевые выплаты (которые также могут быть отнесены к данному виду оплаты труда) не рассматривались в данном исследовании, поскольку они представляют собой необычный вид оплаты, в котором единицей оплаты выступает определенный объем или плановый показатель объема услуг. Они рассматриваются в отдельном исследовании (Guiffrida, 2000).

Сбор информации и анализ. Два исследователя независимо друг от друга собирали информацию и оценивали качество исследования. К рассмотрению принимались только те исследования, в которых содержались объективные показатели результатов медицинского обслуживания, затрат на медицинское обслуживание, а также показатели, характеризующие пациентов. Субъективные показатели принимались во внимание только в том случае, если для их оценки использовались стандартные и признанные методики. Исследования, для которых нельзя было точно установить вид системы оплаты труда, были исключены из рассмотрения.

Описание исследований. В результате электронного поиска была получена 5381 ссылка. Еще 118 ссылок были отобраны самими исследователями из своих собственных источников. Среди 332 просмотренных статей лишь восемь полностью удовлетворяли критериям отбора, используемым для данного исследования. Эти статьи содержали результаты четырех исследований. Из анализа исключены 12 исследований, которые соответствовали теме исследования, но не удовлетворяли минимальным критериям отбора, и одно незаконченное исследование.

Результаты. Два исследования сравнивали подушевую систему и оплату за единицу услуг. Исследование Krasnic (1990) сравнивало влияние системы подушевой оплаты с данными по контрольной группе врачей, оплата труда которых осуществлялась по смешанной схеме (подушевая система в сочетании с оплатой за единицу услуг). В исследовании проводилось сравнение количества предоставленных услуг, оказанных 100 врачами, выбранными случайным образом из группы врачей, для которых оплата производилась по подушевой системе, за шесть месяцев до того, как система оплаты их труда стала смешанной. Исследование продолжалось в течение 12 месяцев с момента изменения системы оплаты.

Вторая группа состояла из 326 врачей, для которых была установлена смешанная система оплаты труда. В данной группе система оплаты не менялась.

В третьем исследовании оценивалось влияния оплаты по окладам и оплаты за единицу услуг на поведение врачей (Hickson, 1987). В данном исследовании сравнивались группы из девяти случайным образом выбранных врачей, оплата труда которых производилась по окладам, с контрольной группой из девяти врачей, труд которых оплачивался из расчета за единицу услуг.

В четвертом исследовании сравнивались смешанная система и оплата за единицу услуг. Исследование Hutchison оценивало переход от оплаты за единицу услуг к смешанной системе и системе стимулирования амбулаторного лечения (Hutchison, 1996). Для врачей, которые находились в контрольной группе, была установлена оплата за единицу услуг. Тhе Аmbulatory Саrе Incentive Plan (ACIP) предоставлял премию в дополнение к подушевой оплате в случае снижения показателя госпитализации ниже определенного уровня (среднего показателя по району).

Характеристика врачей. В проведенных исследованиях были использованы данные о врачах США (Davidson, 1992, Hickson, 1987), Дании (Krasnic, 1990) и Канады (Hutchison, 1996). Среди этих врачей были педиатры (Hickson, 1987), врачи общей практики (Krasnic, 1990, Davidson, 1992) и семейные врачи (Hutchison, 1996). Характеристика врачей (возраст, пол и время с момента окончания учебного заведения) содержалась только в двух исследованиях (Hickson, 1987; Hutchison, 1996). Большинство врачей, которые принимали участие в исследованиях, были добровольцами.

Характеристика пациентов. Два исследования были связаны с предоставлением медицинских услуг детям (Davidson, 1992; Hickson, 1987). Еще в двух исследованиях участвовали пациенты различных возрастных групп.

В четырех исследованиях принимали участие 640 врачей и более 6400 пациентов. Результаты не были однозначными. При оплате за единицу услуг возросло количество посещений врачей, количество предоставляемых услуг по диагностике и количество выполненных лечебных процедур. Однако было отмечено меньшее количество госпитализаций по сравнению с подушевой системой оплаты. Применение системы оплаты за единицу услуг приводило к увеличению продолжительности лечения, но при этом пациенты отмечали меньшую удовлетворенность общением с врачом (по сравнению с группой пациентов, которые обращались к врачам, работающим за оклад). Авторы считают, что приведенных в исследованиях данных недостаточно, чтобы сравнить поведение врачей, работающих за оклад или получающих подушевую оплату, и степень удовлетворенности их работой пациентами.

