Что такое спленомегалия селезенки
Возможные причины спленомегалии у детей и взрослых. Симптомы, лечение
Спленомегалия. Причины, признаки, лечение увеличенной селезенки
Спленомегалия – что это такое, как лечится, опасно ли это?. Эти вопросы задают пациенты, которым врачи озвучили такой диагноз. Спленомегалией называют любое увеличение селезенки, которое может возникнуть вследствие самых разнообразных заболеваний со стороны многих органов и тканей. Реже такое состояние провоцируют изменения в самом органе.
Причины возникновения спленомегалии
Почему может быть увеличена селезенка у взрослого? К возникновению спленомегалии способны привести такие состояния и заболевания:
Возможные причины спленомегалии у детей и провокаторы увеличения селезенки у взрослых могут несколько отличаться. Так, спленомегалия у маленьких пациентов:
Прежде чем задаваться вопросом, как лечить увеличенную селезенку, необходимо верифицировать точные причины спленомегалии – зачастую после их ликвидации в случае отсутствия осложнений селезенка возвращается к своим нормальным размерам.
Признаки спленомегалии
Для диагностики спленомегалии выясняют жалобы пациента и проводят объективное исследование (с помощью физикальных, инструментальных и лабораторных методов диагностики)
Симптомы увеличения селезенки у взрослых зависят от того, какая причина спровоцировала увеличение селезенки. При инфекционных и воспалительных формах поражения в основном проявляются следующие признаки:
Если селезенка увеличена незначительно, ее можно прощупать только при глубокой пальпации живота. При больших размерах селезенка может выпирать из-под левой реберной дуги, и ее можно увидеть невооруженным глазом. Пальпаторно наблюдается болезненность в левом подреберье разной степени выраженности.
Невоспалительные поражения характеризуются той же, но менее выраженной симптоматикой. Так как она в целом неспецифична (может проявляться и при других болезнях), для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам обследования.
Один из наиболее информативных методов диагностики спленомегалии – УЗИ. Признаками спленомегалии на УЗИ является:
Также информативными являются:
Нередко обычная обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости помогут выявить увеличение селезенки.
Так как причинами увеличенной селезенки у ребенка до года могут быть нарушения во время утробного развития, прибегают к генетическому анализу.
Из лабораторных методов информативными являются:
Как лечить увеличенную селезенку
Терапия при увеличенной селезенке зависит от того, какое заболевание спровоцировало спленомегалию. Часто необходим консилиум разных специалистов – гастроэнтеролога, инфекциониста, иммунолога.
Что делать при умеренной спленомегалии? Не заниматься самолечением и обратиться в авторитетную клинику за помощью к высококвалифицированному специалисту, так как даже незначительное увеличение селезенки может сигнализировать о серьезных заболеваниях. В основном при спленомегалии могут быть использованы:
Если селезенка увеличилась до огромных размеров или ее поразила опухоль – прибегают к оперативному удалению органа.
Если ребенку месяц, увеличена селезенка, но других признаков болезней нет, все равно необходима незамедлительная консультация врача. Своевременно назначенное лечение избавит малыша и его родителей от многих проблем.
Что такое спленомегалия селезенки
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спленомегалия (splenomegaly-SMG), гиперспленизм (hypersplenism-HS)
2. Определения:
• Спленомегалия: увеличение размеров селезенки, у взрослых длина >13 см, вес >250 г
• Гиперспленизм: клинический синдром, включающий в себя спленомегалию и панцитопению
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Увеличение размеров селезенки
• Локализация:
о Селезенка локализуется в верхнем левом квадранте живота, ее нижний полюс лежит ниже 12 ребра
• Размеры:
о Из-за вариабельности нормальных размеров селезенки общепринятые критерии спленомегалии отсутствуют:
— Как правило, нормальными размерами селезенки у взрослых считаются 12 см в длину (наибольший размер в продольной плоскости), 4 см в толщину (поперечный размер на уровне ворот органа) и 7 см в ширину (наибольший размер в поперечной плоскости)
о Спленомегалия диагностируется при длине селезенки > 13 см; также учитываются и другие размеры: толщина > 5 см и длина >8 см
о Селезеночный индекс (произведение длины, толщины и ширины): в норме он составляет 1 20-480 см 3 ; при спленомегалии селезеночный индекс превышает 500 см 3
о Размеры селезенки коррелируют с ростом пациента, и у высоких здоровых людей они могут превышать нормальные значения
о Спленомегалия субъективно характеризуется как легкая, умеренная или выраженная:
— Легкая: мононуклеоз, фебрильные/бактериальные инфекции, хроническая сердечная недостаточность
— Умеренная: портальная гипертензия, острый лейкоз, талассемия, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз
— Выраженная: хронические лейкозы, хронические миелопролиферативные заболевания, лимфома, малярия, болезнь Гоше
• Морфология:
о Увеличенная селезенка обычно имеет выпуклую форму и закругленные полюса
2. УЗИ при спленомегалии:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о В норме паренхима селезенки гомогенна, гиперэхогенна по сравнению с печенью и почками
о Спленомегалия при измененной эхогенности паренхимы может сопутствовать различным патологическим состояниям (некоторые из которых частично совпадают)
о Спленомегалия при нормальной эхогенности:
— Инфекции (мононуклеоз, Salmonella typhi), застойная (портальная гипертензия), начальные стадии серповидноклеточной анемии
— Наследственный сфероцитоз, гемолиз, синдром Фелти
— Болезнь Wilson, полицитемия, миелофиброз, лейкоз
о Спленомегалия с гиперэхогенными изменениями:
— Лейкоз, лимфома, саркоидоз, метастазы
— Инфекции (малярия, туберкулез, бруцеллез), гематома
— Наследственный сфероцитоз, полицитемия, миелофиброз
о Спленомегалия с гипоэхогенными изменениями:
— Лейкоз, лимфома, метастазы, миеломная болезнь
— Застой (портальная гипертензия), неказеозная гранулематозная инфекция
— Секвестрационный криз при серповидноклеточной анемии: гипоэхогенные зоны на периферии
— Болезнь Гоше: множественные отдельные четко отграниченные гипоэхогенные очаги; фиброз или инфаркт
о Спленомегалия с изменениями смешанной эхогенности:
— Абсцессы, метастазы, инфаркт, кровоизлияние/гематома на различных стадиях эволюции
• Цветовая допплерография:
о Портальная гипертензия: расширение селезеночной вены; может наблюдаться обратный кровоток; тромб селезеночной вены, коллатеральные сосуды в воротах селезенки, спленоренальный шунт, реканализация пупочной вены
(Левый) Ультразвуковое исследование пациента 92 лет с клиническим синдромом гиперспленизма (панцитопения и спленомегалия). Размеры селезенки составляют 20x8x21 см (ширинах толщинах длина). Для сравнения обратите внимание на размеры левой почки..
(Правый) УЗИ пациента 81 года со спленомегалией вследствие хронического миеломоноцитарного лейкоза. Длина селезенки составляет 16,7 см, толщина — 9,7 см. Обратите внимание на географическую гипоэхогенную зону у полюса селезенки и линейные эхогенные тяжи, соответствующие картине инфаркта.
