Федеральное агентство воздушного транспорта (Росавиация)
Система управления безопасностью полетов (СУБП)
Внедрение принципов управления безопасностью полетов в гражданской авиации
Начиная с 2001 года, положения об управлении безопасностью полетов постепенно включались ИКАО в различные Приложения к Конвенции о международной гражданской авиации.
Во исполнение рекомендации 2/5 Конференции высокого уровня по безопасности полетов 2010 года (HLSC/2010) Совет ИКАО поддержал разработку нового Приложения к Конвенции о международной гражданской авиации, сводящего воедино всеобъемлющие положения об управлении безопасностью полетов из Приложения 1 «Выдача свидетельств авиационному персоналу», Приложения 6 «Эксплуатация воздушных судов», Приложения 8 «Летная годность воздушных судов», Приложения 11 «Обслуживание воздушного движения», Приложения 13 «Расследование авиационных происшествий и инцидентов» и Приложения 14 «Аэродромы».
25 февраля 2013 года Совет ИКАО единогласно принял Международные стандарты и Рекомендуемую практику «Управление безопасностью полетов» (Приложение 19 к Конвенции о международной гражданской авиации) с датой начала применения 14 ноября 2013 года.
В 2016 году Совет ИКАО признавая необходимость в определении взаимосвязи между восемью критическими элементами государственной системы контроля за обеспечением безопасности полетов, поправкой 1 вводит новые и измененные SARPS по СУБП, включая несколько дополнительных пояснительных примечаний, направленные на содействие реализации. Поправка 1 также распространяет применение СУБП на организации, ответственные за конструкцию типа и изготовление двигателей и воздушных винтов, чему способствует упоминание этих организаций в Приложении 8.
Также, поправка 1 обеспечивает повышенные меры защиты данных и информации о безопасности полетов, а также их источников. Один из ключевых элементов поправки – это повышение статуса инструктивного материала, содержавшегося в прежнем дополнении B Приложения 19, до статуса SARPS, которые включены в новое добавление.
В результате принятия поправки 1 опубликовано второе издание Приложения 19. Это издание отражает существенный характер внесенной поправки, что завершает второй этап разработки настоящего Приложения.
Поправка 1 была принята Советом 2 марта 2016 года, вступила в силу 11 июля 2016 года и начала применяться 7 ноября 2019 года.
Приложение 19 устанавливает следующие основные термины:
Безопасность полетов. Состояние, при котором риски, связанные с авиационной деятельностью, относящейся к эксплуатации воздушных судов или непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию, снижены до приемлемого уровня и контролируются.
Система управления безопасностью полетов (СУБП). Системный подход к управлению безопасностью полетов, включая необходимую организационную структуру, иерархию ответственности, руководящие принципы и процедуры.
Требования к системе управления безопасностью полетов поставщика услуг
В Российской Федерации системный подход к управлению безопасностью полетов обеспечивается посредством:
Дальнейшее развитие требований Воздушного кодекса Российской Федерации и Правил разработки и применения СУБП содержится в следующих федеральных авиационных правилах:
1)Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих коммерческие воздушные перевозки:
требования пунктов 5.5-5.8, 5.12 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации », утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128;
2)Для юридических лиц, осуществляющих техническое обслуживание гражданских воздушных судов:
требования пункта 63 Федеральных авиационных правил «Требования к юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим техническое обслуживание гражданских воздушных судов ». Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих техническое обслуживание гражданских воздушных судов, требованиям федеральных авиационных правил», утвержденных приказом Минтранса России от 25.09.2015 № 285.
