Что такое статины в медицине и для чего

Применение статинов в кардиологической практике

Для реального снижения частоты основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них нужны эффективные меры по первичной и вторичной профилактике. Как показывает опыт США и стран Западной Европы, наибольший вклад

Для реального снижения частоты основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них нужны эффективные меры по первичной и вторичной профилактике. Как показывает опыт США и стран Западной Европы, наибольший вклад в снижение смертности от ССЗ привносит государственная (национальная — в западном понимании) образовательная программа. Она особенно эффективна при высокой и очень высокой смертности от указанных заболеваний. Благодаря подобной программе США сократили смертность от ССЗ на 50%, а Финляндия — на 61%, снижая смертность ежегодно на 2,5% и 3% соответственно (NIH, NHLBI, Fact Book, 2004).

Вторичная профилактика также снижает смертность в стране, но в меньшей степени, чем первичная, и обходится существенно дороже. Если первичная профилактика преимущественно строится на изменении образа жизни и устранении факторов риска, то вторичная профилактика осуществляется в основном за счет комплексного весьма продолжительного применения лекарственных средств и дорогостоящих оперативных вмешательств.

В таблице 1 представлены наиболее важные средства и методы лечения, влияющие на прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Среди представленных методов эффективно снижают смертность от ССЗ у практически здоровых людей с факторами риска (первичная профилактика) статины, антиатеросклеротическая диета, физические тренировки. Эти же средства (антиагреганты, b-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ) широко используются и дают достаточно ощутимый эффект и при вторичной профилактике. Антагонисты кальция и нитраты достаточно эффективно устраняют стенокардию и ишемию миокарда, улучшают качество жизни, хотя и не влияют на смертность. Таким образом, получается, что статины, диета и физические тренировки эффективны при применении и у практически здоровых людей, имеющих факторы риска, и у больных с хроническими ССЗ атеросклеротической природы (Д. М. Аронов, 2000).

Поскольку в нашей стране в течение последних 3–4 десятилетий не предпринималось никаких государственных комплексных программ по борьбе с неуклонно и упорно возраставшей смертностью от ССЗ, а врачи и население скептически и с неохотой относятся к немедикаментозным методам по вторичной профилактике (модификация факторов риска, включая прекращение курения, соблюдение диеты, программа физических тренировок, образовательная программа), роль медикаментозных методов вторичной профилактики может стать наиболее значимой.

В этой связи особые надежды возлагаются на статины. Как видно из таблицы 1, среди медикаментозных средств, доказавших свою стратегическую эффективность, они воздействуют благоприятно на все основные причины и механизмы, ведущие к утяжелению заболевания, развитию осложнений и смерти.

Среди приведенных в таблице, патологических состояний, конечно же, важнейшим является атерогенез. По силе воздействия на атерогенез ни одно из перечисленных в таблице терапевтических мероприятий не может сравниться со статинами, за исключением программы физических тренировок.

В двух рандомизированных исследованиях (Гейдельберг, ФРГ) показано, что программа физических тренировок на фоне антиатеросклеротической диеты уже через год достоверно снижает частоту прогрессирования коронарного атеросклероза и вызывает его частичное обратное развитие (Schuler и соавт., 1992; J. Niebauer и соавт., 1995). Эти два исследования включают в себя в общей сложности всего лишь 203 больных ИБС. Подобных работ со статинами выполнено намного больше и число включенных в них больных также несопоставимо больше, чем при исследованиях с физическими тренировками. В пять исследований (монотерапия с применением ловастатина, симвастатина, правастатина и флувастатина) включен 1831 больной. В других четырех исследованиях, где статины сочетались с другими препаратами, включено 726 больных. В этих работах больные наблюдались от 2 до 5 лет. Таким образом, результаты работ по изучению регресса коронарного атеросклероза с помощью повторных ангиографических исследований с применением статинов и физических тренировок не могут считаться сопоставимыми. Коронарографическая оценка эффективности лечения выполнена для схем с применением статинов старой генерации — с ловастатином, симвастатином, правастатином, флувастатином. В последние два года завершены принципиально новые исследования по количественному изучению регресса коронарного атеросклероза. Речь идет о результатах повторного внутрикоронарного ультразвукового исследования (УЗИ) при применении новой генерации статинов — аторвастатина (Nissen и соавт., 2004) и розувастатина (Nissen и соавт., 2006). В обоих исследованиях с помощью более прогрессивного метода исследования объективно изучена внутрисосудистая динамика коронарного атеросклероза и установлено уменьшение размера бляшки, суживающей просвет артерии. Следует обратить внимание на то, что стандарт современного клинического изучения коронарного атеросклероза — контрастная коронарная ангиография — исследует диаметр просвета коронарной артерии в пораженных и непораженных участках, а внутрикоронарное УЗИ — размеры и характер самого атероматоза, что является более прогрессивным по сравнению со стандартной коронарографией методом (P. Schaenhagen и соавт., 2003).

