Что такое субдуральная гематома

Субдуральные гематомы головного мозга

Субдуральная гематома — патологическое состояние, характеризующееся ограниченным скоплением крови между твёрдой и паутинной оболочками мозга. На её долю приходится до 40% всех внутричерепных гематом. Чаще всего она возникает вследствие черепно-мозговых травм у пациентов в возрасте от сорока лет мужского пола.

Опасность субдуральной гематомы заключается в том, что она негативно влияет на расположенные вокруг неё мозговые структуры посредством давления на них, их смещения и даже повреждения. Таким образом, она наносит им серьёзный время. Причины её появления заключаются в кровоизлияниях и травматических повреждениях кровеносных сосудов головного мозга.

Пройти диагностику и лечение гематом в Москве приглашает отделение нейрохирургии ЦЭЛТ. Наша многопрофильная клиника оборудована по последнему слову техники и располагает высокоточным диагностическим оборудованием, позволяющим правильно ставить диагноз. Наши специалисты используют щадящие методики позволяющие проводить лечение в соответствии с международными стандартами.

Наши врачи

Этиология субдуральных гематом

Данный вид гематом чаще всего является следствием травматических черепно-мозговых травм и развивающихся из-за них разрывов кровеносных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Однако, причины не обязательно кроются в травмах, иногда гематомы могут быть спровоцированы патологическими состояниями, характеризующимися разрушением стенок кровеносных сосудов, снижением их пластичности. Другие причины заключаются в следующем:

Гематома, сформировавшаяся со стороны повреждения, появляется при малой площади контакта и даже без прямого контакта. Подобное может случиться во время слишком резкой остановки или смене направления движения, а также при падении на нижние конечности или ноги. В процессе происходит резкое встряхивание головы, провоцирующее смещение мозговых полушарий внутри черепа, влекущее за собой разрыв кровеносных вен.

Что касается гематомы, сформировавшейся с противоположной стороны от повреждения, то она может сформироваться при ударе головой о крупногабаритный малоподвижный объекта, обуславливающий большую площадь контакта. Намного реже гематомы образуются при травмах непосредственно вен и артерий при нарушениях целостности твёрдой церебральной оболочки.

Клиника субдуральных гематом

Клинические проявления при субдуральных гематомах представлены двумя большими группами, ознакомиться с которыми можно в нашей таблице, представленной ниже:

Диагностика субдуральных гематом

Распознавание субдуральной гематомы может быть серьёзно затруднено разнообразием её клинических проявлений. Для того чтобы правильно поставить диагноз невролог учитывает следующие факторы:

Инструментальные диагностические исследования, которые назначают пациенту, представлены следующим:

Лечение субдуральных гематом

Тактика лечения субдуральных гематом основывается на результатах диагностических исследований и индивидуальных показаниях пациента. Она может заключаться в применении консервативных или хирургических методик.

В отделении неврологии ЦЭЛТ ведут приём неврологи и нейрохирурги с многолетним опытом научной и практической работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн на нашем сайте или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788 33 88.

Источник

Публикации в СМИ

Гематома субдуральная

Острая травматическая субдуральная гематома — скопление крови в пространстве между внутренним листком твёрдой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов с эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже.

Этиология и патогенез • Скопление крови вокруг источника кровотечения в зоне размозжения мозга (обычно полюс лобной и височной долей). В этом случае имеется значительное первичное повреждение всего мозга, «светлого промежутка» не бывает, доминирует общемозговая симптоматика в виде грубого нарушения сознания • Разрыв «мостиковых» вен в результате резкого движения головой при ускорении/замедлении. Первичное повреждение головного мозга меньше и возможен «светлый промежуток» с последующим быстрым ухудшением состояния. Следует помнить, что у пациентов, получающих антикоагулянты, риск развития субдуральной гематомы значительно выше (у мужчин в 7 раз, а у женщин в 26 раз по сравнению с общей популяцией). У таких больных даже незначительная травма может привести к возникновению гематомы, угрожающей жизни.

Клиническая картина неспецифична и отражает тяжесть первичной ЧМТ, иногда наблюдают вариант течения со «светлым» промежутком (см. Гематома эпидуральная).

Диагностика. При КТ выявляют серповидной формы объёмное образование расположенное между конвекситальной поверхностью головного мозга и внутренней пластинкой костей свода черепа. В зависимости от давности гематомы интенсивность сигнала сильно варьирует

• 1–3 сут (острая гематома): плотность на КТ высокая.

• От 4 сут до 2–3 нед (подострая гематома): плотность как у тканей головного мозга.