3)Для поставщиков услуг, осуществляющих аэронавигационное обслуживание полетов воздушных судов:
требования Главы XII Обеспечение безопасности полетов при обслуживании воздушного движения Федеральных авиационных правил «Организация воздушного движения в Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 25.11.2011 № 293;
4)Для операторов сертифицированных аэродромов гражданской авиации:
требования пунктов 57, 63 и раздела 5.2 пункта 61 Федеральных авиационных правил
5)Для образовательных учреждений, осуществляющих подготовку пилотов гражданских воздушных судов:
6)Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих авиационные работы:
требования пунктов 4.6, 4.7 и 6.1 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128;
7)Для физических и юридических лиц, организующих и выполняющих полеты воздушных судов, не относящихся к легким или сверхлегким, в целях авиации общего назначения:
требования пунктов 4.6, 4.7 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128 ;
СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
Термины и определения
Aerotransport. Safety management system. Terms and definitions
Дата введения 2014-07-01
Предисловие
1 РАЗРАБОТАН Федеральным государственным унитарным предприятием Государственный научно-исследовательский институт гражданской авиации (ФГУП ГосНИИ ГА)
2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 034 «Воздушный транспорт»
5 ПЕРЕИЗДАНИЕ. Август 2018 г.
Введение
Установленные в стандарте термины расположены в систематизированном порядке, отражающем систему понятий в области системы управления безопасностью полетов воздушных судов.
Для каждого понятия установлен один стандартизированный термин.
Помета, указывающая на область применения многозначного термина, приведена в круглых скобках светлым шрифтом после термина. Помета не является частью термина.
Приведенные определения можно при необходимости изменять, вводя в них производные признаки, раскрывая значения используемых в них терминов, указывая объекты, входящие в объем определяемого понятия. Изменения не должны нарушать объем и содержание понятий, определенных в настоящем стандарте.
Настоящий стандарт устанавливает термины и определения понятий в области системы управления безопасностью полетов воздушных судов.
Термины, установленные настоящим стандартом, рекомендуются для применения во всех видах документации и литературы в области системы управления безопасностью полетов воздушных судов, входящих в сферу работ по стандартизации и/или использующих результаты этих работ.
2 Термины и определения
1 система управления безопасностью полетов воздушных судов: Система, состоящая из множества взаимосвязанных и упорядоченных элементов или модулей, предназначенных для обеспечения необходимого уровня безопасности полетов воздушных судов в соответствии с принятым системным подходом.
2 безопасность полетов воздушных судов: Состояние авиационной транспортной системы, при котором риск снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом или более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления угроз, контроля факторов риска и управления состоянием системы
3 угроза безопасности полетов воздушных судов: Источник опасности, потенциально являющийся причиной телесных повреждений персонала, повреждений оборудования или конструкций, материальных потерь или снижения возможности выполнения предписываемых системе функций.
4 управление безопасностью полетов воздушных судов: Процесс и/или деятельность в пределах функциональных возможностей систем управления безопасностью полетов воздушных судов и их структур для обеспечения изменения состояния системы по критериям достижения заданных уровней показателей безопасности для комплекса условий, требований и специфики функционирования системы с учетом возможных воздействий на систему прогнозируемых опасных факторов.
регулирование безопасности полетов воздушных судов: Применение норм и правил воздействия на процесс функционирования авиационной транспортной системы в целях обеспечения заданного уровня безопасности полетов воздушных судов.
6 фактор риска нарушения условий нормальных полетов воздушных судов: Фактор опасности, оцениваемый по критерию степени соответствия уровня приемлемого риска при возможном изменении состояния авиационной транспортной системы и перехода ее в опасную или рисковую ситуацию.
7 серьезность факторов риска нарушения условий полетов воздушных судов: Негативные последствия опасной ситуации, при этом за контрольный ориентир принимается наихудшая предвидимая опасная ситуация в процессе выполнения полетов воздушных судов.
8 вероятность возникновения факторов риска нарушения штатных условий полетов воздушных судов: Мера случайности того, что наихудшая предвидимая опасная ситуация по избранному фактору риска нарушения штатных условий полетов воздушных судов может возникнуть с некоторой вероятностью, если эта величина достоверно может быть определена, в процессе выполнения полета.
9 менеджмент риска (при производстве полетов воздушных судов): Скоординированные действия по руководству и управлению авиационной транспортной системой на основе методов оценивания рисков в сфере регулирования безопасности полетов воздушных судов.