В исследовании REVERSAL, в котором применялось повторное внутрикоронарное УЗИ, наблюдались 502 больных с ИБС. Рандомизированно больные получали максимальную дозу либо правастатина, либо аторвастатина в течение 18 мес. При сравнительно малом снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (на 25% при правастатине в дозе в 40 мг/день) за 18 мес наблюдения не удалось приостановить прогрессирование коронарного атеросклероза. При более интенсивном снижении холестерина ЛПНП (на 46% при аторвастатине в дозе 80 мг/день) наступило торможение коронарного атеросклероза. В обеих группах произошло снижение С-реактивного белка (СРБ) (на 5,2% — при правастатине; на 36,4% — при аторвастатине; Nissen и соавт., JAMA, 2004).

Рисунок 1. Внутрикоронарное УЗИ до и после лечения розувастатином

Таким образом, новейший статин — розувастатин оказался вполне эффективным антиатеросклеротическим средством. Это особенно важно отметить, поскольку появление розувастатина, как и любого нового препарата, воспринималось с большими надеждами и в то же время с настороженностью.

Антиатерогенное действие статинов, установленное в упоминавшихся выше исследованиях, приводит в конце концов к самому главному эффекту лечения больных атеросклерозом — к достоверному снижению смертности от ИБС и головного мозга. Причем статины эффективны как при первичной профилактике у людей с факторами риска, так и при вторичной профилактике, т. е. у больных с манифестированными заболеваниями атеросклеротического характера (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, в первых двух исследованиях по первичной профилактике коронарной болезни сердца с совокупным числом больных более 13 000 человек, имеющих факторы риска, применялись правастатин и ловастатин. В исследовании с правастатином (Западно-шотландское исследование WOSCOPS) общая смертность от всех причин за 5 лет снизилась на 22%, собственно коронарная смертность на — 33%. Примерно такие же результаты получены и в известном американском «техасском» исследовании с ловастатином. За 5 лет фатальный и нефатальный инфаркты миокарда (ИМ) сократились в наблюдаемой популяции на 40%, потребность в реваскуляризации — на 33%, а первый крупный коронарный инцидент наблюдался на 37% реже, чем в группе плацебо.

В последнем крупном исследовании по первичной профилактике ИБС ASCOT-LLA в связи с наличием артериальной гипертонии и гиперлипидемии (при исследовании не натощак!) 10 305 больных были рандомизированы — на прием 10 мг аторвастатина или плацебо сроком на 5 лет, но Наблюдательный совет по безопасности и эффективности исследования в сентябре 2002 г. сообщил, что LLA-ветвь ASCOT показала статистически высокодостоверное снижение первичных конечных точек и инсульта (снижение на 29%, p

Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ профилактической медицины, Москва

Источник

Статины в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний

В.В. Кузнецов, Ф.В. Юрченко, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

Профилактика и лечение инсультов традиционно находятся в центре внимания неврологов всего мира. Сегодня совершенно очевидно, что большинство инсультов возможно предотвратить, что подтверждается уменьшением количества инсультов в экономически развитых странах и их ростом в странах, где здравоохранение находится в упадке или переживает реформирование. Это, вероятно, обусловлено различиями в пищевом рационе людей, воздействием различных факторов окружающей среды, а также доступностью и качеством медицинской помощи, лекарственных препаратов и современных технологий.

