Что такое смазанный слой в стоматологии

Адгезивные Системы В Стоматологии

Услышав словосочетание «адгезивные системы» мы представляем что-то сложное и не до конца понятное. И это все больше и больше пытаются упростить, сведя целую систему к одной баночке с однородной жидкостью. А нужно ли это? В этой статье мы выясним какое место в стоматологии занимают адгезивные системы.

Стоматологические композитные материалы не обладают самостоятельной адгезией к тканям зуба, для этого нужен посредник, который обеспечит прочное сцепление. Именно по этой причине мы и прибегаем к этим «адгезивным системам». Адгезивные системы являются очень важным связующим звеном между реставрацией и тканями зуба, поэтому очень важно понимать из чего они состоят,как они работают и с чем их «не едят».

Т.к. эмаль и дентин имеют совершенно отличное по своей структкуре строение, адгезивные системы для них разные.

Эмалевые бонд-агенты (эмадевые адгезивы) состоят из низковязких мономеров композиционных материалов, которые за счет микромеханической адгезии обеспечивают адгезию к эмали зуба. Эмалевые адгезивы гидрофобны, поэтому перед их нанесением эмаль должна быть тщательно высушена (должна быть матовой, меловидно-белой).Необходимо отметить, что эти адгезивы не обеспечивают адгезии к дентину, поэтому необходимо либо изолировать дентин от токсического воздействия изолирующей прокладкой, либо использовать адгезивную систему для дентина (праймер).

Адгезивные системы для дентина

Обеспечить хорошую адгезию гидрофобного материала к гидрофильному достаточно тяжелая задача, которую пытаются решить уже в течении многих лет. За достаточно короткий промежуток времени сменилось несколько поколений адгезивных систем для дентина, при этом развитие шло по двум направлениям – упрощение процедуры использования и улучшение собственно адгезии. Но все мы знаем, что просто и качественно — это далеко не синонимы. Термин “поколение” не имеет по большому счету под собой никакой научной основы, тем не менее он позволяет определенным образом структурировать все многообразие адгезивных систем, присутствующих сегодня на рынке. Принадлежность к тому или иному поколению определяется химическим составом, механическими показателями адгезии и простотой использования.

Адгезивные системы 1 поколения

Первое поколение адгезивных систем обладает достаточно прочной адгезией к эмали, но минимальной к дентину. Механизм адгезии осуществляется за счет взаимодействия кальция, которых входит в состав зубов, и бонда. Спустя некоторое время появлялась послеоперационная чувствительность, т.к. реставрация в дентине «болталась», держась за эмаль всеми силами. Эти адгезивные системы поколения были рекомендованы для использования только с полостями класса III и V.

Адгезивные системы 2 поколения

Главное отличие адгезивной системы второго поколения от первого в том, что этот адгезив будет взаимодействовать со смазанным слоем, который до этого не был задействован. Но это усовершенствование помогло лишь немного увеличить период нахождения реставрации в полости рта. Всё так же наблюдалась послеоперационная чувствительность и около одной трети реставраций спустя год требовали замены.

Адгезивные системы 3 поколения

Спустя некоторое время ученые смогли разработать двухкомпонентную адгезивную систему, которая обеспечивала сцепление композита и с эмалью, и с дентином (показатели сцепления 8-15 МПа), но, видимо,оно все равно было недостаточно хорошим. Значительно уменьшилась послеоперационная чувствительность, увеличился срок службы реставрации, но большинство реставраций требовали замены уже спустя 3 года.

Адгезивные системы 4 поколения

Адгезивные системы 4 поколения стали достаточно большим скачком во всей истории адгезивных систем и до сих пор являются «золотым стандартом». Как я и говорила, что просто и качественно-это далеко не синонимы. Послеоперационная чувствительность снизилась еще больше, а показатель адгезии возрос в два раза. Впервые появилась техника тотального протравливани и влажного дентинного бондинга. Во многом эти адгезивные системы обязаны гибридному слою, который образуется между дентином и композитом. После протравливания адгезив взаимодействует с коллагеновыми волокнами дентина, проникая в дентинные трубочки и формируя промежуточный слой, который не является ни дентином, ни адгезивом, который и получил название гибридного.

Основным недостатком этих систем является сложность использования, т.к. все необходимые компоненты (их три) необходимо смешивать в точных пропорциях. Именно за счет этих неточностей возникали проблемы при применении этих систем.

Как мы уже говорили, эти адгезивные системы содержат 3 компонента:

1) Кондиционер (фосфорная кислота в виде геля для травления эмали и дентина);

2) Праймер (смесь гидрофильных низкомолекулярных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывают его и образуют гибридный слой);

3) Эмалевая адгезивная система (ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба).

Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 1:

Предусматривает протраливание только эмали.

Предусматривает полное растворение смазанного слоя путем протравливания дентина ортофосфорной кислотой.

Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 2:

Адгезивные системы 5 поколения

В адгезивных системах 5 поколения удалось устранить проблему смешивания – была реализована концепция “одной бутылочки”, т.е. адгезив и праймер были помещены в одну емкость (стали однокомпонентными).

Применение однокомпонентных систем также предусматривает тотальное травление эмали и дентина. Механизм их соединения аналогичен механизму адгезии систем 4 поколения. Эти материалы имеют хорошие показатели адгезии к эмали, дентину, керамике и металлу (на уровне 20-25 МПа), но самое главное их достоинство – это отсутствие этапа смешивания компонентов, некачественное выполнение которого и приводило к снижению показателей адгезии в системах четвертого поколения.

Адгезивные системы пятого поколения до сих пор являются наиболее популярными, так как они просты в использовании и дают предсказуемый результат. Постоперационная чувствительность при их применении также невысока.Но сила адгезии, как ни крути, хуже, чем у нашего «золотого стандарта» — четвертого поколения.

Принципы работы с адгезивными системами

Каких-либо особенных принципов работы с адгезивными системами не имеется, в отличии от предыдущих, но всё же считаю, что это следует оговорить.

Адгезивные системы 6 поколения

Очередной задачей разработчиков при совершенствовании адгезивных систем явилась необходимость удаления из перечня выполняемых процедур этапа протравки. В системах шестого поколения эта проблема решена.

Адгезивные системы 6 поколения являются одношаговыми самопротравливающими системами, которые находятся в 2 бутылочках и требуют смешивания непосредственно перед применением. Затем система наносится на эмаль и дентин. При этом одновременно обеспечиваются протравливание, диффузия в ткани зуба и образование гибридной зоны.

По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколений они проще в применении, работе с ними требует меньше времени за счет сокращения количества этапов, уменьшается риск технической ошибки.

Однако, адгезия к дентину (18-23 МПа) со временем практически не меняется, тогда как адгезия к эмали ухудшается.

Этапы работы с адгезивными системами 6 поколения:

Адгезивные системы 7 поколения

Я не считаю правильным выделять адгезивные системы 7 поколения, их можно просто назвать отдельным подтипом шестого, т.к. все механизмы и принципы работы остаются теми же. Разница лишь в том, что компоненты не нужно смешивать предварительно перед нанесением, они уже все в одной баночке. Да, удобно и практично, но отдаленных результатов использования этих систем нет.

Адгезивные системы 8 поколения

Также состоит из одной баночки, отличие от седьмого в том, что оно содержит наночастицы, которые более глубоко проникают в дентинные канальцы, улучшая при этом адгезию. Отдаленных результатов использования пока нет.

У шестого, седьмого и восьмого поколения сложно проконтролировать этап протравливания. Хорошо это или плохо — нельзя сказать однозначно. Многие врачи все равно при использлвании этих систем предварительно травят эмаль. Но тогда мы увеличиваем время воздействия кислоты на ткани зуба. Ему это понравится?

Также существует зависимость от уровня рН адгезивной системы и ее токсичности. Чем меньше рН, тем более сильное токсическое действие она оказывает. А наиболее низкая рН у шестого,седьмого и восьмого поколения. В любом случае, выбор остается за доктором. Вопрос лишь в том, насколько он осведомлен о составах, механизмах и принципах использования адгезивных систем. Какая цель у врача: сделать быстро или сделать качественно? Выбор за Вами 🙂

Источник

Финал Эндодонтического Лечения-Обтурация Корневых Каналов

Обтурация корневых каналов – финальный этап эндодонтического лечения. Поскольку основное, что препятствует развитию осложнений, — препарирование и ирригация — Вы уже сделали, остаешься лишь трехмерно запломбировать систему корневых каналов.

Обтурация- это цель механической и медикаментозной обработки, ведь сначала мы должны создать условия для пломбирования, а уже затем приступать к нему.

На долгосрочный позитивный прогноз зуба влияет герметичность пломбировки корневых каналов на всем протяжении, качественность реставрации будь то временной или постоянной и, как следствие, отсутствие периапикальных изменений со стороны кости.

В настоящее время выяснено, что микроподтекания неизбежны при любой обтурации, однако она должна максимально их нивелировать. Следует помнить, что адекватная коронковая реставрация препятствует проникновению ротовой жидкости в корневые каналы, а запечатывание верхушки снижает риск подтекания жидкости из периапикальных тканей.

