Что такое систолический шум в сердце
Что такое систолический шум в сердце
Нужно знать, что у спортсменов с умеренной (рабочей) гипертрофией сердца и несколько измененным (тренировкой) механизмом сердечной деятельности (нервно-мышечного аппарата сердца и всей психо-нервной системы, регулирующей кровообращение) первые тоны становятся более глухими.
Что касается глухости или, наоборот, усиления всех звуков сердца, то, помимо внесердечных причин (эмфизема легких, общее ожирение или, наоборот, истощение и др.), определенное значение имеет состояние вегетативной нервной системы: при возбуждении симпатического ее отдела (например, при базедовой болезни) имеет место усиление звуков сердца, при возбуждении блуждающего нерва (например, при микседеме) наблюдается приглушение всех тонов (нередко также появление систолического шума или нечистоты первого тона у верхушки вследствие расширения сердца и относительной недостаточности предсердно-желудочковых клапанов).
Возможно, что и нормальная мелодия сердца находится под контролем ‘ психо-нервной системы. Известно влияние центральной нервной системы (через вегетативные нервы) на проводниковые аппараты сердца; известно также, что наиболее громкий первый тон бывает при интервале PR электрокардиограммы, равном 0,12—0,14 секунды, а наиболее глухой — при 0,18—0,20 секунды.
Следует помнить, что первые тоны, прослушиваемые у основания сердца (во вторых межреберьях), проводятся туда от предсердно-желудочковых клапанов, а вторые тоны, прослушиваемые у верхушки сердца и у мечевидного отростка, проводятся туда от сосудистых клапанов. Шумы (особенно так называемые органические) имеют свои особенности проведения к различным отделам сердца и грудной клетки.
Систолические шумы, рождающиеся в левом предсердно-желудочковом кольце и слышимые лучше у верхушки сердца или в так называемой пятой точке (у места прикрепления четвертого левого реберного хряща к грудине), имеют тенденцию проводиться в сторону левых подмышечных (аксиллярных) линий. Систолический шум, возникающий в аорте (в ее устье и в восходящей части), выслушивается на рукоятке грудины и вправо от нее, проводится к дуге аорты и в сонные артерии, а иногда в межлопаточную область. Поэтому при наличии шумов сердца необходимо выслушивать и эти места.
Систолический шум, возникающий в правом предсердно-желудочковом отверстии, лучше всего выслушивается у левого края грудины близ мечевидного отростка и проводится вправо и несколько вверх.
Что касается диастолических шумов, возникающих при недостаточности аортальных клапанов и сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, то они также имеют свои типовые места для выслушивания, пути распространения в зависимости от патогенеза шума; звучность так же, как и при систолических шумах, бывает различной: от легкого дуновения до грубого, стонущего шума.
Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты выслушивается в классической точке (во втором межреберье справа от грудины) чаще всего при сифилитической этиологии порока, когда значительно расширена восходящая часть дуги аорты.
При ревматической этиологии порока диастолический шум чаще выслушивается у левого края грудины и проводится вдоль нее книзу. И систолические, и диастоличе-ские шумы аортального происхождения хорошо выслушиваются на грудине, в яремной ямке, а также на сонных артериях.
Диастолический шум, возникающий при редком пороке недостаточности клапанов легочной артерии (обычно сифилитической этиологии), выслушивается легче всего в пятой точке или левее ее и распространяется вниз и вправо.
Что такое систолический шум в сердце
Большинство авторов (Н. Котовщиков, 1881; Маккензи, 1914; Эденс, 1920; С. Ф. Олейник, 1955, 1961) считают, что главной составной частью сердечного шума является звук, возникающий вследствие турбулентного течения крови в сердечных полостях и крупных сосудах. Турбулентное течение, в свою очередь, вызывается ускорением кровотока при прохождении крови через узкие сообщения между двумя полостями, обусловленными разностью давления между ними. Меньшее значение в образовании шума имеет тканевой звук.
Литэм (1958) возникновение шумов связывает с тремя основными факторами: 1) высокой скоростью кровотока через нормальные клапаны; 2) кровотоком вперед через стенозированные или неправильной формы клапаны или в расширенный сосуд; 3) током в обратном направлении через несмыкающиеся клапаны, дефект перегородки или открытый артериальный проток. Эти факторы могут сочетаться. Не всегда интенсивность шума пропорциональна степени гемодинамических нарушении, о чем свидетельствует интенсивный систолический шум при болезни Роже. Высокоамплитудный систолический шум в этом случае зависит от большой скорости струи крови. Наоборот, большой кровоток при малой скорости, например при дефекте межпредсердной перегородки не вызывает интенсивного шума.