К основным факторам риска ишемического инсульта (ИИ) и транзиторной ишемической атаки (ТИА) относят атеросклероз церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий, гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию, пожилой и старческий возраст, курение, заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит), сахарный диабет 2-го типа [1–3, 5].

В 70-х годах прошлого века был открыт новый класс антибиотиков [17], которые специфически подавляют активность фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), катализирующего раннюю реакцию биосинтеза холестерина. К препаратам этой группы, называемой статинами, относятся ловастатин, симвастатин, правастатин, получаемые микробиологическими методами, и флувастатин, аторвастатин и розувастатин, получаемые синтетическими методами.

Эффективность длительного приема статинов при клинических проявлениях атеросклероза (ишемической болезни сердца, артериальной недостаточности сосудов нижних конечностей), сахарном диабете 2-го типа доказана во многих исследованиях, поэтому они занимают ведущее место в современных рекомендациях по лекарственной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [6–9, 20, 21, 25, 29].

Механизм действия и побочные эффекты статинов

Механизм действия статинов заключается в угнетении синтеза холестерина в печени на стадии образования мевалоновой кислоты вследствие обратимого ингибирования ключевого фермента ГМК-КоА-редуктазы, а также в увеличении числа и активности печеночных ЛПНП-рецепторов клеток, что способствует усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Все это приводит к уменьшению содержания в плазме крови общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ЛПНП и повышению уровня ЛПВП. Эти изменения способствуют стабилизации «рыхлых» (гипоэхогенных) атеросклеротических бляшек, предупреждению их разрыва и изъязвления, вызывающих ишемические поражения сердца, мозга и других органов [20, 21].

Также важным звеном действия статинов являются нелипидные факторы воздействия на дисфункцию эндотелия сосудов и местное воспаление [21, 27]. Противовоспалительная активность статинов проявляется в подавлении образования молекул адгезии, торможении прилипания лейкоцитов к поверхности эндотелия, снижении секреторной активности и пролиферации макрофагов в атеросклеротической бляшке, уменьшении продукции противовоспалительных цитокинов, оказывающих блокирующее действие на миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, снижение уровня

С-реактивного белка. Антитромботическое действие статинов заключается в угнетении адгезии и агрегации тромбоцитов, уменьшении содержания фибриногена, фактора VII и ингибитора активации плазминогена.

Длительный прием статинов обычно хорошо переносится больными; существенные побочные эффекты отмечаются лишь в 1–2 % случаев [10]. В основном это желудочно-кишечные расстройства, в частности диспепсия, дискомфорт в брюшной полости, запор и метеоризм; они обычно выражены в легкой степени, быстро проходят и не вызывают необходимости в отмене лекарственного средства. Относительно редко (до 1,0 % больных) наблюдаются кожная сыпь, зуд.

Бессимптомное трехкратное повышение (от нормы) уровня печеночных ферментов (аланиновой и аспарагиновой трансаминаз) наблюдается приблизительно у 1 % пациентов, преимущественно при использовании статинов в больших дозах [10]. В ряде случаев при этом отмечаются слабость, отсутствие аппетита и потеря веса. В тех случаях когда уровень трансаминазы не более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы без появления клинических симптомов, отмена статинов не требуется. При более значительном повышении уровня трансаминаз рекомендуется уменьшение дозы или отмена статина, что обычно приводит к нормализации печеночных ферментов в течение 2–3 месяцев.

Частота отмены статинов из-за побочных действий составляет менее 2 %. Вместе с тем статины рекомендуется временно отменить при развитии тяжелых сопутствующих состояний, таких как острые инфекции, обширные хирургические вмешательства, травмы и тяжелые метаболические нарушения.

Статины при ишемической болезни сердца

На данный момент в клинической практике применяют симвастатин, ловастатин, правастатин, аторвастатин, флувастатин и розувастатин. Простое перечисление этих лекарственных средств показывает, насколько интенсивно проводятся исследования в области статинов. До настоящего времени абсолютным лидером по количеству исследований остается симвастатин. Уже прошло более 13 лет со дня публикации данных исследования 4S, первого крупного исследования, продемонстрировавшего, что симвастатин способен увеличивать продолжительность жизни в группе высокого риска больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

В 2002 г. были опубликованы данные исследования эффективности симвастатина в отношении атеросклеротического поражения сонных артерий и аорты у 21 больного с гиперхолестеринемией. Бляшки регистрировались при помощи магнитно-резонансной томографии. Через 12 месяцев лечения было отмечено достоверное уменьшение площади атеросклеротического поражения и КИМ с увеличением просвета сосуда. Положительное влияние симвастатина сохранялось по крайней мере на протяжении 2 лет лечения [15].

