Что такое стероидная миопатия
Острая стероидная миопатия
По материалам Khan and Larson: Acute myopathy secondary to oral steroid therapy in a 49-year-old man: a case report. Journal of Medical Case Reports 2011 5:82.
Перевод: Александра Варшал (перевод приводится со структурными перестановками и сокращениями)
По материалам Khan and Larson: Acute myopathy secondary to oral steroid therapy in a 49-year-old man: a case report. Journal of Medical Case Reports 2011 5:82.
В 1932 году Кушинг [1] описал миопатию как один из симптомов гиперкортицизма. Кортикостероиды вошли в медицинскую практику в 1948 году, и в 1958 Дубоис (Dubois) [2] описал первого пациента с ятрогенной миопатией, вызванной приемом кортикостероидов. С тех пор как кортикостероиды стали широко применяться в практике, клиницисты достаточно часто сталкиваются с острой и хронической формами стероидной миопатии. Хроническая стероидная миопатия, развивающаяся на фоне длительного применения стероидов, встречается чаще [3,4]. Острая стероидная миопатия (ОСМ) встречается реже, она развивается в самом начале лечения, обычно при внутривенном введении высоких доз стероидов [4].
Первые случаи ОСМ были описаны у астматиков, получавших кортикостероиды внутривенно в высокой дозировке по поводу астматического статуса [5,6]. MacFarlane and Rosenthal [5] сообщили о пациенте, получавшем гидрокортизон внутривенно, у которого ОСМ манифестировала как трудность снятия с ИВЛ. Об ОСМ, возникающей при оральном приеме стероидов, сообщается редко. Kumar [7] описал пациента, у которого развилась миопатия после однократного приема кортикостероида. Мы представляем аналогичный случай, когда у пациента началась острая миопатия после двукратного приема метилпреднизолона.
История болезни
49-летний мужчина обратился в ортопедическую клинику с жалобами на боль в области подошвенной поверхности стопы. Ему был поставлен диагноз подошвенный фасциит и назначен метилпреднизолон. На второй день терапии он ощутил неопределенную боль в области шеи. Сначала он не обратил на нее внимания, но боль усиливалась и становилась все более распространенной.
На третий день лечения миалгия и мышечная слабость охватила мышцы плеча и бедра, и пациент перестал принимать лекарство. Он был осмотрен врачом на четвертый день лечения: боль и мышечная слабость прогрессировали и распространялись все больше. Пациент сообщил, что не может открыть дверцу машины из-за мышечной слабости и боли в руке. Мышцы были болезненны при пальпации, и боль не уменьшалась даже на фоне приема парацетамола – 500 мг через каждые 6 часов. У него не было лихорадки, одышки, гриппоподобного состояния, слабости мышц лица, затрудненного глотания, а также симптомов нарушения работы мочевыделительной системы и ЖКТ. В анамнезе имелась лишь гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
При осмотре: АД – 130/85 мм рт.ст., пульс – 80 ударов в минуту, ЧДД – 15 в минуту, температура тела – 37,2 °С, сатурация крови кислородом 98% (норма: 96–98%). Мышцы руки, включая мелкие мышцы кисти, болезненны при пальпации. Чувствительность черепно-мозговых и периферических нервов сохранна и симметрична. Мышечная сила плеча и предплечья существенно снижена: 2 балла из 5. Тонус лицевых мышц нормальный. Рукопожатие пациента было слабым, и он с трудом вставал из положения сидя. Походка не изменилась, глубокие сухожильные рефлексы не пострадали, симптом Бабинского – отрицательный. Сердечно-сосудистая, дыхательная система и живот при осмотре – без особенностей.
Результаты анализов: ОАК и основные биохимические показатели – без отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови отмечено существенное повышение уровня КФК – 891 Ед/л (норма – 22–198 Ед/л) и C-реактивного белка – 14,86 мг/л (норма
1. Cushing H: The basophil adenomas of the pituitary body and their
clinical manifestations. Bull Hopkins Hosp 1932, 50:137.
2. Dubois EL: Triamcinolone in the treatment of systemic lupus
erythematosus. J Am Med Assoc 1958, 167(13):1590-1599.
3. Golding DN, Murray SM, Pearce GW, Thompson M: Corticosteroid
myopathy. Ann Phys Med 1961, 6:171.
4. Naim MY, Reed AM: Enzyme elevation in patients with juvenile
dermatomyositis and steroid myopathy. J Rheumatol 2006,
5. MacFarlane IA, Rosenthal FD: Severe myopathy after status asthmaticus.
Lancet 1977, 2(8038):615.