3. Рентгенография при спленомегалии:
• Рентгенография:
о Неинформативна при диагностике спленомегалии
о Нижний полюс селезенки лежит ниже 12-го ребра
о Выраженная спленомегалия может вызывать смещение желудка и селезеночного изгиба ободочной кишки
5. МРТ при спленомегалии:
• Застойная спленомегалия:
о Портальная гипертензия: множественные мелкие (3-8 мм) очаги ослабленного сигнала, отложения гемосидерина (сидерозные узелки, они же тельца Гамна-Ганди)
о Секвестрационный криз при серповидноклеточной анемии: при Т1-ВИ МРТ-зоны аномальной интенсивности сигнала, гиперинтенсивные, с темным пояском (подострое кровоизлияние)
• Инфаркт: периферическая гипоинтенсивная клиновидная зона, возникающая вследствие отложения железа
• Вторичный гемохроматоз (гемосидероз): ↓ интенсивности сигнала при МРТ в режимах Т1- и Т2-ВИ, градиентного эха
6. Сцинтиграфия при спленомегалии:
• Меченные хромом-51 эритроциты или тромбоциты:
о Гиперспленизм: наблюдается уменьшение периода полужизни введенных эритроцитов (в среднем 25-35 дней)
• Сканирование с коллоидным раствором Тс-99m сульфата: исследование функции селезенки
7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование-быстрый, безопасный и надежный метод диагностики, позволяющий подтвердить спленомегалию, выявить очаговые поражения, оценить направление кровотока и наполнение селезеночной вены
о КТ-наиболее точный метод оценки размеров/объема селезенки, он позволяет охарактеризовать некоторые поражения; МРТ предпочтительнее при сидерозе
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Лучше всего селезенка видна в положении пациента на правом боку при глубоком вдохе
о Селезеночная вена оценивается в воротах печени или по средней линии, позади тела поджелудочной железы
(Левый) У пациента 64 лет с алкогольным циррозом при УЗИ определяется выраженная спленомегалия (длина селезенки 22,8 см). Множественные мелкие эхогенные очаги, отбрасывающие нежную тень, являются последствием застарелого гранулематозного заболевания. Обратите внимание на околоселезеночный асцит.
(Правый) На соответствующей компьютерной томограмме определяются выраженная спленомегалия, асцит и хронический (частично кальцинированный) тромб в месте слияния селезеночной и воротной вен.
в) Дифференциальная диагностика спленомегалии:
1. Спленомегалия без фокального объемного образования:
• Портальная гипертензия (цирроз)
• Инфекция (мононуклеоз, Salmonella typhi)
• Лимфома
• Лейкоз и миелопролиферативные болезни
2. Солитарные объемные образования селезенки:
• Крупный абсцесс селезенки:
о Четко отграниченный, с неровной стенкой, гипоэхогенный или анэхогенный в зависимости от степени ликвификации или некроза
• Доброкачественная первичная опухоль:
о Гемангиома:
— Солидное эхогенное объемное образование ± кистозный компонент; центральный точечный или периферический кальциноз
о Лимфангиома:
— Тонкостенная, гипоэхогенная; степень васкуляризации вариабельна; обычно локализуется субкапсулярно; ± кальциноз
• Первичная злокачественная опухоль:
о Лимфома (ходжкинская или неходжкинская):
— 1% всех лимфом; может прорастать капсулу и распространяться за пределы селезенки
— Картина: диффузная спленомегалия или фокальные гипоэхогенные новообразования (не сопровождающиеся акустическим усилением сигнала от нижележащих тканей)
о Первичные сосудистые опухоли:
— Все они встречаются редко; наиболее частая из них-ангиосаркома; «прибрежноклеточная» ангиома
• Вторичные злокачественные опухоли:
о Крупные солитарные метастазы или отсевы лимфомы
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Застойная спленомегалия: цирроз с портальной гипертензией, сердечная недостаточность, тромбоз селезеночной вены, секвестрация при серповидноклеточной анемии
о Опухоли: лейкоз, лимфома, метастазы, первичные опухоли, саркома Калоши
о Болезни накопления: болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, амилоидоз, гемосидероз, гистиоцитоз
о Инфекция: ВИЧ, мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр), цитомегаловирус, гепатит, малярия, туберкулез, тиф, кала-азар, шистосомоз, бруцеллез
о Гематологическая патология: гемоглобинопатия, наследственный сфероцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, полицитемия
о Экстрамедуллярный гемопоэз: остеопетроз, миелофиброз
о Сосудистые коллагенозы: системная красная волчанка, ревматоидный артрит (синдром Фелти)
(Левый) У пациента 52 лет с алкогольным циррозом и спленомегалией (длина селезенки 14,9 см) отмечается обратное направление кровотока в селезеночной вене как в режиме цветовой, так и в режиме спектральной УЗ-допплерографии (аномальный кровоток направлен в сторону селезенки), что соответствует картине тяжелой портальной гипертензии.
