Что такое смешанная активность

Стресс как причина депрессии и смещенная активность как противоядие от нее — в лекции биолога Дмитрия Жукова

В рамках Mental Health Month в Университете ИТМО прошла лекция «У меня стресс? Что делать!?» Дмитрия Жукова — биолога, профессора Института физиологии им. И.П. Павлова РАН, а еще — писателя, лауреата премии «Просветитель», автора бестселлера «Стой, кто ведет? Биология поведения человека и других зверей». На встрече Дмитрий рассказал о биологическом значении стресса в жизни людей и других животных, особенностях поведения при стрессе и способах минимизировать вред от него. ITMO.NEWS публикует краткий пересказ лекции.

Что такое стресс и как он возникает

С биологической точки зрения, стресс — это реакция на актуальную новизну: значимый стимул, требующую срочных решений ситуацию. По сути, это приспособительная реакция нашего организма, которая направлена на решение проблемы либо на адаптацию к ситуации.

У животных стресс возникает в условиях непосредственной угрозы их жизни, например, при нападении хищника. А у людей основными источниками стресса являются социальные стимулы. В сложных социальных ситуациях — например, при разговоре с начальством — у нас активируется готовность к борьбе или кровопролитию — совсем как у животных. Сужаются сосуды, питающие сердце и мозг, активируются системы свертывания крови, повышается давление — в общем, организм готовится к возможным потерям крови. Конечно же, никакой драки и кровопролития не происходит. Но из-за всех этих запущенных физиологических процессов значительно повышается риск тромбообразования, инсультов, инфарктов, гипертонических кризов и так далее. То есть многие физиологические реакции при стрессе, направленные на выживание, на самом деле вредят нашему организму, потому что никакой непосредственной физической угрозы нет.

В то же время умеренные и непродолжительные стрессы очень полезны. Потому что любая физиологическая система работает как на усиление, так и на ослабление: на всякое pro в нашем организме найдется contra. Есть системы, повышающие кровяное давление, и есть системы, понижающие его. Поскольку стресс всегда сопряжен с тревогой, одновременно в организме запускаются механизмы, которые снижают эту тревогу и вызывают, напротив, эйфорию. Поэтому часто люди находятся в постоянном поиске новизны, небольшого стресса.

Лекция «У меня стресс? Что делать!?»

Поведение типа А и типа Б

Люди различаются врожденными стратегиями реакции на стрессовые ситуации. Наиболее яркий пример — мужская и женская реакция на стресс. Если говорить в общем, то у женщин стратегия — это минимизация проигрыша, а у мужчин — максимизация выигрыша. Это логично: большинство мужских особей в природе гибнут в конкурентной борьбе за лидерство и право оставить потомство, тогда как любая женская особь — исключительно ценна для вида, потому что прямо способствует его воспроизводству. Надо оговориться, что это очень общая характеристика и, конечно же, не может быть применима ко всем.

Кроме того, выделяются еще две стратегии: активное противостояние стрессовой ситуации (атака или бегство) и пассивное, выжидательное поведение (затаивание или замирание). Первое называют стратегией типа А, второе — стратегией типа Б. В многочисленных опытах на мышах было выяснено, что склонность к тому или иному типу поведения — врожденный признак с высоким индексом наследования. Предполагается, что у людей такое разделение тоже есть, хотя вопрос этот еще не полностью изучен.

Важно отметить, что если побуждать крысу типа Б к активным действиям, то у нее возникнут тревожные расстройства. Для типа А — наоборот, вынужденное ожидание вместо активных действий приведет к развитию депрессии.

Лекция «У меня стресс? Что делать!?»

Хронические стрессы и депрессивный синдром

Всем известно, что самым вредным для здоровья является хронический стресс. Но откуда он берется? На самом деле, это следствие неконтролируемого стресса — такого, к которому невозможно приспособиться, от которого невозможно избавиться. И самое неприятное — невозможно разгадать причину его появления и предсказать момент его возникновения. Такой патогенный стресс приводит к депрессивному синдрому, который характеризуется подавленностью всех функций: моторных, когнитивных, функциональных.