Примером сочетания нескольких факторов возникновения шумов может служить тетрада Фалло. При этом пороке поступление крови в аорту уменьшает кровоток через легочные клапаны, вследствие чего систолический шум менее интенсивен, чем при изолированном легочном стенозе, при котором имеется такой же степени препятствие.
Систолические шумы принято делить на две группы: функциональные и органические.
За исключением дефекта межпредсердной перегородки, при котором систолический шум относится к функциональным, при всех остальных врожденных пороках он органической природы.
Литэм (1958) предложил классификацию шумов на основании их временной характеристики и формы по отношению к сердечным тонам. Он подразделил их на две труппы:
а) срединносистолические шумы выброса, вызванные током крови вперед через аортальные или легочные клапаны;
б) пансистолические шумы обратного тока, вызванные обратным током крови из желудочков в предсердия через недостаточно смыкающиеся клапаны или из левого желудочка в правый через дефект перегородки, из аорты в легочную артерию через открытый артериальный проток.
Срединносистолические шумы выброса отделены от I тона временем изометрического сокращения. Они усиливаются в интенсивности примерно до средины систолы и неизменно заканчиваются перед II гоном. Эти шумы вызваны кровотоком через аортальные или легочные клапаны при следующих условиях: при стенозе отверстия или выходного отдела желудочка, усиленной скорое ти выброса через клапаны, повреждении клапана без стеноза, расширении сосуда за клапаном, и, наконец, при комбинации этих факторов.
Имеются небольшие колебания во времени появления максимума интенсивности шума, которые зависят от времени наступления выброса и его скорости. В большинстве случаев выброс, а следовательно и наступление шума, происходит раньше при низком диастолическом давлении в легочной артерии или аорте и позднее — при высоком. При резком клапанном или инфундибулярном легочном и аортальном стенозе удлинение и максимум интенсивности шума может появиться позднее и даже покрыть аортальный компонент II тона, однако шум всегда прекращается перед запоздалым закрытием полулунного клапана легочной артерии.
К срединносистолическим шумам выброса относятся шумы, образованные изолированным клапанным и инфундибулярным стенозом аорты и легочной артерии, коарктацией аорты, дефектом межпредсердной перегородки и стенозом легочной артерии при триаде и тетраде Фалло.
Шумы в сердце: виды, причины, диагностика
Шумы в сердце: виды, причины, диагностика
Большинство кардиологов сходятся в том, что у взрослых людей наличие шумов в сердце однозначно свидетельствует о какой-либо сердечной патологии и является поводом для полного кардиологического исследования.
Виды и типы шумов в сердце
В медицине принято различать шумы в сердце органические (указывающие на сердечную патологию) и функциональные («невинные» шумы). Органические шумы в сердце – шумы, возникшие по причине порока (врожденного или приобретенного) или другого заболевания сердца.
Чаще всего причиной возникновения органического шума является клапанный или септальный дефект (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки). По тембру органические шумы жесткие, грубые, стойкие; по интенсивности – громкие, резкие; по продолжительности длинные, проводятся за границы сердца, в межлопаточную или подмышечную области; сохраняются и усиливаются после физической нагрузки; одинаково слышны при любом положении тела, связаны с тонами сердца.
Функциональные шумы в сердце получили название «невинных», т.к. не связаны с наличием заболеваний сердца, могут выслушиваться при других заболеваниях, не связанных с патологией сердца.
По тембру функциональные шумы мягкие, музыкальные, непостоянные, слабой интенсивности, короткие, не проводятся за пределы сердца, ослабевают после физической нагрузки, их характер изменяется в зависимости от положения тела, не связаны с тонами сердца.
Более подробная классификация шумов в сердце представлена следующими типами шумов:
Систолические шумы
Диастолические шумы
Непрерывные (систолодиастолические) шумы
Причины возникновения шумов в сердце
Выделяют следующие причины возникновения шумов в сердце:
У детей функциональные шумы в сердце могут возникать по причине малых аномалий развития сердца (дополнительные трабекулы, хорды, открытое овальное окно, удлиненный евстахиев клапан, аневризма перегородки и др.), не влияющих на развитие ребенка и не причиняющих его здоровью вреда. Иногда функциональный шум в сердце возникает у ребенка вследствие интенсивного, быстрого и неравномерного роста ребенка (ростовой шум).
Если функциональный шум в сердце у ребенка может быть действительно «невинным», то у взрослых может свидетельствовать о наличии какой-либо патологии, например, о наличии порока сердца. В любом случае, при наличии шумов в сердце лучше незамедлительно обратиться к кардиологу для проведения обследования.
