Что такое спкя в медицине
Синдром поликистозных яичников
Евграфова Ольга Николаевна
Среди главных причин женского бесплодия первое место принадлежит поликистозу яичников. Этот синдром возникает в результате комплексного гормонального расстройства, при котором нарушается нормальная работа не только яичников, но и эндокринной части поджелудочной железы, коры надпочечников, инсулиновых рецепторов мышечной и жировой ткани. Данное расстройство затрагивает настолько много желез и систем организма, что очень сложно выделить единственную провоцирующую причину.
Исследования синдрома поликистозных яичников четко указывают на присутствие наследственного (генетического) фактора. Вероятность возникновения синдрома у родных сестер пациентки с СПКЯ равна 20%. В мире это заболевание находят у каждой десятой женщины детородного возраста в мире.
Установлено, что высокий уровень тестостерона у женщины в период вынашивания резко повышает риск поликистоза у ребенка-девочки. Пока что это подтверждено опытами, проводимыми на животных. Избыток тестостерона у женщин – это один из симптомов синдрома, поэтому наследственный фактор в данном случае может быть обусловлен не генетикой, а искажением гормонального фона на протяжении внутриутробного периода.
СПКЯ на УЗИ
Известен также механизм нарушения менструального цикла при поликистозе яичников. Он связан с постоянно высоким уровнем лютеинизирующего гормона, провоцирующего овуляцию, который вырабатывается гипофизом. На гипофиз в свою очередь действуют определенные нейроны головного мозга, которые активизируются антимюллеровским гормоном (АМГ). В свою очередь этот гормон продуцируется фолликулами, количество которых при поликистозе увеличивается.
Постоянное присутствие высокого уровня лютеинизирующего гормона вызывает наращивание продукции тестостерона. Причем действует лютеинизирующий гормон не только на женщину, но и на ее ребенка (девочку) в период беременности. У беременных с наличием поликистоза уровень этого гормона оставался в несколько раз выше, чем у здоровых женщин в том же положении. Проникновению тестостерона сквозь плаценту в норме противостоит особый фермент, превращающий этот гормон в один из видов эстрогена. Но при синдроме поликистозных яичников большое содержание антимюллеровского гормона приводит к блокировке фермента, трансформирующего тестостерон. В итоге плод подвергается излишней тестостероновой нагрузке. Так формируется предрасположенность ребенка-девочки к поликистозу. Однако эта цепочка взаимодействий была исследована только на лабораторных мышах, что не дает достаточных оснований проводить гормональную коррекцию на людях.
Симптомы
В медицинской литературе СПКЯ также встречается под названием «синдром Штейна-Левенталя». Это нарушение затрагивает функцию яичников, поджелудочной железы, коры надпочечников, гипофиза и гипоталамуса. Диагноз СПКЯ ставится, если у пациентки обнаружено:
Далее рассмотрим развернуто симптомы, которыми сопровождается СПКЯ
Андрогены. У больных поликистозом яичников отмечается высокий уровень тестостерона, который в свою очередь может проявляться симптомами гирсутизма, андрогенной алопеции (облысение по мужскому типу), маскулинизации. Степень проявления этих симптомов зависит от уровня мужских гормонов.
Менструальный цикл. При синдроме поликистозных яичников на фоне гормонального дисбаланса неизбежно нарушается регулярность овуляции. Менструации могут быть очень редкими, скудными, совсем отсутствовать либо проходить болезненно с обильными выделениями.
Отсутствие зачатия. СПКЯ нередко приводит к бесплодию, основная причина которого – отсутствие овуляции. Даже если овуляция редкая, вероятность забеременеть сильно снижается, поэтому такие пациентки жалуются на невозможность зачатия при регулярной половой жизни без средств контрацепции.
Масса тела. Расстройство эндокринной системы на фоне СПКЯ приводит к избыточной выработки инсулина, который легко превращается в жировую ткань. Но у женщин с поликистозом чаще всего наблюдается рост отложений в центральной части тела (талия, бедра). Жир также откладывается и внутри брюшной полости.
Яичники. Визуально поликистоз обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Ткани яичников усыпаны светлыми сферическими образованиями. При этом сами яичники могут до трех раз увеличиваться в размерах. Их поверхность утолщается и становится более гладкой из-за натяжения.
Матка. Продолжительное воздействие эстрогенов, плохо контролируемых прогестероном, приводит к утолщению эндометрия матки и его гиперплазии.
Кожа. Гормональный дисбаланс способствует ухудшению состояния кожных покровов, вызывает акне, себорею, пигментацию складок кожи, появлению растяжек (стрий).
Самочувствие. Комплекс симптомов синдрома поликистозных яичников вызывает различные болезненные состояния, сопровождающиеся дискомфортом, а иногда и болями в области пораженных органов. Болеть может не только внизу живота, но и в пояснице. Периодическое болезненное набухание молочных желез, приступы слабости, перепады настроения, храп с длительными задержками дыхания.