6. Van Marle W, Woods KL: Acute hydrocortisone myopathy. Br Med J 1980,
7. Kumar S: Steroid-induced myopathy following a single oral dose of
prednisolone. Neurol India 2003, 51(4):554-556.
8. Mitch WE, Goldberg AL: Mechanisms of muscle wasting. The role of the
ubiquitin-proteasome pathway. N Engl J Med 1996, 335(25):1897-1905.
9. Singleton JR, Baker BL, Thorburn A: Dexamethasone inhibits insulin-like
growth factor signaling and potentiates myoblast apoptosis.
Endocrinology 2000, 141(8):2945-2950.
10. Askari A, Vignos PJ Jr, Moskowitz RW: Steroid myopathy in connective
tissue disease. Am J Med 1976, 61(4):485-492.
11. Hanson P, Dive A, Brucher JM, Bisteau M, Dangoisse M, Deltombe T: Acute corticosteroid myopathy in intensive care patients. Muscle Nerve 1997,
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Стероидная миопатия
Стероидная миопатия – это патологическое состояние, обусловленное длительным приемом гормональных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. Клинические проявления включают мышечную слабость, боль в мышцах, изменение голоса (при использовании ингаляционных ГКС). В тяжелых случаях наступает летальный исход от выраженной функциональной несостоятельности дыхательной мускулатуры. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнестических данных (упоминаний пациентом о приеме ГКС) и повышения маркеров мышечного воспаления в крови. Основное лечение заключается в отмене ГКС, назначении препаратов калия, аминокислот и, при необходимости, анаболических стероидов.
МКБ-10
Общие сведения
Стероидная миопатия (СМ) – осложнение кортикостероидной терапии, характеризующееся поражением поперечнополосатой мускулатуры. Около 60% больных, получающих ГКС более 1 года, имеют признаки миопатии. ГКС, назначаемые для лечения бронхолегочных заболеваний, нередко усугубляют их течение, вызывая миопатию дыхательных мышц. Изменения голоса (дисфония) встречается у 70% пациентов, длительное время принимающих ингаляционные ГКС. Стероидная миопатия является компонентом лекарственного (ятрогенного) синдрома Кушинга и может протекать как изолированно, так и вместе с другими признаками гиперкортицизма. СМ чаще страдают дети и люди пожилого возраста. Более подвержены заболеваемости лица женского пола.
Причины
К факторам, способствующим СМ относятся длительный и регулярный прием ГКС, высокая дозировка препарата, низкая масса тела пациента. Обстоятельства, предрасполагающие к возникновению стероидной миопатии – недостаточное содержание в рационе питания белка и минеральных веществ (в частности калия), фармакотерапия сопутствующих болезней миорелаксантами, диуретиками и аминогликозидными антибиотиками.
Патогенез
Возникновение миопатии обусловлено несколькими механизмами действия глюкокортикоидов. Основной неблагоприятный эффект отводится стимулированию катаболизма (распада) белков мышечной ткани, что приводит к ее атрофированию. ГКС подавляют анаболическое влияние инсулина и инсулиноподобного фактора роста на синтез белков из аминокислот в мышцах.
Также ГКС вызывают электролитный дисбаланс, повышая выведение почками (экскрецию) ионов калия с мочой. При снижении концентрации калия в крови резко падает способность мышц к возбуждению. Некоторые исследователи рассматривают в качестве ведущего патогенетического звена увеличение продукции миостатина (белка, тормозящего процессы пролиферации в мышечных клетках) под влиянием ГКС. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон и накопление в них гликогена.
Симптомы стероидной миопатии
Клинические проявления состоят главным образом из мышечной слабости и боли в мышцах. Симптомы могут возникнуть как остро, так и постепенно. Чаще всего поражается мускулатура таза, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Это объясняется содержанием в данных мышцах большого количества быстросокращающихся волокон (волокон 2-го типа), которые обладают высокой чувствительностью к ГКС. Пациент испытывает трудности во время расчесывании волос на голове, ходьбе (особенно при подъеме по лестнице или восходящей поверхности), вставании со стула.
При миопатии мышц гортани и глотки во время длительного использования ингаляционных ГКС нарушается голос – становится сиплым, хриплым, ослабляется в процессе речи. Вовлечение дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) сопровождается затруднением дыхания (смешанной одышкой). Из-за этого складывается впечатление об усугублении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких. Результатом становится необоснованное увеличение дозы ГКС. Могут возникать другие признаки патологического влияния кортикостероидов на организм (лекарственного синдрома Кушинга) – центральное ожирение, лунообразное лицо, кожные растяжки на боковых поверхностях живота (стрии) и т. д.