Системное изучение влияния статинов с целью первичной и вторичной профилактики инсульта стало проводиться в начале этого века, а на X конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS), проходившем 2–5 сентября 2006 г. в Глазго (Великобритания), 2006 год был назван годом статинов в неврологии.

Проблема первичной и вторичной профилактики ИИ имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, так как больные, перенесшие ИИ, более чем в 80 % случаев становятся инвалидами и часто нуждаются в посторонней помощи.

В 2004 году опубликованы результаты очередного метаанализа действия статинов на риск развития инсультов. К моменту проведения этого исследования количество больных, принимавших статины в контролируемых исследованиях, превысило 90 тыс. В анализ были включены данные 26 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований статинов (аторвастатина, правастатина, симвастатина, ловастатина). В отношении других статинов (флувастатина, розувастатина, церивастатина и питавастатина) исследований, удовлетворяющих критериям включения в метаанализ, обнаружено не было.

Источник

Мифы о статинах

«Доктор, только не назначайте мне статины, все равно не буду их принимать!»

«Соседка сказала, что больше трех месяцев подряд принимать статины нельзя!»

«Зачем мне статины! Вы что не видите, что у меня нормальный холестерин!»

Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.

В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!

В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.

В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.

Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!

Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.

Попробуем разобраться с самыми частыми:

На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается.

Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы.

Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины!

Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.

На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов.

Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска

Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания.

Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания

На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.

На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния.

Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.

На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)

На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач.

В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!

Источник

Подсказки фармацевту: ЛС при атеросклерозе

Гиполипидемические препараты: механизм действия, побочные эффекты и особенности приема

Атеросклероз, в основе которого лежит комплекс сложных нарушений метаболизма липидов, — один из важнейших факторов риска развития сосудистых катастроф. Тесно связанная с ним гиперхолестеринемия выявляется более чем у 60 % госпитализированных пациентов в возрасте 30–69 лет [1]. Поэтому препараты, способствующие нормализации липидных параметров, пользуются в аптеках стабильным спросом. По всей вероятности, он будет только расти: ведь средний возраст населения России растет и число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличивается. И чтобы качественно проводить фармконсультирование, первостольникам важно помнить, как работают гиполипидемические ЛС, какие побочные эффекты они проявляют и о чем необходимо предупредить клиента с соответствующим рецептом.

Начало начал: классификация гиполипидемических средств

В первую очередь вспомним, какие гиполипидемические средства есть в настоящее время в ассортименте аптек.

Таблица 1: Гиполипидемические ЛС

Гиполипидемические препараты нормализуют липидный профиль за счет реализации различных механизмов. Среди них [1, 2]:

Рассмотрим подробнее, как работают представители различных подгрупп гиполипидемических препаратов и какие особенности они имеют.

Фармакология статинов

Статины — препараты первой линии для лечения гиперлипидемии, которые выделяются самой высокой липолитической активностью среди всех подгрупп гиполипидемических препаратов [3, 4]. Первые представители статинов были получены из плесневых культур. Речь идет о ловастатине — он был выделен в 1980 году из содержащегося в почве плесневого грибка Aspergillus terreus. В клинической практике ловастатин начал применяться в 1987 году, положив начало эре самых мощных гиполипидемических средств [5].

Последующие ЛС этой подгруппы имеют полусинтетическое (симвастатин, правастатин) и синтетическое происхождение (флувастатин, аторвастатин, розувастатин).

Механизм действия статинов

Статины снижают синтез холестерина и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени за счет угнетения активности ключевого фермента, участвующего в раннем этапе синтеза холестерина (ГМГ-КоА-редуктазы, — прим. ред.). В результате происходит цепочка изменений [3]:

Важно отметить, что гиполипидемический эффект при приеме статинов проявляется быстро, приблизительно в течение недели после начала терапии.

