Что такое спазм конвергенции
Конвергенция глаз: её нарушения и упражнения для тренировки
Автор:
При бинокулярном зрении, а точнее, в ходе совмещения монокулярных зрительных изображений и создания условий для их слияния в бинокулярный образ огромное значение имеет конвергенция глаз.
В случае видимого или скрытого косоглазия у детей, она нередко нарушается. При этом зачастую отмечается ее ослабление, неустойчивость или полное ее отсутствие.
У детей с вылеченным косоглазием (интропией и инфорией) нарушения конвергенции могут вызвать декомпенсацию равновесия глазных мышц, нарушение симметричного положения глаз, а также развитие обратной девиации (отклонению глаза в обратном направлении).
При скрытом расходящемся косоглазии, нарушения конвергенции часто вызывают мышечную астенопию, появление и усиление функциональной близорукости, прогрессирование осевой миопии и переход скрытого косоглазия в явную форму.
Как проверить состояние конвергенции глаз?
Состояние конвергенции глаз ребенка можно проверить самостоятельно, достаточно простым способом. Этим же способом можно контролировать эффективность тренировок:
Лечение нарушений конвергенции
При отсутствии конвергенции, не менее четырех раз в день, ежедневно обязательно проводить следующее лечебное упражнение, длительностью 3-5 минут:
Для усиления уже имеющейся конвергенции применяют 3 упражнения, которые выполняют ежедневно по 3-4 раза в течение 3-5 мин. Их можно чередовать, применяя в разных сеансах то одно, то другое упражнение. Но в течение дня каждое из упражнений обязательно сделать 3-4 раза.
Для повышения устойчивости конвергенции обязательно выполнять следующее упражнение:
Для выполнения упражнения №3, пациента можно научить волевой конвергенции. Это делается следующим образом:
Затем нужно предложить ему сводить глаза не используя карандаш. Через какое-то время у него станет получаться и он сможет применять волевую конвергенцию при выполнении упражнений.
Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Сходящееся косоглазие и его лечение в Наро-Фоминске
Сходящееся косоглазие классифицируют, как содружественное и паралитическое. В случае содружественного косоглазия в разных позициях горизонтального взгляда имеются различия в угле отклонения до 5D. При паралитическом косоглазии в различных позициях взгляда угол отклонения различен, что объясняется нарушениями рестрикции или иннервации.
Виды сходящегося косоглазия
В видовом отношении сходящееся косоглазие может быть аккомодационным и неаккомодационным. К аккомодационному сходящемуся косоглазию относят:
В свою очередь, неаккомодационное сходящееся косоглазие подразделяется на:
Еще одна классификация:
Аккомодационное сходящееся косоглазие
Аккомодация и конвергенция – два обязательных элемента акта зрения на близком расстоянии. При этом, аккомодация является процессом фокусировки глаза на близко расположенном предмете с изменением кривизны хрусталиков. Для достижения бифовеальной фиксации предмета, глаза конвергируют одновременно. И процесс аккомодации, и процесс конвергенции связаны количественно с расстоянием до видимого объекта с весьма постоянным соотношением относительно друг друга. Поэтому причиной некоторых видов косоглазия становится изменение индекса АК/А.
Рефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие
При нем АК/А индекс не меняется, а косоглазие возникает в ответ на сильную гиперметропию, составляющую от +4,0D. Напряжение аккомодации, необходимое в этом случае для фокусировки в том числе и удаленных объектов происходит с усилением конвергенции, которая много выше отрицательных резервов фузии. При этом, происходит утеря контроля и возникает сходящееся косоглазие, нередко в манифестной форме. Оно появляется в возрасте от 6 месяцев до 7лет. При фиксации взгляда на близком и дальнем объектах различие в угле косоглазия невелико и составляет менее 10 Д.
В процессе оптической коррекции имеющейся дальнозоркости такое косоглазие устраняется полностью. В случае частичного сходящегося косоглазия, оптическая коррекция гиперметропии может его уменьшить, но полностью не устранит.
Нерефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие
Объясняется высоким индексом АК/Л при отсутствии серьезной гиперметропии, из-за чего усиление аккомодации происходит с непропорционально большим увеличением конвергенции. Существуют 2 типа не рефракционного аккомодационного сходящегося косоглазия:
Удаление ближней точки аккомодации. Дополнительное аккомодационное усилие требуется при фиксации близкого объекта, что приводит к эксцессу конвергенции.
Смешанное аккомодационное сходящееся косоглазие
Для него характерно сочетание гиперметропии с высоким индексом АК/А, когда при фиксации объекта на дальнем расстоянии, значительно увеличивается угол отклонения (свыше 10 Д) для фиксации объекта на близком расстоянии. При фиксации далеко расположенного объекта девиация, как правило, корригируется очками. Если отсутствует коррекция бифокальными очками, сходящееся косоглазие будет сохраняться и при фиксации объекта на близком расстоянии.
Лечение аккомодационного сходящегося косоглазия
О способах коррекции аномалий рефракции уже упоминалось выше. Специалисты клиники на Курзенкова, детям до 6 лет рекомендуют полную коррекцию аномалий рефракции, которые выявляют с помощью ретиноскопии после проведения циклоплегии. Такая коррекция, при аккомодационном сходящемся косоглазии рефракционного характера, при фиксации близких и дальних объектов способна устранить угол. Если ребенку более 8 лет, ретиноскопию выполняют без циклоплегии с назначением плюсовой коррекции, которую он максимально переносит.
В случае аккомодационного сходящегося косоглазия с высоким индексом АК/А целесообразны бифокальные очки. Такие очки облегчают аккомодацию, а также аккомодационную конвергенцию, что дает возможность ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию с нормальным положением глаз при фиксации видимых объектов на близком расстоянии. Это возможно с минимальной плюсовой коррекцией. Бифокальные очки, у которых разделительная борозда приходится на нижний край зрачка особенно удобны. С возрастом, силу нижних линз обязательно постепенно уменьшать. В подростковом возрасте рекомендуется перейти на монофокальные очки. Прекращение очковой коррекции напрямую зависит от индекса АК/А и степени гиперметропии с астигматизмом. В дальнейшем, очки нужны лишь при работе на близком расстоянии.
У детей, имеющих аккомодационное сходящееся косоглазие и не желающих носить очки в Центре коррекции зрения может быть проведено кратковременное лечение миотиками из-за высокого индекса АК/А. Для этого назначается 4 раза в день экотиопата йодид 0,125% либо пилокарпин сроком на 6 недель. По достижении необходимого терапевтического эффекта, частоту постепенно снижают до наименьшей эффективной дозы. Для предупреждения кист на радужке, возможных при применении экотиопата, одновременно может быть назначен дважды в день фенилэпинефрина 2,5%. Лечение миотиками преследует целью стимуляцию «периферической» аккомодации. То есть при меньшем напряжении аккомодации, аккомодационная конвергенция индуцируется также в меньшей степени. Однако при таком лечении, как побочное действие возникает затуманивание зрения на дальние расстояния. Кроме того, до хирургической коррекции, у нас обязательно проводится лечение амблиопии, что чрезвычайно важно.
Когда после лечения амблиопии, очки не устраняют отклонение глаза полностью, показана хирургическая коррекция. Хирургическое вмешательство при этом направлено на ослабление мышц, которые отвечают за конвергенцию.
У пациентов с одинаковой остротой зрения на глазах хирурги нашего центра выполнят двухстороннюю рецессию внутренних мышц, если отклонение при взгляде на близкие объекты больше, чем вдаль.
У пациентов, имеющих остаточную амблиопию на «ленивом» глазу проводят рецессию-резекцию.
Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие
Это идиопатическое состояние, которое развивающаяся у здоровых младенцев за первые шесть месяцев жизни при отсутствии ограничений подвижности глаз и патологий рефракции.
Кроме того, присутствует асимметрия оптокинетического нистагма и гиперфункция нижней косой мышцы, которая обнаруживается изначально либо развивается позже.
К трем годам, большинство больных имеют диссоциированную вертикальную девиацию. Возможность развития бинокулярного зрения крайне низкая.