Осложнения
Неблагоприятные последствия характерны для тяжелых форм стероидной миопатии, значительно ограничивающих движения пациента. К ним относится гипостатическая пневмония вследствие низкой дыхательной экскурсии грудной клетки. Гиперкоагуляционный эффект ГКС в сочетании с низкой двигательной активностью пациента из-за выраженной мышечной слабости повышает риск тромбообразований. Наиболее опасным осложнением считается дыхательная недостаточность из-за миопатии дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях развивается рабдомиолиз (массивное повреждение мышечной ткани), при котором высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности.
Диагностика
Пациентов со стероидной миопатией курируют ревматологи или терапевты. Для постановки диагноза важную роль играет анамнез, а именно данные о применении ГКС. При исследовании мышечного тонуса и силы отмечается их снижение. При общем осмотре обращают на себя внимание атрофированные мышцы передней брюшной стенки («лягушачий живот») и ягодиц («скошенные ягодицы»). Для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:
Стероидную миопатию следует дифференцировать с воспалительными миопатиями (дермато- и полимиозитом), наследственными мышечными дистрофиями и нервно-мышечными заболеваниями (синдром Гийена-Барре, миастения). При наличии таких симптомов, как стрии или лунообразная форма лица, к дифференциальной диагностике подключаются эндокринологи, чтобы отличить ятрогенный синдром Кушинга от эндогенного гиперкортицизма.
Лечение стероидной миопатии
В зависимости от состояния пациента лечение может проводиться как амбулаторно, так и стационарно в отделении клинической ревматологии. Этиотропная терапия заключается в максимальном снижении дозировки ГКС или полной их отмене и поиске альтернативного лекарственного средства для лечения сопутствующей патологии. Патогенетическое лечение состоит в парентеральном введении препаратов калия и смесей из аминокислот.
При тяжелой мышечной атрофии используют анаболические стероиды (нандролона деканоат). Хороший терапевтический эффект при стероидной миопатии оказывает витамин Д (холекальциферол). В случае гиперкоагуляции назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин). Возникновение пневмонии является показанием к антибиотикотерапии.
Профилактика и прогноз
Стероидная миопатия у большинства пациентов имеет благоприятный прогноз. После прекращения приема ГКС наступает быстрое выздоровление, мышечная сила со временем полностью восстанавливается. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений. Для предотвращения стероидной миопатии нужно регулярно выполнять физические упражнения, включить в свой рацион питания продукты, богатые белком и калием (мясо, рыба, сухофрукты). Если больному жизненно необходимы ГКС, то предпочтение следует отдать местным формам (ингаляторам, мазям). Также предотвратить стероидную миопатию поможет альтернирующая схема терапии (прием препарата через день).
Что такое стероидная миопатия
Московский научно-практический центр наркологии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10-2): 60-64
Полунина А. Г., Исаев Ф. В., Демьянова М. А. Стероидная миопатия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10-2):60-64.
Polunina A G, Isaev F V, Dem’ianova M A. Steroid-induced myopathy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(10-2):60-64.
Московский научно-практический центр наркологии
Физиологические эффекты глюкокортикоидов (ГК) включают подавление синтеза и усиление катаболизма белков в мышечных волокнах. Длительный прием высоких доз этих препаратов приводит к миопатии. Миопатические эффекты ГК проявляются как при системном, так и при ингалляционном пути введения. Наиболее часто стероидная миопатия проявляется слабостью и гипотрофией мышц ног, слабостью дыхательной мускулатуры, дисфонией. Профилактика и лечение стероидной миопатии включают сужение показаний к длительному лечению ГК, альтернирующие режимы приема данных препаратов, адекватные физические нагрузки. Существуют данные об эффективности витамина D и смесей аминокислот как метода профилактики и лечения стероидной миопатии.
Московский научно-практический центр наркологии
О неблагоприятном влиянии глюкокортикоидов (ГК) на мышечную силу и трофику мышц известно с самого начала активного использования препаратов данной группы в медицинской практике [17]. Тем не менее практические врачи до сих пор мало осведомлены о миопатических эффектах ГК.