Кроме того, для статинов характерны нелипидные плейотропные эффекты, среди которых следует выделить:

Статины также оказывают профилактическое действие в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что они снижают риск смертности от больших сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) и развития сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Результаты Кокрановского обзора свидетельствуют, что статины снижают риск повторного инсульта [4].

К статинам (как, впрочем, и к гиполипидемическим препаратам других подгрупп) не развивается устойчивость.

Безопасность статинов при беременности не изучалась, поэтому женщинам репродуктивного возраста во время лечения важно использовать эффективную контрацепцию. При лактации статины также противопоказаны [5].

Побочные эффекты

Как правило, статины хорошо переносятся, однако негативные реакции при их приеме возможны. Среди самых распространенных — диспепсические явления (тошнота, рвота, боль в животе, диарея, снижение аппетита), неврологические (головокружение, раздражительность). На фоне приема статинов может ощущаться мышечная боль и ассоциированная с ней мышечная слабость: они возникают у 10 % пациентов [4].

Редким серьезным побочным эффектом статинов является разрушение мышечной ткани — рабдомиолиз. Он проявляется при комбинации неблагоприятных факторов, например, приеме статинов на фоне применения иммунодепрессантов [4].

О чем предупредить клиента?

Статины быстро оказывают гиполипидемическое действие, однако, даже если анализы демонстрируют нормализацию уровня липидов, отменять препараты без рекомендации врача нельзя. При их отмене уровень липидов часто вновь повышается. Препараты применяют длительно, иногда пожизненно.

Препараты, ингибирующие всасывание холестерина в кишечнике

Первым и пока единственным лекарством этой подгруппы стал эзетимиб. Он работает в основном в ворсинчатом эпителии щеточной каймы тонкой кишки.

Механизм действия основан на ингибировании транспортера холестерина в энтероцитах кишечника. Это обеспечивает снижение всасывания холестерина примерно на 50 %. Также уменьшается уровень ЛПНП и ЛПОНП на 20–25 % и незначительно повышается содержание ЛПВП.

Максимальное действие препарата развивается через две недели. При монотерапии в стандартной дозе 10 мг в сутки эзетимиб обеспечивает снижение концентрации ЛПНП не более чем на 17–18 %, поэтому чаще его применяют в комбинации со статинами [3].

Побочные эффекты

Обычно, эзетимиб хорошо переносится. В редких случаях он может вызывать изменение уровня ферментов печени, а также боли в спине, артралгию, слабость [1, 3].

О чем предупредить клиента?

Если доктор выписал комбинацию эзетимиба и статинов, важно придерживаться рекомендаций и принимать оба препарата, чтобы достичь оптимального гиполипидемического эффекта.

Фибраты

Фибраты — первые эффективные гипотриглицеридемические препараты, которые начали использовать для лечения атеросклероза. Выделяют два поколения этой подгруппы: к первому относится клофибрат, который в настоящее время не зарегистрирован из‑за низкого профиля безопасности. Появились данные, что на фоне продолжительного применения клофибрата увеличивается смертность, не связанная с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также повышается риск развития опухолей пищеварительного тракта и печени [1].

Сегодня применяются только фибраты второго поколения, имеющие благоприятный профиль безопасности: фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат и гемфиброзил.

По эффективности все фибраты второго поколения сходны, а вот по фармакокинетике препараты различаются. Наиболее длительно действует фенофибрат (20–25 часов) и ципрофибрат (более 48 часов) [1]. При этом максимальный клинический эффект развивается только спустя несколько недель применения. Так, для гемфиброзила этот показатель составляет не менее 4 недель.

Механизм действия фибратов до сих пор остается не до конца ясным [5]. Исследования последних лет свидетельствуют, что многие их эффекты связаны со взаимодействием с рецепторами, активируемыми пероксисомными пролифераторами (PPAR). Они играют существенную роль в регуляции транскрипции генов. Фибраты связываются с PPAR, которые экспрессируются в первую очередь в печени и бурой жировой ткани, и, предположительно, за счет PPAR-опосредованной стимуляции окисления жирных кислот, обеспечивают [4]:

На фоне приема фибратов также уплотняются атеросклеротические бляшки в стенке сосудов, что приводит к увеличению их просвета. Кроме того, препараты этой группы оказывают антиагрегантное действие.

