Что такое солевое слабительное
Вредно ли солевое слабительное?
Запор — деликатная проблема, с которой может столкнуться каждый. К задержке стула приводят несбалансированное питание, нарушение питьевого режима, прием антибиотиков, сидячий образ жизни, частые стрессы. При скоплении каловых масс в кишечнике происходит интоксикация организма, снижается местный иммунитет, ухудшается самочувствие. Если оперативно не восстановить дефекацию, запор может стать хроническим.
Солевые слабительные — одни из самых распространенных средств для очищения кишечника. Они повышают осмотическое давление в кишке, за счет чего увеличивается объем кала и усиливается перистальтика. Препараты на основе минеральных солей показаны при задержке стула и отравлении тяжелыми металлами. Но не всем разрешён прием солевых слабительных, так как они имеют ряд серьезных противопоказаний.
Противопоказания и побочные эффекты
Солевые слабительные предназначены для разового применения. Они способствуют выведению скопившихся каловых масс, но не устраняют причину запора. Их нельзя применять на постоянной основе, так как они нарушают водно-электролитный баланс и приводят к обезвоживанию организма.
К приему солевых слабительных есть противопоказания:
Их также не рекомендуется принимать детям, беременным и кормящим женщинам.
Слабительные на основе минеральных солей имеют неприятный вкус, их необходимо запивать большим количеством воды. При приеме подобных препаратов часто возникают боли в животе, метеоризм и неконтролируемая диарея. Поэтому для восстановления регулярной дефекации лучше выбирать другие средства.
Мягкое слабительное средство
Не можете справиться с хроническим запором? Ищете безопасные слабительные средства, которые можно принимать регулярно? Купите в аптеке Фитомуцил Норм. Он относится к объемным слабительным и не вызывает привыкания. В его составе — два растительных компонента:
В них содержится большое количество клетчатки, которая способствует размягчению кала. При попадании в кишечник средство превращается в гель, который помогает вывести каловые массы. Не вызывает вздутие живота, повышенное газообразование и диарею. Фитомуцил Норм обеспечивает комфортное освобождение кишечника. Разрешен детям с трех лет, беременным женщинам и пожилым людям. Инструкция по приему есть на сайте и в упаковке.
Слабительные средства при запорах у взрослых, виды
Задержка опорожнения — довольно распространенная проблема. Запор может быть самостоятельным функциональным нарушением со стороны кишечника или симптомом определенных заболеваний. В случаях, когда не удается найти изменения в кишечнике и других органах, говорят о первичном запоре.
Восстановить нормальную работу кишечника позволят такие меры, как соблюдение комплексных рекомендаций и прием слабительных для взрослых. Препараты классифицируются на несколько групп и помогают сравнительно быстро восстановить процесс очищения кишечника, избавляют от плотных каловых масс и улучшают самочувствие.
Некоторые препараты действуют в момент приема, другие разрешены к длительному применению и помогают нормализовать работу кишечника в долгосрочной перспективе. Сегодня на рынке лекарственных средств можно встретить такие группы слабительных:
объемные — увеличивающие объем содержимого кишечника.
Каждая группа препаратов позволяет решать конкретные проблемы, вызвавшие задержку стула.
Стимулирующие слабительные
Стимулирующие перистальтику слабительные от запоров носят такое название потому, что раздражают рецепторы кишечника. Они воздействуют непосредственно на нервные окончания слизистых оболочек кишки, причем некоторые из них (касторовое масло) активизируют моторику тонкого кишечника, другие активизируют толстую кишку. К последним относят препараты на основе сенны, крушины, серы и др. Выделяют и лекарства, которые приобретают активную форму под влиянием ферментов кишечника. Они работают и в толстом, и в тонком кишечнике.
Следует помнить, что стимулирующие препараты при неумелом применении могут быть причиной развития серьезных побочных эффектов. К основным осложнениям относят собственно сам эффект: может начаться диарея, сопровождающаяся спастическими болями в животе. Из-за поноса в организме уменьшается объем жидкости, количество солей — ионов калия, натрия. Поэтому длительно поддерживать такое состояние с помощью стимуляторов кишечника ни в коем случае нельзя.
Главный гастроэнтеролог Главного медицинского управления Минушкин О. Н. в своей работе подчеркивает, что «раздражающие слабительные, которые реализуют эффект своего действия через рецепторный аппарат, в конечном итоге приводят к зависимости работы кишечника от их приема, к откладыванию меланина в эпителиоцитах и меланозу, дистрофическим изменениям слизистой и токсическому влиянию на почки и печень. Конечным эффектом является «инертная кишка»» (Минушкин О. Н., 2003, с. 52).
Инертная кишка, о которой идет речь, — это так называемый феномен ленивого кишечника. Из-за чрезмерного стимулирования толстая кишка теряет тонус, ей требуется все больше стимулирующего вещества. Без слабительного она попросту теряет способность сокращаться и продвигать каловые массы.
Такой запор будет прогрессировать, и это необратимый процесс. Врачи не назначают стимулирующие препараты сроком более чем на 2 недели в связи с быстрым привыканием. А в большинстве случаев целесообразно подобрать более безопасное слабительное.
Размягчающие слабительные
К таким препаратам относят следующие:
масла: вазелиновое, миндальное;
Размягчающие вещества способствуют пропитыванию кала водой, делают его консистенцию мягче, облегчают продвижение каловых масс. Такие слабительные буквально смазывают слизистые оболочки кишечника. Однако сегодня препараты этой группы применяются сравнительно редко, что связано с побочными эффектами на фоне их приема.
В работе доктора медицинских наук, профессора Минушкина О. Н. об этом есть следующая информация: «Издержки препаратов, размягчающих фекальные массы (или «смазывающих») снижают абсорбцию жирорастворимых витаминов» (Минушкин О. Н., 2003, с. 52).
Объемные слабительные
Многие специалисты считают объемные слабительные препаратами выбора: именно их назначают людям с запором в первую очередь, если не удается справиться с симптомом путем коррекции образа жизни и соблюдения диеты.
Такие эффективные слабительные задерживают воду в кишечнике, набухают, увеличивают объем содержимого кишки, растягивая ее стенки. Избыточное растяжение способствует усилению перистальтики и ускоряет процесс опорожнения.
Группа препаратов включает в себя следующие подвиды:
слабительные на основе растительных волокон;
осмотические препараты на основе макрогола, лактулозы, солей.
Такие препараты не оказывают системного действия, не всасываются и не попадают в кровь. Врачи отмечают их эффективность. Например, доктор медицинских наук, профессор Григорьева Г. А. указывает, что «слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого и понижающие его вязкость, способствуют физиологическому функционированию кишечника (Григорьева Г. А., 2003, с. 12).
Рассмотрим подробнее каждый из подвидов объемных слабительных.
Избавьтесь от проблем с кишечником
Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу
На основе полиэтиленгликоля (ПЭГ), или макрогола
ПЭГ считается плохо всасывающимся веществом, что делает его способным удерживать воду в просвете кишки. При этом макрогол не приводит к обезвоживанию, он только задерживает всасывание воды. В результате стул приобретает более жидкую консистенцию, увеличивается частота дефекаций.
У макрогола есть и побочные эффекты: гипотония кишечника, которая развивается медленно, а также потенцирование недержания кала. Поэтому принимать такие препараты рекомендовано не дольше 14 дней.
Солевые слабительные
В таких слабительных используются концентрированные соли:
Подобные слабительные от запоров действуют на уровне тонкого кишечника. Они повышают осмотическое давление, что позволяет привлечь и удержать жидкость в просвете кишки. Под влиянием солей кал становится жидким, а стул — частым. Такой эффект и не позволяет постоянно принимать солевые слабительные, поскольку это чревато нарушениями солевого обмена и снижением качества жизни человека.
Людям с болезнями почек и сердечно-сосудистой системы также не рекомендуется использовать солевые слабительные без согласования с врачом. Обычно именно такие препараты применяют в рамках подготовки к эндоскопическим обследованиям.
На основе лактулозы
Лактулоза оказывает слабительный эффект опосредованно, через полезную флору кишечника. Компонент выступает пищей для бифидобактерий и лактобактерий. Последние выделяют вещества с эффектом, напоминающим эффект от осмотических слабительных. При этом обильного жидкого стула не наблюдается, поскольку лактулоза действует на уровне толстого кишечника.
При однократном применении слабительный эффект наступит через 1−2 дня, но при систематическом может появляться уже через 2−4 часа. Лактулоза не всасывается в кишечнике и не оказывает системного действия, но иногда приводит к вздутию живота.
На основе пищевых волокон
Пищевые волокна (клетчатка) — это составляющая растительной пищи. В больших количествах клетчатка содержится в отрубях, свежих овощах и фруктах, ягодах, морской капусте. Также ее много в оболочке семян льна и подорожника (псиллиум), отрубях.
Именно такие компоненты и являются основой объемных слабительных. Некоторые из средств с подобным действием имеют в составе целлюлозу.
Клетчатка разбухает в просвете кишечника, увеличивает объем каловых масс. Это приводит к раздражению стенок кишечника из-за растяжения. Нерастворимые пищевые волокна мягко стимулируют стенки и улучшают перистальтику. Поскольку пищевые волокна активно впитывают воду, при приеме слабительных на их основе важно пить достаточно жидкости.
Такие препараты можно по праву считать слабительными мягкого действия — они не провоцируют так называемый драстический эффект, а их прием не сопровождается болями и спазмами. Однако они могут начать работать не сразу, обладают отсроченным действием.
К существенному преимуществу таких слабительных средств относят возможность длительного или даже постоянного применения. Кроме того, у этих препаратов минимум противопоказаний, они не вызывают привыкания и действуют максимально физиологично.
Выбирая между препаратами на основе отрубей и слабительными на основе псиллиума, следует учесть, что прием первых может сопровождаться повышенным газообразованием. Поэтому в большинстве случаев целесообразнее использовать БАД на основе семян подорожника. Один из таких препаратов — «Фитомуцил Норм».
Преимущества препарата «Фитомуцил Норм»
Английский препарат представляет собой объемное слабительное на основе оболочки семян подорожника блошиного и мякоти плодов сливы домашней. Он содержит растительные растворимые и нерастворимые волокна. Первые впитывают воду в кишечнике и превращаются в гель, размягчают каловые массы, увеличивают их объем, а нерастворимые стимулируют перистальтику кишечника.
За счет этого препарат восстанавливает нормальную моторику, естественный ритм работы кишечника. При этом прием биодобавки не сопровождается спазмами и болями, диареей и другими побочными эффектами.
Основные преимущества «Фитомуцила Норм»:
отсутствие привыкания: препарат не оказывает стимулирующего действия на рецепторы кишечника;
минимум противопоказаний: к таковым относятся только кишечная непроходимость, острые воспалительные заболевания кишечника, аллергические реакции;
возможность длительного применения без последствий для здоровья;
эффект — не эпизодическая помощь, а регуляция работы кишечника, нормализация процессов опорожнения;
отсутствие побочных эффектов в виде спазмов и болей, частого жидкого стула.
Слабительное выпускается в виде порошка в пакетиках или банке. Пакетики удобно брать с собой в дорогу, а банку можно использовать дома. Принимать «Фитомуцил Норм» рекомендуется утром и вечером за 10−15 минут до еды по 1 пакетику порошка, растворить который можно в стакане любого негазированного и безалкогольного напитка — воды, компота, кефира, сока и пр.
Принимать препарат можно длительно по согласованию с врачом. Специалист расскажет о том, какое слабительное поможет в конкретном случае, и разработает оптимальную схему применения.
Важно проконсультироваться с врачом по поводу слабительного для взрослых. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой. Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.
Минушкин О. Н. Осложнения фармакотерапии запоров // Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения». — 2003. — № 2. — С. 52.
Григорьева Г. А. Запор (от симптома к диагнозу, от диагноза к лечению) // Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения». — 2003. — № 1. — С. 12.
Слабительные
Слабительные — лекарственные средства, облегчающие дефекацию и применяющиеся для лечения запоров.
Не существует четких критериев выбора какого-либо вида слабительных средств, но достоверно известно, что монотерапия одним препаратом имеет худший результат (Лейтес Ю.Г. и др.). Динамическое наблюдение показало, что через 5 лет приема реагируют на те же слабительные только половина больных, а через 10 лет — только 11 % (Махов В.М., Береснева Л.А.).
Слабительные средства также применяются при подготовке толстой кишке к инструментальным исследованиям (колоноскопии, аноректальной и толстокишечной манометрии, рентгенологическому исследованию), к хирургическим вмешательствам, требующим предварительного очищения кишечника (см: «Подготовка толстой кишки к инструментальным исследованиям»).
Американская гастроэнтерологическая ассоциация о слабительных средствах
В брошюре «Understanding Constipation» (на русском: «Запор. Суть проблемы») Американской гастроэнтерологической ассоциации написано: «Неверные представления о природе и механизмах возникновения запора приводят к чрезмерному потреблению слабительных средств. Каждый год американцы тратят 725 миллионов долларов на слабительные. Многие из них не требуются и регулярное использование некоторых стимулирующих слабительных может привести к медикаментозной зависимости». Ниже дано краткое описание слабительных из упомянутой брошюры:
Увеличивающие объем каловых масс (пищевые волокна). Слабительные этого типа принимаются с водой. Они впитывают жидкость в кишечнике и могут сделать стул мягче. Как правило, это безопасные слабительные, но они могут влиять на всасывание некоторых лекарств. Некоторые пациенты считают, что данный тип слабительных почти не улучшает ситуацию с запором и что они могут увеличивать урчание и боли в животе.
Стимуляторы перистальтики вызывают ритмические сокращения мышц кишечника. Исследования показывают, что входящий в состав некоторых стимулирующих слабительных фенолфталеин может увеличить риск развития рака. FDA предложило запретить безрецептурный отпуск лекарств, содержащих фенолфталеин. Большинство производителей слабительных заменили или планируют заменить фенолфталеина на безопасный ингредиент.
Осмотические слабительные вызывают течение жидкости в толстой кишке особым образом, в результате чего объем содержимого кишечника увеличивается. Этот класс препаратов используется для людей с идиопатическими запорами (то есть с запорами, причина которых не известна). Больные диабетом при приеме осмотических средств должны быть проверены на электролитный дисбаланс.
Мягчительные средства (пластификаторы) размягчают стул и предотвращают его обезвоживание. Эти слабительные часто рекомендуется после родов или хирургического вмешательства. Пластификаторы рекомендуются пациентам, которым следует избегать натуживания при дефекации. Длительное использование этого класса слабительных может привести к электролитному дисбалансу.
Смазывающие средства позволяют стулу благодаря смазке легче продвигаться через кишечник. Самым распространенным примером является минеральное масло. Смазочные слабительные обычно стимулирует дефекацию в течение восьми часов.
Солевые слабительные действуют как губка, всасывая жидкость в толстую кишку для облегчения прохождение стула. Солевые слабительные применяются для лечения острых запоров и если нет непроходимости кишечника. При длительном применении они могут вызывать электролитный дисбаланс, особенно у маленьких детей и у людей с почечной недостаточностью.
Активаторы хлоридных каналов увеличивают количество жидкости в кишечник, а также его моторику, улучшая тем самым прохождение стула и снижая симптомы запора. После применения этих средств врач должен оценить необходимость их дальнейшего использования.
Торговые наименования и действующие вещества слабительных средств, имеющие описание в данном справочнике
Материалы для пациентов, затрагивающие вопросы применения слабительных
Некоторые материалы для профессионалов здравоохранения
Клинические и методические рекомендации, статьи
Видео
Приложение 1. Классификация слабительных средств согласно АТХ
В Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) имеется раздел «A06 Слабительные» включающий в себя один, совпадающий по названию с разделом, подраздел A06А «Слабительные», который, в свою очередь, включает следующие группы и препараты:
A06AA Смягчаюшие препараты
A06AA01 Парафин жидкий
A06AA02 Докузат натрия
A06AA51 Парафин жидкий в комбинации с другими препаратами
A06AB Контактные слабительные
A06AB01 Ацетфенолизатин
A06AB02 Бисакодил
A06AB03 Дантрон 
A06AB04 Фенолфталеин
A06AB05 Касторовое масло
A06AB06 Сенны гликозиды
A06AB07 Каскара
A06AB08 Натрия пикосульфат
A06AB09 Бисоксатин
A06AB20 Комбинация контактных слабительных
A06AB30 Комбинация контактных слабительных с алкалоидами белладонны
A06AB52 Бисакодил в комбинации с другими препаратами
A06AB53 Дантрон в комбинации с другими препаратами
A06AB56 Сенны гликозиды в комбинации с другими препаратами
A06AB57 Каскара в комбинации с другими препаратами
A06AB58 Натрия пикосульфат в комбинации с другими препаратами 
A06AC Слабительные, увеличивающие объём кишечного содержимого
A06AC01 Исфагула (подорожника овального или блошного семена)
A06AC02 Этулоза
A06AC03 Стеркулиа
A06AC05 Льна семя
A06AC06 Метилцеллюлоза
A06AC07 Тритиций (пшеничная клетчатка)
A06AC08 Поликарбофил кальция
A06AC51 Исфагула в комбинации с другими препаратами 
A06AC53 Стеркулиа в комбинации с другими препаратами
A06AC55 Льна семя в комбинации с другими препаратами
A06AD Осмотические слабительные
A06AD01 Магния карбонат
A06AD02 Магния оксид
A06AD03 Магния пероксид
A06AD04 Магния сульфат
A06AD10 Комбинация минеральных солей
A06AD11 Лактулоза 
A06AD12 Лактитол
A06AD13 Натрия сульфат
A06AD14 Пентаэритритила тетранитрат
A06AD15 Макрогол
A06AD16 Маннитол
A06AD17 Натрия фосфат
A06AD18 Сорбитол
A06AD19 Магния цитрат
A06AD21 Натрия тартрат
A06AD61 Лактулоза в комбинации с другими препаратами
A06AD65 Макрогол в комбинации с другими препаратами 
A06AG Слабительные препараты в клизмах
А06AG01 Натрия фосфат
A06AG02 Бисакодил
A06AG03 Дантнон, в том числе в комбинации с другими препаратами
A06AG04 Глицерол
A06AG06 Масло
A06AG07 Сорбитол
A06AG10 Докузат натрия, в том числе в комбинации с другими препаратами
A06AG11 Лаурилсульфат, в том числе в комбинации с другими препаратами
A06AG20 Комбинированные слабительные препараты 
A06AH Антагонисты периферических опиоидных рецепторов
A06AH01 Метилналтрексона бромид
A06AH02 Алвимопан
A06AH03 Налоксегол
A06AH04 Налоксон
A06AH05 Налдемедин
A06AX Прочие слабительные
A06AX01 Глицерол
A06AX02 Препараты, образующие углекислый газ
A06AX03 Лубипростон
A06AX04 Линаклотид
A06AX05 Прукалоприд
A06AX06 Тегасерод
A06AX07 Плеканатид
Что такое солевое слабительное
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва, Россия, 127051
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия
Клиническая фармакология препаратов для подготовки к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам, требующим очищения кишечника: анализ параметров эффективности и безопасности
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 50-67
Журавлёва М. В., Сереброва С. Ю., Пономаренко Т. М., Никонов Е. Л., Сидоров А. В., Кашин С. В. Клиническая фармакология препаратов для подготовки к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам, требующим очищения кишечника: анализ параметров эффективности и безопасности. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1):50-67.
Zhuravleva M V, Serebrova S Yu, Ponomarenko T M, Nikonov E L, Sidorov A V, Kashin S V. Clinical pharmacology of drugs for bowel cleansing prior to any diagnostic and/or surgical procedures requiring clean bowel: analysis of efficacy and safety parameters. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2020;9(1):50-67.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2020901150
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель — провести сравнительный анализ эффективности и безопасности препаратов для подготовки кишечника. Рассмотрены клинические аспекты различного типа осмотического действия препаратов. Проанализирован состав слабительных на предмет солевого и электролитного компонентов с точки зрения потенциальной пользы и риска у особых категорий пациентов. Учтены основные позиции современных рекомендаций отечественных, европейских и американских экспертных сообществ, касающихся обсуждаемой темы.
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва, Россия, 127051
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия
Очищение кишечника является одним из самых важных этапов подготовки к диагностическим и оперативным вмешательствам на толстой кишке [1—3]. Качество подготовки кишечника критическим образом сказывается на диагностической ценности, продолжительности и завершенности колоноскопии [4—6]. Опыт применения препаратов с различными механизмами действия обусловливает не менее пристальное внимание к вопросу безопасности и переносимости существующих и вновь создаваемых средств для очищения кишечника [7]. Исторически первым способом подготовки кишечника перед оперативным вмешательством или исследованием была клизма [1, 8]. Данный метод неудобен и неприятен для пациентов, может быть малоэффективным, имеет ряд противопоказаний. В настоящее время применение клизм в составе резервной подготовки оправданно только в особых ситуациях, в т.ч. при непереносимости или недоступности современных средств очищения кишечника [1]. Новые подходы к методам подготовки кишечника отмечены изобретением метода антеградного лаважа с помощью препаратов на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) и электролитов [9—13]. Многочисленными исследованиями доказано, что метод подготовки кишечника с использованием очистительных клизм по своей эффективности уступает методам антеградного лаважа ПЭГ-электролитными растворами [12—15]. В частности, в отечественной практике Б.Х. Самедовым на основании анализа 1219 колоноскопий показано, что использование раствора ПЭГ обеспечивает хорошую и отличную подготовку кишечника у 89,9% пациентов по сравнению с 46% у пациентов после подготовки клизмами [4]. Более того, использование клизм в дополнение к ПЭГ-электролитному лаважу не повышает качества очищения кишки, при этом они значительно усиливают дискомфорт, испытываемый пациентом [11, 16]. Другое направление в создании препаратов для антеградного лаважа кишечника развивалось по пути разработки и совершенствования солевых слабительных [10—12, 17—19]. Одним из первых препаратов в этом классе стал фосфат натрия [1]. Привлекательность ему придавал малый объем принимаемого раствора препарата по сравнению со средствами на основе ПЭГ [1, 18]. Однако довольно скоро стало известно о негативных эффектах, ассоциирующихся с приемом фосфатных слабительных [17, 20]. В результате к настоящему моменту сложилось несколько групп препаратов для антеградного лаважа кишечника [1, 9]. Их эволюция за время развития медицины от высокообъемных препаратов на основе ПЭГ и солевых слабительных до малообъемных растворов ПЭГ и многокомпонентных солевых комбинаций преследовала цель создания наиболее удобного в применении средства, отвечающего требованиям высокой эффективности и безопасности [1, 18, 21—23]. Учет комплаенса пациента как ключевого фактора эффективности данной фармакотерапевтической группы средств способствовал появлению различных лекарственных форм препаратов: порошков и концентратов для приготовления раствора для приема внутрь, а также таблеток [9, 23, 24]. Общим остается принципиальный механизм действия препаратов для лаважа кишечника — все они являются осмотическими слабительными [9, 21, 23, 24]. Вместе с тем характер осмотического действия препаратов на основе ПЭГ и солевых слабительных существенно различается: ПЭГ-электролитным растворам присущ изоосмотический тип действия, в то время как солевым слабительным — гиперосмотический эффект [9, 23, 25, 26]. Особенности механизма действия слабительных необходимо учитывать при их применении в клинической практике.
Классификация препаратов для подготовки кишечника
Современный арсенал препаратов для подготовки кишечника к оперативному или диагностическому вмешательству можно классифицировать следующим образом (табл. 1, рис. 1)
I. По объему принимаемого раствора препарата:
1. Высокообъемные — порошок для приготовления раствора для приема внутрь: Фортранс (4 л), Лавакол (3—3,75 л), Эндофальк (3—4 л).
2.1. Порошок для приготовления раствора для приема внутрь: Мовипреп (2 л раствора препарата + 1 л дополнительной жидкости), Пикопреп (300 мл раствора препарата + 2 л дополнительной жидкости).
2.2. Концентрат для приготовления раствора для приема внутрь: Фосфо-сода (90 мл + 240 мл воды для разведения концентрата + 2 л дополнительной жидкости), Эзиклен (352 мл + 648 мл воды для разведения концентрата + 2 л дополнительной жидкости).
2.3. Таблетки для приема внутрь: Колокит (32 таблетки + 2 л жидкости).
1. ПЭГ-электролитные слабительные: Фортранс, Лавакол, Эндофальк, Мовипреп.
2. Солевые слабительные:
2.1. Сульфаты (Эзиклен, Пикопреп).
2.2. Фосфаты (Фосфо-сода, Колокит).
III. По режиму дозирования:
1. Вечерняя схема: большинство препаратов.
2. Сплит-схема (двухэтапная схема): все современные препараты.
3. Утренняя схема: Мовипреп.
Каждая группа препаратов имеет ряд преимуществ и недостатков. В частности, все режимы дозирования подходят к любому исследованию или операции, однако вечерняя схема более хороша для операций, так как они проводятся под наркозом [21, 27]. Двухэтапная и утренняя схемы подходят для подготовки к колоноскопии, поскольку рекомендуемый временной интервал между окончанием подготовки и началом процедуры составляет не более 2—4 часов во избежание накопления слизи со слущенными эпителиоцитами в правых отделах толстой кишки [1, 21—23]. Следует отметить востребованность утренней схемы подготовки, особенно в тех случаях, когда обследование назначено на вторую половину дня [23, 28]. Результаты исследования свидетельствуют о том, что утренняя схема более удобна для пациента и почти не влияет на его профессиональную деятельность [29]. При этом качество подготовки кишечника не уступает двухэтапной схеме, и обеспечивается соблюдение оптимального 2 ч интервала времени до начала проведения колоноскопии [23, 29]. Среди доступных в РФ препаратов утренняя схема подготовки кишечника предусмотрена только у препарата Мовипреп на основании положительных результатов специально проведенного исследования в рамках регистрации [9, 28, 30]. Существенный недостаток ПЭГ-содержащих препаратов, которые можно отнести условно к первому поколению, отличающихся большим объемом раствора, удалось преодолеть в новой генерации малообъемных препаратов ПЭГ [9, 28, 31—37]. Однако при применении малообъемных средств, вне зависимости от их типа, критически важным для эффективного очищения кишки является прием рекомендуемого количества дополнительной жидкости (см. рис. 1) [9, 22]. Следовательно, в настоящее время арсенал препаратов для очищения кишечника перед оперативным или диагностическим вмешательством довольно широк. Принципиально важным является выбор такого препарата, который обеспечит наибольшую эффективность вмешательства и будет при этом максимально комфортным и безопасным для пациента с учетом его состояния и типа планируемой процедуры [23].
Солевой компонент в составе препаратов для подготовки кишечника
При выборе адекватного препарата для очищения кишечника необходимо помнить о важности сбалансированности состава препарата [38—40]. Раствор ПЭГ, быстро ставший «золотым стандартом» подготовки к колоноскопии, сохраняет позиции универсального средства для антеградного лаважа для широкой категории пациентов при скрининговой и элективной колоноскопии [1, 22, 23, 41, 42]. Это обусловлено прежде всего изоосмотическими свойствами раствора ПЭГ и наименьшим риском водно-электролитных нарушений, ассоциированных с приемом гиперосмотических солевых слабительных [9, 23, 42, 43]. Электролитные расстройства представляют особую опасность у пациентов с сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, тяжелой патологией печени, а также в целом у пожилых ослабленных пациентов ввиду риска дегидратации [27, 44—46]. В табл. 2
Таблица 2. Содержание солевого компонента в слабительных для подготовки кишечника [9]. проанализировано суммарное содержание солевого компонента в современных слабительных средствах для лаважа кишечника.
Солевые слабительные для очищения кишечника
Препараты данной группы, содержащие исключительно солевой компонент, образуют гиперосмотический раствор [9, 23]. Их эффект связан с повышением осмотического давления химуса, снижением абсорбции жидкости и электролитов, что вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение [9, 23]. Препараты этого типа, механически раздражая рецепторы тонкой и толстой кишок, также активно усиливают перистальтику и увеличивают скорость транзита каловых масс [1, 9, 25, 47, 48]. Магний также стимулирует высвобождение холецистокинина, который вызывает накопление жидкости и электролитов в просвете кишки и активизирует транзит по тонкой и, возможно, по толстой кишке [1, 9]. Отмечено, что препараты данной группы частично всасываются в тонкой кишке и поступают в системный кровоток, а оставшаяся (большая) часть препарата оказывает слабительное действие в толстой кишке (рис. 2)
Рис. 2. Различия в механизмах действия двух групп препаратов (на основе ПЭГ и солевых слабительных) в отношении развития потенциальных системных нежелательных эффектов. а — молекула ПЭГ является крупной (вес более 3000 Да), поэтому она практически не поступает в системный кровоток и оказывает слабительное действие только в кишечнике; б — молекулы солевых слабительных (сульфаты, фосфаты) имеют меньший вес, поэтому они сначала всасываются в кишечнике и поступают в системный кровоток, а оставшаяся часть солевых слабительных оказывает слабительное действие в кишечнике. [9]. Поступление в системный кровоток может быть связано с риском развития нефропатии (фосфаты) и сердечной аритмии [9, 17, 49—52].
Будучи гиперосмотическими растворами, солевые слабительные вызывают водную диарею за счет секреции жидкости в просвет кишки [9, 21—23]. В результате развивается отрицательный водный баланс, который может представлять опасность для пациентов с кардиоренальной патологией и при проведении анестезии, особенно в отсутствие адекватной инфузионной терапии [27, 53]. Фосфаты наиболее часто вызывают тяжелые метаболические или электролитные нарушения в виде транзиторного снижения рН, концентрации магния, кальция (вплоть до развития тетании) и калия (опасность аритмии и остановки сердца) [48, 54, 55]. Нередко развивается гипернатриемия и гиперфосфатемия [55]. Несмотря на то что у большинства пациентов эти изменения не проявляются клинически, следует избегать применения данных препаратов у пациентов групп риска [56, 21—23]. В целом все гиперосмотически активные препараты следует с большой осторожностью использовать у пациентов с нарушением функции почек и почечной недостаточностью [52—60]. Сульфат магнезии ввиду его известного желчегонного действия нельзя использовать у больных с желчнокаменной болезнью [9]. Все слабительные этой группы, независимо от их химического состава, вызывают появление схваткообразных болей в животе, а также оказывают выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки (полнокровие или усиление сосудистого рисунка) [9, 47]. Кроме того, после предупреждений FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, англ. Food and Drug Administration) о развитии острой фосфатной нефропатии со смертельными исходами добровольно отозван c рынка США препарат Флит Фосфо-сода компанией-производителем [20]. К данной группе препаратов относится также комбинированное солевое слабительное средство на основе натрия пикосульфата и цитрата магния, которое способно стимулировать перистальтику с мощным вымывающим эффектом [9, 46]. Отмечено, что во избежание обезвоживания во время приема натрия пикосульфата и цитрата магния рекомендуется соблюдать питьевой режим [9].
Препараты на основе ПЭГ
В 1980 г. G.R. Davis и соавт. разработали формулу осмотически сбалансированного электролитного раствора для лаважа на основе ПЭГ [8]. При этом следует обратить внимание, что использование ПЭГ (макрогола) в препаратах преследует разные цели в зависимости от разновидности и свойств данного вещества. Так, макрогол-3350 или макрогол-4000 в составе препаратов Фортранс, Мовипреп, Лавакол и Эндофальк — это действующее вещество, в то время как макрогол-8000 у Колокита — вспомогательный компонент, выполняющий функцию стабилизатора [8, 9]. Высокомолекулярное соединение макрогол-4000 — это длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды [2, 9]. Раствор ПЭГ представляет собой изоосмотический раствор с электролитами, который после приема внутрь увеличивает объем жидкости в кишечнике. Изоосмотический раствор по сравнению с гиперосмотическим более физиологичен [1, 9, 21—23]. Раствор проходит по кишечнику, не всасываясь и не метаболизируясь, не вызывая секреции или абсорбции жидкости и солей в кишке, в результате чего удается обеспечить эффективный кишечный лаваж и избежать значительных нарушений водно-электролитного баланса [18, 27] (см. рис. 1). Кроме того, отмечено, что во время анестезии у пациентов, подготовку кишечника которым проводили препаратами ПЭГ, почти никогда не наблюдалась дестабилизация гемодинамики [27]. Немаловажным является более широкий терапевтический индекс ПЭГ по сравнению с солевыми слабительными, что также указывает на его более благоприятный профиль безопасности [8, 9]. Согласно рекомендациям Европейского и Американских обществ гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE и ASGE), препараты на основе ПЭГ можно использовать в условиях рутинной клинической практики, поскольку они имеют оптимальный баланс эффективности, безопасности и удобны в применении [21—23]. Традиционные высокообъемные (4 л) растворы ПЭГ продемонстрировали отличный очищающий эффект у большинства пациентов в рамках клинических исследований [3, 31]. Однако в реальной практике далеко не все пациенты способны принять полную дозу препарата из-за большого объема и риска развития тошноты [31]. Это побудило, с одной стороны, к модификации состава препаратов и созданию бессульфатных и ароматизированных растворов ПЭГ, а с другой стороны — к разработке эффективных малообъемных препаратов ПЭГ [31, 40]. ПЭГ без сульфата натрия сравним по эффективности очищения толстой кишки, общей переносимости пациентами и безопасности с сульфатсодержащими препаратами ПЭГ [12]. Хотя в обновленных рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE, 2019) указывается на бесполезность добавления бисакодила к препаратам для подготовки кишечника, на практике часто прибегают к назначению слабительных средств стимулирующего типа с целью усиления действия растворов ПЭГ, в особенности не содержащих сульфата натрия [21, 38, 61]. Малообъемные препараты ПЭГ, разработанные с целью улучшения переносимости этапа подготовки пациентами, согласно результатам клинических исследований, обладают эффективностью, сопоставимой с традиционными 4-литровыми растворами ПЭГ [21—23]. Споры относительно эффективности растворов с ПЭГ с разным молекулярным весом (4000 в более ранних и 3350 в новых препаратах) и различным составом электролитов разрешил систематический обзор 6 прямых сравнительных исследований, показавший сопоставимую эффективность и безопасность препаратов [6]. В дальнейшем эти данные получили неоднократное подтверждение [31—37]. На сегодняшний день малообъемный 2-литровый ПЭГ с аскорбиновой кислотой — единственный коммерчески доступный, одобренный FDA малообъемный ПЭГ c аскорбатным комплексом [30]. В крупномасштабных сравнительных исследованиях 2-литровый ПЭГ c аскорбатным комплексом показал эффективность, сопоставимую с традиционными 4-литровыми препаратами ПЭГ при лучшей переносимости и более удобном приеме согласно оценке пациентов [35, 37, 39, 41, 42, 53]. В сравнительных исследованиях с малообъемными препаратами фосфата натрия и пикосульфата натрия с цитратом магния эффективность 2-литрового ПЭГ c аскорбатным комплексом в режиме сплит-дозы была сопоставимой или более высокой в отношении очищения кишки в целом при значительно более качественной подготовке проксимальных отделов [26, 45]. Согласно рекомендациям ассоциации «Эндоскопическое общество «РЭндО»», применение малообъемного препарата ПЭГ с аскорбиновой кислотой с целью подготовки к колоноcкопии является эффективным у большинства пациентов и предпочтительным для пациентов с ожидаемым низким комплаенсом к высокообъемным дозам препаратов, а также не несет дополнительного риска в отношении повреждения слизистой оболочки кишки, электролитных расстройств и поражения почек (класс IIB) [1]. В клинических рекомендациях Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE, 2015) отмечено, что препараты на основе ПЭГ рекомендованы для рутинной клинической практики, при этом особого внимания заслуживают препараты ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом, которые имеют эффективность, схожую с высокообъемными растворами ПЭГ, но при этом лучше переносятся [22]. Эксперты ASGE не рекомендуют использование у пожилых людей препаратов на основе фосфатов и пикосульфата натрия в связи с возможным риском нарушения функции почек, поскольку данные препараты влияют на почечный кровоток и на выведение электролитов [22]. В клинических рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE, 2019) также отмечено, что препараты на основе ПЭГ в сплит-режиме рекомендованы для подготовки к колоноскопии в условиях рутинной клинической практики [23]. Препарат ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом является обоснованной альтернативой растворам ПЭГ 4 л, в частности при амбулаторной колоноскопии в качестве одноэтапной утренней подготовки [23]. Эксперты ESGE не рекомендуют рутинное использование фосфата натрия из соображений безопасности (поражение почек) [23].
Характеристика отдельных препаратов для подготовки кишечника
Краткий обзор механизмов действия препаратов для очищения кишечника представлен в табл. 3
Мовипреп
Включает в себя инновационную комбинацию на основе макрогола-3350, аскорбатного комплекса (аскорбиновая кислота и натрия аскорбат), сульфата натрия и электролитов (натрия хлорид и калия хлорид), его прием вызывает диарею, результатом которой становится быстрое опорожнение содержимого толстой кишки. Макрогол-3350, натрия сульфат и аскорбиновая кислота действуют синергично и оказывают осмотическое действие, вызывающее слабительный эффект. Входящие в состав электролиты предупреждают потерю электролитов со стулом, с одной стороны, достигая слабительного эффекта, а с другой — не оказывая влияния на водно-электролитный баланс. Макрогол-3350, являясь ПЭГ, с помощью водородных связей удерживает молекулы воды, за счет чего увеличивается объем каловых масс, что ведет к усилению перистальтики кишечника. Электролиты, входящие в состав лекарственного препарата, и дополнительный прием жидкости препятствуют нарушению водно-электролитного баланса [9, 30]. Макрогол-3350 не изменяется во время нахождения в кишечнике. Он практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Аскорбиновая кислота всасывается в основном в тонкой кишке путем активного натрийзависимого насыщаемого транспорта. Существует обратная зависимость между полученной дозой и абсорбированным процентом от дозы. При пероральном приеме дозы от 30 до 180 мг всасывается около 70—85% от принятой дозы. При последующем приеме внутрь аскорбиновой кислоты в объеме до 12 г абсорбируется всего 2 г, поэтому в препарате Мовипреп большая часть аскорбиновой кислоты поступает в толстую кишку, где вызывает осмотический слабительный эффект, увеличивая объем стула на 25% [9, 62—65] (рис. 3)
Фортранc
Представляет собой высокомолекулярное соединение макрогол-4000, которое посредством водородных связей удерживает молекулы воды. За счет этого увеличиваются осмотическое давление и объем кишечного содержимого. Электролиты, содержащиеся в препарате, препятствуют нарушению водно-электролитного баланса в организме. Макрогол-4000 не адсорбируется в ЖКТ и не подвергается метаболизму [1, 9, 21—23]. Принципиальным отличием препарата является необходимость приема в большем объеме, что снижает комплаенс пациентов [9, 31, 37].
Эндофальк
Эндофальк является смесью различных солей и макрогола-3350 для получения изоосмотического раствора для очищения кишечника. Фармакодинамическое действие заключается в инициации диареи. В готовом растворе электролиты находятся в сбалансированном составе, поэтому всасывание и секреция воды и электролитов в ЖКТ в целом уравновешены [9]. Принципиальным отличием данного препарата ПЭГ является отсутствие в составе сульфата натрия, что также отразилось на содержании электролитов, концентрация которых в препарате снижена в 2 раза. Отмечено, что для эффективного очищения кишечника требуется прием большого объема препарата — около 3 л [1, 9, 12]. Предпринимались попытки уменьшения объема раствора препарата до 2 л за счет добавления слабительных препаратов на основе твердых лекарственных форм (бисакодил, сеннозиды А и B) [1, 9, 40, 61]. Однако это усложняет схему применения препарата и имеет определенный риск для пациента в силу необходимости учета сопутствующей патологии, потенциальных лекарственных взаимодействий и т.д. [1, 9, 23, 40, 61].
Лавакол
Действие препарата основано на сочетании высокомолекулярного полимера с изотоническим раствором электролитов. Полиэтиленгликоль 4000 препятствует всасыванию воды из желудка и кишечника и способствует ускоренной эвакуации кишечного содержимого путем частых дефекаций. Электролиты, содержащиеся в препарате, препятствуют нарушению водно-электролитного баланса организма [9]. Недостатком препарата является большой объем принимаемого раствора, составляющий 4 л [9].
Колокит
Препарат относится к группе гиперосмотических слабительных средств, состоит из натрия гидрофосфата и натрия дигидрофосфата [9]. Слабительные на основе фосфата натрия гиперосмотическим способом выводят воду из плазмы крови в просвет кишки, способствуя очищению толстой кишки без использования клизм. По механизму действия это слабительное средство гиперосмотически активного типа условно можно считать средством для выполнения эндогенного внутрипросветного лаважа. Однако подобный механизм действия препарата может приводить к значительным сдвигам водно-электролитного баланса, что опасно развитием нежелательных реакций [9]. Это имеет существенное значение для пациентов с кардиологической и нефрологической патологией, для пожилых пациентов и для пациентов, которым проведение колоноскопии планируется под седацией [22, 27, 55].
Фосфо-сода
Относится к слабительным на основе фосфатов. Представляет собой жидкий фосфат натрия, гиперосмотический раствор малого объема, в 100 мл которого содержится 48 г (400 ммоль) одноосновного фосфата натрия и 18 г (130 ммоль) двухосновного фосфата натрия [9]. Механизм действия совпадает с другими фосфатными слабительными, а также включает в себя все их нежелательные эффекты. Следует отметить, что у пациентов с нарушением функции почек, обезвоживанием, гиперкальциемией, а также у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), после применения растворов фосфата натрия внутрь наблюдались фосфатная нефропатия и нефрокальциноз [17, 22, 27, 55, 56].
Эзиклен
Является гиперосмотическим слабительным средством. Механизм действия препарата в первую очередь обусловлен ограниченным по насыщаемости процессом активного транспорта сульфатов. При достижении порога насыщения всасывания сульфаты остаются в просвете кишки. Осмотический эффект неабсорбированных сульфатов и прием внутрь значительного объема воды вызывают задержку воды в кишечнике, что обеспечивает слабительное действие, вызывая обильную водянистую диарею, и приводит к очищению кишечника [9, 23, 44].
Пикопреп
Активными компонентами препарата являются натрия пикосульфат, оказывающий местное слабительное действие в толстой кишке, и цитрат магния. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Цитрат магния образуется из лимонной кислоты и магния оксида при растворении порошка и действует как гиперосмотическое слабительное за счет удерживания воды в толстой кишке [9, 22, 23]. Очищение кишки происходит вследствие мощного вымывающего эффекта в комбинации со стимуляцией перистальтики [9, 22, 23]. В систематическом обзоре продемонстрирована аналогичная растворам ПЭГ эффективность, однако, по результатам некоторых исследований, данный препарат менее эффективен, чем ПЭГ-содержащие препараты. Суммирующим выводом данного обзора явилось то, что эффективность очищения толстой кишки не превосходит таковую при подготовке с применением ПЭГ [19]. Однако в дальнейшем показано, что пикопреп часто может вызывать водно-электролитные нарушения, а большое количество магния в препарате может оказывать негативное действие на почечную функцию [19]. Говоря об эффективном и безопасном очищении кишечника, следует всегда помнить о важности баланса между слабительным средством и электролитами. Идеальный препарат должен иметь сбалансированный состав, быть уравновешен электролитами для минимизации нежелательных явлений, обладать хорошей эффективностью, переносимостью, положительными органолептическими свойствами, удобством приема, в т.ч. приемлемым объемом раствора. Комбинация активных компонентов позволяет достичь потенцирования эффекта и снижения дозировки каждого действующего вещества, улучшая профиль безопасности препарата в целом [1, 21—23].
Анализ безопасности препаратов для подготовки кишечника
Изучение профиля безопасности лекарственного средства происходит постоянно — как в рамках его исследований, так и после выхода препарата на рынок. Мониторинг эффективности и безопасности лекарственных препаратов, направленный на выявление, оценку и предотвращение нежелательных последствий их применения, осуществляет система фармаконадзора. При выявлении новых данных по безопасности и эффективности (неэффективности) лекарственных препаратов, не содержащихся в инструкции по медицинскому применению, изменяющих отношение ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственных препаратов, Минздравом России рассматривается вопрос о необходимости внесения изменений в регистрационное досье лекарственного препарата (либо об отмене государственной регистрации, проведении дополнительных исследований лекарственного препарата) (приказ Росздравнадзора от 15.02.2017 №1071 «Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора»). Однако даже если в инструкции по медицинскому применению препарата указано много нежелательных явлений, то это еще не значит, что данный препарат опасен, так как во многом объем этой информации зависит от добросовестности фармкомпании, которая в т.ч. занимается данными вопросами. Иными словами, имеет значение, насколько этично компания подходит к учету всех нежелательных явлений по препарату и подает сведения о них в регуляторные органы. Нарушение водно-электролитного баланса организма является наиболее частым осложнением подготовки. Оно развивается при приеме слабительных стимулирующего и осмотически активного типа на основе гиперосмолярных растворов, к которым относятся солевые слабительные (см. табл. 1) [1, 9, 22, 23]. Раствор ПЭГ оказывает минимальное действие на гомеостаз пациента, так как практически не всасывается в кишечнике, к тому же растворы ПЭГ являются изоосмотичными, т.е. у них отсутствует секреция жидкой части плазмы в просвет кишки [2, 9, 23]. Растворы ПЭГ не нарушают гистологическую структуру слизистой оболочки толстой кишки и применяются у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника, при этом они не оказывают влияния на оценку изменений слизистой оболочки в ходе колоноскопии и при гистологическом исследовании [62, 63, 66]. Это является их важным отличием от солевых слабительных, которые сначала всасываются и поступают в кровоток, а оставшаяся часть действует в кишечнике, вызывая слабительный эффект. Так, в исследовании S. Rejchrt и соавт. (2004) отмечено, что солевые слабительные могут приводить к повреждению слизистой оболочки кишечника, и данные состояния могут имитировать воспалительные заболевания кишечника или симптомы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (рис. 4)
Рис. 4. Повреждения слизистой кишечника, вызванные применением фосфата натрия. Адаптировано из [47]. а — эндоскопическое изображение множественных афтозных повреждений в сигмовидной кишке; б — эндоскопическое изображение линейных эрозий прямой кишки; в — эндоскопическое изображение фосфат-ассоциированной язвы прямой кишки; г — афтозное поражение, связанное с фосфатом натрия (микрофотография): бледный центр от поверхностной слизистой оболочки — нарушение лимфоидного фолликула (справа внизу) (гематоксилин и эозин, ×100), красное кольцо вызвано очаговым кровоизлиянием (внизу слева) (гематоксилин и эозин, ×400). [47]. Данное обстоятельство имеет особое значение при подготовке пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
Препараты на основе фосфатов имеют ограничения по применению из-за риска развития острой почечной недостаточности [20, 66]. Так, FDA запрещает использование для очищения кишечника безрецептурные препараты на основе фосфата натрия. FDA потребовало от производителей препаратов на основе фосфата натрия добавить специальный раздел в инструкцию с предупреждением о возможном риске развития осложнений [20]. Для понимания механизма развития фосфатной нефропатии необходимо разобрать особенности физиологической регуляции поддержания гомеостаза фосфатов. Выведение фосфора осуществляется почками и включает в себя несколько молекулярных путей (рис. 5)
Во-первых, высокий уровень фосфатов в плазме крови запускает секрецию фосфотинов, которые действуют на почки через белки Клото, подавляя транспорт фосфата натрия на апикальной поверхности эпителиальных клеток в проксимальных канальцах. Это уменьшает реабсорбцию фосфата в проксимальной части канальца почек и, следовательно, приводит к фосфатурии [57].
Во-вторых, гиперфосфатемия приводит к высвобождению паратиреоидного гормона (ПТГ), который подавляет синтез 1,25-дигидроксивитамина D и связывается с его собственными рецепторами на почечном эпителии, взаимодействует с регулирующим фактором Na+/H+ обменника (NHERF1) [58]. ПТГ ингибирует активность натрийзависимых котранспортеров фосфатов NPt2a и NPt2c на апикальной поверхности клетки проксимального канальца почки [59]. Через этот механизм повышенные сывороточные уровни ПТГ снижают реабсорбцию фосфата в проксимальных канальцах почек [60].
В-третьих, эти эффекты усиливаются высокими концентрациями фосфатов в плазме крови со стороны базолатеральной поверхности трубчатого эпителия, что уменьшает градиент трансэпителиального фосфата [52].
Из-за ингибирования канальцевой реабсорбции уровень фосфатов в моче после приема фосфатных слабительных может значительно превышать их физиологическую концентрацию. Действительно, сообщалось, что при двухэтапной схеме подготовки после приема первой дозы препаратов на основе фосфатов уровень фосфата в моче повышается в 4 раза по сравнению с нормальной концентрацией и до 8 раз после приема второй дозы препаратов [54]. Другим последствием гиперфосфатемии является ингибирование реабсорбции кальция в проксимальных и дистальных канальцах почек, ведущее к повышенному риску образования и осаждения кристаллов кальция фосфата в дистальных канальцах почек. Повышение уровня фосфата в плазме крови может привести к значительному увеличению концентрации кальция в крови, при этом образующийся здесь фосфат кальция подвергается клиренсу в ткани, что опасно формированием гипокальциемии и повышением риска развития сердечно-сосудистых нарушений. В нескольких когортных исследованиях показано падение уровня кальция в сыворотке крови ниже нижнего предела нормы у пациентов, принимающих препараты на основе фосфатов [48, 55].
ПЭГ безопаснее, чем гиперосмотические слабительные, в частности фосфат натрия, у пациентов с потенциальными нарушениями водно-электролитного баланса, с почечной, печеночной или застойной сердечной недостаточностью, следовательно, его использование предпочтительно у данных групп пациентов (класс IA) [1]. Для сравнительного анализа некоторых широко используемых препаратов в отношении суммарного содержания натрия, калия, магния и сульфатов мы приводим данные в табл. 4
Таблица 4. Анализ препаратов для очищения кишечника на суммарное содержание натрия, калия, магния и сульфатов [9]. [9]. Следует учитывать данные параметры, в особенности для пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, почек, печени и ЖКТ. Так, высокое содержание натрия может нести потенциальный риск нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение уровня артериального давления, задержка жидкости), содержание калия и магния имеет значение для пациентов с патологией почек и аритмиями, а сульфатов — при заболеваниях ЖКТ и мочевыделительной системы [9, 18, 23, 27].
При анализе обращает на себя внимание сравнительно высокое содержание натрия в препарате Лавакол, что может оказать негативное влияние на состояние пациентов кардиологического и нефрологического профиля, а также пожилых пациентов. При сравнении содержания сульфатов в препаратах для очищения кишечника следует отметить, что наиболее высокий уровень сульфатов содержит препарат Эзиклен. Это необходимо учитывать при его назначении пациентам кардиологического профиля, поскольку сульфаты проникают в системный кровоток, и данный препарат не уравновешен электролитами, что может привести к нарушению водно-электролитного баланса. Кроме того, отмечено, что наиболее высокое содержания магния имеет препарат Пикопреп, что также может иметь значение для пациентов с патологией почек и аритмиями (см. табл. 4) [9, 67]. Результаты метаанализа Q. Xie и соавт. (2014) свидетельствуют о более благоприятном профиле безопасности ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом по сравнению с высокообъемными препаратами ПЭГ 4 л — прием последних значительно чаще ассоциируется с развитием тошноты и рвоты, а также хуже переносится, согласно оценке пациентов [31]. В 2016 г. в исследовании оценки безопасности ПЭГ в сочетании с аскорбиновой кислотой, проведенном J.M. Lee и соавт., ретроспективно оценивались безопасность и эффективность препаратов на основе ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом и на основе ПЭГ 4 л у пациентов старше 18 лет (n=141) с хронической болезнью почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин/1,73 м 2 ). Оба препарата не оказывали влияния на расчетную скорость клубочковой фильтрации. Эффективность очищения кишки при применении исследуемых препаратов была сопоставимой; переносимость препарата ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом, согласно оценке пациентов, была статистически значимо лучше [62]. Это подтверждает безопасность аскорбатного комплекса в составе препарата на системном уровне. То же можно сказать и о местной безопасности препаратов с аскорбатным комплексом, что продемонстрировано в рандомизированном контролируемом исследовании M.S. Kim и соавт., не выявившем статистически значимой разницы во влиянии препаратов ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом и ПЭГ 4 л на слизистую оболочку кишки [63]. Заслуживает внимания исследование K.J. Lee и соавт. (2015), в котором не выявлено статистически значимого влияния препарата ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом и препарата ПЭГ 4 л на состав электролитов периферической крови. Это также служит дополнительным доказательством благоприятного профиля безопасности аскорбиновой кислоты в составе препарата на системном уровне [25].
Препарат Мовипреп имеет класс-специфические противопоказания, к которым относятся гиперчувствительность к любому из компонентов, нарушение опорожнения желудка (гастропарез), кишечная непроходимость, перфорация или риск перфорации органов ЖКТ, токсический мегаколон, являющийся осложнением тяжелых воспалительных заболеваний кишечника, включая болезнь Крона и язвенный колит. Кроме того, к противопоказаниям относятся возраст до 18 лет и бессознательное состояние, а также дополнительные ограничения при дефиците глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (из-за содержания в составе аскорбиновой кислоты) и фенилкетонурии (из-за содержания в составе аспартама) [9]. Пикосульфат натрия с цитратом магния противопоказан при наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при непереносимости лактозы, дефиците лактазы и глюкозо-галактозной мальабсорбции. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями сердца, воспалительными заболеваниями кишечника, у пациентов, принимающих препараты, влияющие на водно-электролитный баланс (диуретики, кортикостероиды, препараты лития), у пожилых (65 лет и старше) [9]. Препарат Эзиклен имеет определенные ограничения у следующих групп пациентов: пожилого возраста, имеющих нарушение функции почек легкой и средней степени тяжести, нарушение функции печени и клинически значимые нарушения функции сердца, у ослабленных пациентов, а также у пациентов, имеющих высокий риск развития водно-электролитных нарушений [9]. Препарат применяется с осторожностью у пациентов с заболеваниями, которые снижают моторику желудочно-кишечного тракта. К ним относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, рефлюкс-гастрит, синдром раздраженного кишечника, дискинезия желчевыводящих путей. Следует отметить, что после применения препаратов на основе сульфатов концентрация сульфатов в моче повышается в 4 раза, что свидетельствует о наличии системного компонента в действии трисульфатов [54].
Применение препаратов для очищения кишечника у пациентов с сопутствующей патологией (полиморбидные пациенты)
Наибольшее количество противопоказаний при наличии сопутствующей патологии имеется у препаратов из группы солевых слабительных (фосфаты), как уже сказано, FDA не рекомендует их применение у пациентов в связи с риском развития острой фосфатной нефропатии [20]. В инструкциях по медицинскому применению фосфатсодержащих препаратов для очищения кишечника имеется указание на необходимость соблюдения осторожности в связи с потенциальным негативным влиянием на функцию почек [9]. Кроме нефропатии они могут вызывать гиперкалиемию, особенно в сочетании с приемом некоторых препаратов, и повреждения слизистой оболочки толстой кишки с образованием афтоподобных изменений, напоминающих таковые при воспалительных заболеваниях кишечника [9]. Эти препараты не рекомендуются также при наличии у пациентов заболеваний сердечно-сосудистой системы. Таким образом, наиболее безопасными при наличии сопутствующей патологии являются растворы на основе ПЭГ, которые действуют в основном в просвете кишки, не усиливая воспаления слизистой оболочки [9]. Рекомендуется отдавать предпочтение тем из них, при приеме которых требуется меньший объем жидкости, что важно при сердечной и почечной недостаточности.
Лекарственное взаимодействие
Лекарственное взаимодействие — это изменение эффектов препарата, обусловленное недавним или одновременным приемом других лекарственных средств [56]. Данный вопрос очень важен, поскольку почти во всех клинических исследованиях изучаются эффективность и безопасность применения определенного препарата, а взаимодействие с другими лекарственными препаратами почти не исследуется. Поэтому в инструкциях по медицинскому применению препаратов описываются либо гипотетические (возможные) лекарственные взаимодействия, либо данные, которые получены на основании пострегистрационных, наблюдательных исследований, а также на основании сообщений служб фармаконадзора, описаний клинических случаев и т.д. Взаимодействие лекарственных препаратов между собой может привести к усилению или ослаблению эффекта одного или нескольких препаратов в комбинации.
По типу можно выделить следующие лекарственные взаимодействия: фармацевтические, фармакодинамические и фармакокинетические.
Фармацевтический тип взаимодействия происходит вне организма, на этапах приготовления и хранения комбинированных лекарственных препаратов, а также при смешивании лекарственных средств в одном шприце. В этих случаях могут возникнуть изменения, которые делают препарат непригодным для использования. При этом активность компонентов смеси снижается или исчезает либо появляются новые свойства, иногда токсические. Фармацевтическая несовместимость может быть химической, физической, физико-химической. Для исключения фармацевтического взаимодействия при хранении компоненты комбинированных препаратов должны изолироваться друг от друга первичной упаковкой (например, саше, разделяющие ПЭГ с электролитами и аскорбиновую кислоту). При фармакодинамическом взаимодействии один препарат изменяет чувствительность или реакцию организма на другой, обладая подобным (агонистическим) или блокирующим (антагонистическим) действием. Эти эффекты обычно реализуются на уровне рецепторов, но могут возникать и в результате влияния на внутриклеточные системы. При фармакокинетическом взаимодействии один из препаратов комбинации изменяет абсорбцию, распределение, связывание с белками, метаболизм или элиминацию другого. Соответственно, изменяются количество и продолжительность воздействия первого препарата на рецептор. Фармакокинетическое взаимодействие изменяет выраженность и длительность эффекта, но не его тип. Для препаратов, которые используют для подготовки кишечника к диагностическим и оперативным вмешательствам характерен класс-эффект взаимодействия с лекарствами: диарея, вызываемая приемом препаратов, для очищения кишечника, может привести к нарушению абсорбции других, одновременно принимаемых, препаратов. Лекарственные препараты, принятые внутрь в течение 1 часа до начала слабительного действия (например, оральные контрацептивы), могут быть выведены из ЖКТ, не абсорбируясь. Может быть изменен терапевтический эффект препаратов, применяемых регулярно внутрь, имеющих узкий терапевтический диапазон или короткий период полувыведения (например, пероральные контрацептивы, противоэпилептические препараты, гипогликемические препараты, антибиотики, левотироксин натрия, дигоксин и проч.) [56].
Лекарственные средства на основе сульфатов следует с осторожностью применять у пациентов, получающих терапию препаратами, которые влияют на концентрацию электролитов (это блокаторы «медленных» кальциевых каналов, диуретики, препараты лития или другие препараты подобного действия), а также при приеме препаратов, удлиняющих интервал QT [9]. Список препаратов, которые могут удлинять интервал QT, представлен в табл. 5 [49—51, 67]. Риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий с данными препаратами необходимо учитывать перед назначением гиперосмотических слабительных, в особенности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и патологией почек.
Синкопальные состояния при приобретенном синдроме удлиненного интервала QT (СИУ QT) обусловлены развитием полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) (TdP). TdP называют еще «сердечным балетом», «хаотической тахикардией», «желудочковой анархией», «сердечным штормом», что, по сути, является синонимом остановки кровообращения. TdP — неустойчивая тахикардия (общее количество QRS комплексов при каждом приступе колеблется от 6 до 25—100), склонная к рецидивам (уже через несколько секунд или минут приступ может повториться) и переходу в фибрилляцию желудочков (относится к жизнеугрожающим аритмиям). К другим электрофизиологическим механизмам внезапной кардиогенной смерти пациентов с СУИ QT относят электромеханическую диссоциацию и асистолию [67]. Поэтому при назначении препарата, который может увеличивать продолжительность интервала QT, пациенты должны быть предупреждены о необходимости оперативно сообщать лечащему врачу о любых симптомах, могущих быть проявлениями TdP: обмороках, приступообразном, особенно вновь развившемся, сердцебиении и предобморочном состоянии без сердцебиения, а также интеркуррентных условиях или методах лечения, которые могут привести к гипокалиемии (например, гастроэнтерите или приеме мочегонных средств). Необходимо регулярное электрокардиографическое обследование для выявления бессимптомного удлинения интервала QT более 500 мс [68]. Актуальными для фосфатсодержащих слабительных ввиду возможных электролитных расстройств остаются лекарственные взаимодействия с препаратами, удлиняющими интервал QT (см. табл. 5)
Выводы
1. Препараты на основе полиэтиленгликоля остаются проверенным временем стандартом для применения в рутинной практике в силу высокой эффективности, благоприятного профиля безопасности у широкой категории пациентов.
2. Препараты солевых слабительных, малообъемные и удобные в применении, требуют учета риска развития системных и местных нежелательных явлений, а также лекарственных взаимодействий в силу их гиперосмолярности и возможности нарушения водно-электролитного баланса, в особенности у полиморбидных и пожилых пациентов.
3. Препарат на основе полиэтиленгликоля 2 л с аскорбатным комплексом за счет сбалансированного состава, синергического действия компонентов и уменьшенного объема раствора способствует эффективному очищению кишечника, имеет благоприятный профиль безопасности и подходит в т.ч. полиморбидным и пожилым пациентам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.