В действительности, стероидная миопатия является одной из частых причин нарушений ходьбы у пожилых людей [1]. Миопатия усугубляет дыхательные нарушения при лечении кортикостероидами пациентов с бронхиальной астмой [2, 3, 6, 24, 40]. Длительное использование ингаляционных ГК сопряжено с развитием дисфонии в связи с формированием миопатических изменений в мышцах гортани [32]. Наконец, стероидная миопатия является причиной части случаев «миопатии критических состояний» [31]. Таким образом, стероидная миопатия является важной медицинской проблемой, требующей углубленного изучения.
Патогенетические механизмы
В экспериментальном исследовании R. Gruener и L. Stern [18] также было продемонстрировано снижение возбудимости мышечной мембраны после ежедневного введения дексаметазона мышам в дозе 5,5 мг/кг в течение 8-16 нед. Кроме того, такое массированное введение гормона приводило к снижению потенциала покоя в дистальных мышцах конечностей.
Мобилизация ресурсов организма осуществляется кортикостероидами за счет торможения гомеостатических процессов. ГК снижают скорость синтеза и усиливают процессы распада мышечных белков, что и приводит к атрофии мышц [34]. ГК подавляют транспорт аминокислот в мышцы, блокируют стимулирующие эффекты инсулина, инсулиноподобного фактора роста и аминокислот на синтез белков, подавляют миогенез за счет угнетения синтеза миогенина. Кроме того, ГК тормозят продукцию факторов роста, контролирующих на локальном уровне увеличение массы мышцы. Угнетение пролиферации и дифференциации мышц под воздействием ГК происходит вследствие увеличения продукции в мышцах миостатина. O. Schakman и соавт. [34] рассматривают стимулирующее действие ГК на продукцию миостатина как ведущий патогенетический механизм стероидной миопатии.
Даже при отсутствии клинически выраженных симптомов миопатии у пациентов, длительно получающих ГК в низких дозах, гистологические исследования выявляют увеличение концентрации гликогена в мышечных волокнах [14]. Накопление гликогена сочетается с угнетением активности основных регуляторных ферментов, контролирующих процессы деградации гликогена на фоне хронического воздействия ГК.
Таким образом, физиологические эффекты кортикостероидов сопряжены с угнетением нормальных гомеостатических процессов в мышечных волокнах. Соответственно, хроническое или массированное воздействие ГК облигатно приводит к дисфункции мышц с тенденцией к атрофическим изменениям в мышечных структурах.
Клинические проявления и диагностические подходы
Как клинические наблюдения, так и экспериментальные исследования на животных однозначно свидетельствуют, что высокие дозы кортикостероидов вызывают снижение мышечной массы, тонуса и силы в мышцах [34]. Подобные эффекты характерны как для случаев лечения экзогенными ГК, так и для синдрома Кушинга.
Острые формы стероидной миопатии манифестируют слабостью в проксимальной мускулатуре конечностей, миалгиями с сопутствующим повышением сывороточной КФК и креатина в суточной моче [16, 21]. У подавляющего большинства таких пациентов острое повреждение мышц развивается при повышении дозы ГК на фоне их длительного приема. Тем не менее описаны казуистические случаи острой стероидной миопатии после однократного приема ГК внутрь в относительно небольших дозах (20-24 мг метилпреднизолона) [21].
Тяжелые формы острой стероидной миопатии у пациентов с астматическим статусом могут сопровождаться рабдомиолизом с повышением уровня сывороточной КФК, миоглобинурией и развитием острой почечной недостаточности [17, 24]. В типичных случаях рабдомиолиз развивается после использования массированных доз ГК в сочетании с миорелаксантами или другими препаратами с миотоксическим эффектом (аминогликозиды и т.д.). Считается, что наиболее выраженные повреждения при острой миопатии развиваются в четырехглавых мышцах бедра [16]. Однако рабдомиолиз может затрагивать и дыхательную мускулатуру в связи с выраженной нагрузкой на данную группу мышц при астматическом статусе [37].
Стероидная миопатия может лежать в основе части случаев «резистентной» астмы [38]. В такой ситуации слабость дыхательной мускулатуры усугубляет дыхательные нарушения, при этом эффект ингаляционных ГК минимизируется в связи с неадекватным распределением препарата в дыхательных путях. Снижение дозы ГК с переходом на системные нестероидные препараты нормализует состояние таких больных. Следует подчеркнуть, что умеренно выраженная слабость дыхательной мускулатуры типична для пациентов с бронхиальной астмой, получающих ГК как системно, так и в виде ингаляций [6]. В более тяжелых случаях максимальное давление на вдохе и выдохе (PImax и PEmax) может составлять менее 40 или 50% от нормы соответственно [9]. По наблюдению M. Decramer и K. Stas [9], снижение дозы кортикостероидов в течение 3 мес приводит к улучшению дыхательных функций в виде увеличения PImax до 74% и PEmax до 92%. Следует отметить, что в экспериментах на животных была продемонстирована способность ГК индуцировать атрофические изменения в диафрагме [10]. Описаны также случаи разрыва диафрагмы на фоне обострения бронхиальной астмы и интенсивного кашля с вклинением органов брюшной полости в грудную клетку [19].
Слабость мышц ног также является частой жалобой пациентов, получающих кортикостероиды в течение длительного времени. В обследованной нами когорте пульмонологических больных (35 человек), ни один из 15 пациентов, ежедневно получавших преднизолон или ингаляционные кортикостероиды менее 8 мес, не отметил возникновения слабости в ногах при обычной ходьбе или подъеме/спуске по лестнице. В то же время 13 из 20 (65%) пациентов, получавших кортикостероиды в течение года и более длительных периодов, отметили ощущение слабости в ногах при ходьбе по плоской и/или наклонной поверхности. Многие больные указывали на выраженное ухудшение двигательных функций в периоды обострения заболевания и связанного с ним резкого увеличения дозы кортикостероидов. Следует отметить, что для пациентов, длительно получавших ГК по поводу бронхиальной астмы, но не отметивших каких-либо ощущений слабости в ногах при ходьбе, была характерна выраженная дыхательная недостаточность, ограничивавшая двигательную активность больных.
По наблюдениям M. Decramer и K. Stas [9], в случаях выраженной стероидной миопатии сила четырехглавой мышцы бедра может снижаться на 16-46%. Уменьшение дозы ГК приводило к более медленному увеличению силы в мышцах ног по сравнению с дыхательной мускулатурой. Так, через полгода после уменьшения дозы кортикостероидов сила в четырехглавой мышце бедра варьировала в пределах от 31 до 85% от нормы [27].
Для хронических форм стероидной миопатии характерно снижение уровня КФК и миоглобина в сыворотке крови. Так, в исследовании M. Minetto и соавт. [26] данные показатели снижались вдвое уже через 1 нед ежедневного введения дексаметазона здоровым испытуемым. Эта же исследовательская группа выявила снижение уровня КФК на 49% и снижение миоглобина на 21% у пациентов с болезнью Кушинга по сравнению с возрастной нормой [27]. Тем не менее даже при выраженных двигательных или дыхательных нарушениях уровень КФК при стероидной миопатии может оставаться нормальным [9]. Поэтому уровень креатина в суточной моче может быть более надежным маркером стероидной миопатии [11].
В подавляющем большинстве случаев стероидной миопатии у пациентов с бронхиальной астмой выявляются электрофизиологические признаки миопатии в отсутствие каких-либо изменений, характерных для нарушений нервно-мышечной передачи или полиневропатии [8, 11, 29].
Эпидемиология
Систематических исследований заболеваемости стероидной миопатией не проводилось. Относительно тяжелые формы стероидной миопатии регистрируются у 10-14% пациентов с астматическим статусом, потребовавшим искусственной вентиляции легких 20. Следует подчеркнуть, что большинство таких пациентов получали длительную терапию ингаляторными кортикостероидами в период, предшествующий декомпенсации состояния.
В поликлинической практике у 6% пожилых пациентов, требующих консультации невролога на дому в связи с подостро возникшей неспособностью ходить, можно выявить гипотрофию и слабость мышц ног вследствие хронического использования ингаляторных кортикостероидов [1, 7]. V. Mak и соавт. [25] выявили слабость четырехглавых мышц бедра у 21% пациентов с бронхиальной астмой, регулярно получавших ГК. При тщательном расспросе жалобы на регулярное ощущение слабости в ногах высказывают 65% пациентов, употребляющих кортикостероиды более 1 года. По данным A. Sinkiewicz и соавт. [35], эпизоды дисфонии отмечают до 70% пациентов с бронхиальной астмой, длительно получающих ингаляторные кортикостероиды.
Факторы риска
Длительность приема и высокие дозы ГК являются основными факторами риска развития тяжелой стероидной миопатии [16]. В нашем исследовании мы наблюдали клинические проявления стероидной миопатии только у пациентов, ежедневно использовавших ингаляционные кортикостероиды в течение как минимум 1 года.
Регулярность приема ГК также имеет существенное значение. В течение периодов лекарственных «каникул» мышечный метаболизм успевает нормализоваться, и стероидная миопатия не формируется.