Все приведенные симптомы не характеризуют заболевание как комплекс проявлений, но в той или иной комбинации и степени встречаются у пациенток, болеющих поликистозом.
Возможные осложнения при поликистозе яичников
Нарушения в работе организма при синдроме поликистозных яичников могут привести не только к снижению фертильности или к полному бесплодию, но и к серьезным рискам для общего здоровья женщины. На фоне этого расстройства увеличивается риск сердечно-сосудистых, эндокринных (сахарный диабет второго типа), онкологических (рак молочной железы) заболеваний. У беременных женщин с СПКЯ чаще случаются выкидыши.
Среди раннего проявления синдрома на первом месте чрезмерное оволосение, с жалобами на которое приходят пациентки. Среди них более половины – девушки 16-20 лет. Волосы у них растут преимущественно над верхней губой и по центру живота от лобка до груди, а также вокруг сосков, что является признаком гирсутизма. Проблема избыточного роста волос начинается, как правило, после первой менструации и постепенно прогрессирует.
Общие проявления синдрома снижаются с возрастом по мере естественного ослабления функции яичников и снижения гормональной функции надпочечников. Но это не затрагивает проблему снижения чувствительности тканей к инсулину, которая с возрастом только нарастает.
Наши специалисты о синдроме
Лечение и профилактика при поликистозе яичников
Поскольку синдром поликистозных яичников представляет собой комплекс симптомов проявления гормонального дисбаланса, единой методики лечения в данном случае не существует. Стратегия лечения строится, исходя из имеющейся клинической картины, возраста пациентки, ее жалоб и результатов обследования. Чаще всего пациентки обращаются к врачу по причине внешних проявлений синдрома или из-за невозможности зачатия естественным образом.
При установленном диагнозе СПКЯ женщинам репродуктивного возраста назначают лечебные мероприятия, направленные на нормализацию менструального цикла и профилактику систем, органы которых страдают при проявлениях поликистоза.
Методы лечения могут быть как терапевтическими, так и хирургическими
Оперативное вмешательство с целью хирургических манипуляций с поликистозными яичниками часто дает позитивные результаты и восстанавливает фертильность пациентки. Но когда операция невозможна, тогда прибегают к консервативному лечению. Но решение об операции принимается, обращая внимание на возраст пациентки. Если у молодой нерожавшей девушки обнаружена киста яичника, то сначала следует применить консервативные методики, которые могут предотвратить развитие поликистоза и сохранить фертильность.
Для лечения применяется комплексный подход, предполагающий восстановление гормонального фона и обмена веществ, нормализации массы тела путем диеты и физической нагрузки, назначение фармакологических препаратов, повышающих эффективность дефицитных гормонов и улучшающих индекс НОМА (при развитии диабета второго типа).
Беременность и синдром поликистозных яичников
Есть два момента важных для женщин с СПКЯ, планирующих рождение ребенка – возможность забеременеть и сохранение плода. Если женщина регулярно (планово) посещает кабинет гинеколога, то о наличии поликистоза она будет знать еще до того, как запланирует рождение ребенка. Врач оценит состояние детородных органов и влияние заболевания на органы-мишени, после чего составит стратегию преодоления бесплодия, если женщина не может зачать ребенка на протяжение года.
СПКЯ – не приговор: многое зависит от комплекса симптомов, степени их проявления, состояния огранов-мишеней, гормонального профиля и т.д. Если консервативное или хирургические методы лечения не приводят к желаемой беременности, то с большой степенью вероятности поможет программа ЭКО. Эта программа включает в себя несколько этапов. Для успеха искусственного зачатия при синдроме поликистозных яичников сначала проводят коррекцию веса (если необходимо). Потом проводят гормональную терапию для стимуляции яичников, чтобы получить готовые к оплодотворению яйцеклетки. Затем производится внедрение сперматозоида в яйцеклетку вне тела женщины и ее трансплантация.
При успешной трансплантации женщины с поликистозом наблюдаются у специалистов на всем протяжении беременности. Внимание уделяется контролю их гормонального фона и фактора чувствительности клеток к инсулину, а в остальном это обычный режим для женщин, вынашивающих ребенка. При контроле гормонов вероятность преждевременных родов не превышает статистическую норму для здоровых женщин.
Беременность при СПКЯ нередко наступает и естественным путем. Выравнивание гормонального фона и стимуляция яичников приводят к созреванию фолликула и овуляции. Если у женщины нет иных патологий детородных органов, то вероятность естественного зачатия высока. Многое зависит и от возраста женщины. Но надежда не положительный исход есть на всем протяжении детородного возраста.
Поликистоз яичников (СПКЯ) – что это такое?