(Правый) Тот же пациент. При исследовании селезеночной вены по срединной линии (позади тела поджелудочной железы) определяется обратное патологическое направление кровотока.
д) Клинические особенности:
1. Проявления спленомегалии:
• Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы:
о Увеличение селезенки при физикальном исследовании; недостоверно по сравнению с результатами лучевых исследований
о Симптоматика заболевания, вызвавшего спленомегалию
о Вариабельные проявления: бессимптомное течение, увеличение живота и дискомфорт, тянущие боли
• Результаты лабораторных исследований: изменения анализа крови, показателей функции печени, титров антител, положительные результаты бактериологического исследования или исследования биоптата костного мозга
2. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Разрыв селезенки может случиться спонтанно или после незначительной травмы (как у спортсменов)
• Гиперспленизм: обычно развивается в результате спленомегалии:
о Усиление функции селезенки приводит к исчезновению из кровообращения нормальных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
• Прогноз:
о Зависит от основного заболевания
3. Лечение спленомегалии:
• Лечение основного заболевания
• Спленэктомия при развитии симптоматики или осложнений
е) Диагностическая памятка:
2. Советы по интерпретации изображений:
• Спленомегалия диагностирована при измерении размеров селезенки?
• Спленомегалия диффузная или вызвана объемным образованием?
• Другая симптоматика основного заболевания?
• УЗИ-прекрасный метод измерения размеров селезенки; оно помогает дифференцировать диффузную спленомегалию от очаговой патологии, оценить наполнение селезеночной вены и направление кровотока
• КТ и МРТ позволяют детализировать выявленные изменения
ж) Список использованной литературы:
1. Chiorean L et al: Ultrasonography of the spleen. Pictorial essay. Med Ultrason. 16(1):48-59,2014
2. Benter T et al: Sonography of the spleen. J Ultrasound Med. 30(9):1281-93, 2011
3. Spielmann AL et al: Sonographic evaluation of spleen size in tall healthy athletes. AJR Am J Roentgenol. 184(1):45-9, 2005
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.11.2019
Спленомегалия
Спленомегалия — вторичный патологический синдром, который проявляется увеличением размеров селезенки. Увеличение органа невоспалительного генеза сопровождается ноющей болью, чувством распирания в левом подреберье. При инфекционных процессах возникает лихорадка, резкая боль в подреберье слева, тошнота, диарея, рвота, слабость. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, УЗИ, сцинтиграфии селезенки, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости. Тактика лечения зависит от основного заболевания, которое привело к спленомегалии. Назначают этиотропную терапию, при необратимых изменениях и значительном увеличении органа выполняют спленэктомию.
Общие сведения
Спленомегалия – аномальное увеличение селезенки. Синдром не является самостоятельной нозологической единицей, а возникает вторично, на фоне другого патологического процесса в организме. В норме селезенка весит около 100-150 г и не доступна для пальпации, т. к. полностью скрыта под реберным каркасом. Пальпаторно определить орган удается при его увеличении в 2-3 раза. Спленомегалия может являться индикатором серьезных болезней, ее распространённость в общей популяции составляет 1-2%. У 5-15% здоровых детей определяется гипертрофия селезенки ввиду несовершенства иммунной системы. Синдром может встречаться у людей всех возрастов. В равной степени поражает лиц женского и мужского пола.
Причины спленомегалии
Селезенка является важной составляющей иммунной системы. Повышение функциональной активности, увеличение скорости кровотока и размеров органа сопровождает большое количество заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы. К основным причинам развития данной патологии относят:
Классификация
В гастроэнтерологии синдром классифицируется в зависимости от этиологии и патогенеза. Выделяют две формы спленомегалии, имеющие различную природу и клинические проявления:
Симптомы спленомегалии
Клиническая картина зависит от исходной патологии, причин и степени увеличения органа. В большинстве случаев на первый план выходят симптомы первичного заболевания. Воспалительные спленомегалии сопровождаются повышением температуры тела до фебрильных значений, тошнотой, рвотой, послаблением стула, выраженной слабостью. Болезненные ощущения часто носят острый режущий характер и локализуются в области левого подреберья.