Многие спрашивают, имеет ли значение, какую пломбу ставить – временную или постоянную.

Однозначных результатов так и не удалось достичь, но большинство врачей утверждают, что нет никакой разницы в скорой замене временной пломбы на постоянную с обязательным учетом герметизма. Также необязательно откладывать замену в течение нескольких месяцев с целью профилактики осложнений. Клиницисты утверждают, что литые конструкции на эндодонтически леченых зубах лучше препятствуют подтеканиям, чем какие-либо другие.

На прогноз сохранности зуба влияет причина эндодонтического лечения. Исследовано, что эндодонтическое лечение по причине апикального периодонтита снижает процент «выживаемости» зуба. С учетом того, что инструментальная обработка не полностью обрабатывает стенки канала – в некоторых местах они остаются нетронутыми – а медикаментозная обработка не всегда удаляет дебрис из латеральных канальцев, зубы с изменениями на верхушках тяжелее поддаются лечению, чем зубы без изменений. Интересно то, что процент успеха лечения при первичной и вторичной эндодонтии одинаков.

Несмотря на все доводы, обтурация играет большую и значимую роль в определении успеха лечения. Поэтому всегда следует правильно обрабатывать канал эндодонтическими инструментами, тщательно промывать и обтурировать на всем протяжении равномерно, плотно, на всю рабочую длину и без пробелов.

Мастер-штифт

Очень волнующим для всех вопросом является: «До какого уровня все-таки оптимально помещать мастер-штифт и какие отклонения допускаются?»

Долгое время считалось, что сигналом «стоп» служит дентинно-цементная граница. Позже стали различать понятия апикальное сужение и верхушки – анатомическая и рентгенологическая.

Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом. Самое узкое место в области верхушки.

Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.

Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.

Дентинно-цементная граница не является ориентиром для установки мастер-штифта в канале по причине несоответствия его с апикальным сужением и различными значениями на разных стенках корневого канала.

На верхушке корня имеется апикальное отверстие, которые не всегда находится строго по центру оси корня зуба. От апикального отверстия до сужения по различным данным имеется расстояние около 0,5 мм. От отверстия до верхушки корня около 2,5 мм. Это расстояние может меняться в силу возрастных особенностей.

Благодаря этим данным, становится ясно, что не следует полагаться на рентгенологическую верхушку, так как присутствует значительная вероятность выведение материала.

Если пульпа до лечения была витальной, то чрезмерное нагнетение пломбировочного материала может сказываться воспалением на периодонт. Если же пульпа была некротизирована, то следует тщательно промывать латеральные канальцы ирригантом, предварительно его активировав.

Смазанный слой: удалять или нет

При контакте эндодонтического инструмента со стенкой корневого канала образуется смазанный слой. Смазанный слой представляет собой остатки дентинных опилок, микроорганизмы и их токсины. Органическая часть состоит из белков, микробов, клеток, остатков пульпы. Неорганическая часть состоит из компонентов дентина.

Исследовано, что смазанный слой способен проникать на различную глубину в латеральные канальцы, распространяя инфекцию по всей системе корневых каналов. В то же время он является физическим барьером на пути микроорганизмов. Научно доказано, что наличие смазанного слоя нарушает адгезию силера в канале, способствует микроподтеканиям, что запускает еще большее размножение бактерий. Являясь препятствием для проникновения силера и ирриганта в тубулы, значительно снижает качество постоянной пломбировки корневого канала.

Органический компонент является питательной средой для бактерий и отлично удаляется гипохлоритом натрия. Неорганическая составляющая смазанного слоя неустойчива к ЭДТА и лимонной кислоте. Механизм связан с деминерализацией перитубулярного дентина и открытием дентинных канальцев.

Методы пломбирования корневых каналов

Список методов пломбирования корневых каналов постоянно обновляется, сочетая в себе плюсы и особенности предыдущих. Вот некоторые, которые любимы врачами и чаще всего применяются.

Перед обтурацией корневого канала обязательно обильно промывают и высушивают канал бумажными штифтами.

Латеральная конденсация

Латеральная конденсация широко распространена среди врачей, и ее можно назвать классической.

Выбор спредера

Начинают ее с выбора нужного инструментария- спредера. Он, как и все эндодонтические инструменты, имеет свою маркировку, поэтому можно выбрать нужный нам размер согласно размеру Маster-file. Спредер может быть изготовлен из NiTi сплава или нержавеющей стали. Выбор зависит от индивидуальной анатомии корневого канала. При введении в корневой канал спредер должен помещаться на всю рабочую длину канала и выводиться из него с легким усилием.