Одним из самых распространенных заболеваний женщин репродуктивного возраста является синдром поликистозных яичников. В статье Вы подробно узнаете, что такое СПКЯ в гинекологии у женщин, чем опасен диагноз, от чего возникает, какие имеет признаки, что делать, если поставлен диагноз и как лечится заболевание.
Поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя)
Определим, что поликистоз яичников – это такое состояние у женщин, при котором нарушается функция яичников, что выражается в ненаступлении или нерегулярной овуляции, выработке избыточного количества мужских половых гормонов. Также может быть нарушена работа других органов, отвечающих за образование гормонов: гипофиз и гипоталамус, поджелудочная железа, кора надпочечников. В МКБ-10 (международная классификация болезней) имеет номер Е28.
Основными характерными чертами патологии являются: наличие кист на яичниках, которые видны на УЗИ, редкое наступление овуляции или ее отсутствие, присутствие симптомов избыточной выработки мужских половых гормонов.
Если описать данное заболевание простым языком, то из-за дисфункции гормональной системы яйцеклетка не созревает и не выходит из яичника, а остается в ней, так происходит каждый менструальный цикл и внутри яичника накапливается много не вышедших яйцеклеток. Если яйцеклетка не выходит из яичника, то не наступает овуляция и, соответственно, не может произойти оплодотворение.
Причины возникновения СПКЯ
Сегодня еще точно не ясны причины возникновения данной дисфункции организма. Однако медицина точно знает особенности, которые возникают при этом или являются провоцирующими факторами:
Последствия
Чем опасен поликистоз яичников у женщины? Если заболевание не лечить, то оно приводит к таким последствиям:
Сегодня справиться с СПКЯ возможно. Да, это длительный процесс требующий широкого подхода, однако устранение симптомов заболевания поможет решить множество проблем пациентки со здоровье и даст шанс стать матерью.
Симптомы поликистоза яичников
Данное заболевание практически всегда имеет ярко выраженную симптоматику, поэтому необходимо внимательно следить за своим состоянием. Основные признаки заболевания, которые должны подтолкнуть женщину к посещению врача и проведению детальной диагностики:
Если у женщины присутствует несколько таких симптомов необходимо обратиться к врачу для предотвращения дальнейшего развития заболевания.
Диагностика СПКЯ
Чтобы поставить диагноз синдром поликистозных яичников, необходимо проведение ряда исследований, которые должны выявить изменения в организме. Диагностика состоит из трех этапов:
Кроме перечисленного, может назначаться общий анализ крови или анализ на концентрацию гормонов щитовидной железы. В некоторых случаях может быть назначена биопсия эндометрия.
Лечение поликистоза яичников
Как лечить поликистоз яичников у пациентки решает врач, основываясь на диагностике, выраженности симптомов и ее самочувствии. Для начала необходимо точно выявить причину заболевания и направить силы на ее устранение.
Данная патология связана не только с гинекологией, но и тесно с эндокринологией, так как первопричиной является нарушение гормонального фона, поэтому лечением часто занимаются врачи-эндокринологи.
Чтобы полностью вылечить поликистоз яичников необходимо пройти несколько этапов.
Обычно после гормонотерапии наступает улучшение состояния, однако некоторые случаи требуют хирургического вмешательства, а для женщин планирующих беременность используются методы, стимулирующие приход овуляции.
Хирургические методы лечения СПКЯ в гинекологии
Сегодня операции на яичниках проводятся лапороскопическим способом. Он оставляет минимум следов на теле пациентки. Основные типы оперативного вмешательства:
Если операция прошла успешно, то женщина может забеременеть в течение года. Нередко, после операции необходимо дополнительно пройти медикаментозную терапию для получения наилучшего результата.
Рецидив
Так как на сегодняшний день точно не известно, почему одни женщины сталкиваются с синдромом поликистозных яичников, а другие нет, то после лечения у части наступает рецидив. Поэтому после первого эффективного лечения, необходимо максимально придерживаться ведения правильного образа жизни. В некоторых случаях, для сохранения репродуктивной функции, женщине может быть назначена комбинированная гормональная терапия до наступления менопаузы.
Необходимо в плановом порядке посещать врача-гинеколога и эндокринолога, а также сдавать кровь на половые гормоны и гормоны щитовидной железы.
Консультация специалиста
Если Вы столкнулись с такой проблемой как поликистоз яичников, то лечение данной патологии необходимо отдать опытному специалисту с широким профилем работы. Романов Георгий Никитич является врачом-эндокринологом и кандидатом медицинских наук, стаж его работы практически 25 лет. Обучался во многих клиниках СНГ, а также проходил стажировку в нескольких западных странах.
Романов Георгий Никитич владеет современные методиками лечения многих заболеваний, которые вызваны нарушениями гормональной системы. Сегодня данный специалист имеет возможность помогать пациентам из разных уголков страны, а также гражданам других государств – он проводит платные онлайн консультации, дистанционно изучает результаты диагностических процедур, назначает и контролирует лечение своих пациентов. Связаться со специалистом можно в удобном для Вас мессенджере или социальной сети.