• От 3 нед до 3 мес (хроническая гематома): плотность низкая (приближается к плотности ликвора).

• Более 3 мес: может принять форму линзы (как эпидуральная гематома), плотность выше, чем у ликвора, но ниже, чем у свежей крови.

Лечение. В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство — краниотомия, удаление гематомы. Абсолютное показание к операции — гематома толщиной более 1 см по данным КТ. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функции и контроль уровня ВЧД (должно составлять менее 25 мм рт.ст.) — маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция.

Прогноз. Летальность составляет 50–90%, но следует учитывать, что она в первую очередь обусловлена первичным травматическим повреждением головного мозга, а не гематомой как таковой. У пожилых пациентов (старше 60 лет) и у пациентов, получающих антикоагулянты летальность приближается к 90–100%. В последнее время интенсивно исследуются факторы, влияющие на прогноз при острой травматической субдуральной гематоме. Независимые факторы достоверно влияющие на прогноз: • Механизм травмы: наихудший прогноз при мотоциклетной травме: без шлема летальность 100%, в шлеме — 33% • Возраст старше 65 лет значительно ухудшает прогноз (летальность 82%, «функциональная» выживаемость 5%) • Послеоперационный уровень ВЧД: менее 20 мм рт.ст. — летальность 40%, более 45 мм рт.ст. — практически 100% • Неврологический статус на момент поступления в специализированный стационар.

Летальность и «функциональная» выживаемость (т.е. с сохранностью, как минимум, способности к самообслуживанию) в зависимости от тяжести ЧМТ • 3 балла по шкале Глазго (смертность 90%, «функциональная» выживаемость 5%) • 4 балла по шкале Глазго (смертность 76%, «функциональная» выживаемость 10%) • 5 баллов по шкале Глазго (смертность 62%, «функциональная» выживаемость 18%) • 6–7 балла по шкале Глазго (смертность 51%, «функциональная» выживаемость 44%)

Хроническая субдуральная гематома, несмотря на внешнюю схожесть с острой субдуральной гематомой, имеет ряд существенных отличий.

Хроническая субдуральная гематома

Эпидемиология. Хроническая субдуральная гематома обычно возникает у пожилых людей (средний возраст — 63 года). Менее чем у 50% из них в анамнезе удаётся выявить ЧМТ. В 20–25% случаев хроническая субдуральная гематома бывает двусторонней.

Факторы риска • Алкоголизм • Эпилепсия • Шунтирующие операции по поводу гидроцефалии • Коагулопатия.

Этиология и патогенез. Считают, что хроническая субдуральная гематома формируется из незамеченной (скорее всего незначительной) острой субдуральной гематомы. Попадание в субдуральное пространство крови вызывает воспалительную реакцию, выпадает фибрин и формируется капсула гематомы. В дальнейшем происходят васкуляризация капсулы, фибринолиз и «разжижение» кровяного сгустка в центре гематомы. Течение гематомы определяется соотношением процессов фильтрации плазмы из капсулы и микрокровоизлияний в полость с одной стороны и реабсорбции содержимого гематомы с другой.

Клиническая картина весьма вариабельна: от минимальных проявлений (длительные головные боли, нарастание деменции и поведенческих нарушений) и симптоматики, напоминающей таковую при транзиторных ишемических атаках, до развития судорог, гемиплегии и комы (крайне неблагоприятный вариант течения). Во многих случаях до проведения КТ головного мозга правильный диагноз поставить не удаётся.

Диагностика: КТ или МРТ головного мозга. В некоторых случаях МРТ более информативна (например, у пациентов с так называемыми «изоплотностными» двухсторонними гематомами, когда гематома неотличима по плотности от паренхимы головного мозга, а дислокация срединных структур отсутствует.

Лечение. Все симптоматические гематомы и асимптоматические гематомы размером более 1 см подлежат оперативному лечению. Цель операции — удаление жидкого компонента гематомы (малая операция через фрезевое отверстие, которую можно выполнить под местным обезболиванием). Удаление капсулы в большинстве случаев не показано, т.к. значительно увеличивает хирургическую травму и может вызвать дополнительный грубый неврологический дефицит. Перед оперативным вмешательством обязательно проводят исследование системы гемостаза и корригируют выявленные нарушения. Целесообразность профилактического назначения противосудорожных препаратов дискутабельна, т.к. это не влияет на риск развития «поздних» эпиприступов.