Авторы делают вывод, что системы оплаты труда влияют на поведение врачей. Получены доказательства, свидетельствующие, что оплата за услуги обеспечивает лучшее качество первичной медицинской помощи по сравнению с оплатой труда в виде оклада или подушевой оплатой. Однако нет данных о влиянии этих видов оплаты на поведение врачей в долговременной перспективе, а также данных о влиянии метода оплаты труда врачей первичного звена на состояние здоровья их пациентов.

Пример 2. Реферат систематического обзора И.Н.Ступакова, И.В.Самородская, Сравнение методов реваскуляризации при стабильном течении стенокардии по критериям выживаемости, частоты развития ИМ, повторных реваскуляризации, облегчения симптомов стенокардии.

Результаты такого обзора могут быть использованы и клиницистами, и организаторами здравоохранения для отбора технологий, которые должны финансироваться из бюджета, и исключения из списка финансирования неэффективных технологий.

Представленные обобщенные результаты не являются статичными и нуждаются в дальнейшем периодическом пересмотре. Вытеснение эндоваскулярными вмешательствами АКШ, вероятно, связано с тем, что выявлены преимущества ТЛБА (стентирования) в отношении частоты госпитальных осложнений, меньшей продолжительности пребывания в стационаре, меньшей психологической травмы пациента при отсутствии значительных различий по выживаемости.

Интересно то, что преимущества перед МТ по выживаемости и частоте ИМ получены только для АКШ, но врачи используют эндоваскулярные вмешательства и вместо АКШ, и вместо МТ. Это, вероятно, связано с логическим суждением: «АКШ лучше, чем МТ, ТЛБА (СКА) = АКШ, следовательно, ТЛБА (стентирования) лучше, чем МТ».

Источник

Систематические обзоры и метаанализы

Основные характеристики систематического обзора. Параметры и составляющие медицинского исследования. Применение метаанализа в изучении результатов лечения отдельных больных. Структура принятия решений в медицине. Систематические ошибки при метаанализе.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема: «Систематические обзоры и метаанализы»

1. Систематические обзоры

Персональный клинический опыт важен для формирования гипотез, но из-за фактора пристрастности и высокой подверженности к смещению оценок он не очень полезен для количественных оценок, хотя до введения контролируемых клинических испытаний основой фармакотерапии были именно персональные рекомендации.

определение основной цели обзора;

определение способов оценки результатов;

систематический информационный поиск;

суммирование количественной информации;

суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов;

Как и в любом научном исследовании, эти этапы фиксируются в протоколе.

правильно сформулированный вопрос;

полноценный и профессиональный поиск информации;

несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них;

критическая оценка данных;

вмешательство, несомненно, эффективно и его необходимо применять;

вмешательство неэффективно и его не следует применять;

вмешательство наносит вред и его следует запретить;

польза или вред не доказаны, требуются дальнейшие исследования.

По этой причине научно-доказательная медицина не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надежных источников информации. Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определенные, часто узкие клинические вопросы, в точной формулировке которых должны быть отражены следующие параметры:

определенная популяция и клиническая база (например, дети, амбулаторные больные);

изучаемое заболевание (например, бронхиальная астма);

используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);

один или более определенный клинический исход (например, частота приступов, качество жизни).

Количественный систематический обзор литературы, или количественный синтез, первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей называется метаанализом.

Примечательна история одного из первых систематических обзоров. Результаты первого клинического исследования, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о семи клинических испытаниях, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого клинического испытания. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30—50 %. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского Сотрудничества.

Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных клинических испытаний, большинство врачей считали такую терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой терапии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принципов доказательной медицины в практику (The Cochrane Collaboration, 2001).