При офтальмологическом осмотре в Глазной клинике на Курзенкова первично проводят диагностику, для исключения врожденного двухстороннего паралича шестой пары черепных нервов, одним из указанных выше способов и сенсорного сходящегося косоглазия, возникшего из-за органической патологии глаз.
Также, должен быть исключен синдром блокады нистагма, фиксированное косоглазие, синдромы Duane и Mobius.
Лечение инфантильного сходящегося косоглазия
Правильное положение глаз в идеале должно быть восстановлено к году или к двум годам ребенка. Для этого проводят операцию предварительно устранив амблиопию, а также серьезные аномалии рефракции.
Операция предполагает проведение двухсторонней рецессии внутренних прямых мышц, которая может составлять 6,5 или более миллиметрах при наличии больших углов.
Стоит учитывать также и сочетанную гиперфункцию нижней косой мышцы. Остаточное сходящееся косоглазие не превышающее 10 D является допустимым ассоциированное с combats diplopia и combats confusion (периферической фузией и центральной супрессией). Даже при отсутствии у ребенка бифовеального слияния такой малый угол всегда стабилен.
Инфантильное сходящееся косоглазие требует длительного лечения. В последующем чрезмерная коррекция нередко требует рецессии внутренней прямой мышцы повторно либо резекции наружных прямых мышц (одной или обеих).
Позже может развиться гиперфункция у нижней косой мышцы, как правило, это происходит к двухлетнему возрасту. Поэтому, мы всегда предупреждаем родителей о возможной необходимости дальнейшего хирургического лечения, вопреки изначально полученному хорошему результату. Хирургическое лечение вначале одностороннее и, только к шести месяцам возникает необходимость провести хирургическую операцию для второго глаза. Для этого применяются техники миотомии, миоэктомии и резекции для ослабления функции нижней косой мышцы.
После первой хирургической коррекции, спустя несколько лет может проявиться диссоциированная вертикальная девиация, особенно, если у ребенка определяется нистагм. Для нее характерно следующее.
Поднимающийся вверх глаз при нарушении внимания или при эксциклодевиации под заслонкой. При удалении заслонки, пораженный глаз начинает двигаться вниз, при том, что другой глаз его движения не сопровождает.
Таким образом, понятно, что на ДВД закон Hering не распространяется и отклонение носит обычно двухсторонний асимметричный характер. В таком случае, хирургическое лечение несет только косметический результат. Оно заключается в рецессии верхней прямой мышцы, возможно применение/неприменение техники Faden или передислокация нижней косой мышцы, хотя полная коррекция в этой ситуации достигается довольно редко. В половине случаев, все равно, с течением времени может развиться амблиопия.
Если после проведения операции положение глаз становится правильным либо почти правильным, может быть заподозрен аккомодационный компонент, когда имеет место реконвергенция. В этой связи с целью коррекции возникающего аккомодационного компонента у всех детей обязательно исследование рефракции.
Основное сходящееся косоглазие
К его симптомам специалисты относят:
Эксцесс конвергенции
Симптоматика данного нарушения включает незначительные нарушения рефракции. Присутствие ортофория либо эзофории незначительной степени при фиксации объекта вдали. Также возможна эзофория при нормальном либо сниженном индексе АК/А и фиксации объекта на близком расстоянии. Ближайшая точка аккомодации, обычно в норме.
Лечение предполагает хирургическую операцию с двухсторонней рецессий внутренних прямых мышц косящего глаза.
Циклический окуломоторный спазм
Это периодический феномен, нередко истерического характера, хотя может быть вызван поражением органического генеза (опухолью либо травмой задней черепной ямки).
В процессе атаки Циклический окуломоторный спазм сопровождается следующими симптомами:
В качестве лечения рекомендуется ношение бифокальных очков и применение циклоплегических средств.
Недостаточность дивергенции
Как правило, она поражает здоровых людей молодого возраста.