Диагностика шумов в сердце
Пробы, используемые для измерения интенсивности сердечных шумов:
В случае выявления каких-либо патологий сердечно-сосудистой системы рекомендуется провести лечение в зависимости от этиологии заболевания.
Что такое систолический шум в сердце
Сердечные шумы образуют слышимые колебания, вызванные турбуленцией; их определяют по времени и дифференцируют в пределах сердечного цикла и локализации. Не все шумы связаны С поражением клапанов или структурными заболеваниями сердца. Точное определение функциональных (доброкачественных) систолических шумов у многих здоровых лиц может устранить необходимость выполнения эхокардиографии. Интенсивность, динамическая изменчивость и продолжительность перепада давления между двумя камерами сердца или между желудочками и соответствующими крупными артериями определяют продолжительность, частоту, конфигурацию и интенсивность шума.
Интенсивность шума определяется их градацией от 1 до 6, пальпируемое дрожание соответствует шуму 4 или более высокой градации.
Для правильной идентификации шума также важны местоположение, иррадиация и его реакция на специальные процедуры, в т.ч. на спокойное дыхание.
Систолические шумы могут быть ранними, средними (мезосистолическими), поздними и голосистолическими (пансистолическими). Острая тяжелая MP служит причиной возникновения убывающего раннего систолического шума, который возникает из-за прогрессивного ослабления во время систолы градиента давления между ЛЖ и ЛП, связанного с быстрым повышением давления в ригидном ЛП. Шум при тяжелой MP, связанной с поражением (аномалией) задней створки МК, иррадиирует кпереди и к основанию сердца; шум при MP, вызванной поражением передней створки, иррадиирует в спину и к подмышечной впадине. У пациентов с острой ТР и нормальным давлением в ЛА внизу слева от грудины может выслушиваться ранний систолический шум, который усиливается на вдохе; он может сопровождаться обратными cv-волнами яремного венозного пульса.
Мезосистолические шумы начинаются после S1, заканчиваются перед S2 и обычно имеют ромбовидную конфигурацию. АС — самая частая причина мезосистолического шума у взрослых. Точное определение тяжести повреждения клапана зависит от величины сердечного выброса, эластичности СА и ассоциированных признаков. Возможны другие причины мезосистолического шума, например при ГОКМП, легочном стенозе и увеличении легочного кровотока у пациентов со сбросом крови слева направо при ДМПП. Мезосистолические шумы 1 или 2 градации в отсутствие других симптомов или признаков болезней сердца являются доброкачественными и не требуют дальнейшего изучения и назначения ЭхоКГ.
Мезосистолический шум 1 или 2 градации обычно выслушивается слева от грудины у беременных, при гипертиреозеи анемии, т.е. физиологических состояниях, связанных с ускорением потока крови через нормальные полулунные клапаны. Подобный шум обычно выслушивается у здоровых детей и подростков. Поздний апикальный систолический шум указывает на наличие ПМК, при этом могут присутствовать один или более щелчков. Сходный шум можно выслушать во время эпизода острой ишемии миокарда. При этом шум возникает из-за апикального расположения и недостаточного закрытия створок клапана в ответ на структурные и функциональные изменения желудочка и кольца МК. Интенсивность шума меняется в зависимости от постнагрузки. Голосистолические (пансистолические) шумы с конфигурацией плато возникают вследствие непрерывного и высокого градиента давления между двумя камерами сердца: ЛЖ и ЛП с хронической MP; ПЖ и ПП с хронической ТР; ЛЖ и ПЖ с мембранозпым ДМЖП без ЛГ.
При хронической MP ЛП расширено, его эластичность нормальная или лаже повышена, поэтому имеет место лишь небольшое увеличение давления в ЛП при любом увеличении объема регургитации. MP лучше всего выслушивается па верхушке сердца, ТР — внизу по левому краю грудины, шум при ЛМЖП — в середине по левому краю грудины, где у большинства пациентов пальпируется дрожание. Существует несколько причин первичной ТР, но чаще она возникает вторично по отношению к ЛГ, увеличению ПП, дилатации кольца клапана, аномалии папиллярной мышцы и недостаточному закрытию створок клапана.
Учебное видео аускультации сердца
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология»
Шумы сердца у детей
Одним из частых признаков поражения сердца являются шумы сердца. У детей они подразделяются на систолические и диастолические, по происхождению могут быть органическими и функциональными. Шумы сердца у детей различаются по громкости, продолжительности, тембру, зоне максимальной локализации и области преимущественного проведения, связи с систолой или диастолой. Консультация и осмотр детского кардиолога — поликлиника «Маркушка».