Основные характеристики систематического обзора приведены в таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики систематического обзора

Ясность цели обзора

Протокол, содержащий задачи исследования, описание объектов и методов исследования

Избежать невключения в обзор релевантных исследований

Исчерпывающие, чувствительные и документированные стратегии исследования с использованием библиографических баз данных, ключевых слов, возможно ручного поиска, возможно попытки включения неопубликованных исследований, не ограниченных страной или языком

Избежать случайного выбора/ исключения исследований

Подробные и верифицированные критерии выбора и исключения, разработанные для оценки результатов исследования

Резюмирование данных исследований

Использование таблиц отбора данных с проверкой их полноты

Оценить валидность результатов исследования

Разработать и использовать критерии качества для оценки валидности исследований с помощью оценки дизайна, проведения и анализа исследований с оценкой размера ошибки, смещений и шансов

Оценить размер ассоциаций и источника разнообразия данных исследования

Обзор оснований, почему результаты исследования могут использовать различные соответствующие количественные модели для оценки роли таких факторов, как состояние пациента, дозы, продолжительности и природы вмешательства. Там где это возможно, исследования объединяют для получения общего эффекта

Оценить качество результатов обзора

Проверка чувствительности результатов выборов и предположений сделанных в обзоре, таких как критерии включения и валидности, которые влияют на исследование на метод, использованный для объединения данных

Критическая оценка или повторение обзора

Отчет о ключевых аспектах создания обзора, методах, анализе и результатах. Он должен включать резюме протокола, стратегию поиска, таблицу основных элементов каждого включенного исследования. Отчет может дополняться графическим описанием

Помочь читателю оценить применение обзора для нужд организаторов здравоохранения, практикующих врачей, исследователей

Обсуждение методологических ограничений, как в отношении первичных исследований, так и обзора. Обеспечить использование доказательств исследования, в том числе путем разработки рекомендаций по применению результатов исследования

Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем.

Помогают демократизировать научные исследования и использование их результатов, способствуют большей открытости базы знаний, в том числе для общественности. Это может уменьшить значение «экспертов» как сосредоточения знаний, что в прошлом приводило к увеличению числа ошибок.

Предоставляет научной общественности бесценный источник информации, который позволяет обобщать накопленный в прошлом материал, упорядочивать новые материалы и разработать методологию определения тем и ключевых направлений научных исследований. Это позволяет обеспечить применение результатов исследований и проведение оценки теорий во всем мире.

Предоставляет возможность для исследователей определить основные пробелы в исследованиях, предлагать новые решения в рамках накопленных знаний и избежать ненужного дублирования исследований.

Предоставляет базу знаний для практикующих врачей и организаторов здравоохранения, которые могут использовать обзоры для оценки эффективности различных форм и видов оказания медицинской помощи.

Содействуют кумулятивному развитию науки. Крайне редко исследование проводится на совершенно новой почве, мы «стоим на плечах» предыдущих исследований.

Помогают более ясно определить то, чего мы не знаем и степень неясности.

Использование систематических обзоров не только позволяет получить лучшие результаты, но и повысить их качество и степень доверия к ним.

К сожалению, подавляющее большинство статей и докладов из области практической медицины, которые публикуются у нас в стране, к доказательной медицине имеют очень далекое отношение. Часто группу больных, подвергшихся новому методу лечения, сравнивают с исторической контрольной группой или вообще отсутствует контрольная группа, неправильно проводится рандомизация или вообще не проводится, неадекватно применяются статистические методы, иногда исследователи (и докладчики) бывают экономически заинтересованы в определенных результатах.

2. Различия между систематическими обзорами и обзорами литературы

Все обзоры относятся к ретроспективным наблюдательным исследованиям и поэтому подвержены систематическим и случайным ошибкам. Соответственно качество обзора и, следовательно, его ценность зависят от использования при его проведении научных методов, снижающих до минимума эти ошибки. Это основное, что отличает традиционные обзоры литературы от систематических (табл. 2.). Если обзор проведен согласно принципам, изложенным в правой колонке таблицы, более вероятно, что он будет систематическим и обеспечит наиболее объективные выводы. Если методы проведения обзора соответствуют приведенным в средней колонке, это скорее обзор литературы; вероятность того, что его выводы основаны на безошибочном объединении всех относящихся к данному вопросу данных, гораздо ниже.

