Что такое солидный узел в легком
Рекомендации общества Fleischner 2017
Введение
При выполнении КТ грудной полости легочные узелки визуализируются довольно часто.
Роль радиолога заключается в том, чтобы данные находки отдифференцировать между доброкачественным и злокачественным процессом, а также определить дальнейшую тактику ведения пациента.
В данной статье изложены основные принципы тактики ведения пациентов с легочными узлами, рекомендованные обществом Фляйшнер (Fleischner).
Узел/узелок
Узлы/узелки представлены на КТ овальными или неправильной формы структурами, хорошо или плохо отграниченными.
В зависимости от строения выделяют следующие типы легочных узлов/узелков:
В зависимости от размеров, наиболее широко в зарубежной литературе используется следующая терминология:
Рекомендации Fleischner 2017
В 2017 году обновились рекомендации Fleischner. В 2005 году поменялись рекомендации в отношении солидных узлов/узелков, а в 2013 в отношении суб-солидных узлов/узелков. Современные рекомендации направлены на снижение количества ненужных повторных исследований, регламентируя их четкими критериями.
На КТ оценивать узел/узелок лучше при срезах ≤1,5 мм так, как солидный узел/узелок при более толстых срезах будет визуализироваться, как частично солидный узел/узелок или узел/узелок по типу матового стекла, что обусловлено частичным объемным эффектом.
Солидные узлы/узелки
Солидные узлы/узелки – это узлы/узелки с солидным содержимым.
Этиология солидных узлов/узелков различна. Ниже представлены основные причины:
Узлы/узелки, расположенные по ходу плевры, чаще всего являются внутрилегочными лимфоузлами и являются доброкачественными. Данные узлы/узелки не нуждаются в дальнейшем наблюдении. Материал об узлах/узелках данного типа разобран в конце статьи.
Субсолидные узел/узелки
Большинство субсолидных узлов/узелков являются транзиторными, и их присутствие связанно либо с перенесенной инфекции, либо кровоизлиянием.
Однако, при персистирующем субсолидном узле/узелке в первую очередь думают об аденокарциноме.
Дифференциацию между доброкачественным и злокачественным узлом/узелком возможно провести радиологически так, как большинство исследований доказало, что большие размеры и солидный компонент в узле/узелке в большей степени соответствует злокачественному процессу.
По сравнению с солидными узлами/узелками персистирующий субсолидный узел растет более медленными темпами, но при этом имеет более высокий риск малигнизации,
В исследовании Henschke и соавторов частично солидные узлы/узелки малигнизировались в 63%, узлы/узелки по типу матового стекла в 18%, а солидные узлы/узелки лишь в 7% [4].
Что такое солидный узел в легком
Солитарный очаг или «очаг в виде монетки» представляет собой фокус 
6. Какова важность рентгенологических находок?
Они не являются самыми главными. Разрешающая способность современных аппаратов КТ позволяет лучше оценить признаки, характерные для рака:
а) Нечеткие или неравномерно зазубренные края очага.
б) Чем больше очаг, тем больше вероятность того, что он злокачественный.
в) Кальцификация очага обычно свидетельствует о доброкачественном образовании. Специфическая центральная, диффузная или слоистая кальцификация характерна для гранулемы, в то время как более плотные кальцификаты в виде зерен неправильной формы наблюдают при гамартоме. Эксцентрические кальцификаты или кальцификаты в виде небольших крапинок могут быть в злокачественных очагах.
г) При КТ можно исследовать изменение относительной плотности очагов после введения контраста. Эта информация увеличивает точность диагностики.
7. Какие социальные или клинические данные говорят о том, что очаг скорее является злокачественным?
К сожалению, нет данных, которые были бы достаточно чувствительными или специфичными, чтобы повлиять на диагностику. Как пожилой возраст, так и длительное курение являются факторами, при которых более вероятен рак легкого. Уинстон Черчилль должен был заболеть раком легкого, однако не заболел.
Поэтому сведения о том, что больной является президентом спелеологического клуба (гистоплазмоз), его сестра разводит голубей (криптококкоз), вырос он в долине реки Огайо (гистоплазмоз), работает могильщиком па собачьем кладбище (блистомикоз) или просто предпринял туристическую поездку по долине Сан-Хоакин (кокцидиомикоз), представляют собой интересную сопутствующую информацию, однако не влияют на диагностические мероприятия при солитарном очаге в легком.