С начала 20 века происходит интенсивный рост депрессивных заболеваний. Почему это происходит, точно мы сказать не можем. Но, возможно, это связано с тем, что современное общество заточено на лидеров: нас окружает реклама активности и успеха. И для многих это становится очень тягостным. Появилось множество тренингов «личностного роста», развития лидерских качеств. Но, например, для людей со склонностью к поведению типа Б такие тренинги могут стать весьма травмирующим мероприятием.

Как не дать плохому настроению превратиться в депрессию? Связь между плохим настроением и депрессией примерно такая же, как между бытовым пьянством и алкоголизмом. Если человек — алкоголик, ему может помочь только врач-нарколог. Если у человека депрессия, ему может помочь только психиатр или психотерапевт. Точно так же как увлекающийся алкоголем человек может волевым усилием или при помощи близких остановить свою пагубную привычку и не дать ей развиться в алкоголизм, так и в плохом настроении мы можем помочь себе сами.

Лекция «У меня стресс? Что делать!?»

Смещенная активность как противоядие от депрессии

Если крысу подвергать болевому воздействию в таких условиях, где она не может избежать ударов током, у нее вырабатывается выученная беспомощность — это модель развития депрессии. Если двух крыс посадить так, что они будут иметь коммуникационное отверстие в перегородке, они будут драться — но депрессии у них не будет. Главный вывод из этого наблюдения такой: нужно иметь возможность переместить фокус внимания со стресса на что-то другое — тогда пережить его гораздо проще.

Смещенная активность — это такая активность, которая не может удовлетворить актуальную потребность. Нечто вызвало у нас стресс, например, какие-то неприятности на работе. Мы не знаем, что предпринять, чтобы избавиться от этих неприятностей. Но мы можем заняться чем-нибудь другим.

Какие самые распространенные формы смещенной активности у человека? Это, прежде всего, еда (хорошо известно, что многие стресс «заедают»), фанатичная уборка квартиры, а еще агрессивность и враждебность (например, когда человек начинает срываться на родных из-за проблем на работе).

Так как у людей основные стрессы вызваны социальными стимулами, то смещенная активность, которая поможет скомпенсировать негативные воздействия стресса — это создание дополнительных сообществ, в которых мы будем успешны. Примеров можно привести массу: это всевозможные хобби и клубы по интересам, творчество, уход в религиозность, увлечение спортом или особыми диетами и так далее.

Ученые выяснили, что справляться со стрессом хорошо помогают компьютерные игры. В исследовании людей разделили на две группы: обеим показывали неприятные изображения и фильмы, вызывающие отвращение. Но одной дали поиграть в тетрис, другой — в Эрудита, а третья, контрольная группа, не делала ничего. В итоге у тех, кто играл в тетрис, навязчивые воспоминания о неприятных кадрах исчезали гораздо быстрее. Вероятное объяснение этому такое: в любой игре, особенно такой простой, как тетрис, мы можем постоянно улучшать свои результаты, добиваться быстрого роста и успеха, что как бы компенсирует неудачи в других сферах жизни.

Стресс-протекция

Существуют и более простые, физиологические методы стресс-протекции. Хорошо известный факт: чтобы успокоить младенца, его надо укачать. Дело в том, что стимуляция вестибулярного аппарата очень благотворно действует на нервную систему. Причем неважно: будь то танцы, бег, ходьба или качание на качелях — все это работает на улучшение настроения. Самое плохое, что можно придумать — это лежать на диване и ждать, когда плохое настроение само пройдет.

Еще один источник положительных эмоций — это рискованное поведение. Причем, такое поведение характерно не только для людей, но и для животных. Например, врановые птицы часто задирают и дразнят крупных хищников, например, собак. Никакого биологического смысла в этих действиях нет — чистое развлечение. Люди тоже испокон веков обожают аттракционы, карусели, горки, качели и так далее. Все это, как показывают многочисленные эксперименты и исследования, стимулирует выработку анксиолитических веществ, которые уменьшают тревогу.