Осложнения
Диагностика
При ярко выраженной клинической картине с симптомами интоксикации назначают ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ. Спленомегалию дифференцируют с доброкачественными и злокачественными образованиями, абсцессом, кистой селезенки.
Лечение спленомегалии
Тактика лечения основана на поиске и устранении причинного заболевания. При инфекционных процессах терапия проводится с учетом возбудителя болезни (антибактериальные, противовирусные, противопротозойные препараты и др.). При аутоиммунной патологии назначают гормональные средства. При гематологических заболеваниях и новообразованиях применяют противоопухолевые препараты, лучевую и химиотерапию, пересадку костного мозга. Воспалительные спленомегалии с выраженными симптомами интоксикации требуют проведения дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии. Симптоматически назначают витамины и минеральные комплексы, обезболивающие препараты.
При больших размерах селезенки, некоторых болезнях накопления (амилоидоз, болезнь Гоше и др.), гиперспленизме, тромбозе воротной и селезеночной вен выполняют удаление органа (спленэктомию). Диета при спленомегалии предполагает отказ от жаренных, копченных, консервированных блюд, алкогольных напитков. Рекомендовано сократить употребление сдобной выпечки, грибов, кофе, шоколада, газированных напитков. Следует отдавать предпочтение нежирным сортам мяса (крольчатина, говядина), овощам (перец, капуста, свекла), крупам, фруктам и ягодам (цитрусовые, бананы, яблоки, малина и др.). Из напитков рекомендуется употреблять некрепкий чай, морсы и компоты собственного приготовления.
Прогноз и профилактика
Публикации в СМИ
Cпленомегалия и гиперспленизм
Спленомегалия (мегалоспления) — увеличение селезёнки. Гиперспленизм (синдром гиперспленический) — сочетание увеличения селезёнки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением содержания форменных элементов в периферической крови (например, при малярии, саркоидозе).
Причины • Венозный застой — цирроз печени (в 77–85% случаев), внепечёночные формы портальной гипертензии • Иммунная реакция — при подостром инфекционном эндокардите, синдроме Фелти, инфекционном мононуклеозе и др. • Повышенная деструкция эритроцитов — при врождённом сфероцитозе или талассемии • Инфильтрация селезёнки при миелопролиферативных, неопластических заболеваниях — хронический миелоидный лейкоз, хронический лимфолейкоз, острый лейкоз, полицитемия, лимфомы, лимфогранулематоз, остеомиелосклероз, метастатический рак • Другие — саркоидоз, амилоидоз, цитомегалия, диссеминированный гистоплазмоз или токсоплазмоз, болезнь Гоше • Органические изменения — травмы селезёнки с разрывом и субкапсулярной гематомой, кисты, абсцессы, тромбоэмболии, гемангиомы • Спленомегалия в сочетании с длительной лихорадкой — при сепсисе, висцеральном лейшманиозе (кала-азар), гемобластозах и милиарном туберкулёзе.
Клиническая картина. Может протекать бессимптомно, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации — болезненность и увеличение селезёнки.
Диагностика гиперспленизма • При физикальном обследовании — увеличение селезёнки • Периферический анализ крови •• Анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений — гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом) •• Лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией •• Тромбоцитопения — при снижении содержания тромбоцитов до 30–50 ´ 10 9 /л возникают клинические проявления геморрагического синдрома •• Компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания).
Лечение • Переливание тромбоцитарной или лейкоцитарной массы • ГК (преднизолон 20–40 мг/сут в течение 3–6 мес) • Спленэктомия.