8. Что наиболее важно из истории болезни?
Старые рентгенограммы грудной клетки. Если очаг появился недавно, то более вероятно, что он злокачественный, а если он не изменился за последние 2 года, то вероятность злокачественной опухоли меньше. К сожалению, даже это правило не является абсолютным.
9. Если больного ранее лечили по поводу злокачественной опухоли, а сейчас у него появился солитарный очаг в легком, можно ли утверждать, что этот очаг является метастазом?
Нет. Вероятность того, что появившийся очаг в легком является метастазом, составляет менее 50% даже в случае, если у больного ранее была злокачественная опухоль. Таким образом, диагностические мероприятия у такого пациента будут теми же, что и у любого другого больного с вновь появившимся солитарным очагом в легком.
10. Как следует поступать с солитарным очагом в легком?
Полная информация о путешествиях и занятиях интересна, но не влияет на ход диагностики. Из-за периферической локализации большинства очагов бронхоскопия дает результат менее чем в 50%. Цитологическое исследование мокроты малоинформативно, даже если его выполняют самые хорошие специалисты. Рекомендуется провести КТ, поскольку оно может выявить другие потенциально метастатические очаги и оцепить состояние лимфатических узлов средостения.
Как указано выше, чрескожная биопсия с помощью иглы информативна приблизительно в 80%, однако ее результат редко влияет на последующую тактику.
Важным является определить, может ли больной перенести радикальную операцию. Функция сердца, легких, печени, почек и нервной системы должна быть признана стабильной. Если маловероятно, что больной проживет еще несколько лет, то просто нет смысла удалять бессимптомный очаг в легком.
Основным путем для больного, который может перенести операцию, является резекция очага с диагностической целью, выполняемая с помощью торакоскопии, обладающей наименьшей инвазивностыо, или небольшой торакотомии.
11. Каков должен быть объем операции, если очаг является раковой опухолью?
Хотя некоторые исследования свидетельствуют о том, что достаточно выполнить клиновидную резекцию, операцией выбора остается удаление анатомической доли легкого. Рак, который обнаруживают в виде солитарного очага, представляет собой раннюю стадию с 65% 5-летней выживаемостью (при отсутствии видимых метастазов). Рецидивы делят на местные и отдаленные.
Учебное видео анатомии корней и сегментов легких
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Одиночный легочный узел: доброкачественный или злокачественный. Дифференциальный диагноз при помощи КТ и ПЭТ/КТ
Введение
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
КТ: доброкачественный узел vs злокачественный узел
Кальцификация
Типы кальцификации, присущие доброкачественному процессу:
Выше перечисленные кальцификаты характерны для таких доброкачественных процессов, как гамартома и гранулематозная болезнь.
Остальные типы кальцификации не следует рассматривать, как доброкачественную кальцификацию. Исключения из правил составляют случаи, когда у пациента в анамнезе есть первичная опухоль. К примеру, диффузный тип кальцификации возможно встретить у пациентов с остеосаркомой и хондросаркомой, а кальцификации центрального типп или по типу попкорна визуализируются у пациентов с гастроинтестинальной опухолью или у пациентов, которые прошли курс химиотерапии.
Размер
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
Swensen и соавт. изучали взаимосвязь между размером одиночного легочного узла и риском малигнизации у пациентом с высоким риском развития рака легкого (1).
Результат исследования приведен в таблице слева:
Соответственно, вывод из результатов данного исследования следующий, чем меньше узел в размерах, тем больше вероятность, что процесс доброкачественный. Более, чем 2000 узлов размером в диаметре менее, чем 4 мм, оказались доброкачественными и ни одного среди них злокачественного.
Увеличение в размерах или рост
Оценка роста одиночного легочного узла в динамике является важным для дифференциального диагноза. Если в течении 2 лет размеры узлы не изменились то, это более характерно для доброкачественного узла.
Системный подход по наблюдению за узлами в легком наиболее полно разобран в статье Рекомендации общества Fleischner 2017
Форма
Японские исследования, которые проводились во время скрининга, доказали, что многоугольная форма узла и пространственный коэффициент более 1.78 (three-dimensional ratio) является признаком доброкачественного узла (2,3).