Фибраты назначаются длительно, как правило, на протяжении нескольких лет.

Побочные эффекты

Нежелательные реакции при приеме фибратов развиваются в 2–15 % случаев. Чаще всего возникают диспепсические расстройства — тошнота, диарея; кожные реакции (сыпь). Реже появляются сонливость, нарушение оттока желчи, миозит.

О чем предупредить клиента?

Фибраты лучше применять утром во время еды, поскольку синтез липопротеидов, богатых триглицеридами, интенсивнее происходит именно в утренние часы.

Производные никотиновой кислоты

Ниацин, или никотиновая кислота при атеросклерозе, — один из самых «заслуженных» препаратов, который используется для лечения гиперлипидемии с 1955 года [6]. Она действует только после превращения в организме в никотинамид и последующего связывания с коэнзимами кодегидразой I и кодегидрозой II, которые переносят водород.

Отличительные действия никотиновой кислоты по сравнению с другими гиполипидемическими препаратами — способность выраженно повышать уровень ЛПВП, а также вазодилатирующий эффект.

Гиполипидемическое действие ниацина требует более высоких доз, чем необходимо для проявления витаминного эффекта. В среднем доза никотиновой кислоты как гиполипидемического средства в 100 раз выше, чем в качестве витамина [1].

Механизм действия основан на ингибировании липолиза триглицеридов в жировой ткани. Ниацин уменьшает синтез ЛПОНП, снижает уровень общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и повышает содержание ЛПВП на 15–30 %. Препарат также обладает антиатерогенными свойствами [5].

Наряду с гиполипидемическим эффектом никотиновая кислота расширяет мелкие сосуды (в том числе сосуды головного мозга), улучшает микроциркуляцию, оказывает слабое антикоагулянтное действие.

Уровень триглицеридов начинает падать уже через 1–4 дня после начала приема никотиновой кислоты, в то время как содержание холестерина падает на 5–7 день использования препарата.

Побочные эффекты

Наряду с довольно мощными гиполипидемическими свойствами ниацин выделяется плохой переносимостью. До 40 % пациентов отказываются от ее приема из‑за побочных эффектов [6]. Одним из побочных эффектов, связанных с низким комплаенсом, является ощущение жара и приливов, обусловленное выбросом простагландинов. Этот эффект может быть снижен за счет постепенного титрования дозы и назначения ацетилсалициловой кислоты в дозе 250 мг за полчаса до приема никотиновой кислоты.

На фоне применения высоких доз никотиновой кислоты (как правило, составляющих 2–6 г в сутки) возможно появление кожного зуда и диспепсии — рвоты, диареи. Существует риск образования пептической язвы желудка, нарушения функции печени, повышения уровня глюкозы и мочевой кислоты в крови. Из-за возможного развития гиперурикемии никотиновая кислота противопоказана при подагре. Ее также не рекомендуется применять при сахарном диабете и метаболическом синдроме [1, 3].

Ввиду не лучшей переносимости никотиновой кислоты были синтезированы ее производные, имеющие более высокий профиль безопасности. Одним из самых назначаемых стал ксантинола никотинат.

О чем предупредить клиента?

Ниацин за счет вазодилатирующего действия может потенцировать эффект гипотензивных препаратов и приводить к внезапному снижению артериального давления, поэтому использовать ее на фоне антигипертензивной терапии нужно осторожно, после консультации с врачом [7].

Никотиновую кислоту рекомендуют принимать во время еды.

Комбинированная гиполипидемическая терапия

В некоторых случаях врачи назначают комбинацию гиполипидемических препаратов с различным механизмом действия. Самое распространенное показание — тяжелая гиперлипидемия. Чаще всего фибраты применяют в сочетании со статинами. Никотиновую кислоту с другими гиперлипидемическими средствами комбинируют очень осторожно, под контролем врача [6].

При неэффективности двухкомпонентной схемы лечения могут применяться сразу три препарата, например, статины, ингибиторы всасывания холестерина и никотиновая кислота [3].

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник