Что такое статус локалис в медицине
Предварительный диагноз
Жалобы
Паспортная часть
Титульный лист
Содержание истории болезни
Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет своё значение. С целью более объективной оценки выполненной Вами работы на цикле «хирургические болезни» мы предлагаем придерживаться следующих разделов:
1. Паспортная часть
2. Жалобы больного при поступлении
3. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
5. Данные объективного обследования (Status praesens)
6. Локальный статус (Status localis)
7. Предварительный диагноз
8. Данные дополнительного обследования
9. Диагноз и его обоснование
10. Дифференциальный диагноз
11. План обследования и лечения
13. Протокол операции
14. Дневники курации
15. Этапный или выписной эпикриз
При написании истории болезни необходимо учитывать замечания преподавателя. Далее Вам предстоит защита представленной истории болезни, где преподаватель оценит соответствие Ваших теоретических и практических навыков и знаний.
Титульный лист учебной истории болезни обязательно должен включать: Ф.И.О. куратора, номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни, Ф.И.О. ассистента, дату проверки, оценку и подпись преподавателя (приложение 1).
Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приёмного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжёлый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и т.д.
Обязательно необходимо проанализировать диагноз направившего учреждения, он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.
Необходимо помнить о правильной формулировке (рубрификации) клинического (и заключительного) диагноза, который состоит из основного заболевания, его осложнений и сопутствующих (а иногда и фоновых) заболеваний.
Например:
Основной диагноз: Острый гангренозный аппендицит.
Осложнения основного: Местный гнойный перитонит.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. СН IIа ст.
Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он был сформулирован.
В паспортные данные следует включать следующие разделы:
— Дата и время поступления;
— Возраст (дата рождения);
— Место работы и профессия;
— Диагноз при поступлении;
— Диагноз при выписке (заключительный диагноз);
— Дата и название операции;
— Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием, и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развёрнутую характеристику. Например, при описании жалоб на боль, необходимо указать: локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность, иррадиацию, время появления, продолжительность, обстоятельства появления, связь с провоцирующими и облегчающими факторами. Пример: «Жалобы на: острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приёма жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей».
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
В хронологическом порядке излагаются начало заболевания, обстоятельства, при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведённое лечение и его эффективность.
При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.
Пример:
Впервые боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи, отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 2005 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь желудка и ДПК с локализацией язвы в ДПК, по поводу чего прошёл курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем, отмечал усиление болей в осенне-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния, усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 2006 году, по поводу чего был госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20. Консервативная терапия в течение месяца, с положительным эффектом.
В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. При обострениях язвенной болезни проходил курсы стационарного лечения, после которых отмечал улучшение состояния. В 2008 и 2009 годах находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединились рвота с примесью крови (дважды), жидкий стул до 4 раз чёрного цвета. Вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», которая доставила больного с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» в приёмное отделение ГКБ №6.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Излагается по следующей схеме:
Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Условия быта и труда. Вредные привычки (курение, приём алкоголя, наркотиков). Семейный анамнез. Наследственность.
Перенесенные ранее и хронические заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. При наличии хронических заболеваний необходимо указать препараты, которые принимает больной. Обязательно следует отметить, были (есть) или нет: туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция (обязательно. ), онкологическая патология, сахарный диабет.
Указать предшествующие операции и травмы.
Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания препаратов донорской крови, когда, по какому поводу; были или нет посттрансфузионные осложнения).
Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, абортов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).
Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов; при наличии аллергии необходимо перечислить препараты и описать проявления аллергии).
Анамнез ВТЭ (нуждается в листке нетрудоспособности или нет; был или не был на «больничном листе» в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию; наличие инвалидности).
Данные объективного обследования (Status praesens)
Общие данные включают: общее состояние, психический и неврологический статус, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру тела, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки, пальпацию лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые), состояние мышечной и костно-суставной систем, а также описание систем органов.
Нервный статус: поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм, поза Ромберга.
Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной, молочных желез.
Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.
Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки, обследование паховых областей (грыжа), физиологические отправления.
Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом XII ребра.
Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой Вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что поражённая каким-либо заболеванием система рассматривается не в общем, а в локальном статусе. Например, при остром аппендиците в локальном статусе необходимо описать пищеварительную систему, а при абсцессе лёгкого – органы дыхания. При этом, приводить их описание и там и там совершенно не нужно.
Мы не требуем от Вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что Вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову.
Все необходимые обследования должны быть выполнены! В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приёмах обследования.
Пример:
Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, проводиться по всем полям, патологических шумов нет.
Локальный статус (Status localis)
Данные исследования поражённой системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов физикального обследования. Обязательными являются: осмотр, активные и пассивные движения, перкуссия, аускультапия, пальпация, а так же оценка характерных для различных заболеваний симптомов (симптом Щёткина-Блюмберга и т.д.).
Пример:
Язык сухой, обложен серым налётом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации живот болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Менделя. Перкуторно: печень по краю рёберной дуги, печёночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Газы не отходят. Стул последний раз был 3 дня назад (оформленный, коричневого цвета). Per rectum: тонус сфинктера сохранён, ампула свободная, определяются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета.
Дорсалгия поясничного отдела позвоночника
Специалисты ЦМРТ более 15 лет специализируются на диагностике и лечении заболеваний суставов. Читайте подробнее на странице Лечение суставов.
Дорсалгия — комплексный болевой симптом неспецифического характера, иррадиирующий в различные области спины. Распространенное патологическое состояние, диагностируемое в более чем 70% клинических случаев обращений. Причина возникновения — дистрофические изменения позвоночника, физические нагрузки, стрессы, травмы. Основной симптом — боль в спине различной интенсивности на протяжении трех-четырех недель. За лечением обращаются к неврологу, который на основании результатов КТ, МРТ и других методов ставит диагноз, назначает лечение.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 16 Июля 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины дорсалгии позвоночника
Причинами возникновения патологического состояния признаны:
Симптомы и проявления
Основные симптомы дорсалгии грудного. а также других отделов позвоночника — боль любого характера, интенсивности, частоты возникновения и продолжительности. Помимо болевого синдрома клинические проявления зависят от локализации пораженного участка.
Симптомы дорсалгии шейного отдела проявляются постоянной головной болью в области затылка, затруднениями при повороте головы и сгибании шеи.
Проявления в грудном отделе сопровождают жжение в межлопаточной области, покалывание в груди, повышенное потоотделение.
Дорсалгия поясничного отдела позвоночника проявляется усилением боли при физической нагрузке и активности, онемением или покалыванием в конечностях, возникновением нарушений мочеиспускания и дефекации.
Общая симптоматика выражается в усилении боли при активном движении, резких наклонах или поворотах, присутствии постоянного дискомфорта и ограничения подвижности.
Классификация дорсалгии
По причине возникновения классифицируют следующие типы:
Формы заболевания разделяют по локализации симптомов:
По характеру развития выделяют острую и хроническую стадии течения патологии.
Как диагностировать
Своевременная диагностика помогает выявить патологическое состояние на ранней стадии, минимизировать риск возникновения осложнений. Первичный осмотр включает сбор анамнеза, определения «статуса локалиса», проведение оценочных тестов функциональности ОДА. Для выяснения полной клинической картины проводят:
Клиники ЦМРТ обеспечены оборудованием последнего поколения для проведения полного комплекса диагностических мероприятий.
К какому врачу обратиться
При обнаружении симптомов необходима запись на прием к неврологу. После проведения диагностики врач направляет на консультацию к профильным специалистам. Восстановительную терапию обеспечивают физиотерапевт, остеопат, мануальный терапевт и тренер ЛФК.
VI. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ (Status localis)
При объективном исследовании надо решить следующую задачу: выполнить последовательность исследования, не обнажая несколько раз больного. Конечно, лучше было бы сразу полностью обнажить больного. Но при этом возникает два неудобства: I) полное обнажение плохо переносится больными, 2) при строгом соблюдении схемы, после исследования живота пришлось бы, например, посмотреть больную per rectum, затем снять перчатку, выполнить исследование мочеполовых органов. Для осмотра половых органов и исследования per rectum или рег vaginum приглашают больных в отдельное помещение (смотровую).