Выбор силера

Переходим к выбору силера. Какой бы силер Вы ни выбрали, обязательное условие- промазывание всех поверхности стенок корневого канала перед введением филера. Силер можно вводить на инструменте, каналонаполнителе, ультразвуковом инструменте и при помощи гуттаперчивого штифта. Вносить и рапределять по стенкам канала следует не менее 5-7 секунд.

После необходимо ввести Master-штифт, который соответствует размеру Маster-file. Проверяем правильность установки рентгенологически.

Вводится штифт без усилий на всю длину канала, предварительно смазанный в силере. Затем спредером в течение 30-40 секунду прижимаем круговыми и вертикальными движениями к стенке канала. Ждем. После выведения спредера штифт должен остаться в канале в том же положении.

Продолжаем заполнять корневой канал при помощи дополнительных гуттаперчевых штифтов до момента его полного заполнения. Каждый штифт должен быть предварительно смазан силером.

По окончании обжигаем все «хвостики» штифтов раскаленным стоматологическим инструментом.

При нестандартных формах и рельефах корневого канала можно индивидуализировать гуттаперчевый штифт. Несколько штифтов (апикальные части штифтов) вместе разогреваются или в стакане горячей воды, или в химическом растворителе, при этом коронковые трети остаются твердыми. Вводятся в корневой канал, благодаря пластичности гуттаперча повторяет форму канала.

Shilder-техника

Shilder-техника основана на расплавлении гуттаперчи и вертикальной ее конденсации. Известна также под названием вертикальная конденсация термопластичной гуттаперчи.

Эта техника отличительна от латеральной конденсации. Первое отличие- внесение небольшого количество силера на стенки канала и минимально в области апекса, чтобы не вывести его в процессе конденсации. Штифт помещают в канал так, чтобы силер не вышел за верхушечное отверстие.

Коронковую часть штифта разогревают и удаляют специальным устройством для разогрева штифтов в канале. Для конденсации используют плагер. Благодаря неострому кончику он уплотняет гуттаперву в апикальном напрвлении. Стенки разогретой гуттаперчи проворачиваются в центр и укладываются в области апекса. Цель – герметично обтурировать 3-4 мм апикальной трети.

После того как качественно обтурирована апикальная треть, процесс продолжают небольшими сегментами по 2-4 мм до устья или до нужного уровня.

Техника инъекционной гуттаперчи (Obtura II)

Техника инъекционной гуттаперчи основана на внесении уже разогретой гуттаперчи в корневой канал.

Обработанный переход апикальной части канала в среднюю важен для внесения пломбировочного материала. Предварительно примеряют плагер согласно размеру и изгибов канала, а также примеряют аппликатор подачи разогретой гуттаперчи.

Силер вводят небольшой порцией на стенки канала как в предыдущей методике. Игла для выведения гуттаперчи находится на границе апикальной и средней третей, начинается подача наполнителя. Через несколько секунд игла выталкивается наружу засчет обтурации корневого канала. Продолжают до закрытия устья. Конденсацию проводят предварительно подобранным плагером. Данную методику иногда сочетают с вертикальной конденсацией гуттаперчи в области апикальной трети.

Положительными качествами являются лучшая герметичность, способность трехмерно обтурировать корневой канал вместе с боковыми ответвлениями.

Через некоторое время технику инъекционной гуттаперчи модернизировали и придумали System B. Это устройство контролирует температуру и поддерживает ее на нужном уровне.

Новшество состоит в том, что наконечник, который подает гуттаперчу и разогревает ее еще является и плагером, подобранным под форму канала, а, соотвественно, и уплотняет пломбировочный материал. Преимущество состоит в том, что уплотнение происходит непрерывно, на всех частях канала, пока работает наконечник. Эту технику еще называют техникой непрерывной волны.

Техника Thermafil

Техника Thermafil является одной из техник «гуттаперчи на носителе», наряду с SoftCore или Densfil.

Изначально этот носитель был представлен металлическим стержнем, в последствии его заменили на жесткий пластмассовый стержень. Система гуттаперча на штифте разогревается в специальной печи и затем подается в корневой канал. Обработка канала обязательна и включает в себя удаление смазанного слоя и распределения силера по стенкам канала.

После того, как гуттаперча разогрелась в печи, носитель помещают в канала согласно его длине и размеру. Носитель позволяет равномерно продвинуть гуттаперчу и апикально, и латерально. Повторно его не вынимают для предотвращения смещения.

Срезают выступающую часть штифта бором на 2 мм выше устья. Оставшееся пространство канала заполняют дополнительными штифтами, которые отлично приклеиваются к разогретой до этого гуттаперче. Уплотняют.