Синдром поликистоза яичников
Общая информация
Краткое описание
Российская ассоциация эндокринологов
Российское общество акушеров-гинекологов
Синдром поликистоза яичников
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов [19]. Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США) (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2b) (таблица 1) [21].
Таблица 1. Диагностические критерии СПКЯ в соответствии с основными консенсусами 
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Комментарии: ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост2 (м2).
Комментарии: Для диагностики ПКЯ достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле. Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК (комбинированные оральные контрацептивы). При наличии кист или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование. Субъективное впечатление о ПКЯ не должно заменять настоящие критерии – необходимые данные о количестве, размерах фолликулов и объеме яичников. В то же время характер распределения фолликулов, увеличение объема и повышение эхогенности стромы можно не описывать, так как для клинической практики вполне достаточно измерения объема яичников.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: Снижение веса на фоне ТМОЖ у пациенток с СПКЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер [21]. Снижение веса на фоне ТМОЖ при СПКЯ не оказывает существенного влияния на гирсутизм [21].
Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Эффективность гипокалорийной диеты при одновременном использовании сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов у больных СПКЯ. Умеренное снижение веса при СПКЯ и ожирении зарегистрировано и при применении орлистата. Однако с позиции оценки соотношения «польза/риск», целесообразность рутинного применения фармакотерапии ожирения и избыточного веса при СПКЯ не поддерживается [14,40].
Хирургическое лечение
Комментарии: Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1а) [43, 44]. Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности [40]. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
Что такое спкя в медицине
Распространенность СПКЯ среди женщин фертильного возраста в среднем 5 %.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это эндокринное расстройство, обусловленное совокупностью генетических особенностей и факторов внешней среды. В настоящее время этот синдром рассматривается как серьезная проблема соматического здоровья женщины с нарушением эндокринно-метаболического статуса, высоким риском развития сердечно-сосудистой и онкологической патологии, с нарушениями функции яичников, поджелудочной железы, коры надпочечников, гипофиза и гипоталамуса.
Этапами формирования синдрома являются нарушение созревания фолликулов и овуляции в яичниках, отсутствие гормонального баланса, метаболические нарушения в организме и необратимые изменения структуры самих яичников.
Из истории
Представление о СПКЯ традиционно связано с работами Штейна и Левенталя, которые в 1935 году детально описали 7 женщин с аменореей, бесплодием, гирсутизмом, большими яичниками со множеством мелких кист и утолщенной белочной оболочкой. Лапаротомия и клиновидная резекция яичников, выполненные Штейном и Левенталем, привели к восстановлению регулярного менструального цикла у всех 7 женщин и спонтанному наступлению беременности у 2 из них.
Лапаротомия с резекцией яичников была основным методом диагностики СПКЯ до внедрения в клиническую практику в 1971 году радиоиммунологических методов исследования гормонов в сыворотке крови. В дальнейшем активно изучались биохимические маркеры СПКЯ. Однако множество проведенных исследований не смогли выделить абсолютный диагностический маркер и тем самым указали на гетерогенность не только клинических, но и биохимических критериев синдрома. Повышение уровня лютеинизирующего гормона и тестостерона было определено как основной лабораторный критерий диагностики этого синдрома.
Появление ультразвукового исследования ознаменовало новый этап изучения СПКЯ. В 1981 году впервые была описана УЗ-картина поликистозных яичников, а в 1985-м появились диагностические критерии поликистозных яичников, что способствовало формированию у ряда специалистов мнения о том, что ультразвуковое исследование является золотым стандартом диагностики СПКЯ.
В настоящее время ультразвуковые признаки поликистоза яичников выделены как один из трех равноправных диагностических критериев верификации СПКЯ. Анализ этапов развития ультразвуковой диагностики СПКЯ позволяет утверждать, что при данной патологии у женщины всегда есть поликистозно измененные яичники, однако обнаружение поликистозных яичников при УЗИ не всегда является признаком синдрома. В ряде случаев такие изменения яичников могут наблюдаться в норме или при других эндокринных заболеваниях.
В 1980 году впервые была установлена связь СПКЯ с инсулинорезистентностью, а в 1998-м в Международной классификации болезней 10-го пересмотра СПКЯ был выделен в отдельную нозологическую форму и отнесен к эндокринным заболеваниям (Е28.2 по МКБ-10). Согласно ряду международных рекомендаций и заключительному документу Роттердамского консенсуса, СПКЯ остается диагнозом, требующим исключения других известных нарушений, которые проявляются схожей клинической картиной и универсальными признаками гиперандрогении. При этом сам СПКЯ представляет собой синдром овариальной дисфункции (нерегулярные менструации, ановуляция, бесплодие), проявлениями которой может быть гиперандрогения и поликистозные изменения яичников.