Источник

Что такое смешанная активность

Если поведение животного или человека характеризуется этими тремя признаками, значит, оно представляет собой смещенную активность, следовательно, в данный момент этот субъект испытывает стресс.

При смещенной активности энергия, накопленная внутри одной мотивации, разряжается в виде ФКД другой мотивации

Во-вторых, поведение, направленное на уничтожение соперницы, возникло без пускового стимула для таких активных действий. Несчастная Л. Новак, объясняя свое поведение, сказала, что обнаружила электронную переписку своего друга с другой женщиной. Для большинства женщин такая находка стимулировала бы совсем другое поведение, например подумать: нужны ли ей отношения с таким ветреником? Или начать составлять полную горечи обличительную речь, чтобы он понял, какое счастье потерял.

В-третьих, как тренированный астронавт Новак применила поведение типа А: при изменениях в среде, вызвавших потребность, следует возвратить параметры среды к исходным значениям (см. раздел «Понятие поведения»). В условиях космического полета такая стратегия поведения единственно возможна, так как любое повреждение корабля грозит гибелью, поскольку приспособиться к космическому вакууму человек не может. Однако при изменениях в социальной среде, в обыденной жизни, чаще всего оптимальной является стратегия поведения типа Б: приспособиться к изменившимся условиям существования. Известная формула «Нет человека – нет проблемы» справедлива для очень ограниченного числа ситуаций. К сожалению, Л. Новак, проведя всю сознательную жизнь на тренажерах NASA, полностью утратила склонность к приспособительному поведению.

Рассмотрим более заурядный пример смещенной активности. Сравним поведение во время экзамена студентов старших курсов и первокурсников, сдающих первую в своей жизни сессию. Если старшекурсники спокойно сидят – думают, пишут или ждут возможности списать, то поведение первокурсников куда суетливее. Девушки вертят колечки на пальцах, а молодые люди разбирают-собирают ручки. Развернут корпус, разложат все элементы на парте, непременно заглянут внутрь обеих половинок, соберут все детали в целое. Опять развинтят ручку, потом – свинтят. И так до тех пор, пока их не вызовет экзаменатор.

В поведении первокурсников легко видеть все три признака смещенной активности: отсутствие смысла (биологической целесообразности); возникновение в отсутствие всяких внешних событий (нет пусковых стимулов); использование привычных форм поведения.

Смещенная активность возникает при следующих условиях.

Когда не найден ключевой стимул, иными словами, когда человек или животное не знает, как поступить (рис. 4.9). Например, если в соседней комнате внезапно заскакал, запел песню и запрыгал маленький ребенок, который до этого чем-то занимался там один, либо внезапно наступила полная тишина – можете быть уверены, что малыш все-таки добрался до какого-то предмета, который ему было запрещено трогать, и сломал его. Сильная потребность, возникшая в результате неожиданного (для ребенка) изменения окружающей среды, не имеет соответствующей готовой программы поведения. Поскольку уровень мотивации у него очень высок, развивается смещенная активность. В зависимости от своего психологического типа ребенок либо в ужасе замирает, либо «разряжается» серией хаотичных и бурных двигательных актов.

Рис. 4.9. Мужчина на картине Луки Лейденского, проигрывающий в шахматы женщине, демонстрирует смещенную активность – чешет в затылке. У него отсутствует ФКД для данной ситуации: он не знает, что делать, а главное, как себя вести, когда будет объявлен мат

Забравшись в кухонный шкаф с разными пахучими травками, кошки вывернули на пол все банки и жестянки. Прибежавший на грохот человек увидел, что старшая кошка сидит посреди разгрома совершенно спокойно, в декоративно-кукольной позе – обвив хвостом передние лапки, и смотрит ясными глазами: «Что? Тоже не спится?» А годовалый котик, хотя, конечно, не он был заводилой этого безобразия, прячет глаза, вертит головой и интенсивно двигает ушами – смещенную активность проявляет, потому что испытывает стресс. Так и хочется ему сказать: «Что же ты прислушиваешься? Все уже отгремело!» Отметим, что у годовалого кота стресс был вызван не только новизной ситуации, но и высокой значимостью события: только молодые кошки воспринимают человека как хозяина, а взрослые животные считают человека, проживающего совместно с ними, партнером.

При конкуренции двух ФКД, например в ситуации буриданова осла. Если собаке бросить сразу две игрушки, палку и льдинку, то она замрет на время борьбы двух ФКД, так как палку грызут, а льдинку гоняют лапами.

В дикой природе столкновение двух ФКД в рамках одной мотивации часто имеет место при защите своей территории. Н. Тинберген описывал поведение двух самцов колюшки, один из которых внезапно начинал строить гнездо из водорослей. Другой пример, вошедший во все учебники, – противостояние двух петухов, один из которых начинает клевать почву, хотя зерен на земле нет. В обоих случаях рыба и птица не могут сделать выбор между бегством, нападением или же умиротворяющим поведением (демонстрацией подчинения сопернику). В результате энергия, накапливающаяся внутри мотивации на борьбу за территорию, разряжается в виде ФКД другой мотивации – родительского поведения у колюшки или пищевого у петуха.

Этот же тип смещенной активности можно наблюдать у футболистов, о которых телевизионные комментаторы говорят: «У него низкая скорость игрового мышления». Футболист, получив пас от партнера, не знает, что делать с мячом – идти в обводку, отдать пас или ударить в сторону ворот. Он застывает, и соперник уводит мяч у него из-под ноги. В таких случаях дело, скорее, не в низкой скорости мышления, а в небогатом поведенческом репертуаре, т. е. в малом количестве ФКД, которые вырабатываются и закрепляются на тренировках. Кроме того, в памяти такого футболиста мало ключевых стимулов, т. е. количества игровых ситуаций, каждая из которых запускает определенный ФКД: бить по воротам, пасовать и т. д.

При столкновении двух мотиваций, когда ни одна из них не может стать доминирующей. Например, если при попытке спаривания кошка огрызается, то у сексуально неопытного кота наряду с половой может возникнуть и сильная оборонительная мотивация. Если сила двух мотиваций примерно одинакова, смещенная активность может проявиться в форме исследовательского и гигиенического поведения – кот начинает осматриваться, «настраивать» уши, вылизываться.

У человека подобное поведение легко наблюдать при столкновении мотивации самосохранения и социальных мотиваций. Вспомните фильм «Рембо. Первая кровь», эпизод, где между полицейскими, преследующими Рембо, завязывается драка. С одной стороны, очевидно, что им страшно, так как они уже знают, что идут по следу тренированного профессионального убийцы, который, несомненно, будет защищаться. С другой стороны, полицейские обязаны выполнять приказы начальства. В результате столкновения двух мотиваций развивается смещенная активность – они затевают ссору, которая перерастает в драку.

Источник

PsyAndNeuro.ru

Рекомендации по лечению смешанных состояний при биполярном расстройстве (WFSBP)

Представляем Вашему вниманию обзорный перевод первых в истории психиатрии клинических рекомендаций по лечению смешанных состояний при биполярном аффективном расстройстве Всемирной Федерации Обществ Биологической Психиатрии, подготовленный совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.

Введение

Пристальное внимание специалистов смешанные состояния привлекли только в последнее время. Интерес во многом объясняется их высокой распространенностью и плохому прогнозу. У 70 % пациентов с маниакальной симптоматикой наблюдается также и симптомы депрессии. Наблюдения за такими смешанными состояниями подтверждают мысль о том, что биполярное расстройство отнюдь не является “безумием в двух формах”, болезнью, в которой четко разделены два полярных состояния – маниакальное и депрессивное.

Пришло время составить гайдлайн, посвященный исключительно смешанным расстройствам. Существующие на данный момент рекомендации включают в себя экстраполяции из исследований, в которых изучались случаи чистой мании. На основании этих экстраполяций делались рекомендации для смешанных состояний. При этом смешанная депрессия (депрессия с гипо/маниакальными симптомами) редко принималась во внимание.

Наличие депрессивных симптомов в маниакальной фазе было отмечено еще в начала XIX в. немецкими учеными. В середине XIX в. были описаны переходные состояния, наблюдаемые при завершении депрессии и начале мании. В переходных состояниях симптомы мании и депрессии смешиваются.

Первое систематическое описание смешанных состояний сделали Крепелин и Вейнгандт в 1899 г. Их описание исходит из того, что между чистой манией и чистой депрессией есть подтипы, в которых в разных сочетаниях смешиваются черты депрессии и мании.

Основная проблема при лечении смешанных состояний в том, что до сих пор нет общего определения того, что это такое. Диагностические критерии DSM-IV, МКБ-10 и DSM-V собраны в таблице 1. В данном гайдлайне, который опирается на диагностические критерии DSM-IV, имеются в виду следующие ситуации:

Из-за отсутствия единого понимания смешанных состояний, данные об их распространенности очень сильно варьируются.Отмечается, что смешанные состояния учащаются по мере протекания биполярного расстройства, в особенности у женщин. Половая пропорция, по некоторым данным, выглядит как 60:40 в пользу женщин. Маниакальные пациенты со смешанными состояниями чаще попадают в стационар и проводят там больше времени. Также отмечено, что пациенты со смешанными состояниями чаще злоупотребляют психоактивными веществами.

Категории доказанности (CE) и уровни рекомендации (RG)

A – Убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований

Категория присваивается если есть: два или более двойных слепых, проводимых в параллельных группах, рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), показавших превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или одно или более РКИ с положительным результатом, показывающее превосходство или такую же эффективность как и препарат сравнения, с тремя группами участников и плацебо-контролем или в хорошо организованном эксперименте (тогда, когда существует стандартный препарат для сравнения).

Если есть исследования с отрицательным результатом (исследования, не показывающие превосходство над плацебо или показывающие более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения), на каждое из них должно приходиться как минимум еще два исследования с положительными результатами или мета-анализ всех доступных исследований, показывающий превосходство над плацебо и более высокую эффективность в сравнении с препаратом сравнения. Исследования должны отвечать установленным методологическим стандартам.

B – Ограниченно убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований

Категория присваивается если есть: одно или более РКИ, показавшее превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или рандомизированное контролируемое сравнение со стандартным лечением без плацебо-контроля с размером выборки, достаточным для эксперимента или a priori спланированный анализ подгруппы, включенный в исследовательский протокол, при этом на один отрицательный результат (исследования, не показывающие превосходство над плацебо или показывающие более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения) должен приходиться как минимум еще один положительный результат или мета-анализ всех доступных исследований, показывающий превосходство над плацебо и более высокую эффективность в сравнении с препаратом сравнения.

C – Доказательства, полученные из неконтролируемых исследований или клинических случаев, мнений экспертов, post hoc анализа РКИ

Категория присваивается, если есть: одно или более натуралистическое открытое исследование с положительным результатом (с минимальным количеством оцениваемых пациентов – пять) или сравнение с референтным препаратом в выборке с размером недостаточным для сравнительного эксперимента и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом или клинические случаи: один или более одного положительного результата и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом или есть post hoc анализ РКИ (не спланированного a priori как часть исследовательского протокола) или есть мнения экспертов

D – Противоречивые результаты

РКИ с положительными результатами уступают или приблизительно совпадают по числительности с РКИ с отрицательными результатами.

E – Отрицательные доказательства

Большинство РКИ или поисковых исследований показывают отсутствие превосходства над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения.

F – Отсутствие доказательств

Исследования, доказывающие эффективность или неэффективность, не проводились.