Прогноз. Улучшение неврологического статуса наблюдают практически у всех пациентов сразу после дренирования, причём существует закономерность: чем выше было давление в гематоме, тем более отчетливым будет клинический эффект. Летальность по данным различных авторов составляет от 0 до 8% и определяется преимущественно общим состоянием пациента, а не самим фактом дренирования гематомы. На контрольных КТ, выполненных на 10-й день после операции остатки гематомы выявляют в 78% случаев, через 1,5 мес — в 15%. Показания к повторному дренированию — увеличение остатков гематомы в объеме и ухудшение неврологического статуса пациента.

МКБ-10. I61 Внутримозговое кровоизлияние

Источник

Что такое субдуральная гематома

Субдуральная гематома (СДГ) представляет собой скопление крови в субдуральном пространстве между внутренней стороной твердой мозговой оболочки и поверхностью мозга. Определение «острая субдуральная гематома» варьирует от автора к автору. По определению Маршалла они считаются «острыми» в течение первых 24 часов после травмы, «подострыми» на 2-7 сутки и «хроническими» спустя 14 суток после травмы.

а) Патогенез. Основными причинами острой субдуральной гематомы (оСДГ) у молодых пациентов являются дорожно-транспортные происшествия, а в пожилой возрастной группе — падения с высоты. Частой причиной является жестокое обращение с детьми.

«Чистая» острая субдуральная гематома (оСДГ) не типична. Разрыв корковых артерии или переходных вен мозга после незначительной травмы является наиболее частой причиной этих случаев.

Причиной формирования большинства острой субдуральной гематомы (оСДГ) являются другие внутричерепные повреждения (разрывы сосудов коры либо артерий или вен ушибленной поверхности головного мозга). Сопутствующие интракраниальные повреждения обнаруживаются примерно у половины пациентов с ШКГ 3-15 баллов. У пациентов с ШКГ 8 баллов или ниже, доля таких повреждений увеличивается до 60-80%. Большинство из них представлены ушибами и/или травматическими внутримозговыми гематомами. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) можно наблюдать в 10-20% случаев.

Поскольку большинство из этих поражений являются результатом несчастных случаев с высокой скоростью, особенно часты экстракраниальные травмы (средней зоны лица, органов грудной и брюшной полости, конечностей).

Большинство острой субдуральной гематомы (оСДГ) находятся в супратенториальной части в лобно-височно-теменной области. Межполушарные СДГ редки. Инфратенториальные оСДГ составляют менее 1% всех случаев.

б) Эпидемиология. На основании данных разных исследований, острая субдуральная гематома (оСДГ) возникают примерно у 10% всех пациентов с черепно-мозговой травмой. У коматозных больных частота составляет около 20%. Собственные данные автора по 1136 пациентам с тяжелыми травмами головы показали возникновение в 18,4% случаях изолированной травмы головы и 30,4% сочетанной травмы. оСДГ могут возникнуть в любом возрасте, но преимущественно у молодых мужчин в возрасте 30-50 лет.

в) Клинические признаки острой субдуральной гематомы (оСДГ). Как и при эпидуральной гематоме, голова должна быть исследована для выявления местных травм таких как кровоподтеки, ссаднения кожи и подапоневротические отеки.

В связи с тем, что тяжелая первичная травма головного мозга присутствует у большинства пациентов с оСДГ, чаще всего они поступают уже в коме. На момент поступления 37-80% всех пациентов имеют ШКГ 8 баллов и менее. Светлый промежуток наблюдается в менее чем 20% всех случаев. Почти у 50% всех поступивших в стационар с острой субдуральной гематомой зрачки изменены. Как и при других гематомах, вторичное ухудшение проявляется снижением показателя ШКГ, расширением ипсилатерального зрачка и контралатеральным гемипарезом с последующими клиническими признаками дислокационного синдрома.

г) Диагностика. Как и во всех случаях травмы КТ является методом выбора. В типичных случаях может быть выявлено двояковыпуклое объемное образование, пониженной плотности под внутренней стороной черепа в лобно-височной области. Вполне типично расширение гематомы в сильвиеву борозду. Как уже упоминалось, инфратенториальная оСДГ очень редкая находка. КТ не только выявляет саму оСДГ, но и сопутствующие внутричерепные повреждения.

д) Операция при острой субдуральной гематоме (оСДГ):

1. Показания. Как для эпидуральной гематомы, рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие результаты хирургического и нехирургического лечения отсутствуют. Таким образом, показания к операции также зависят от клинического состояния, неврологического статуса и данных КТ. Толщина и объем гематомы, степень смещения срединных структур и компрессия базальных цистерн тесно связаны с исходом. Гематомы с толщиной более 10 мм или гематомы, вызывающие смещение срединных структур более чем на 5 мм, должны удаляться независимо от состояния пациента.