В настоящее время ведутся поиски генетических маркеров СПКЯ, активно изучается роль фетального программирования и эпигенетических нарушений. Семейное накопление случаев СПКЯ позволило предположить наличие генов предрасположенности к данной патологии.
В литературе описаны случаи возникновения СПКЯ у родных сестер, у однояйцевых близнецов, у матерей и дочерей, возможность наследования по мужской линии. Изучение семейного анамнеза и клинических проявлений СПКЯ у членов одной семьи позволило приблизиться к пониманию фенотипического спектра и гетерогенности данной патологии.
Клиника
Клинические проявления СПКЯ чрезвычайно разнообразны и зависят от возраста, наличия метаболических нарушений и ожирения.
Для типичной пациентки с СПКЯ характерно нарушение менструальной и репродуктивной функции в сочетании с избыточным весом и ростом волос на теле, появлением угревой сыпи на участках, где хорошо развиты сальные железы — носогубный треугольник, лоб, передняя область груди.
! Ключевым патогенетическим звеном нарушений, имеющих место при СПКЯ, являются инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину в среднем на 50 % выявляется при СПКЯ в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции, носит универсальный характер и присуще данной патологии независимо от наличия и степени выраженности ожирения. Степень нарушения жирового обмена и возраст определяют только выраженность инсулинорезистентности.
Рефрактерность к инсулину клеток печени, жировой, мышечной ткани приводит к компенсаторному увеличению продукции инсулина в поджелудочной железе и запуску множества дисметаболических нарушений углеводного и липидного обмена. При этом гиперинсулинемия увеличивает выработку андрогенов в яичниках и надпочечниках, усугубляя клинические проявления гиперандрогении и гормональные нарушения при СПКЯ. Таким образом, ожирение можно рассматривать как внешний и управляемый фактор риска формирования поликистоза яичников.
При СПКЯ наблюдается равномерное ожирение по андрогенному типу, т. е. с увеличением соотношения окружности талии к окружности бедер более 0,85. Для избежания неточностей в оценке степени ожирения рекомендуется производить подсчет индекса массы тела. Снижение веса на 10 % от исходного уже позволяет «перенастроить» обмен веществ в организме и может восстановить регулярность менструаций.
Все, что связано с СПКЯ, начинается в детстве с периода полового созревания. Наличие генетической предрасположенности к СПКЯ может себя проявить низкой массой тела при рождении ребенка (до 3000 г), задержкой внутриутробного развития. В детстве у таких детей есть нарушения пищевого поведения и избыточный вес, некоторые признаки преждевременного полового развития. Изменение последовательности появления вторичных половых признаков также является предиктором СПКЯ. Так, преждевременное пубархе (лобковое оволосение) сопряжено с гиперинсулинемией и свидетельствует о нарушениях метаболизма андрогенов в яичниках. Изолированное преждевременное телархе (рост молочной железы) в сочетании с ожирением и высокорослостью в препубертатном возрасте также могут быть признаком формирования СПКЯ. Таким образом, метаболические нарушения в детском и препубертатном возрасте манифестируют незначительными отклонениями в развитии, имеющими неблагоприятные последствия. Наличие подобных анамнестических данных возможно только при условии наблюдения за девочками в детском и препубертатном возрасте. Увидеть невидимое — это задача гинеколога при первом осмотре девочки-подростка.
По мере взросления у девушки с СПКЯ менструальные циклы остаются нерегулярными, появляются акне и себорея, избыточный рост волос на теле по мужскому типу. В дальнейшем ситуация меняется от плохого к худшему. У женщин репродуктивного возраста возникает проблема с наступлением и сохранением беременности, им трудно контролировать свой вес из-за развития нарушений обмена жиров и углеводов. Пациентки с СПКЯ предъявляют жалобы на нарушение менструальной функции, причем около 60–70 % этих нарушений приходится на олигоменорею, реже встречаются циклические кровотечения и аменорея. На протяжении жизни характер нарушений менструальной функции у этих пациенток может изменяться, но самопроизвольной нормализации цикла не происходит.
В связи с этим важно не только определить тип нарушений менструального цикла у девочки-подростка, но и оценить его характер в динамике. В течение первых пяти лет после появления менструации олигоменорея у девочек-подростков диагностируется при:
Понятие «избыточный рост волос» (гирсутизм) трудно определить, потому что количество волос, рассматриваемое как чрезмерное в конкретном случае, различается в различных этнических группах и в зависимости от личного восприятия. Так, нельзя считать проявлением гирсутизма рост волос на предплечьях и голенях. Следует дифференцировать гирсутизм с гипертрихозом — избыточным ростом пушковых волос, не зависящим от уровня андрогенов. Гирсутизм может быть обусловлен конституциональными особенностями и являться вариантом нормы в данной этнической группе.
Для СПКЯ характерным является сочетание нарушений менструального цикла с избыточным ростом волос, но отсутствие гирсутизма не исключает наличия гиперандрогении. Среди женщин с СПКЯ гирсутизм выявляют только у 65 % пациенток и появляется он, как правило, в течение года после первой менструации. Степень выраженности гирсутизма определяют по оценочным шкалам, наиболее часто по шкале D. Ferriman и J. Galvey, предложенной в 1961 году. Следует отметить, что показатели, определяемые таким методом, в большой степени субъективны, и основное их назначение состоит не столько в установлении тяжести гирсутизма, сколько в оценке динамики роста волос в связи с особенностями течения заболевания или эффектом проводимой терапии.
Все женщины с СПКЯ относятся к группе риска раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и рака тела матки. Если при этом женщина курит, мало двигается, риски становятся еще выше. Для акушеров-гинекологов наиболее грозным проявлением СПКЯ является развитие атипической гиперплазии эндометрия и рака эндометрия, частота которых может достигать 20–25 % среди женщин с СПКЯ.
Риск развития патологии в эндометрии существенно возрастает при наличии у женщины с СПКЯ таких заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, гиперкортицизм. Не менее важное значение имеют репродуктивный анамнез, характер и эффективность проведенного ранее лечения СПКЯ. Патогенетическими факторами гиперплазии эндометрия при СПКЯ считают стойкую ановуляцию и длительную эстрогенную стимуляцию эндометрия. Очевидна необходимость исследования состояния эндометрия (гистероскопия, биопсия эндометрия) до начала терапии СПКЯ и проведение повторных исследований в будущем.
При СПКЯ имеет место высокая частота депрессивных расстройств как у подростков, молодых женщин, так и в зрелом возрасте. По данным статистики, каждая вторая пациентка с СПКЯ страдает из-за ожирения, бесплодия, избыточного оволосения, необходимости приема гормональных препаратов. Все это диктует потребность в проведении психотерапевтических мероприятий в комплексном лечении СПКЯ.
Таким образом, в плане обследования СПКЯ остается синдромом (комплексом симптомов), но в настоящее время диагноз СПКЯ при отсутствии другой гиперандрогенной патологии может быть установлен не только при классическом течении (полной триаде признаков заболевания), но и при наличии любых двух критериев из трех нижеперечисленных (неполные, неклассические формы):
Диагностика
При подозрении на СПКЯ следует определить уровень гонадотропинов: соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5 считается гормональным признаком заболевания. Однако отсутствие данного диагностического критерия не исключает СПКЯ. Существуют по крайней мере две группы пациенток, у которых повышение индекса ЛГ/ФСГ выявляется не всегда. Это подростки в периоде полового созревания, когда патологический характер секреции гонадотропинов только формируется, и пациентки с резко выраженным ожирением (ИМТ более 40 кг/м2), так как при высоком содержании жировой ткани отмечается снижение амплитуды выброса ЛГ.
Для подтверждения гиперандрогении у пациентки с гирсутизмом в рутинной диагностике в качестве скрининга достаточно определить уровень тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС). При СПКЯ уровень тестостерона повышается при нормальной концентрации ДГЭАС, который, как и ДГЭА, практически полностью синтезируется в надпочечниках. Но нормальная концентрация общего тестостерона на означает отсутствие СПКЯ, так как вследствие снижения уровня полового стероид-связывающего глобулина метаболический клиренс тестостерона увеличивается и его общая концентрация не отражает истинной биологической активности.
У пациенток с выраженным гирсутизмом, который возник в подростковом периоде, с высокими уровнями тестостерона и/или ДГЭАС, у родственников которых тоже наблюдается выраженный гирсутизм или гипертензия, следует определить уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ГП), чтобы диагностировать неклассический вариант врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН). При уровне 17-ГП более 6 нмоль/л, но менее 24 нмоль/л для дифференциальной диагностики ВГКН и СПКЯ необходимо дополнительно провести тест со стимуляцией АКТГ.
Концентрация 17-ГП выше 24 нмоль/л обычно является признаком ВГКН. При проведении гормональных исследований необходимо учитывать ряд факторов, способных повлиять на результат и привести к диагностическим ошибкам. Если концентрация ДГЭАС в течение суток практически не изменяется, то для других гормонов характерен определенный суточный ритм секреции. Оптимальное время для определения 17-ГП — период с 8:00 до 10:00, когда концентрация гормона максимальна, исследование проводят в первую фазу цикла. Суточный ритм изменений концентрации кортизола и АКТГ зависит от продолжительности сна и периода темноты, максимум концентрации наблюдается тоже в утренние часы. На концентрацию тестостерона оказывают влияние интенсивная физическая нагрузка и прием глюкозы, на концентрацию кортизола и АКТГ — стресс.
Дополнительные гормональные исследования (пролактин, тиреотропный гормон, гормоны щитовидной железы) проводят для уточнения степени вовлечения гипоталамо-гипофизарной системы в патологический процесс, так как на определенном этапе развития СПКЯ могут проявиться нейроэндокринные нарушения, связанные с дисфункцией щитовидной железы и функциональной гиперпролактинемией.
С целью диагностики инсулинорезистентности в клинической практике используют тест на толерантность к глюкозе с определением концентрации глюкозы и инсулина.
Чрезвычайно важная роль в диагностике СПКЯ отводится ультразвуковому методу исследования яичников. Ультразвуковые признаки поликистоза яичников выделены в качестве одного из трех возможных критериев СПКЯ. Учитывая высокую диагностическую ценность УЗИ в диагностике СПКЯ, разработано детализированное руководство для специалистов УЗ-диагностики. Однако интерпретация значимости данного диагностического критерия возможна только в совокупности с клинической оценкой характера менструальной функции, репродуктивного статуса и наличием признаков гиперандрогении.
Лечение
Базируется на нормализации массы тела, восстановлении овуляции, снижении клинических проявлений (избыточного оволосения, угревой сыпи), а также предупреждении развития рака тела матки.
Первый шаг в лечении СПКЯ — это изменение образа жизни и снижение веса. Физические упражнения, здоровое питание и контроль веса имеют ключевое значение для улучшения долгосрочного прогноза заболевания и психоэмоционального здоровья.
Наиболее доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба по 30–40 минут в день. Любые схемы здорового питания, направленные на снижение веса, должны быть рекомендованы всем женщинам с СПКЯ.
Нет доказательств уникальности конкретных диет для таких женщин. Но так называемые жесткие диеты для быстрого похудения в такой ситуации противопоказаны. Индивидуальный комплекс мероприятий необходимо разрабатывать с учетом выраженности инсулинорезистентности, характера пищевого поведения и наличия вредных привычек. Репродуктивный прогноз у пациенток с поликистозом яичников во многом зависит от ранней диагностики, эффективности проводимой терапии и возраста.
После 30 лет наблюдается статистически достоверное снижение фертильности, следовательно, выжидательная тактика при лечении пациенток в этом возрасте неуместна и должна быть максимально активной. Женщин с бесплодием в возрасте старше 40 лет следует ориентировать на экстракорпоральное оплодотворение с использованием донорской яйцеклетки.
Имеет свои особенности и подготовка женщин с СПКЯ к беременности. При бесплодии, обусловленном СПКЯ, не всегда надо начинать лечение со стимуляции овуляции. Важно нормализовать обмен веществ, подготовить матку к имплантации плодного яйца. Основная задача акушера-гинеколога при планировании беременности — минимизировать риск осложнений, таких как самопроизвольный выкидыш, гестационный сахарный диабет, повышение артериального давления, преждевременные роды.
Назначение лекарственных препаратов при СПКЯ должно быть персонифицировано. Нет преимуществ ни у одного препарата. Выбор той или иной терапии зависит от наличия и выраженности клинических признаков СПКЯ, степени метаболических нарушений, возраста, факторов риска, репродуктивных намерений.
Целью лечения СПКЯ для пациентки может быть:
Терапию СПКЯ условно можно разделить на базовую и ситуационную. Под базовой терапией следует понимать длительную комплексную программу реабилитации и подготовки пациентки с СПКЯ к беременности, повышения качества жизни. При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на нормализацию массы тела, в базовой терапии используют лекарственные препараты, повышающие чувствительность к инсулину. Применение этих препаратов позволяет прервать формирование порочного круга «инсулинорезистентность — компенсаторная гиперинсулинемия» и может рассматриваться как один из методов восстановления фертильности. Через 3–6 месяцев терапии метформином овуляция появляется у каждой второй пациентки с СПКЯ. Ситуационная терапия направлена на стимуляцию овуляции и восстановление фертильности по желанию пациентки. Продолжительность лечения определяется его эффективностью.
У пациенток с СПКЯ и репродуктивными намерениями при нормальной массе тела лечение целесообразно начинать сразу со стимуляции овуляции после исключения трубного и мужского факторов бесплодия. В настоящее время на первом этапе у молодых пациенток большинство специалистов применяют кломифена цитрат. Для повышения результативности индукции овуляции можно использовать препараты хорионического гонадотропина человека, которые обеспечивают необходимый овуляторный пик лютеинизирующего гормона.
Частота овуляции при лечении кломифена цитратом составляет 60–65 %, частота наступления беременности — 35–40 %. При резистентности к кломифена цитрату назначают прямые стимуляторы овуляции — монотерапию гонадотропинами с введением триггеров овуляции. Основной проблемой при таком варианте индукции овуляции при СПКЯ является синдром гиперстимуляции яичников, что ставит врача перед выбором между эффективностью и безопасностью. Частота наступления беременности при стимуляции овуляции гонадотропинами повышается до 60 %.
Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопии, появление новых техник в миниинвазивной хирургии обусловливает интерес к хирургическому лечению СПКЯ в последние десятилетия. Преимуществами данного метода лечения СПКЯ являются отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации сопутствующего перитонеального фактора бесплодия.
Следует отметить, что при сопоставлении эффективности хирургического и медикаментозного лечения СПКЯ было показано, что назначение сенситайзеров инсулина, в частности метформина, более эффективно для восстановления фертильности, чем лапароскопическая каутеризация яичников, особенно при резистентности к кломифену у пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела.
Эффективность лапароскопической каутеризации яичников с целью индукции овуляции сопоставима с таковой при назначении гонадотропинов. Таким образом, в настоящее время хирургическое лечение бесплодия при СПКЯ используется лишь при неэффективности возможной консервативной терапии у пациенток с высоким уровнем лютеинизирующего гормона и при наличии яичников объемом более 15 см3. В целом при персонифицированном подходе к лечению бесплодия при СПКЯ восстановление репродуктивной функции происходит у 70–80 % женщин, что дает возможность говорить об успешном разрешении этой проблемы.
Актуальным вопросом является выбор эффективных и безопасных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию СПКЯ у девушек-подростков. Необходимость терапии у этой группы пациенток очевидна, и врачебная тактика напрямую влияет на репродуктивный прогноз. На первом этапе профилактики формирующегося поликистоза яичников у девочек необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений с помощью сбалансированной редукционной диеты, активного образа жизни, аэробных видов спорта (бег, плавание и др.), использования фитопрепаратов. При выявлении стойких признаков и прогрессирования поликистоза яичников целесообразно длительно использовать монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с последующей стимуляцией овуляции для реализации репродуктивной функции.
Назначение КОК или гестагенов с целью регуляции менструального цикла и профилактики гиперпластических процессов эндометрия при отсутствии противопоказаний должно быть рекомендовано при СПКЯ пациенткам репродуктивного возраста, не планирующим беременность.
Если пациентка не планирует беременность и обращается к врачу с жалобами на избыточный рост волос и угревую сыпь, целью лечения является стойкое снижение уровня андрогенов или предупреждение их воздействия на периферические ткани. Наряду с системным медикаментозным лечением в такой ситуации могут использоваться и местные факторы воздействия (эпиляция, бритье и др.). В связи с отсутствием четких лабораторных критериев, позволяющих количественно оценивать результативность проводимой терапии, методы оценки остаются качественными и потому субъективными.
Важно понимать, что для получения стойкого эффекта при лечении андрогензависимой дерматопатии необходим длительный промежуток времени — не менее 6 месяцев. При этом пациентка должна быть информирована, что первые полгода от начала лечения эффект будет незначительным. Максимальный результат может быть достигнут через 9–12 месяцев терапии.
Это обусловлено тем, что лекарственная терапия в данной ситуации направлена на блокаду роста новых волос, но не нормализует их рост, поэтому такая терапия наиболее эффективна у молодых пациенток. Цикл роста волоса составляет от 6 до 24 месяцев, а переход пушковых волос в терминальные — необратимый. Антиандрогены блокируют рост новых волос до вступления их в терминальную андрогензависимую стадию роста. При этом волосы различных областей тела неодинаково реагируют на антиандрогенную терапию, что обусловлено разной скоростью их роста. Женщины должны понимать, что лечение эффективно только на фоне приема препарата, поскольку после отмены у большинства женщин возникает рецидив гирсутизма, акне и т. д.
Подавление продукции андрогенов при СПКЯ может быть достигнуто назначением КОК. Препараты данной группы широко используются при лечении гирсутизма и акне, особенно при умеренно выраженной форме. Механизм действия КОК основан на подавлении синтеза лютеинизирующего гормона и повышении уровня полового стероид-связывающего глобулина. Ключевым моментом при назначении КОК для терапии гирсутизма является выбор прогестина в составе препарата — предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим дезогестрел, дроспиренон, хлормадинон, диеногест. На первом этапе лечения пациенток с выраженным проявлением дерматопатий рекомендуется сочетанное применением КОК с блокаторами периферических рецепторов.
Таком образом, терапия СПКЯ должна проводиться длительно с учетом индивидуальных особенностей пациентки и клинических проявлений заболевания. Вместе с тем многие загадки СПКЯ еще не раскрыты. Продолжаются исследования этиологии и патогенеза этого заболевания, разрабатываются и совершенствуются новые методы лечения бесплодия с использованием программ доращивания незрелых яйцеклеток, большое внимание уделяется изучению состояния здоровья женщин с СПКЯ в пери- и постменопаузе.