Исследования показали, что гуттаперча в технике Thermafil не боится изгибов, проникает в труднодоступные места, в том числе области резорбции и латеральные канальцы. А также требует меньшей конденсации в канале, что снижает напряжение.

Источник

Что такое смазанный слой в стоматологии

Г. И. Рачитский, научный консультант «ОЭЗ ВладМиВа», г. Белгород
В. В. Чуев, врач-ординатор ЦНИИС, г. Москва
С. В. Аль-Алавни, врач-стоматолог Республиканской ст. поликлиники, г. Симферополь
С. М. Сметаняк, зав. отделением Центральной ст. поликлиники МО Украины, г. Киев

Продолжение, начало см. «Стоматолог» № 1’2004.

Ограничения

Рассмотренные химические средства не надо воспринимать как очередную панацею. Это не замена бормашины полностью, а альтернативный метод препарирования дентина, поскольку имеется ряд ограничений к его применению.

С помощью гелей невозможно сформировать классические полости по Блэку для пломбирования традиционными цементами и амальгамой.

Кариозная полость очищается гелями точно в границах поражения и может быть запломбирована поэтому только композитами, компомерами или стеклоиономерными цементами, для которых профилактическое «расширение полости ради предупреждения» не только не требуется, но и ухудшает прочностные характеристики пломбы.

Идеально подходят для реализации щадящего метода открытые полости, поскольку, используя только данную технику, нельзя раскрыть кариозную полость, снять нависающие края, сформировать или срезать края эмали под нужным углом. Это и понятно, ведь все эти операции производятся на эмали, а она неподатлива гелям. В таком случае можно применять комбинированный метод препарирования. Перед началом лечения пациенту необходимо разъяснить, что бор будет использован как вспомогательный инструмент для выполнения подготовительных малоболезненных процедур на эмали. Такое заранее сделанное предложение не находит возражений и воспринимается пациентом положительно. Ведь страх обычно возникает перед неизвестностью. При наличии достаточной информации о безопасности воздействия отрицательные эмоции у пациентов не возникают.

Достоинства технологии

Мы видели, что первоначально препаровочные гели были созданы для использования в тех случаях, когда применение бормашины серьезно вредит здоровью пациента. Сейчас рассмотрим другие, не столь очевидные на первый взгляд, но очень важные достоинства щадящего метода подготовки дентина. Наиболее полно они проявляются при хроническом или стационарном кариесе, отличающемся медленным развитием процесса или даже остановкой его, что фактически свидетельствует о прекращении патологического процесса или даже о возможном выздоровлении [7]. Ясно, что в такой ситуации специальное лечение проводить незачем, организм сам справляется с заболеванием. Теперь важно не навредить ему. Необходимо постараться полностью сохранить сформировавшиеся в борьбе с недугом здоровые структуры зуба, очистить полость и восполнить произошедшую потерю тканей пломбой. И проделать все это требуется неинвазивно, чтобы исключить вторичное инфицирование.

Способность «Кариклинза» химически различать и убирать неполноценный дентин позволяет считать его квазиинтелектуальным материалом, автоматически определяющим с высокой точностью объем и глубину препарирования. Именно точности определения границ и объемов препарирования не хватает врачу, работающему бормашиной, которая вследствие исключительно высокой режущей способности алмазных боров (твердость алмаза равняется 10 и является максимальной по минералогической шкале) совершенно не позволяет различать слои дентина по химическому составу и твердости, достигающей всего 4–6 единиц по той же шкале. При зачистке полости алмазным бором легко разрушается хрупкий защитный барьер из склерозированного дентина, создавая тем самым целый ряд проблем для пломбирования, многовариантность их решения и необходимость выбора из предлагаемых неоднозначных адгезивных техник.

Покажем, как щадящий метод подготовки дентина совершенствует технологии пломбирования при хроническом кариесе.

Лечебные подкладки

Общепринято при глубоком кариесе для стимулирования формирования репаративного дентина накладывать лечебные подкладки на основе гидроокиси кальция. Они могут выпускаться в виде суспензий, например «Кальцетат», мягких паст — «Кальцевит» или набора паста — паста химического отверждения типа «Dycal», «Life», «Кальцесил».

К сожалению, лечебные прокладки ухудшают адгезию пломбы, постепенно растворяются и частично вымываются дентинным ликвором. Под постоянной пломбой может образовываться зона р азмягчения.

Если лечебные подкладки ставить временно под повязку на 10–14 дней, то затягивается процесс лечения, а часть пациентов не приходит для завершения лечения.