МКБ-10 • D73.1 Гиперспленизм
Код вставки на сайт
Cпленомегалия и гиперспленизм
Спленомегалия (мегалоспления) — увеличение селезёнки. Гиперспленизм (синдром гиперспленический) — сочетание увеличения селезёнки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением содержания форменных элементов в периферической крови (например, при малярии, саркоидозе).
Причины • Венозный застой — цирроз печени (в 77–85% случаев), внепечёночные формы портальной гипертензии • Иммунная реакция — при подостром инфекционном эндокардите, синдроме Фелти, инфекционном мононуклеозе и др. • Повышенная деструкция эритроцитов — при врождённом сфероцитозе или талассемии • Инфильтрация селезёнки при миелопролиферативных, неопластических заболеваниях — хронический миелоидный лейкоз, хронический лимфолейкоз, острый лейкоз, полицитемия, лимфомы, лимфогранулематоз, остеомиелосклероз, метастатический рак • Другие — саркоидоз, амилоидоз, цитомегалия, диссеминированный гистоплазмоз или токсоплазмоз, болезнь Гоше • Органические изменения — травмы селезёнки с разрывом и субкапсулярной гематомой, кисты, абсцессы, тромбоэмболии, гемангиомы • Спленомегалия в сочетании с длительной лихорадкой — при сепсисе, висцеральном лейшманиозе (кала-азар), гемобластозах и милиарном туберкулёзе.
Клиническая картина. Может протекать бессимптомно, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации — болезненность и увеличение селезёнки.
Диагностика гиперспленизма • При физикальном обследовании — увеличение селезёнки • Периферический анализ крови •• Анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений — гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом) •• Лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией •• Тромбоцитопения — при снижении содержания тромбоцитов до 30–50 ´ 10 9 /л возникают клинические проявления геморрагического синдрома •• Компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания).
Лечение • Переливание тромбоцитарной или лейкоцитарной массы • ГК (преднизолон 20–40 мг/сут в течение 3–6 мес) • Спленэктомия.
МКБ-10 • D73.1 Гиперспленизм
Спленомегалия
Увеличение селезенки (спленомегалия), которое есть вторичным заболеванием, признаком основного, более серьезного заболевания.
Спленомегалия: причины
Как уже было сказано выше, спленомегалия не является отдельным заболеванием, а является одним из симптомов другого заболевания.
Среди основных причин выделяют:
Спленомегалия при беременности
Спленомегалия: симптомы
Поскольку данная болезнь является в большинстве случаев симптомом, поэтому и признаки спленомегалии будут разные, в зависимости от основного диагноза.
Признаки воспалительной спленомегалии
Признаки невоспалительной спленомегалии
Признаки умеренной спленомегалии похожи на невоспалительную, с подобным проявлением симптомов. Выраженная имеет острое, тяжелое протекание, как при воспалительной.
Общими симптомами являются:
Спленомегалия: диагностирование
Начинается со сбора анамнеза болезни, анамнеза жизни (были ли раньше такие состояния, какие имел инфекционные болезни, были ли посещения экзотических стран, имеет ли вредные привычки), выяснения причины когда, как и при каких обстоятельствах появилась боль в правом подреберье, общая слабость, повышенная температура. Дальше проводят общий осмотр пациента, при этом пальпируют в проекции селезенки для определения размеров и наличие боли.
Проводятся консультации других специалистов для выяснения причины спленомегалии.
И напоследок комплекс лабораторных и инструментальных исследований:
Спленомегалия: лечение
Начинают с лечения тех проблем, которые являются истинной причиной увеличения селезенки:
Если состояние пациента тяжелое, а размеры селезенки критические, на грани разрыва, врачи приходят к экстренному методу – удалению селезенки, для того, чтобы предупредить риск ее разрыва и последующих осложнений.
Профилактика спленомегалии
Поскольку единой причины не существует, то и профилактики как таковой и нет. Нужно помнить о вреде курения и алкоголя, отказываться от них, следить за свои состоянием, своим здоровьем и проводить профилактические осмотры у врачей.