Различия между обзорами литературы и систематическими обзорами

Часто рассматривается широкий спектр вопросов

Часто посвящен определенному клиническому вопросу

Источники данных и стратегия поиска

Источники не всегда указаны, стратегия может быть ошибочной

Источники обычно всеобъемлющи, а стратегия поиска точно изложена

Принцип отбора данных

Не всегда указан, может быть ошибочным

Отбор основан на определенных критериях, применяемых одинаковым образом

Методы оценки данных

Строгие, критические методы оценки

Иногда научно обоснованные

Как правило, научно обоснованные

Систематические обзоры проводят, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие клинические вопросы. В точной формулировке этих вопросов должны быть отражены четыре параметра:

определенная популяция и клиническая база (например, пожилые амбулаторные больные);

изучаемое заболевание (например, артериальная гипертония);

используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);

один или более определенный клинический исход (например, сердечно-сосудистая и цереброваскулярная заболеваемость и смертность).

Большинство обзоров литературы чаще посвящены широкому диапазону проблем, связанных сданной темой, а не глубокому анализу конкретного вопроса. Например, обзор литературы по диабету (напоминающий главу из учебника) может содержать разделы по физиологии и патофизиологии обмена углеводов, жиров и белков, эпидемиологии диабета и прогнозу при нем, диагностическим и скрининговым методам, профилактическим, лечебным, реабилитационным и паллиативным вмешательствам.

Таким образом, обзоры литературы наиболее полезны для получения широкого представления о теме, они гораздо менее полезны при поиске конкретного ответа на определенный клинический вопрос.

Обзоры литературы хороши для описания истории развития вопроса и его решения, они могут лучше представить новейшие достижения, если проведенные исследования были немногочисленными, предварительными или не очень достоверными из-за недостатков в их организации или исполнении. Они могут быть особенно полезны для обсуждения данных в свете основной теории. В обзорах литературы допустимы аналогии, умозрительное объединение исследований в двух независимых областях (например, посвященных раку и синдрому приобретенного иммунодефицита). Однако в таких обзорах связь между клиническими рекомендациями и фактами, часто слабая, неполная, или, что еще хуже, основана на предвзятом цитировании определенных оригинальных исследований.

В результате рекомендации в обзорах литературы, публикуемых в журналах или руководствах, часто отличаются от рекомендаций систематических обзоров. Например, обзоры литературы могут с опозданием на десятилетие рекомендовать методы лечения, эффективность которых доказана, или приводить доводы в защиту методов лечения, о которых уже давно известно, что они бесполезны или вредны. Кроме того, систематические обзоры, использующие количественные методы, скорее, чем обзоры литературы, позволят обнаружить небольшие, но клинически значимые эффекты лечения.

3. Возможности и ограничения систематических обзоров

Значение правильно проведенного систематического обзора для практического врача трудно переоценить. Многие из нас перегружены объемом выпускаемой медицинской литературы и в результате часто предпочитают просматривать обзорные сообщения, а не публикации оригинальных исследований. Обзорные статьи позволяют нам оставаться на уровне современных знаний. Высококачественные систематические обзоры помогают определить границы известного и узнавать обо всех научно доказанных фактах. Отдельные исследования редко дают точные ответы на определенные клинические вопросы, а систематические обзоры могут помочь практическим врачам решать их.

Критически анализируя первичные исследования, систематические обзоры помогают также выявить противоречия между результатами различных исследований. Количественно объединяя результаты нескольких небольших исследований, метаанализ позволяет делать более точные, разносторонние и убедительные выводы. Примером тому служит недавно опубликованный обзор, подчеркнувший благоприятное влияние ограничения белков в пище на прогрессирование заболеваний почек диабетической и иной этиологии. Кроме того, систематический обзор нескольких исследований помогает лучше определить, для каких подгрупп больных применимы полученные результаты.

Систематические обзоры нужны и исследователям, так как позволяют суммировать существующие данные, усовершенствовать гипотезы, определять необходимые размеры выборки для исследования, помогают выработать план будущих исследований. Без этих обзоров исследователи могут пройти мимо многообещающих направлений или изучать уже решенные вопросы. Организаторам здравоохранения обзоры и другие обобщающие публикации необходимы для выработки политики оказания медицинских услуг, обеспечивающей оптимальные результаты при имеющихся ресурсах.

Систематические обзоры могут помочь в решении клинических проблем, но никогда не заменят клинического опыта. Врачи дают рекомендации конкретным больным, основываясь на аналогиях, опыте, логических построениях и теории, равно как и на научно обоснованных результатах исследований. Осведомленность об эффективности какой-либо терапии не заменит знания о том, как использовать ее для лечения конкретных больных. Научно обоснованные рекомендации могут привести к плохим практическим результатам, если применяются некритически или неосознанно. Структура принятия решений в медицине сложна; для этого требуется объединять знания, навыки, морально-этические ценности и научно обоснованные факты при каждой встрече больного с врачом.

4. Прошлое, настоящее и будущее систематических обзоров

Ситуация может стать еще более сложной, если в нескольких обзорах результаты похожи, а клинические рекомендации различаются; такое случилось с пятью метаанализами по ведению больных в отделениях интенсивной терапии, изданными в течение 5 лет (причем два из них были опубликованы в одном выпуске одного и того же журнала). Разрешить разногласия между метаанализами можно, проведя на высоком методологическом уровне новый систематический обзор, в котором будут синтезированы все существующие данные.

За прошедшие 10 лет были разработаны методические рекомендации, помогающие критически оценивать и применять обзорные статьи. Схема интерпретации данных оригинальных исследований и создания систематических обзоров с использованием уровней доказательности и степени обоснованности рекомендаций была с успехом использована несколькими группами исследователей. На согласительных конференциях

Каковы перспективы систематических обзоров? Охват ими различных направлений медицины хотя и быстро расширяется, но все еще ограничен. Cochrane Collaboration работает в этом направлении, но оно нуждается в более активном участии и поддержке, чтобы действовать успешно. Исследования, посвященные науке синтеза данных, позволят повысить качество и ценность результатов, получаемых в систематических обзорах. Будут выработаны более эффективные методы проведения этих обзоров. Увеличится доступ к обзорам больных и руководителей здравоохранения, что будет побуждать врачей более активно искать, анализировать и применять результаты систематических обзоров в своей работе.

Развитие информационных технологий сможет обеспечить доступность информации прямо на месте оказания медицинской помощи, но практические врачи должны будут приобрести навыки использования такой технологии. Форматы представления данных станут более удобными и для медиков, и для больных. Будут созданы и повсеместно распространены практические методы включения информации из систематических обзоров в процесс выработки клинического решения. В ожидании этого прогресса врачи уже сейчас могут и должны пользоваться преимуществами систематических обзоров.

5. Основные особенности систематических обзоров

В систематических обзорах собирают, критически оценивают и обобщают результаты первичных исследований по определенной теме или проблеме.

При подготовке систематических обзоров используют подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок.

Систематические обзоры помогают врачам быть в курсе современной информации, несмотря на огромное количество медицинских публикаций.

Систематические обзоры могут помочь обосновать клинические решения результатами исследований, хотя сами по себе они не позволяют принимать решения и не заменяют клинического опыта.

Кумулятивный метаанализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных.

На практике вместо проспективного метаанализа часто применяют проспективно-ретроспективный метаанализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными.

Метаанализ индивидуальных данных основан на изучении результатов лечения отдельных больных. В ближайшем будущем метаанализ индивидуальных данных, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

получение достоверных результатов;

устранение возможных ошибок;

выявление и отбор исследований;

неоднородность представленной информации;

вероятность потери важной информации;

неадекватный анализ сравниваемых подгрупп;

неадекватный анализ чувствительности метода.

Уточнение в протоколе исследования задач исследования, оцениваемых гипотез (как в области медицины, так и в области биологии), обзора материала и методов систематических обзоров прежде, чем исследования будут предприняты.

Объединение всех доступных первичных исследований, включая информационный поиск, с четким описанием стратегии поиска и источников информации. Выбор исследований должен быть основан на четких критериях, обоснованных протоколом исследования.

Оценка методологического качества отобранных исследований (применение методов, снижающих ошибку). Оценка воспроизводимости исследований.

Определение искомых результатов исследований, объяснение отличий, которые по возможности проводятся по каждому из первичных исследований.

Выбор и метод оценки результатов исследований, а также предмет исследований характеризуют в стандартизованной форме по первичной документации исследования с проверкой ошибки выборки. Процедура должна быть ясной, воспроизводимой и с минимальной статистической ошибкой.

Там, где обзор и характеристики данных выполнены, метаанализ (количественный синтез результатов первичных исследований) использует соответствующие методы и модели (ясно обоснованные) для того, чтобы учесть при расчетах все возможные причины изменчивости признаков (например, различия качества исследований, участников, дозы, продолжительности и характера вмешательства, определения и измерений результатов).

Когда данные имеют значительный разброс, слишком низкое качество или высокую неоднородность, проведение метаанализа представляет большую сложность.

Обеспечение ясности результатов систематического обзора в отношении выборов и предположений проводится на всех стадиях анализа. В частности, в метаанализе должны найти отражение:

влияние качества исследования и (или) критерии включения;

правдоподобие и возможное влияние статистических ошибок;

влияние различных моделей стратегии выбора и обеспечение реконструкции значений пропущенных данных в исследованиях с неполными результатами.

Ясное представление ключевых аспектов всех этапов анализа в отчете исследования, проведение критической оценки и обеспечение воспроизводимости. Эти данные могут быть представлены в виде специальной таблицы, включающей ключевые элементы каждого первичного исследования. Графическое представление результатов также может помочь в интерпретации и его нужно включать там, где это необходимо.

Методологические ограничения как первичных исследований, так и систематических обзоров, должны быть оценены. Любые клинические или организационные рекомендации должны быть практическими и исчерпывающими, и обеспечивать ясность доказательств, на основании которых они сделаны. Предложения необходимых исследований должны включать клинические и методологические требования к этим исследованиям.

Поиск исследований, содержащих данные по интересующей проблеме.

Определение критериев отбора для включения или исключения исследований из рассмотрения.

Абстрагирурование данных от конкретных исследований.

Совместный анализ абстрагированных данных.

Определение размера эффектов для проверки гомогенности.

Существует несколько типов смещения оценок в метаанализе. К первому типу относятся смещения из-за пристрастности к публикации положительных результатов в противовес отрицательным. Предложен статистический метод, позволяющий выявить смещение и устранить его из оценок. Более того, при анализе чувствительности суммарной оценки общепринято оценивать число испытаний с отрицательным результатом (индекс надежности), которые потребовались бы для предотвращения любого наблюдаемого положительного результата.

Другие типы потенциального смещения обусловлены:

незаконченностью информационного поиска;

неудачными критериями включения/исключения источников;

небрежностями изложения в оригинальных сообщениях.

Можно показать, что этих проблем в систематических обзорах существенно меньше по сравнению с традиционными повествовательными аналогами.

Объединение разнородных исследований

Критика метаанализа исходит из того, что в нем «яблоки смешиваются с апельсинами», что дает неинтерпретируемые результаты, однако грамотно выполненный в рамках систематического обзора метаанализ должен преодолеть этот критицизм, поскольку его существенными этапами становятся строгие критерии включения и тщательная интерпретация наблюдаемой разнородности. В самом деле, смешивание «слегка различающихся сортов цитрусовых» может существенно улучшить однородность выборки с помощью различных статистических методов.

Включение неопубликованных данных

В качестве такого стандарта обычно рассматривают хорошо проведенное клиническое испытание соответствующего дизайна и размера выборки, организованное с целью оценки эффективности лекарственного средства. Когда результаты нескольких таких испытаний эффективности данного лекарства доступны для анализа, следующее из их анализа факты будут неоспоримыми, поскольку при таких условиях метаанализ дает наиболее точные оценки. Проблемы возникают при расхождении результатов между одним большим и группой более ранних и малочисленных исследований. Причины расхождения необходимо детально выяснить, не поддаваясь стремлению подытожить результаты в пользу большого исследования.

Поиск исследований для анализа

Проводят систематический и тотальный поиск всех статей по интересующей теме. Если какие-либо исследования будут пропущены, возможна систематическая ошибка результатов метаанализа. Неопубликованные исследования могут остаться не обнаруженными. Публикационную систематическую ошибку часто упоминают как ограничение для метаанализа.

Исследования с позитивными результатами публикуют чаще, чем с негативными.

Включение неопубликованных исследований без рецензирования не может приветствоваться.

Статистические или квази-статистические методы предложены для оценки публикационной систематической ошибки, но не все полагают, что эти методы приемлемы.

Определение критериев отбора

* Критерии отбора, приведенные ниже, должны быть записаны в протоколе перед началом исследования:

адекватность размера выборки;

наличие контрольной группы;

полнота информации об исследовании в источнике;

сходство экспозиции (доза, кофакторы);

контроль систематических ошибок;

Подбирают систему подсчета баллов, выставляемых исследованиям.

На основании установленных критериев разрабатывают форму абстрагирования.

Регистрируют исключаемые из анализа исследования, указывая причины исключения.

6. Проблемы, которые могут возникать при проведении метаанализа

медицинский метаанализ лечение ошибка

Размеры эффектов полностью гетерогенны.

Выявление в ходе оценки нескольких выпадающих значений.

В некоторых исследованиях может не использоваться контрольная группа.

Может не быть оценки эффекта, только р-значение или F-статистика.

Отсутствие информации о стандартном отклонении или вариации.

Множество измерений внутри каждого исследования.

Определение ограничений исследования

Важно знать ограничения исследования и определить области, подходящие для дальнейших исследований.

Наиболее общие ограничения

Неадекватная информация о потенциальных мешающих факторах.

Отсутствие точной информации об экспозиции.

Доступность подходящей популяции для сравнения.

Отсутствие информации о взаимодействии экспозиции и болезни на индивидуальном уровне в экологических исследованиях, отсутствие точного знания о биологическом механизме болезни, возможность систематической ошибки при формировании групп.

Экспозиции без случайного отбора, различный процент отзыва респондентов в исследованиях «случай-контроль», неверная классификация. Ограничения по изучению временных взаимосвязей в поперечных исследованиях. Потери при прослеживании в продольных исследованиях.

Также различались дефиниции «не курящий» и степень курения: в одном исследовании лица, которые сообщали о курении от случая к случаю, были классифицированы как не курящие, а в другом исследовании сравнение проводили не между подвергавшимися воздействию курения и не подвергавшимися, а между лицами, которые подвергались воздействию табака более и менее 4 часов в день.

*Можно ли объединять отношения шансов в этих девяти исследованиях?

Поиск в MEDLARS совместно с просмотром Current Contents на статьи и ссылки позволил идентифицировать 12 контролируемых клинических испытаний эффекта добавки витамина А на детскую смертность. Четыре испытания проводили в больницах на детях, больных корью. Восемь были исследованиями, проводимыми в общинах, включенные в ни дети проживали в различных деревнях, районах, и их жители были определены в группу лечения или контроля.

* Можно ли все 12 испытаний включить в метаанализ?

Итоговый контроль знаний

Ответьте на вопросы

Дайте определение и основную характеристику систематических обзоров.

Перечислите основные отличия систематических обзоров от обзоров литературы.

Укажите возможности и ограничения систематических обзоров.

Приведите основные этапы составления систематического обзора.

Назовите принципы отбора исследований для систематических обзоров.

Дайте определение понятию метаанализ.

Назовите основные типы проведения метаанализа.

Дайте определение показателей результатов исследований, используемых в практике метаанализа.

Перечислите способы представления результатов метаанализа.

Дайте анализ реферата проведенного метаанализа взаимосвязи между серопозитивностью по cagA и раком желудка.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Описания использования научно обоснованных доказательств медицинскими работниками и организаторами здравоохранения. Исследование основных положений и инструментов доказательной медицины. Клинические практические руководства и систематические обзоры.

презентация [1,2 M], добавлен 07.10.2013

Физиотерапия больных с хроническим панкреатитом на этапе санаторно-курортного лечения. Исследования и основные критерии оценки эффективности физических методов при заболеваниях поджелудочной железы. Принципы профилактики данных болезней и ее значение.

реферат [508,4 K], добавлен 30.06.2015

Применение радиоактивного излучения в медицине и промышленности. История открытия радиоактивности французским физиком А. Беккерелем. Использование радиации для диагностики и лечения различных заболеваний. Сущность и особенности радиационной стерилизации.

презентация [883,2 K], добавлен 28.10.2014

Структура онкологической службы. Клинические группы онкологических больных. Общие принципы лечения онкологических больных: хирургическое лечение, лучевая терапия, биотерапия. Химиотерапия как важнейший метод лечения при злокачественных опухолях.

реферат [14,0 K], добавлен 04.10.2011

Алгоритм вычисления параметров взвешенного вариационного ряда. Статистическая оценка достоверности результатов медико-статистического исследования это ряд этапов, а точность результатов зависит от отдельных этапов. Величина ошибки репрезентативности.

методичка [69,7 K], добавлен 19.04.2009

Источник