Органические шумы сердца у ребенка
Органические шумы могут возникать в систолу и диастолу, характеризуются достаточно определенной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца или перикарда. К ним можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца и магистральных сосудов, при воспалении эндокарда и перикарда, звуковой феномен — щелчки и шумы пролапса митрального клапана. Об органической природе шума могут свидетельствовать шумы диастолические, пансистолические, шумы в конце систолы и сочетающиеся с дрожанием, очень громкие шумы, шумы, которые сопровождаются некоторыми нарушениями сердечно-сосудистой системы, — асимметрия пульса, щелчки, патологическое расщепление тонов и др.
Систолические шумы сердца у ребенка
Систолические шумы делятся на пансистолические, ранние, средние, поздние. Систолический шум возникает при врожденных и приобретенных пороках сердца и сосудов.
Диастолические шумы у детей
Функциональные шумы
Функциональные шумы могут встречаться у практически здоровых детей в различные возрастные периоды.
По пути кровотока, происходящего из системных вен через сердце к аорте, может возникнуть пять нормальных шумов, которые можно определить следующим образом.
Шум «волчка» (соединение яремной, подключичной и безымянной вен с верхней полой веной). Непрерывный, часто с диастолической акцентацией, лучше всего выслушивается под правой ключицей, может проводиться в верхнюю часть грудной клетки слева, полностью исчезает в положении лежа, что позволяет дифференцировать его с шумом открытого аортального протока или артериовенозной фистулы.
Шум на легочной артерии (соединение правого желудочка с легочным стволом). Лучше всего выслушивается во 2-м межреберном промежутке у левого края грудины, может незначительно проводиться вверх и вниз, широкое, фиксированное расщепление II тона предполагает, что шум является патологическим и может быть вызван дефектом межпредсердной перегородки.
Шум физиологического периферического пульмонального стеноза новорожденных (разветвление легочного ствола). Лучше всего выслушивается в верхней трети у левого края грудины, хорошо проводится в обе подключичные области, спину, а также несколько вниз вдоль левого края грудины, исчезает в течение первого года жизни.
Предсердный вибрирующий шум, или шум Стилла (соединение левого желудочка с аортой). Лучше всего выслушивается кнутри от верхушки или над ней, проводится медиально к нижней и средней трети левого края грудины, обычно имеет значительно более сильный музыкальный компонент, чем любой из остальных нормальных шумов, и часто описывается при помощи различных определений – «вибрирующий», «стонущий», «звучащая струна».
Надключичный шум, или шум над сонной артерией (соединение плечеголовных сосудов с дугой аорты). Лучше всего выслушивается на шее над ключицами, обычно двусторонний, может проводиться вниз в подключичные области.
Другие группы функциональных шумов у детей
Шумы при вегетативной дисфункции вследствие изменения мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц (укорочение или удлинение мышц), что создает условия для неполного смыкания створок клапанов. Чаще такие шумы возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дисфункцией повышена активность щитовидной железы.
Шумы формирования сердца возникают вследствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обусловливает относительное несоответствие размеров камер и отверстий сердца и сосудов, которое приводит к турбулентности тока крови и возникновению шума. Может иметь место неравномерность отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств. Эти шумы наиболее часто выслушиваются на легочной артерии у детей преддошкольного и дошкольного возраста, на верхушке — у детей школьного возраста.
Шумы мышечного происхождения обусловлены снижением тонуса папиллярных мышц или всего миокарда. Они чаще являются следствием неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Причинами этих шумов являются острые или хронические дистрофические изменения миокарда, нарушения обмена в сердечной мышце (мукополисахаридозы, гликогенозы и др.).
Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов относятся к пограничным шумам. Это обычно нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строения папиллярных мышц, небольшие отверстия в перегородках, нерезко выраженные стенозы крупных сосудов и др., создающие турбулентность тока крови, вследствие чего возникают шумы.
В отличие от органических функциональные шумы занимают ограниченную зону, не проводятся за пределы кардиальной области, нежные по тембру или носят вибрирующий, «струнный» характер. Такие шумы непостоянны, их интенсивность меняется в зависимости от фазы дыхания и положения тела ребенка. Они лучше слышны в положении лежа на спине; в вертикальном положении и после физической нагрузки их интенсивность значительно ослабевает или они вообще исчезают, им свойственна лабильность во времени — исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени.
Дети с функциональными (атипичными) шумами
Условно дети с функциональными (атипичными) шумами могут быть разделены на три группы.
Здоровые дети с безусловно функциональным шумом типа шума формирования или шума легочной артерии.
Дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового обследования.
Дети с шумами, требующими динамического наблюдения и контроля гемодинамики.