Узел с периферийной субплевральной локализацией авторы данного исследования также относят к доброкачественным.
Солитарный легочный узел
, MD, MHS, Johns Hopkins University
Солитарный легочный узел – это образование диаметром 3 см, которое полностью окружено паренхимой легкого (т.е. не прилежит к корню легкого, средостению или плевре), не связано с ателектазом или плевральным выпотом. (Оценка опухоли средостения Медиастинальные новообразования Медиастинальные новообразования возникают из-за разнообразных кист и опухолей; возможные причины образований зависят от возраста пациента и локализации образования (переднее, среднее или заднее. Прочитайте дополнительные сведения рассматривается подробнее в других разделах).
Солитарные легочные узлы чаще всего обнаруживают случайно при выполнении КТ или рентгенографии органов грудной клетки по другим причинам, или во время скрининга на рак легких. За солитарный узел часто принимают внелегочные уплотнения мягкой ткани: тени от сосков, бородавки, кожные узелки, костные аномалии.
Этиология солитарного легочного узла
Несмотря на то, что рак, как правило, является превалирующей причиной, причин образования одиночных легочных узелков может быть множество (см. таблицу Причины солитарного легочного узла Причины солитарного легочного узла Солитарный легочный узел – это образование диаметром Прочитайте дополнительные сведения ). Они варьируют в зависимости от возраста и фактора риска и включают:
Обследование при наличии солитарного легочного узла
Основная цель обследования – диагностировать рак и активную инфекцию.
Анамнез
Сбор анамнеза позволяет получить информацию о возможных причинах солитарного легочного узла:
рак или аутоиммунное заболевание,
профессиональные факторы риска (воздействие асбеста, винилхлорида, радона),
путешествия, или проживание в области с распространенным эндемическим микозом или высокой распространенностью туберкулеза,
факторы риска оппортунистических инфекций (ВИЧ-инфекция, иммунодефицит)
Пожилой возраст, курение, рак в анамнезе повышают вероятность наличия рака легкого и, в сочетании с диамером узла, используются для ее расчета ( ).
Объективное обследование
Полное объективное обследование позволяет предположить этиологию (образование молочной железы или поражение кожи, похожее на рак).
Обследование
Целью обследования является диагностика злокачественного новообразования. Сначала выполняется рентгенография органов грудной клетки, затем – КТ.
Рентгенологические признаки, которые указывают на злокачественность образования легочных узелков, включают:
Скорость роста определяется путем сравнения с предыдущими снимками. Если за 2 года и более образование не увеличилось, скорее всего, оно доброкачественное. Если опухоль в течение 21–400 дней увеличилась в два раза, скорее всего, она злокачественная. Небольшие узлы ( 1 см) требуют наблюдения через 3 и 6 месяцев, затем – ежегодно в течение 2 лет.
Кальциноз указывает на доброкачественность образования, особенно, если он расположен центрально (туберкулема, гистоплазмома), концентрически (консолидированный гистоплазмоз) или имеет форму зерен попкорна (гамартома).
Края заостренные или неровные более характерны для рака.
Диаметр 1,5 см четко указывают на доброкачественность образования; диаметр > 5,3 см – на рак. Однако существуют исключения доброкачественного характера: абсцессы легких, гранелуматоз с полиангиитом, эхинококковые кисты.
В некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки позволяет получить необходимую информацию, но чаще всего требуется КТ. С помощью КТ можно дифференцировать образования легких и плевры. При диагностике рака легкого чувствительность КТ составляет 70%, специфичность – 60%.
Если данные анамнеза указывают на инфекционную природу заболевания (туберкулез, кокцидиоидомикоз), проводят посев материала на питательную среду.
Варианты инвазивного обследования включают:
Трансторакальную игольную аспирацию под контролем КТ или ультразвука
Хотя рак можно диагностировать с помощью биопсии, окончательным лечением является резекция, и поэтому пациентов с высокой вероятностью рака операбельной формы следует направить на резекцию. Однако все чаще используется бронхоскопическая биопсия медиастинальных лимфатических узлов под контролем ультразвука, и некоторые эксперты рекомендуют ее как менее инвазивный метод диагностики и стадирования рака легкого до проведения резекции.
Трансторакальную игольную биопсию используют при наличии периферических узлов, а также при подозрении на инфекцию, поскольку трансторакальный доступ уменьшает риск загрязнения образца микроорганизмами верхних дыхательных путей. Основным недостатком такой биопсии является риск пневмоторакса, который составляет около 10%.
Гибкая бронхоскопия позволяет получить промывные воды и выполнить щеточную, игольную и трансбронхиальную биопсию. Чем больше размер узла и чем центральнее он расположен, тем выше информативность, однако опытные специалисты могут взять образец узла диаметром 1 см. В тех случаях, когда менее инвазивные методы не позволяют получить материал для исследования, используется открытая биопсия.
Лечение солитарного легочного узла
Иногда хирургическое вмешательство
Если вероятность наличия рака очень низкая, образования небольшого размера ( 1 см) или пациент отказывается от хирургического лечения или имеются противопоказания, проводить наблюдение с использованием серийного КТ-сканирования целесообразно. Время и продолжительность серии последовательных КТ-снимков в основном зависят от размера, количества и морфологии узелков (см. Рекомендации Общества Фляйшнера относительно случайных узелковых находок в легких, обнаруживаемых при КТ, от 2017 г. [2017 Fleischer Society Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images]). Другие факторы, которые влияют на частоту мониторинга, включают расположение узелков, наличие эмфиземы или фиброза на КТ, возраст, пол, расу, семейный анамнез и употребление табака в анамнезе (1 Справочные материалы по лечению Солитарный легочный узел – это образование диаметром Прочитайте дополнительные сведения ).
Если наиболее вероятной причиной является рак или доброкачественные причины маловероятны, пациентам выполняют резекцию, за исключением тех случаев, когда хирургическое лечение противопоказано из-за значительного нарушения функции легких, сопутствующих заболеваний или отказа пациента.
У вас нашли узелок в легком – что нужно делать?
Известие о том, что у вас есть узел или очаг в легком, может звучать устрашающе. Многие люди сразу думают, что это рак, хотя очаги могут быть вызваны множеством не связанных с раком заболеваний.
Иногда узелки в легких обнаруживаются во время скрининга рака, или случайно, когда КТ или рентген грудной клетки сделаны по другой причине.
Что делать пациентам, если обнаружены легочные узелки?
Пациентам, проходящим скрининг на рак, сообщают, какие конкретные последующие шаги необходимо предпринять. Пациенты скорой помощи или больницы, которые прошли компьютерную томографию по другим причинам, могут получить звонок, что у них есть очаг в лёгком. Часто люди могут не знать, что делать дальше.
Некоторые пациенты обращаются к своему семейному врачу. Однако, трудно сразу определить, какие узелки являются злокачественными, а какие нет. Вот почему имеет смысл пройти обследование в онкологическом центре.
Каждому пациенту назначается многопрофильная группа по уходу, в которую входит медицинский онколог, пульмонолог, торакальный хирург, медсестринский персонал и патологи.
Как правило, сначала проводится КТ, при необходимости проводится другое обследование, биопсия или операция. В большинстве случаев нужна биопсия для подтверждения диагноза. Также необходимо знать, изменился ли узелок после первого КТ. Если это злокачественная опухоль, оценивается ее тип и генетический профиль, чтобы назначить лечение.
Необходимо оценить, является ли рак легких новым проявлением или следствием другого рака, поскольку лечение рака легких будет отличаться от лечения рака, распространяющегося в легкие из других областей.
Как делается биопсия легкого?
В настоящее время высококвалифицированные врачи проводят бронхоскопию, которая может обеспечить более раннюю и более точную диагностику узелков в легких. Особенно если они маленькие или находятся в труднодоступных местах. Ручной контроллер используется для направления небольшого гибкого эндоскопа в легкое с помощью компьютерной навигации.
Врачи непрерывно наблюдают за легкими в течение всей процедуры, которая основана на трехмерных моделях легких пациента. Крошечные образцы ткани берут из узлов. Лимфатические узлы также рассматриваются. Весь процесс обычно занимает около 4-6 часов, а сама бронхоскопия длится менее часа.
Результаты биопсии обычно готовы через 3-5 дней, в течение которых патологи тщательно готовят и осматривают ткани, чтобы поставить точный диагноз.