При осмотрезоны патологических изменений нужно оценить характер болезненного процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При нарушении целостности кожи (рана, язва) – характер краёв, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. Следует внимательно изучить антропометрические показатели (длина и окружность конечности), объём активных движений. Необходимо подчеркнуть важность осмотра симметричных участков тела (обеих конечностей) для сравнения поражённой и интактной областей.
При перкуссииопределяют характер перкуторного звука над образованием, патологическим очагом (притупление, тимпанит), выявляют специальные симптомы.
Аускультациюпроводят для обнаружения сосудистых шумов в области образования и некоторых специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления дыхательных шумов, «шума плеска» и др.).
После завершения объективного исследования делают обоснование предварительного диагноза.
status localis
1 Status localis
См. также в других словарях:
Ста́тус — (лат. status; стояние, положение, состояние) понятие, используемое в клинической медицине при характеристике состояния больного на момент обследования (status praesens), местных проявлений болезни или травмы (status localis) особенностей и… … Медицинская энциклопедия
МЕТОДЫ ВРАЧЕБНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ — І. Общие принципы врачебного исследования. Рост и углубление наших знаний, все большее, и большее техническое оснащение клиники, основанное на использовании новейших достижений физики, химии и техники, связанное с этим усложнение методов… … Большая медицинская энциклопедия
HEBREW LANGUAGE — This entry is arranged according to the following scheme: pre biblical biblical the dead sea scrolls mishnaic medieval modern period A detailed table of contents precedes each section. PRE BIBLICAL nature of the evidence the sources phonology… … Encyclopedia of Judaism
Эпилепсия — I Эпилепсия (epilepsia; греч. epilepsia схватывание, эпилептический припадок) хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся судорожными и другими припадками, психическими расстройствами и характерными изменениями личности. Э. одно из… … Медицинская энциклопедия
Form (zoology) — This article is not about formal zoological nomenclature; it describes terms that are sometimes used but have no standing under the ICZN. Forma (literally Latin for form) is a low level taxonomic rank. It is used in a series of terms and… … Wikipedia
Lesina — • Diocese in Dalmatia; includes the three islands of Hvar (Lesina), the ancient Pharia colonized by the Greeks in 385 B.C.; Brac, formerly Brattia or Brachia, also colonized by the Greeks; and Lissa, formerly Issa Catholic Encyclopedia. Kevin… … Catholic encyclopedia
Ecclesiastical Privileges — Ecclesiastical Privileges † Catholic Encyclopedia ► Ecclesiastical Privileges Ecclesiastical privileges are exceptions to the Law made in favour of the clergy or in favour of consecrated and sacred objects and places. I. The… … Catholic encyclopedia
Goerz — Görz † Catholic Encyclopedia ► Görz (It. GORIZIA; Slovene GORICA). Capital of the Austrian crown land Görz and Gradiska, has a population (1900) of 25,432, almost exclusively Catholic, of which 68 per cent are Italians, 20 per… … Catholic encyclopedia
Описание локального статуса хирургического больного
Изучение общих принципов обследования хирургических больных. Описание локализованных патологических процессов. Характеристика местных проявлений болезни или травмы. Исследование техники проведения осмотра пациента. Измерение оси и окружности конечностей.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 15.12.2014 |
| Размер файла | 952,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
АО «Медицинский Университет Астана»
Кафедра хирургических болезней.
На тему: Описание локального статуса хирургического больного.
Подготовила: Сабырханова З.Н.
Техника проведения осмотра и обследования локального статуса
Список используемой литературы
При локализованных патологических процессах описывают status localis, т.е. дают детальную характеристику местных проявлений болезни или травмы.
ь Положение больного или поврежденного сегмента
ь Осмотр кожных покровов
ь Определение осанки
ь Определение оси конечности
ь Определение симметрии туловища
ь Измерение длины конечности
ь Измерение окружности конечности
Техника проведения осмотра и обследования локального статуса
Ш Больного можно осматривать в положении стоя, сидя или лежа в зависимости от тяжести состояния. Больных в тяжелом состоянии можно осматривать не перекладывая с носилок.
Ш При осмотре обязательно сравнивают симметричные участки туловища.
Положение. Активное-свидетельствует об относительном благополучии, т.е. когда заболевание не отразилось на функции ОДС
Пассивное-рассматривается в ряду типичных симптомов того или иного повреждения
Вынужденное-больной принимает сознательно или неосознанно для облегчения своего состояния
Осмотр кожных покровов. Осмотр проводят в сравнении с неповрежденными частями тела, обращая внимание на наличие повреждений, гиперемии или кровоподтеков, кожных высыпаний, отеков, ассиметрий кожных складок, детализируют их локализацию, количество, цвет, размер, характер, определяя специфические особенности.
Признаки нормальной осанки:
— Симметричные очертания шейно-плечевых линий
— Линия, соединяющая углы лопаток, горизонтальная
— Симметричность треугольников талии, образованных боковой поверхностью туловища и внутренним краем верхних конечностей
— Правильная линия физиологический искривлений позвоночного столба (шейных лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз)
— Срединное положение линии остистых отростков позвонков
— Линия, соединяющая верхушки крыльев подвздошных костей, горизонтальна. Нарушение указанных взаимоотношений могут быть обусловлены непосредственно патологией позвоночника или таза и компенсаторными изменениями, вызванными например, укорочением бедра или голени. Измерение оси конечности. Искривление оси конечности в сагиттальной плоскости приводит к образованию угла, открытого кпереди (антекурвация) или кзади (рекурвация)
Оси верхней конечности:
Измерение проводится по между опознавательными костными выступами
хирургический больной обследование локализованный
Пальпация. Пальпаторно: над зоной изменение температуры кожи, отечность и уплотнение кожи, возможность собрать в складку, болезненность при пальпации и ее иррадиация; наличие уплотнений в глубине. Уплотнения детализируют: локализация, количество, размеры, консистенция (эластичная, плотная, «каменистая»; однородная или с очагами размягчения; наличие флюктуации), болезненность, поверхность (гладкая или бугристая), подвижное или фиксированное, связано с кожей или нет, наличие пузырей и их содержимое, свищей и их отделяемое, наличие язв и изъязвлений.
Деформации (чем вызваны?): отеком или увеличением объема, что характерно для гематом и выпотов в полости, например, суставов и др. или в подкожную клетчатку, скоплений воздуха, гиперперистальтики кишечника; или анатомическими изменениями. Анатомические изменения могут быть самыми различными и вызванными как заболеваниями, так и травмами.
Перкуссия и Аускультация. Снижение или отсутствие передачи перкуторного звука на фонендоскоп при постукивании по кости может говорить о переломе. Звукопроводимость костной ткани также снижена при опухолях, ложных суставах. Аускультативно можно определить крепитацию при движениях в суставе (деформирующий остеоартроз) Также при помощи данных методов обследования можно диагностировать осложнения и последствия травм (пневмоторакс, свободная жидкость в брюшной полости и др.)
Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее намеченному плану, а не отрывочно, хаотично. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные современные диагностические методы, владеть методологией диагноза, помогает студенту в последующем овладеть избранной специальностью и применить знания в практической работе.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Техника проведения осмотра и обследования локального статуса больного. Характеристика местных проявлений болезни или травмы. Положение больного или поврежденного сегмента. Осмотр кожных покровов. Определение оси конечности и симметрии туловища.
презентация [616,7 K], добавлен 17.05.2014
Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
история болезни [27,4 K], добавлен 23.03.2012
Изучение этиологии и клинических особенностей варикозной болезни. Рассмотрение хирургических методов лечения варикозной болезни. Изучение ближайших результатов хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
дипломная работа [1,8 M], добавлен 23.01.2018
Диагностирование послеоперационной вентральной грыжи. Жалобы пациента: безболезненное грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца при натуживании, кашле и стоя. Удаление послеоперационной грыжи в анамнезе. Тактика врача общей практики.
презентация [248,1 K], добавлен 15.04.2015
Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на лечение. Описание развития наступившего заболевания, сахарного диабета. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Представление о диагнозе и механизм развития болезни.
история болезни [24,6 K], добавлен 28.12.2012