10 факторы опасности (при производстве полетов воздушных судов): Факторы, возникающие при функционировании авиационной транспортной системы и являющиеся потенциальными источниками риска нарушения штатных условий полетов воздушных судов.
11 технические факторы опасности (при производстве полетов воздушных судов): Факторы опасности при производстве полетов воздушных судов, связанные с возможными отказами или нарушениями штатных условий работы систем воздушных судов и/или технических средств обеспечения полетов.
12 факторы опасности природного происхождения (при производстве полетов воздушных судов): Факторы опасности при производстве полетов воздушных судов, связанные с негативным воздействием окружающей среды на экипаж воздушных судов.
13 определяющий фактор опасности (при производстве полетов воздушных судов): Фактор опасности при производстве полетов воздушных судов, ставший непосредственным источником или одним из непосредственных источников возникновения особой ситуации.
14 идентификация факторов опасности (при производстве полетов воздушных судов): Обнаружение и классификация факторов опасности при производстве полетов воздушных судов путем разумного сочетания внутренних и внешних источников опасности или угроз и проактивных и прогностических процессов, а также лежащих в их основе программ.
15 анализ оценки влияния факторов опасности на качество полетов воздушных судов: Извлечение информации по безопасности полетов воздушных судов из материалов, собранных по выявленным факторам опасности.
16 оценка факторов риска возникновения нарушения параметров полетов воздушных судов: Идентификация признаков угроз и определение серьезности факторов риска нарушения параметров полетов воздушных судов по значимости последствий от опасности.
17 управление факторами риска (в системе управления безопасностью полетов воздушных судов): Вид основной деятельности системы управления безопасностью полетов воздушных судов, которая обеспечивает управление безопасностью полетов и способствует осуществлению других косвенно связанных с этим организационных процессов.
контроль влияния факторов риска на безопасность полетов воздушных судов: Меры, направленные на устранение опасности и взятие под организационный контроль возможности проявления и серьезности факторов риска на безопасность полетов воздушных судов, связанных с последствиями от прогнозируемой деятельности.
19 авиационная транспортная система: Система, функцией которой является организация и осуществление перевозок воздушными судами и выполнения иных работ посредством использования воздушных судов, включающая в себя соответствующую инфраструктуру, здания и сооружения, воздушные суда, техническое оборудование, авиационный и обслуживающий персонал, финансы и документацию.
20 человеческий фактор (при производстве полетов воздушных судов): Обозначение вида признаков проявления и влияния характеристик психофизической деятельности человека на процессы выполнения полетов воздушных судов в рамках функционирования авиационной транспортной системы.
21 личностный фактор (при производстве полетов воздушных судов): Обозначение признаков и результатов положительных или негативных проявлений деятельности людей в рамках функционирования авиационной транспортной системы, обусловленных их ограниченными возможностями и недостатками корпоративной культуры и превращающимися в угрозы процессу выполнения нормального полета.
22 решение (при производстве полетов воздушных судов): Волевой акт члена летного экипажа в процессе выполнения полетов воздушных судов, за которым следует определенное его действие либо бездействие, либо волевой акт руководящих органов авиационной транспортной системы по изменению ее структуры и/или принципов функционирования, которые непосредственно влияют на процесс выполнения полетов.
23 профессиональная подготовка авиационного персонала: Процедуры, проводимые с авиационным персоналом по формированию базы знаний, навыков и умений, необходимых им в их профессиональной деятельности.
24 профессиональная подготовленность авиационного персонала: Наличие базы знаний, навыков и умений, полученных в рамках профессиональной подготовки авиационного персонала, в сочетании с убежденностью в необходимости их неукоснительного применения.
25 человеческие факторы опасности (при производстве полетов воздушных судов): Факторы опасности при производстве полетов воздушных судов, обусловленные ограниченными возможностями человека оператора к деятельности в полете.