В последнее время ряд исследователей (Кокс), не отрицая лечебных свойств гидроокиси кальция, ставят под сомнение целесообразность наложения ее на травмированный дентин под постоянную пломбу. Они считают, что достаточно механически чисто отпрепарировать полость, убрать источник инфицирования, применить при пломбировании хорошую адгезивную систему, и пульпа точно так же сформирует дентинный мостик. Однако при некачественной адгезии в условиях микроподтекания дентиногенез, как правило, не происходит. Замечено также, что при покрытии пульпы гидроксидом кальция заживление идет быстрее, чем при прямом нанесении адгезива. Видимо, из-за известной неполной полимеризации композитов остаточные мономеры проявляют свою аллергенность и цитотоксичность.

Поэтому при остром кариесе лечебная кальцийсодержащая подкладка выглядит логично, поскольку дентин ослаблен и его требуется срочно укрепить.

А вот при хроническом кариесе в недрах дентина уже естественным образом сформировался высокоминерализованный слой. При условии сохранения его в процессе подготовки кариозной полости наложение лечебной подкладки теряет всякий смысл. Проблема заключается лишь в том, что теоретически каждый знает, какие зоны дентина, измененные кариесом, следует удалить, а какие оставить, но реализовать это при препарировании бормашиной практически невозможно ввиду размытости границ зон и агрессивности бора. Чаще всего высокоминерализованный дентин разрушают, и поэтому приходится закрывать рану лечебной повязкой, нагружая пульпу щелочью, воспроизводить суррогат защитного барьера, который будет иметь туннельные дефекты и не сможет обеспечить требуемую непроницаемость.

Полноценной замены природным тканям зуба пока не существует, поэтому лучше сохранять их там, где это возможно. «Кариклинз» приближает нас к этой цели, оставляя нетронутым защитный мостик высокоминерализованного дентина. Следовательно, потребность в лечебной подкладке даже при глубоком, но хроническом кариесе отпадает. На закрытый естественным образом единый комплекс дентин — пульпа лечебная повязка не нужна.

И еще. Обычно упускается из виду тот факт, что плотное основание для адгезии требуется во время пломбирования, а стимулируемый гидроокисью дентинный мостик формируется потом, через несколько недель, и оказывается с пломбой никак не связанным, в лучшем случае прилегая к ней через микрощель.

Возвращаясь к лечебным подкладкам, заметим, что при случайном обнажении пульпы лучшие результаты дают лечебные материалы с индексом LС, например «Кальцесил LС», сочетающие гидроокись кальция и адгезив. Они приобретают положительные качества обоих компонентов, оказывают меньшее раздражающее действие на пульпу, мягче способствуют формированию заместительного дентина и вписываются в конструкцию композитной пломбы. Остановку кровотечения в этом случае лучше производить гипохлоритом натрия.

Смазанный слой

О смазанном слое (англ. smear lауеr) заговорили после того, как начали тщательно изучать адгезию композитов к дентину и проводить электронно-микроскопические исследования отпрепарированных структур зуба.

Смазанный слой образуется вследствие механического воздействия алмазного бора на дентин и из-за кариозной деградации. Алмазный бор не срезает, а стирает ткани зуба. В результате происходит размозжение дентина. На его поверхности остается слой, включающий типичные компоненты размозженной раны: раскрошенные кристаллы апатитов, фрагменты денатурированного коллагена, размазанные отростки одонтобластов, элементы внедентинного происхождения и т. д. Смазанный слой слабо приклеен к дентину, но в то же время не удаляется полностью смыванием или соскребыванием.

При анализе структуры кариозных поражений зуба часто опускается из рассмотрения зона дистрофических изменений отростков одонтобластов, важная для понимания негативной масляной природы смазанного слоя. Когда бор, разрушив прозрачный склерозированный дентин, входит в подлежащую зону зернистого жирового перерождения отростков одонтобластов, он размазывает сконденсировавшиеся капельки жира в смазанном слое.

Структура и толщина смазанного слоя зависит от типа режущего инструмента, метода препарирования, глубины и месторасположения дентина. Чем глубже полость, чем больше на срезе дентинных канальцев, тем больше в смазанном слое органических компонентов. По данным разных авторов толщина слоя составляет от 0,5 до 15 мкм. Содержимое смазанного слоя затирается бором в раскрываемые дентинные трубочки, образуя в них пробки того же состава.

Можно встретить разные суждения о роли смазанного слоя. По мнению одних, запечатывание им поврежденных дентинных канальцев препятствует истечению дентинного ликвора, снимает постоперационную гиперестезию, защищает пульпу от раздражения пломбировочным материалом.