Хирургическая эвакуация гематомы должна быть выполнены как можно скорее, потому что как и при ЭДГ задержка в операции обычно ухудшает конкретный исход. При небольшой гематоме, но клиническом ухудшении имеются хорошие показания к операции. В принципе рекомендуется измерение ВЧД у всех пациентов в коматозном состоянии и прооперированных по поводу оСДГ. Возраст (как и во всех случаях ЧМТ) является четким предиктором исхода у пациентов с оСДГ, различные исследования были акцентированы на результатах операций по поводу оСДГ у пожилых пациентов. На основании полученных данных можно утверждать, что хорошие функциональные результаты у коматозных больных в возрасте старше 70 лет очень маловероятны. Таким образом, при оценке показаний этот факт также необходимо учитывать.

2. Общие хирургические принципы. Существуют различные методы эвакуации острой субдуральной гематомы (оСДГ). Чаще применяются трефинации, краниотомия и краниоэктомия (с дополнительной дуропластикой или без нее) и подвисочная декомпрессия. Очень немногие исследования посвящены перспективной оценке влияния этих различных хирургических методов на результат. Единственно, что можно извлечь из этих данных является то, что эвакуация оСДГ через трефинацию, как правило, не самый лучший вариант.

В нашем учреждении для эвакуации острой субдуральной гематомы (оСДГ) в типичной локализации используется большой стандартизированный «травма-лоскут» (то есть большая лобно-височно-теменная базальная трепанация черепа). Вполне понятно, что кожный и костный лоскут, а также вскрытие оболочки должны быть достаточно большими (поэтому для выявления всех источников кровотечения, а также снижения ВЧД должны быть визуализированы лобно-боковая, височная и теменная кора). После удаления костного лоскута и открытия ТМО удаление гематомы выполняется путем аспирирования и отмывания. Мы обычно резецируем только сильно ушибленные части мозга, также удаляя сгустки в лобной и височной области.

Если мозг расслаблен, и нет тенденции к отеку, мы имплантируем паренхиматозный датчик ВЧД и завершаем операцию с тщательным гемостазом, ушиванием ТМО, реимплантацией костного лоскута и ушиванием мягких тканей. Если же мозг имеет тенденцию к набуханию (основное правило: достижение уровня ТМО в конце интракраниальной части операции) мы выполняем дуропластику и удаляем костный лоскут.

3. Послеоперационные меры предосторожности. Как и во всех случаях травматических гематом, после операции для оценки полноты удаления гематомы и исключения рецидива должна быть выполнена контрольная КТ.

4. Результаты. С учетом того, что большинство пациентов с острыми травматическими субдуральными гематомами (оСДГ) имеет тяжелую первичную травму, результат в целом хуже, чем у пациентов с эпидуральной гематомой. Клиническое состояние, начальный неврологический статус, длительность вклинения и сопутствующие внутричерепные поражения являются чрезвычайно значимыми предикторами исхода. В целом смертность у коматозных больных колеблется от 45 до 70%, с частотой хорошего функционального результата от 10 до 20%.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома – разновидность гематомы, которая, как правило, ассоциируется с черепно-мозговой травмой, вследствие которой кровь скапливается между твердой и паутинной оболочками мозга. Субдуральный отек и кровоизлияние оказывают давление на мягкие ткани головного мозга, вызывая ряд осложнений. Образование возникает в острой форме, но если не было оказано лечение, развивается хроническая субдуральная гематома.

Классификация гематом субдурального типа

Субдуральная гематома, лечение которой должно быть своевременным, это не просто большая шишка на голове, а опасная патология, приводящая к тяжелым патологическим последствиям. Особенность данного вида гематомы заключается в том, что обширное кровоизлияние возникает как в той части черепа, где произошло травмирование, так и в зеркальном отражении, с противоположной стороны.

Субдуральные гематомы делятся на 3 типа:

Острая гематома субдурального типа возникает через сутки-двое после получения травмы. Подострое кровоизлияние проявляется через 5-14 дней, а хронический тип гематомы может возникнуть через несколько недель или даже месяцев. Острая форма гематомы появляется по причине тяжелой травмы головы, поэтому кровотечение наблюдается обширное и стремительное.

Гематома головного мозга появляется не только по причине механического повреждения черепной коробки, но и вследствие небольших кровоизлияний в головном мозге, вызванных нарушением целостности стенок кровеносных сосудов. А данное явление может быть вызвано рядом различных факторов, например, развитием аневризмы кровеносных сосудов головного мозга, атеросклерозом, гипертонией.

В большинстве случаев, появление субдуральной гематомы связано с травмами в автомобильных авариях, когда при ударе человек бьется головой о твердые части салона. Нередки случаи, когда черепно-мозговая травма с последующим образованием гематомы возникала из-за падения с высоты на голову человека тяжелого или острого предмета. В зоне риска находятся спортсмены, которые могут неудачно приземлиться или упасть.

Как проявляется субдуральная гематома?

Патологическое скопление большого количества крови в оболочках головного мозга отличается различной вариацией симптоматической картины. Какие именно признаки будут присутствовать у человека, зависит от размера гематомы, степени тяжести травмы, наличия у пациента сопутствующих заболеваний.

Субдуральная гематома характеризуется тем, что у человека наступают светлые промежутки – небольшие временные отрезки, во время которых все симптомы патологии исчезают, и человек чувствует себя хорошо. Это один из факторов, почему многие пациенты своевременно не обращаются за медицинской помощью. При развитии гематомы головного мозга, которая протекает в хронической стадии, светлый промежуток с отсутствием симптоматики может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Основные признаки субдуральной гематомы головного мозга:

Сильная головная боль, приводящая к рвоте, в большинстве случаев, без чувства тошноты – основные признаки развития гематомы.

Субдуральная гематома опасна своими последствиями. Данный вид кровоизлияния представляет собой угрозу для здоровья и жизни человека. Прогноз без своевременного лечения неблагоприятный. Учитывая тот факт, что субдуральная гематома возникает по причине черепно-мозговой травмы, повреждение мягких тканей усугубляется скоплением большого объема крови.

Увеличивающаяся в размерах субдуральная гематома начинает сдавливать структуры головного мозга и может привести к защемлению его ствола. Какие именно центры головного мозга пострадают от субдуральной гематомы, зависит от многих факторов, в частности, какая область головы была травмирована, какова площадь гематомы, есть ли у пациента другие заболевания и патологические процессы в организме.

Субдуральная гематома проходит три стадии своего развития:

Методы диагностики

Диагностируется субдуральная гематома головного мозга путем неврологического обследования пациента. Для подтверждения первичного диагноза, определения размера гематомы и наличия осложнений, проводится МРТ и КТ.

Субдуральная гематома на КТ.

Методы лечения

Субдуральная гематома требует немедленной госпитализации пациента и оказания правильного, своевременного лечения.

Не исключается применение консервативных методов лечения субдуральной гематомы. Положительная динамика от приема медицинских препаратов будет только в том случае, если гематома еще не успела достичь больших размеров, а симптоматическая картина слабо выражена. Консервативный метод состоит из комплекса мероприятий, направленных на восстановление кровообращения в мягких тканях головного мозга и нормализацию процесса метаболизма.

Так как консервативная терапия не всегда дает положительный результат, предпочтительным методом лечения субдуральной гематомы является ее удаление путем хирургического вмешательства. Пациенту проводится трепанация – вскрытие черепной коробки, с последующим удалением гематомы. Излишки крови выводятся через шприц, либо используется метод промывания полости между оболочками мозга физиологическим раствором. После удаления кровяного сгустка, черепной коробке возвращается ее целостность, с установкой специального дренажа, для предупреждения повторного скопления крови.

Трепанация черепа – это срочная мера, к которой прибегают в тех случаях, когда субдуральная гематома начала давить на мягкие ткани головного мозга, а у пациента присутствуют признаки тяжелых нарушений неврологического характера.

Если патология была обнаружена на ранних стадиях своего развития, есть время подготовить пациента к малоинвазивному вмешательству, которое имеет ряд преимуществ перед хирургической операцией – минимизирует риск осложнений. Эндоскопический метод удаления субдуральной гематомы головного мозга заключается в том, что в черепной коробке делается небольшое отверстие, через которое с помощью специальных инструментов удаляются кровяные сгустки. Минус данного метода заключается в невозможности удалять обширные гематомы, так как отверстия в черепе может быть недостаточно, чтобы обследовать всю гематому и полностью удалить все кровяные сгустки.

После операции по удалению гематомы пациент проходит реабилитационный период, во время которого ему назначаются антибактериальные препараты и средства для улучшения кровотока и процесса метаболизма в головном мозге.

Субдуральная гематома – крайне опасное заболевание, способное привести к полной инвалидности человека и нередко являющееся причиной летального исхода. Обращаться к врачу необходимо безотлагательно, как только проявились первые признаки патологии.

Источник