Уровни рекомендации (RG):

1 – Категория доказанности А и хорошее соотношение риск/выгода

2 – Категория доказанности А и среднее соотношение риск/выгода

3 – Категория доказанности B

4 – Категория доказанности C

5 – Категория доказанности D

Градация в категориях FE (дополнительные свидетельства) и ST (безопасность и переносимость)

Дополнительные свидетельства (FE)

++ – Несколько поддерживающих дополнительных свидетельств, например, мета-анализ или исследования с положительным результатом, которые не соответствуют критериям для присвоения категории доказанности “A” или “B”

+ – Некоторое количество поддерживающих дополнительных свидетельств, например, ограниченные данные из открытых исследований

0 – Противоречивые данные или отсутствие данных

(-) – Некоторое количество опровергающих дополнительных свидетельств, например, ограниченные опровергающие данные из открытых исследований/Несколько опровергающих дополнительных свидетельств, например, отрицательный мета-анализ или исследования с отрицательным результатом, которые не соответствуют критериям для присвоения категории доказанности “A” или “B”

Безопасность и переносимость (ST)

0 – Преимущества и недостатки равны или нет данных

(-) – Есть проблемы/Серьезные проблемы

MM: смешанное маниакальное; DM: смешанное депрессивное; MS: маниакальные симптомы; DS: депрессивные симптомы; M: мания; D: депрессия; Mx: смешанный эпизод; MIE: первый маниакальный эпизод; DIE: первый депрессивный эпизод; MxIE: первый эпизод смешанного состояния; CE: категория доказанности; FE: дополнительные свидетельства; ST: безопасность и переносимость; RG: уровень рекомендации.

Таблица 3. CE и RG для поддерживающей терапии после эпизода смешанного состояния и для его предотвращения

MM: смешанное маниакальное; DM: смешанное депрессивное; M: мания; D: депрессия; Mx: смешанный эпизод; MIE: первый маниакальный эпизод; DIE: первый депрессивный эпизод; MxIE: первый эпизод смешанного состояния; CE: категория доказанности; FE: дополнительные свидетельства; ST: безопасность и переносимость; RG: уровень рекомендации.

Выводы

Несколько препаратов эффективны при лечении пациентов со смешанными состояниями. Но ни один из этих препаратов не работает одинаково хорошо на всех этапах лечения и во всех подгруппах пациентов. В вопросе лечения смешанных состояний по-прежнему остается больше вопросов, чем ответов.

Для незамедлительного лечения смешанного маниакального состояния лучше всего доказана эффективность оланзапина, палиперидона и арипипразола. Для биполярного депрессивного смешанного состояния доказана эффективность только зипрасидона в составе комбинированной терапии (уровни рекомендации 1-3). Рекомендательные категории четвертого уровня имеют карбамазепин, лурасидон, оланзапин и ЭСТ.

Таким образом, в отношении биполярного депрессивного смешанного состояния, препаратов с убедительной доказанностью нет. К тому же зипрасидон исследовался только применительно к биполярному расстройству II типа.

Для предотвращения нового эпизода смешанного состояния лучше всего подходят кветиапин, литий и оланзапин (как монотерапия и в составе комбинаций).

Мало что известно о том, как предотвращать смешанный эпизод после первичного маниакального, смешанного или депрессивного эпизода. Но, по крайней мере, какую-то эффективность показывают вальпроевая кислота, оланзапин и литий.

В итоге, получается, что оланзапин (как монотерапия и в комбинации) – это тот препарат, который подходит для большинства ситуаций и подгрупп пациентов. Также можно сделать предположение, что комбинированная терапия эффективнее монотерапии при лечении смешанных состояний.

Считается, что вальпроевая кислота при смешанных состояниях эффективнее лития. При отсутствии надежных данных о литии, можно допустить, хотя и с низкой рекомендательной категорией, что это справедливо для незамедлительного лечения. Как и в случае с манией и депрессией, клозапин и ЭСТ – варианты, которые следует рассмотреть, когда все другие виды лечения не подействовали.

Материал подготовлен при поддержки клиники Доктор САН – ведущей частной психиатрической клиники и одним из лучших наркологических стационаров на территории Северо-Западного региона.

Источник