Другие небезосновательно полагают, что смазанный слой обсеменен микроорганизмами, в том числе и анаэробными. По мере резорбции смазанного слоя происходит проникновение бактерий и их токсинов внутрь дентина, возникает хроническое воспаление пульпы и развивается вторичный кариес.

Известно, что для достижения максимальной адгезии требуется как можно более тесный контакт между склеиваемыми поверхностями. Смазанный слой препятствует прямому контакту пломбы с поверхностью дентина.

Вот почему до сих пор существуют и предлагаются различные способы обращения со смазанным слоем:

Однако такими приемами проблема смазанного слоя полностью не решается, и он остается под пломбой слабой и, главное, нестабильной подложкой, постепенно распадающейся в результате гидролиза и под действием энзимов и иммунных клеток ликвора.

Выход из сложившейся ситуации один — не создавать смазанный слой. В этом принципиальное отличие химического метода удаления пораженного дентина от метода очищения кариозных полостей бормашиной с элементами случайностей или преднамеренных действий, приводящих или к недоудалению кариеса, или к излишней инвазивности препарирования.

Во время растворения гелями пораженного дентина смазанный слой не образуется.

Дентинная рана

Мы видели, что стремление удалять зубные ткани в пределах видимого поражения и способность бормашины легко иссекать дентин любой твердости приводят к тому, что механически повреждается лежащий ниже склерозированного неизмененный дентин и образуется дентинная рана (англ. — wound). Происходит ваундинг дентина. Но на этом обычно не акцентируется внимание, поскольку это считается явлением неизбежным, и процедуры лечения поврежденного дентина подробно не расписаны и не стандартизованы, как это сделано, например, для этапов техники бондинга. Приходится с сожалением констатировать, что лечение дентинной раны оказалось упущенным звеном в технологической схеме восстановления зубов. Посмотрим, какие при этом допускаются отклонения от общих правил обработки ран.

Несмотря на то что ранение происходит практически при каждом машинном препарировании, о чем настоятельно сигнализируют болевые рецепторы, не все делается для обеспечения асептических условий препарирования. Так, перед препарированием необходимо производить антимикробную обработку ротовой полости. Удобна для этих целей антисептическая жидкость для полоскания полости рта «Белсол №1». Антисептик, входящий в состав «Белсола №1», четвертично-аммониевое соединение подавляет микрофлору в полости рта на 85%. Вяжущие компоненты сжимают рыхлую десну, останавливают капиллярное кровотечение, коагулируют и отделяют слизистые выделения, остатки пищи от десны и зубов. «Белсол №1» выпускается в концентрированном виде, перед применением порция разводится в соотношении 1:10.

Не всегда производится профессиональная чистка зубов антисептической абразивной пастой типа «Ньюпро», «Султан» или «Полидент» для удаления с зубов бактериальной бляшки и пелликулы.

Не все ЦСО используют жидкости для очистки алмазных инструментов для растворения зубных опилок, забившихся в бор между алмазными зернами во время препарирования зубов у предыдущего пациента. Такие боры имеют характерный белесый налет на рабочей поверхности. Стерильность их сомнительна.

Любая рана требует полного очищения от некротических тканей. На поврежденном дентине это трудновыполнимая задача. Состояние дентинной раны осложняется тем, что в раскрытые дентинные канальцы при препарировании бором затирается девитальный смазанный слой на глубину в отдельных случаях до 40 мкм [9]. Убрать травлением пробки такой глубины или пропитать и зафиксировать их адгезивом очень сложно.

После пломбирования дентина рана не получает покоя. Применяемые подкладки оказываются или слишком кислы или, наоборот, имеют высокий рН. Адгезивы раздражают пульпу непрореагировавшими мономерами.

Таким образом, необходимые условия обработки и успешного лечения раны в отношении дентина трудно выполнимы.

Как правило, первая неудачная реставрация влечет за собой последующие перепломбировки, каждая из которых становится все глубже по сравнению с предыдущей и все больше вторгается в ткань зуба. В работе [1] Элдертон очень наглядно графически изобразил в виде круга этот повторяющийся нерациональный цикл перепломбирования. А Hume [10] эмоционально окрестил этот замкнутый круг агрессивным и ненасытным «тигром реставрации».

Теперь мы можем сказать, откуда «тигр» делает свой прыжок. В результате машинного препарирования создается дентинная рана, которая переводит медленный хронический кариес в активную инфицированную форму. И можем определить главное технологическое достоинство химического метода препарирования при хроническом кариесе. Материал «Кариклинз» проявляет избирательность действия в отношении зубных тканей разной плотности. Склерозированный дентин оказывается резистентным к действию гелей. При проведении химической некротомии ваундинг дентина не происходит, дентинные канальцы остаются закрытыми, смазанный слой не образуется. Препарирование становится неинвазивным, безболезненным, щадящим.