Симптоматика патологии, включает:
В качестве лечения специалисты глазного центра на Курзенкова рекомендуют призматическую коррекцию, которая продолжается до восстановления, в большинстве случаев происходящего спонтанно. При минимальном успехе лечения или полном его отсутствии назначается операция с двухсторонней резекцией наружных прямых мышц косящего глаза.
Паралич дивергенции
Состояние характерно для любого возраста. При нем, необходимо провести дифференциальную диагностику с одно- или двухсторонним параличом шестой пары черепных нервов.
Для паралича дивергенции характерно:
Состояние нередко возникает на фоне неврологических заболеваний, к примеру, при ЧМ травме, цереброваскулярных нарушений, опухолей мозга.
Сенсорное сходящееся косоглазие
Сенсорное сходящееся косоглазие возникает по причине одностороннего снижения зрения, которое препятствует фузии или снижает ее. Как к примеру, при катаракте, гипоплазии либо атрофии зрительного нерва, ретинохориоидите обусловленном токсоплазмозом или при ретинобластоме.
У детей с косоглазием обязательно исследование глазного дна с применением мидриатиков.
Вторичное сходящееся косоглазие
Данное состояние возникает после гиперкоррекции экзодевиации. При небольшом отклонении, лучше отложить хирургическую коррекцию, так как в течение нескольких месяцев нередко происходит спонтанное улучшение.
Сходящееся косоглазие, возникающее остро
Это может произойти в результате внезапной декомпенсации микротропии и сходящегося косоглазия. При этом, пациент отмечает двоение в глазах. В диагностике необходимо исключать параличи шестой пары нервов черепа и дивергенции.
Циклическое сходящееся косоглазие
Данное состояние (ЦЭО) очень редкое и характеризуется поочередно происходящим манифестом сходящегося косоглазия чередующимся ортофорией. Может длиться не менее 24 часов за атаку и продолжаться месяцами и годами, пока в конечном счете, не приведет к сходящемуся косоглазию постоянного характера, которое в нашем центре коррекции зрения, рекомендуется лечить только хирургически.
Стоимость лечения косоглазия в Наро-Фоминске
Цены на лечение различных видов сходящегося косоглазия в нашей клинике определяются, исходя из индивидуального состояния глаз пациента и выбранной тактики лечения. С расценками Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.
Обращайтесь к профессионалам и мы сохраним Ваше зрение!
Нарушение аккомодации – что это такое (механизм аккомодации)
Аккомодацией называют способность органа зрения адаптироваться к рассматриванию предметов, расположенных на разном расстоянии. Механизм этого процесса основывается на изменении кривизны хрусталика (путем согласованного сокращения цилиарной мышцы и цинновой связки), благодаря чему удается обеспечить нужное преломление лучей и высокую четкость изображения. Если необходимо рассмотреть близко находящийся предмет, то хрусталик становится выпуклым. Если человек смотрит вдаль, то хрусталик приобретает плоскую форму.
Если наблюдаются отклонения от нормы, то говорят о нарушении аккомодации глаза.
Симптомы и признаки нарушения
Патологические изменения сопровождаются:
Диагностика
При зрительных проблемах офтальмолог выслушивает жалобы пациента, расспрашивает о наличии хронических заболеваний и перенесенных операциях, осматривает орган зрения, изучает реакцию зрачков на свет.
Чтобы правильно диагностировать аккомодационные нарушения зрения, проводят инструментальные исследования:
Виды нарушений
Аккомодационные нарушения разделяют на несколько видов:
Лечение нарушения аккомодации
Обычно расстройство аккомодационного аппарата лечат консервативно при помощи оптики (очков и контактных линз), упражнений для глаз, физиотерапии (лазеротерапии, магнитотерапии, рефлексотерапии, электрофореза) и аппаратной терапии. Для активации кровообращения в шейно-воротниковой зоне делают массаж. Чтобы расширить зрачок, улучшить сократительную способность глазных мышц и снять спазм используют глазные капли.
Действенный результат окажет лечение на аппарате МАКДЭЛ-09. Оно улучшает поступление питательных веществ и кислорода в клетки, укрепляет цилиарную мышцу, повышает ее сократительную способность, корректирует рефракционные нарушения, снимает аккомодационный спазм и зрительное утомление, увеличивает резервные возможности глаза, позволяет сохранить профессиональное долголетие.
Если в точности выполнять все рекомендации врача, то удастся полностью восстановить зрение.
Нарушение аккомодации у детей
Чаще всего нарушение аккомодации у детей развивается в школьном возрасте в результате длительного сидения за компьютером, чтения при плохом освещении, неправильного питания. Поэтому необходимо разнообразить рацион ребенка, ограничить его время пребывание за компьютером, планшетом, смартфоном.
Профилактика
Чтобы предотвратить нарушение аккомодации, необходимо:
Своевременно выявить и устранить любые отклонения в функционировании зрительного аппарата позволят ежегодные профилактические осмотры у офтальмолога.
Косоглазие
Косоглазие — это нарушение положения глаз, при котором выявляется отклонение одного или обоих глаз поочередно при взгляде прямо. При симметричном положении глаз изображения предметов попадают на центральные области каждого глаза. В кортикальных отделах зрительного анализатора происходит их слияние в единое бинокулярное изображение. При косоглазии слияния не происходит и центральная нервная система, чтобы защититься от двоения, исключает изображение, получаемое косящим глазом. При длительном существовании такого состояния развивается амблиопия (функциональное, обратимое понижение зрения, при котором один из двух глаз почти (или вообще) не задействован в зрительном процессе).
Причины возникновения косоглазия
Причины косоглазия очень разнообразны. Они могут быть как врожденного, так и приобретенного характера:
Симптомы косоглазия
В норме зрение у человека должно быть бинокулярным. Бинокулярное зрение – это зрение двумя глазами с соединением в зрительном анализаторе (коре головного мозга) изображений, полученных каждым глазом, в единый образ. Бинокулярное зрение дает возможность стереоскопического зрения – позволяет видеть окружающий мир в трех измерениях, определять расстояние между предметами, воспринимать глубину, телесность окружающего мира. При косоглазии этого соединения в зрительном анализаторе не происходит и центральная нервная система, чтобы защититься от двоения, исключает изображение косящего глаза.
Как видят люди с косоглазием
Виды косоглазия по происхождению
Специалисты выделяют две формы косоглазия: содружественное и паралитическое.
Содружественное косоглазие
При содружественном косоглазии косит то левый, то правый глаз, при этом величина отклонения от прямого положения примерно одинаковая. Практика показывает, что чаще косоглазие возникает у лиц с аметропией и анизометропией, среди которых превалирует дальнозоркость. Причем дальнозоркость преобладает в случаях сходящегося косоглазия, а близорукость сочетается с расходящимся видом косоглазия. Основной причиной содружественного косоглазия чаще всего является аметропия, и чем больше она выражена, тем большая ее роль в возникновении этой патологии.
К причинам содружественного косоглазия специалисты также относят:
Содружественное косоглазие характеризуется следующими основными признаками:
Паралитическое косоглазие
При паралитическом косоглазии косит один глаз. Основным признаком этого вида косоглазия является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы и, как следствие, – нарушение бинокулярного зрения, двоение. Причины возникновения этого вида косоглазия могут быть обусловлены поражением соответствующих нервов или нарушением морфологии и функции самих мышц. Эти изменения могут носить врожденный характер или наступить вследствие инфекционных заболеваний, травм, опухолей, сосудистых заболеваний.
Признаки паралитического косоглазия:
Данный вид косоглазия может возникать у человека в любом возрасте. Он может быть также вызван повреждениями (травмами), токсикозами, отравлениями и т. п.
Кроме того, различаются следующие формы косоглазия:
При сходящемся косоглазии зрительная ось одного из глаз отклонена к носу. Сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем возрасте и сначала нередко бывает непостоянным. Чаще всего данный вид косоглазия присутствует при дальнозоркости средней и высокой степеней.
При расходящемся косоглазии зрительная ось отклонена в сторону виска. Расходящееся косоглазие зачастую наличествует при врожденной или рано появившейся близорукости. Причинами появления расходящегося косоглазия могут быть травмы, заболевания головного мозга, испуг, инфекционные заболевания.