26 физиологические факторы опасности (при производстве полетов воздушных судов): Человеческие факторы опасности при производстве полетов воздушных судов, обозначающие признаки проявления опасности, связанные с физиологическими возможностями и ограничениями человека, приводящими к отклонениям и ошибкам в его работе в связи с усталостью и негативным влиянием условий полета.
27 психологические факторы опасности (при производстве полетов воздушных судов): Человеческие факторы опасности при производстве полетов воздушных судов, обозначающие признаки проявления опасности, связанные с психическими возможностями и ограничениями человека в виде отклонения и ошибками в его работе, обусловленными нарушениями восприятия и обработки информации.
28 личностные факторы опасности (при производстве полетов воздушных судов): Человеческие факторы опасности при производстве полетов воздушных судов, обозначающие отклонения и ошибки в деятельности человека вследствие отсутствия его должной профессиональной подготовленности.
Алфавитный указатель терминов на русском языке
анализ оценки влияния факторов опасности на качество полетов воздушных судов
безопасность полетов воздушных судов
вероятность возникновения факторов риска нарушения штатных условий полетов воздушных судов
идентификация факторов опасности
контроль влияния факторов риска на безопасность полетов воздушных судов
оценка факторов возникновения нарушения параметров полетов воздушных судов
регулирование безопасности полетов воздушных судов
серьезность факторов риска нарушения условий полетов воздушных судов
система транспортная авиационная
система управления безопасностью полетов воздушных судов
угроза безопасности полетов воздушных судов
управление безопасностью полетов воздушных судов
управление факторами риска
фактор опасности определяющий
фактор риска нарушения условий нормальных полетов воздушных судов
факторы опасности личностные
факторы опасности природного происхождения
факторы опасности психологические
факторы опасности технические
факторы опасности физиологические
факторы опасности человеческие
Ключевые слова: безопасность полетов, опасность, показатели безопасности, система обеспечения безопасности, угроза, управление рисками, факторы опасности
Электронный текст документа подготовлен АО «Кодекс» и сверен по: официальное издание М.: Стандартинформ, 2018
Александр Книвель Исполнительный директор Авиарегистра России, лауреат премии Правительства России в области науки и техники
Эксперт » A viation EX plorer»
Сразу оговорюсь, что все изложенное в данной статье относится исключительно к гражданской авиации, а под воздушными судами (ВС) необходимо понимать гражданские воздушные суда.
Прежде всего, определим ряд понятий, на которые будем опираться при дальнейшем рассмотрении.
Приложение 19 «Управление безопасностью полетов» к Конвенции о международной гражданской авиации дает следующее определение понятия «безопасность полетов»:
Безопасность полетов – состояние, при котором риски, связанные с авиационной деятельностью, относящейся к эксплуатации воздушных судов или непосредственно обеспечивающих такую эксплуатацию, снижены до приемлемого уровня и контролируются. Само по себе это определение безопасности полетов является достаточно общим и требует разъяснений. Прежде всего необходимо определиться с понятием «авиационная деятельность» и понятием «риск».
Исходя из определения ИКАО, безопасность полетов в государстве можно определить следующим образом:
Безопасность полетов воздушных судов в государстве – состояние, при котором риски, связанные с авиационной деятельностью в государстве по перевозке пассажиров, грузов и почты воздушными судами, снижены до приемлемого уровня и контролируются.
Авиационная деятельность в государстве, связанная с эксплуатацией воздушных судов – это выполнение полетов этих воздушных судов авиакомпаниями, обслуживание воздушного движения (ОВД) ВС при выполнении ими полетов структурами по организации воздушного движения (ОрВД), обеспечение аэродромного обслуживания взлетов и посадок воздушных судов.
Авиационная деятельность в государстве, непосредственно обеспечивающая эксплуатацию ВС, – это деятельность по подготовке летного и кабинного экипажей, а также технического персонала по обслуживанию этих воздушных судов в утвержденных учебных организациях; деятельность по разработке, производству экземпляров и поддержанию в эксплуатации типовой конструкции эксплуатируемых ВС, двигателей или воздушных винтов, деятельность по проведению технического обслуживания ВС в утвержденных организациях по техническому обслуживанию, предоставляющих обслуживание эксплуатантам самолетов или вертолетов.
Приложение 19 «Управление безопасностью полетов» к Конвенции о международной гражданской авиации выделяет следующие организации, называемые поставщиками обслуживания, которые занимаются этими видами деятельности:
1. Утвержденные учебные организации. 2. Эксплуатанты самолетов или вертолетов, имеющие разрешение на выполнение коммерческих авиаперевозок. 3. Утвержденные организации по техническому обслуживанию, предоставляющие услуги эксплуатантам самолетов или вертолетов. 4. Организации, ответственные за конструкцию типа воздушных судов, двигателей или воздушных винтов. 5. Организации, ответственные за изготовление воздушных судов, двигателей или воздушных винтов. 6. Поставщики обслуживания воздушного движения (ОВД). 7. Эксплуатанты сертифицированных аэродромов.
Поэтому конкретное понятие безопасности полетов для каждого вида авиационной деятельности определяется следующим образом:
Безопасность полетов воздушных судов, связанная с авиационной деятельностью авиакомпании по эксплуатации воздушных судов для выполнения ими полетов с целью перевозки пассажиров, груза и почты, – состояние, при котором риски авиационных происшествий, связанные с авиационной деятельностью авиакомпании по эксплуатации воздушных судов, снижены до приемлемого уровня и контролируются.
Безопасность полетов воздушных судов, связанная с авиационной деятельностью организаций по обслуживанию воздушного движения этих воздушных судов при выполнении ими полетов с целью перевозки пассажиров, груза и почты, – состояние, при котором риски авиационных происшествий, связанные с такой авиационной деятельностью организаций по обслуживание воздушного движения этих воздушных судов, снижены до приемлемого уровня и контролируются.
Безопасность полетов воздушных судов, связанная с авиационной деятельностью сертифицированных аэродромов по обеспечению аэродромного обслуживания взлетов и посадок воздушных судов с целью перевозки пассажиров, груза и почты, – состояние, при котором риски авиационных происшествий, связанные с такой авиационной деятельностью эксплуатантов сертифицированных аэродромов, снижены до приемлемого уровня и контролируются.
Безопасность полетов воздушных судов, предназначенных для целей перевозки пассажиров, груза и почты, связанная с авиационной деятельностью утвержденных учебных организаций по подготовке летного и кабинного экипажей, а также технического персонала по обслуживанию воздушных судов,– состояние, при котором риски авиационных происшествий, связанные с такой авиационной деятельностью утвержденных учебных организаций, снижены до приемлемого уровня и контролируются.
Безопасность полетов воздушных судов, связанная с авиационной деятельностью утвержденных организаций по техническому обслуживанию экземпляров воздушных судов, предназначенных для перевозки пассажиров, груза и почты, авиационных двигателей и воздушных винтов в целях обеспечения их соответствия типовой конструкции, – состояние, при котором риски авиационных происшествий, связанные с такой авиационной деятельностью утвержденных организаций по техническому обслуживанию, снижены до уровня рисков авиационных происшествий с воздушными судами, их двигателями, или их воздушными винтами, установленными нормами летной годности, действующими на момент подачи их организацией – разработчиком заявки на сертификацию типа этих воздушных судов, их двигателей или их воздушных винтов и контролируются.
Безопасность полетов воздушных судов, предназначенных для перевозки пассажиров, груза и почты, связанная с авиационной деятельностью сертифицированных организаций, ответственных за конструкцию типа этих воздушных судов, их двигателей, или их воздушных винтов по их разработке, – состояние, при котором риски авиационных происшествий, связанные с разработкой этих воздушных судов, их двигателей, или их воздушных винтов, соответствуют рискам авиационных происшествий с воздушными судами, их двигателями, или их воздушными винтами, установленными нормами летной годности, действующими на момент подачи этой организацией заявки на сертификацию типа этих воздушных судов, их двигателей или их воздушных винтов и контролируются.
Безопасность полетов воздушных судов, предназначенных для перевозки пассажиров, груза и почты, связанная с авиационной деятельностью сертифицированных организаций, ответственных за изготовление этих воздушных судов, их двигателей, или их воздушных винтов по их изготовлению, – состояние, при котором риски авиационных происшествий, связанные с изготовлением этих воздушных судов, их двигателей, или их воздушных винтов, соответствуют рискам авиационных происшествий с воздушными судами, их двигателями, или их воздушными винтами, установленными нормами летной годности, действующими на момент подачи их организацией – разработчиком заявки на сертификацию типа этих воздушных судов, их двигателей или их воздушных винтов и контролируются.
Согласно Приложению 19 «Управление безопасностью полетов» к Конвенции о международной гражданской авиации, все поставщики обслуживания обязаны иметь Систему управления безопасностью полетов (СУБП), т. е. системный подход к управлению безопасностью полетов, включая необходимую организационную структуру, иерархию ответственности, обязанности, руководящие принципы и процедуры.
Т. к. безопасность полетов ВС выражается через риск, то любое рассмотрение понятия безопасности включает в себя концепцию риска. Риск же для безопасности полетов ИКАО определяет как предполагаемую вероятность и серьезность последствий или результатов опасности. Поскольку понятие риска существенно зависит от конкретного объекта, для которого рассматривается риск, то, говоря о риске, мы всегда должны указывать, для какого объекта и какого события мы этот риск определяем. Поэтому с точки зрения риска полетов ВС – авиационное происшествие (АП) является самым серьезным последствием или результатом опасности. С точки же зрения поставщика обслуживания последствием или результатом опасности являются, в случае признания поставщика обслуживания ответственным за АП, материальные потери, связанные с уничтожением, восстановлением, или ремонтом воздушного судна, возмещением за утрату жизни или трудоспособности пассажирами ВС, ущерба третьим лицам, находящимся на земле, имиджевые потери, которые обязательно впоследствии переходят в финансовые. Эти потери могут значительно изменяться в зависимости от вида АП и от действующего законодательства государства.
Оценку вероятности АП с ВС за определенный период времени при известном количестве их полетов можно провести теоретически с помощью математических расчетов, а можно получить на практике путем определения частоты появления авиационных происшествий в зависимости от количества выполненных ВС полетов также за этот период времени.
Если считать серьезностью последствий или результатом опасности для безопасности полетов АП, то риск авиационного происшествия с ВС можно выразить через возможность (вероятность) АП на вылет или на час полета. Такое понимание риска безопасности полетов используется в нормах летной годности ВС.
Риск для безопасности полетов может определяться и в других величинах, например, отношением количества погибших в течении года при авиаперевозках пассажиров к общему количеству перевезенных ВС авиакомпании пассажиров и т. д.
В связи с тем, что для самолетов пассажировместимостью больше 19 человек действуют одинаковые нормы летной годности независимо от пассажировместимости ВС, регламентирующие одинаковую вероятность авиационного происшествия на час полета для самолетов разной пассажировместимости, то очевидно, что для авиакомпании, эксплуатирующей самолеты пассажировместимостью 50 человек, риски финансовых потерь в случае авиакатастрофы ниже, чем для авиакомпании, эксплуатирующей самолеты пассажировместимостью 500 человек, более чем в 10 раз. Отсюда, кстати, вытекает необходимость финансового контроля состояния авиакомпаний и других поставщиков обслуживания на предмет их способности справиться с финансовыми потерями при возникновении аварийной ситуации в результате их авиационной деятельности.
Поскольку абсолютной безопасности не существует, а ИКАО в определении безопасности полетов использует понятие «приемлемого уровня», то для того, чтобы провести оценку, является ли та или иная система безопасной, вначале необходимо определить, какой уровень риска может считаться приемлемым для данной системы.
Приемлемым уровнем обеспечения эффективности безопасности полетов называют минимальный уровень обеспечения эффективности безопасности полетов ВС гражданской авиации того или иного государства, установленный государственной программой по безопасности полетов или предусмотренный системой управления безопасностью полетов поставщика обслуживания, выраженный в виде целевого уровня и показателях эффективности обеспечения безопасности полетов.
Поскольку в России отсутствует утвержденная государственная программа по безопасности полетов, а, следовательно, и утвержденный приемлемый для государства уровень обеспечения эффективности безопасности полетов, то мы будем рассматривать только целевой уровень обеспечения эффективности безопасности полетов поставщиков обслуживания.
Проще всего, этот вопрос решается для поставщиков обслуживания технически обеспечивающих эксплуатацию ВС. Приемлемым уровнем риска для разработчиков, изготовителей и организаций по техническому обслуживанию принимается уровень риска, соответствующий уровню риска для безопасности полетов, задаваемый нормами летной годности воздушных судов, действующих на момент подачи разработчиком заявки на сертификацию данного типа воздушного судна. Типовая конструкция спроектированного разработчиком воздушных судов должна соответствовать действующим на момент подачи заявки на сертификацию нормам летной годности, произведенный изготовителем экземпляр воздушных судов должен соответствовать его типовой конструкции, а экземпляр ВС, прошедший техническое обслуживание, также должен соответствовать его типовой конструкции.
Таким образом, можно с достаточной уверенностью утверждать, что риски для безопасности полетов спроектированного сертифицированным разработчиком, произведенного сертифицированным изготовителем и прошедшим техническое обслуживание в сертифицированной организации по техническому обслуживанию имеющего сертификат типа воздушных судов находятся на приемлемом для данного государства уровне.
Для полной уверенности в том, что это так, эти риски еще должны и контролироваться данными поставщиками обслуживания. Это значит, что все они должны полностью владеть информацией обо всех негативных событиях, происходящих при его эксплуатации, оценивать возникающие при этом риски и принимать меры по их снижению до приемлемого уровня.
При этом разработчики, изготовители и организации по техническому обслуживанию должны контролировать и риски их авиационной деятельности, которые несут с собой происходящие при эксплуатации их воздушных судов негативные события.
Поясним последнее высказывание на примерах, обратившись к американскому опыту.
В ходе расследования было установлено, что причиной серьезного инцидента стало несовершенство запорного механизма двери грузового отсека, которая и открылась на большой высоте из-за разницы давлений. Комиссия по расследованию NTSB сделала ряд рекомендаций по изменению конструкции самолета с целью предотвратить подобные происшествия. McDonnell Douglas внесла некоторые изменения в конструкцию DC-10, но доработки были незначительны, т. к. McDonnell Douglas была не в восторге от выводов NTSB: на кону стояла репутация новейшего лайнера. Boeing воспользовалась бы приостановкой полетов DC-10 для усиления позиции 747-го на рынке. Никаких расчетов рисков для авиационной деятельности McDonnell Douglas и безопасности полетов DC-10 сделано не было. Иначе такое решение никогда бы не было принято руководством и Советом директоров авиастроителя.
Такое пренебрежение вопросами оценки рисков для безопасности полетов DC-10 и авиационной деятельности McDonnell Douglas привело к печальным последствиям. 3 марта 1974 г. произошла авиакатастрофа самолета DC-10-10, выполнявшего рейс 981 авиакомпании Turkish Airlines из Орли, Париж (Франция) в Хитроу, Лондон (Великобритания). На высоте около 3650 м у самолета происходит декомпрессия – пол вновь пробивает, причем с такой силой, что шестерых пассажиров вместе с креслами выбрасывает из салона. Гидравлика разрушена, самолет стал неуправляемым. Погибло 346 человек.
Расследование показало, что причиной катастрофы снова стало несовершенство запорного механизма двери грузового отсека, которая опять открылась на большой высоте из-за разницы давлений. McDonnell Douglas дорого заплатила за халатность: иски от родственников жертв рейса, подмоченная репутация что самолета, что самой компании, запрет на полеты DC-10 до полного устранения недочетов. Акции McDonnell Douglas после катастрофы упали более, чем на 20%. Лишь после крушения во Франции проблему окончательно решили. Но за это время Boeing ушел далеко вперед в продвижении на рынок своего В-747 и выиграл соревнование по созданию пассажирского самолета большой пассажировместимости. Материальные потери авиастроителя на несколько порядков превзошли затраты, которые необходимо было истратить на приведение самолета в безопасное состояние. Так до конца и не сумев оправиться от этих материальных потерь, McDonnell Douglas в 1997 г. была поглощена Boeing.
Другой пример связан с техническим обслуживанием того же DC-10 в авиакомпании American Airlines. Оказалось, что при выполнении технического обслуживания самолетов DC-10-10 авиакомпания, без проведения анализа рисков для его безопасности полетов и своей авиационной деятельности, изменила рекомендованную McDonnell Douglas процедуру снятия двигателей с крыла самолета. Во время процедуры механики должны были отделить двигатель от лайнера. Два двигателя самолета крепились к крыльям с помощью пилонов.
Производитель самолета рекомендовал сначала снять двигатель, и только потом сам пилон. Однако инженеры American Airlines предложили ускоренный метод для DC-10 – двигатели стали снимать с крыльев вместе с пилонами при помощи обычного электропогрузчика, поскольку он экономил тысячи долларов для каждого из 40 таких самолетов авиакомпании. Однако если погрузчик будет находиться не в идеальной для процедуры позиции или захватит двигатель слишком резко, то двигатель окажет ударную нагрузку на собственное крепление, от чего в креплении пилона DC-10 стали появляться микротрещины. Проявившиеся трещины металла увеличивались каждый раз, когда DC-10 совершал взлет и посадку. В результате при взлете двигатель вместе с пилоном отделился от заднего крепления и перелетел через крыло, оторвав от него метровый кусок. При этом порвался гидропривод предкрылок и прекратилась подача электричества к некоторым приборам в кабине, которые могли бы дать пилотам верное понимание ситуации. Самолет стал крениться влево и, в результате, потерпел катастрофу.
Когда выяснилось, что проблема в пилоне, FAA распорядилось проверить пилоны двигателей на всех машинах этого типа. На десяти лайнерах были обнаружены повреждения, аналогичные тем, которые привели к катастрофе. Еще у 31 самолета нашли усталостное разрушение металла в том же месте на пилоне, что и у рухнувшего DC-10. В связи с этим FAA запретило эксплуатацию всех 270 DС-10 по всему миру. Авиакомпании несли огромные убытки. Несмотря на протесты McDonnell Douglas и American Airlines, FAA запретила полеты авиалайнеров этого типа до тех пор, пока не будут приняты меры, предотвращающие повторение трагедии. Только после многочисленных проверок технического состояния самолетов, американские DС-10 вновь начали выполнять регулярные рейсы. Простои воздушных судов в авиакомпаниях нанесли большой материальный и имиджевый ущерб производителю.
Таким образом, отсутствие анализа рисков, возникающих при нарушениях технического обслуживания ради экономии средств, привело к огромным, по сравнению с полученной экономией, финансовым и имиджевым потерям. Не избежала финансовых и имиджевых потерь и компания McDonnell Douglas.
Однако самые большие убытки из-за пренебрежения СУБП при проектировании B-737MAX8 понесла фирма Boeing. Спеша опередить концерн Airbus с выводом на рынок нового самолета, она пренебрегла необходимостью тщательной проверки его соответствия действующим нормам летной годности, посчитав, что внесенные в конструкцию изменения не сильно влияют на безопасность полета данного типа ВС. Результатом явились две катастрофы с воздушными судами данного типа, приведшие, в конечном счете, к полной приостановке их производства.
Это еще раз напоминает о том, что, как требует СУБП, необходимо очень тщательно просчитывать риски для безопасности полетов при внедрении изменений.