Ингаляционные и системные ГК. Принято считать, что ингаляционные ГК существенно превосходят по безопасности системные ГК. Тем не менее, по данным A. Borba и соавт. [6], умеренные проявления стероидной миопатии выражены одинаково как у пациентов, получающих ГК системно, так и при использовании ингаляционных стероидов. Сходные данные продемонстрированы V. Mak и соавт. [25]. Хотя в аналогичном исследовании O. Akkoca и соавт. [2] у пациентов с бронхиальной астмой, получавших преднизолон, сила дыхательной мускулатуры была ниже по сравнению с пациентами, получавшими только ингаляции беклазона, показатели последних были ниже по сравнению со здоровыми из контрольной группы. Соответственно, результаты данного исследования указывают на дозозависимость миопатического эффекта ГК вне зависимости от пути введения препарата [9]. После отмены ГК функции мышц постепенно восстанавливались.
Пожилой возраст. В пожилом возрасте умеренно выраженная атрофия волокон 2-го типа и саркопения развиваются и в отсутствие каких-либо дополнительных миопатогенных факторов [26]. Соответственно, клинические проявления стероидной миопатии развиваются чаще у пожилых [34]. В нашей практике мы также наиболее часто наблюдаем клинические формы хронической стероидной миопатии у пациентов старше 70 лет.
Масса тела. Системные побочные эффекты ГК, по-видимому, в большей степени выражены у пациентов с небольшой массой тела. У очень тучных больных даже многолетний прием ГК может не сопровождаться ни ощущениями слабости в ногах, ни изменением объема мышц. Данная тенденция логична, поскольку в этих случаях попадающие в кровоток кортикостероиды распределяются в тканях организма в существенно меньших концентрациях. Тем не менее тучные пациенты не избавлены от таких локальных эффектов кортикостероидов, как кандидоз дыхательных путей и пищевода, дисфония и т.д.
Дыхательная недостаточность. Слабость дыхательной мускулатуры и мышц конечностей регулярно выявляется у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью на фоне хронической обструктивной болезни легких [13, 28].
Миорелаксанты. По данным N. Behbehani и соавт. [5], использование миорелаксантов в дополнение к стероидной терапии на фоне астматического статуса является фактором риска развития тяжелой стероидной миопатии. Исследователи выявили миопатию у 30% пациентов, получавших миорелаксанты в процессе искусственной вентиляции легких. У пациентов, не получавших миорелаксанты, симптомы миопатии не наблюдались. Каждый дополнительный день миорелаксации повышал вероятность развития клинически выраженной миопатии в 2 раза.
В то же время, по данным ретроспективного исследования S. Kesler и соавт. [20], несмотря на 10-кратное снижение продолжительности миорелаксации после 1995 г. достоверного снижения заболеваемости тяжелой стероидной миопатией после астматического статуса не произошло.
Профилактика
Практические врачи должны осознавать опасность длительных курсов пероральных или парентеральных кортикостероидов и прибегать к назначению гормональной терапии только тогда, когда потенциальный лечебный эффект ГК превышает опасность развития тяжелых астматических статусов.
Лечение и прогноз
Снижение дозы или отмена ГК. Отмена кортикостероидов приводит к улучшению как двигательных функций, так и электрофизиологической картины [8, 9]. По данным W. David и соавт. [8], у пациентов с тяжелой стероидной миопатией после астматического статуса двигательные функции восстанавливаются до степени функциональной независимости в течение 1-го месяца после отмены стероидов.
Регулярная физическая активность. Данные ряда исследователей свидетельствуют, что регулярная физическая активность способна снижать миопатические эффекты кортикостероидов. Так, в экспериментальном исследовании C. Pinheiro и соавт. [33] показано, что интенсивная физическая активность (бег в течение 1 ч с периодичностью 3 раза в неделю) предотвращает гипотрофию мышц у животных, ежедневно получающих дексаметазон в течение 1 мес.
Витамин D. В целом ряде исследований были продемонстрированы достоверные корреляции между уровнем витамина D и функциональными возможностями мышц [36]. Описаны многочисленные случаи клинически выраженной миопатии, регрессирующей на фоне интенсивного лечения с использованием витамина D, в религиозных популяциях, склонных к ношению закрытой одежды в любое время года и употреблению пищи с низким содержанием животных жиров [4]. По данным исследования L. Forli и соавт. [15], более половины пульмонологических пациентов имеют дефицит витамина D (