Помимо этого бывают и другие сочетания разных положений. Косоглазие может быть постоянным или периодически появляющимся.
Атипичные виды косоглазия – встречаются редко, обусловлены анатомическими аномалиями развития (синдром Дуана, Брауна, LVL-синдром и т. д.)
Косоглазие различают по нескольким критериям:
По времени возникновения:
По стабильности отклонения:
По вовлеченности глаз:
По происхождению:
По виду отклонения:
Диагностика косоглазия
Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз «косоглазие», необходимо пройти тщательное обследование зрительной системы. В офтальмологической клинике «Эксимер» диагностика проводится при помощи комплекса современного компьютеризированного оборудования и позволяет составить полную картину о зрении пациента. Одним из критериев диагностики косоглазия является обследование с применением тестов на бинокулярное зрение.
Лечение косоглазия
При косоглазии обычно способность нормально видеть сохраняет только тот глаз, который осуществляет зрение. Глаз, отклоненный в сторону, видит со временем все хуже и хуже, его зрительные функции подавляются. Поэтому лечение косоглазия должно начинаться как можно раньше.
Лечение косоглазия может включать в себя:
Обычно к операции прибегают как к косметическому средству, так как сама по себе она редко восстанавливает бинокулярное зрение (когда два изображения, полученные глазами, мозг соединяет в одно). Вид операции определяется хирургом уже непосредственно на операционном столе, так как при такой операции необходимо учитывать особенности расположения мышц у конкретного человека. Иногда оперируются сразу оба глаза, при некоторых видах косоглазия оперируется только один глаз. Оперативное вмешательство направлено на то, чтобы усилить или ослабить одну из мышц, двигающих глазное яблоко.
Хирургическое лечение косоглазия выполняется в режиме «одного дня», под местной капельной анестезией. В этот же день пациент возвращается домой. Окончательное восстановление занимает около недели, однако после такой хирургической операции врачи настоятельно рекомендуют курс аппаратного лечения для оптимального восстановления зрительных функций.
Мнение эксперта
Семенова Лола Александровна
Врач-офтальмохирург, специалист по лечению косоглазия
Лечение косоглазия — длительный процесс, и одной только хирургической помощи здесь недостаточно. Мало вернуть глаз в правильное положение, нужно научить организм правильно им пользоваться. Это достигается регулярными тренировками: зрительной гимнастикой, развитием и закреплением бинокулярного зрения, коррекцией амблиопии.
И если взрослому человеку еще можно объяснить необходимость регулярных занятий, то детям это быстро надоедает. В этом случае успех лечения зависит от родителей, которые должны контролировать выполнение всех назначений лечащего врача.
Актуальные вопросы
Даже в таком случае лечение необходимо. Современное комплексное терапевтическое лечение следует начать с комплексной диагностики зрительной системы для установления вида косоглазия и выявления его причин. Скорее всего, потребуется ранняя оптическая коррекция (очки, мягкие контактные линзы); повышение остроты зрения обоих глаз (профилактика амблиопии); ортоптическое и диплоптическое лечение (развитие бинокулярного зрения); закрепление достигнутых монокулярных и бинокулярных функций.
Причины косоглазия очень разнообразны. Они могут быть как врожденного, так и приобретенного характера: наличие аметропии (дальнозоркости, близорукости, астигматизма) средней и высокой степеней; травмы; параличи и парезы; аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц; заболевания центральной нервной системы; стрессы; инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, грипп и т.д); соматические заболевания; психические травмы (испуг); резкое снижение остроты зрения одного глаза.
В зависимости от степени косоглазия и его выраженности возможно проведение как оперативного, так и консервативного лечения. Для выбора метода лечения и определения состояния зрительной системы нужно пройти диагностическое обследование.
Запишитесь в клинику «эксимер»
и узнайте больше о своём здоровье!
Вы можете позвонить по телефону: +7 (812) 325-55-35
Или нажать кнопку и заполнить форму заявки
и получить 5% скидку на полную диагностику зрения
Наш адрес: г. Санкт-Петербург, Апраксин переулок, дом 6