Интересно, что некоторые теряются, обнаружив склерозированный дентин неубранным, перестают работать гелями или откладывают материал на детский прием.

Тотальное травление

Вокруг вопроса о протравливании дентина долго велась дискуссия. Одно время существовал запрет на технику травления дентина. Постепенно путь к внедрению этой техники открыла разработка теории и практики создания «гибридной зоны».

Существуют разные варианты кислотной подготовки тканей зуба к реставрации. Наиболее популярным стал метод тотального травления, при котором обработка тканей зуба кислотой проводится в один этап и экономится рабочее время. Гель ортофосфорной кислоты концентрацией 35–37% наносится сначала на эмаль, затем на дентин, а смывается одновременно. Процессы и изменения, проходящие при протравке в дентине, совершенно отличаются от протравки эмали и обусловлены структурными отличиями. В дентине отсутствуют призмы, и он весь пронизан большим количеством армирующих коллагеновых волокон, составляющих около 20% объема дентина.

Коллаген

Под действием кислоты с поверхности дентина убирается смазанный слой и растворяется гидроксиапатит на глубину 3–10 мкм [11]. При этом высвобождаются и лишаются минеральной опоры коллагеновые волокна, имеющие толщину всего 0,02–0,2 мкм. После этапов промывания и подсушивания при таком большом отношении длины к толщине они неизбежно ниспадают, а затем слипаются между собой [12].

Коллапс коллагеновых волокон, получивший название «эффект спагетти», препятствует проникновению адгезива в дентин, ухудшает адгезию и существенно усложняет технику пломбирования, которая теряет четкие технологические критерии. Например, вводятся такие субъективные понятия, как «искрящийся дентин», «влажный бондинг», от правильного понимания нюансов которых зависит качество работы.

Если слипшиеся коллагеновые волокна не будут полностью пропитаны адгезивом, то под ними останутся раскрытыми дентинные канальцы, из которых сможет свободно вытекать или втягиваться обратно ликвор, что вызовет гиперестезию. Пломба окажется прикрепленной не к твердой минеральной основе, а будет держаться только на коллагеновых волокнах, что называется «на жилах», подвергшихся к тому же кислотной деградации и утративших природную прочность.

Дентинные канальцы

Тотальное травление приводит к раскрытию и воронкообразному расширению дентинных трубочек. Кислота обезвоживает дентин и стимулирует обильное истечение дентинной жидкости, находящейся под постоянным внутрипульпарным давлением 20–30 мм рт. ст.

Если принять эти факты во внимание, то формирование тяжей гибридной зоны в таких условиях становится не настолько очевидным. В самом деле, при избытке вытекающей влаги нет полной уверенности, что растворитель адгезива вытеснит всю поступающую воду из межколлагенового пространства и смола адгезива продиффундирует сквозь коллаген в дентинные канальцы и там не останется не заполненных ею пространств. И наконец, воронкообразные канальцы представляют собой не самую лучшую форму для надежной фиксации тяжей.

Кислород

Дентинный ликвор по своему составу более всего напоминает тканевую жидкость и в числе других составляющих содержит кислород, ингибитор метакрилатных мономеров. Кислород будет препятствовать полимеризации. На границе с ликвором адгезив плохо затвердеет, и в нем останутся свободные мономеры. Прочностные характеристики гибридной зоны могут оказаться ниже ожидаемых, а токсичность — выше.

Пульпа

Широко раскрытые после протравки дентинные канальцы становятся доступными для бактерий и их токсинов. Отдельные мономеры бондсистемы теперь также могут диффунировать к пульпе и раздражать ее.

Смывание кислоты и образовавшихся продуктов травления тоже требует повышенного внимания, поскольку их надо вымыть из-под образовавшейся сети коллагеновых волокон и из дентинных трубочек. Оставшаяся невымытой кислота будет раздражать и повреждать пульпу, а преципитаты — блокировать межколлагеновое пространство для прохождения адгезива.

Фильтрация адгезива

Фактический процесс пропитки адгезивом обнаженной коллагеновой сети отличается от предполагаемого идеального. В состав современных адгезивов входит до 10 различных смол с молекулами разного веса и размеров. По законам физики скорость диффузии мелких молекул выше, они проникают быстрее и глубже, чем крупные. При формировании гибридной зоны происходит фильтрация и расслоение смол адгезива по фракциям. Численные значения реальных характеристик адгезии будут отличаться в худшую сторону от рассчитанных величин [14].

Источник