Что такое субтотальная резекция
Операция резекции и гастрэктомии
29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.
Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:
Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.
Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.
Дистальная субтотальная резекция желудка
При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.
Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.
Гастрэктомия
Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак). Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.
Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).
Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).
У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ
Гладышев Дмитрий Владимирович:
Коваленко Сергей Алексеевич:
Городская больница №40, г.Сестрорецк, ул.Борисова, д.9, хирургический корпус (№4), кабинет №19.
Часы приёма: понедельник, среда, пятница с 15.00 до 17.00. По направлению онкологов поликлиник.
Запись по телефону: 8-911-235-21-80.
Информационно-справочная служба: +7 (812) 437-40-75 и +7 (812) 437-31-11
Отдел платных услуг: +7 (812) 437-11-00 и +7 (911) 766-97-70
Информация по отборочной комиссии: +7 (812) 437-09-07
Отдел госпитализации: +7 (812) 437-03-68 и +7 (812) 434-32-13
Запись на МРТ, КТ, ПЭТ КТ : +7 (812) 437-35-13 и +7 (911) 171-06-04
Маммография: +7 (812) 200-16-88.
Вы можете выбрать удобную для Вас дату исследования соответственно с периодом менструального цикла.
Кроме того, Вы можете оставить свой вопрос в рубрике «Вопрос-ответ» и сотрудники отдела платных услуг обязательно свяжутся с Вами или ответят по указанному Вами адресу электронной почты.
Что такое субтотальная резекция
Чаще всего используют срединный разрез от мечевидного отростка до пупка. Его можно расширить вверх удалив мечевидный отросток, как показано пунктирной линией. При необходимости разрез продолжают вниз на 4-6 см ниже пупка.
Рассечены кожа, подкожная клетчатка и срединный апоневроз. А. Скальпелем произведен небольшой разрез брюшины на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. С этой целью брюшина приподнята двумя зажимами Allis. Перед рассечением хирург с помощью указательного и большого пальцев должен убедиться, что органы брюшной полости не были захвачены зажимами Allis.
В. Зажимы Allis заменены гемостатическими зажимами, с помощью которых брюшину подтягивают вверх. Ножницами брюшину рассекают вверх по направлению к мечевидному отростку. С. Брюшину снова рассекают скальпелем вниз. Органы брюшной полости защищают от повреждения пальцами левой руки.
Вскрыв брюшную полость, производят ее тщательную ревизию, переходя затем к осмотру желудка. Для расширения операционного поля используют большой ретрактор Balfour или аналогичный ему. Мечевидный отросток удален. Гемостаз осуществляют и помощью электрокоагуляции. Для того чтобы улучшить обзор пищеводно-диафрагмальной зоны, верхней браншей ретрактора отводят вверх нижнюю часть грудины и реберные хрящи.
Прерывистыми линиями изображены границы субтотальной резекции в случае локализации опухопи в дистальнои трети желудка или в случае неинфильтративного рака средней его трети. Объем субтотальной резекции зависит от многочисленных факторов: локализации опухоли, ее макросокопического типа гистологического строения и т.д. Объем резекции может составлять от 70 до 90%, в некоторых случаях может быть выполнена «квазигастрэктомия».
Выполняемая при раке желудка тотальная гастрэктомия или субтотальная резекция производится единым блоком, включающим желудок, желудочно-печеночную и желудочно-ободочную связки большои сальник и лимфатические узлы данной области.
Первым этапом радикальной субтотальной резекции является отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки. Это можно выполнить без кровопотери следующим образом: первый ассистент удерживает поперечную ободочную кишку двумя руками и подтягивает ее вниз, а второй асситент подтягивает вверх двумя руками большой сальник. Изогнутыми ножницами хирург отделяет сальник от поперечной ободочной кишки
После отсечения большого сальника от ободочной кишки резецируют передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, как изображено на рисунке. Отсекая его вблизи пилородуоденальнои зоны, отдельно лигируют желудочно-сальниковые артерию и вену, удаляют передние панкреатодуоденальные и подпривратниковые лимфатические узлы.
Иссекают передние панкреатодуоденальные и подпривратниковые лимфатические узлы.
Если поражены ретродуоденопанкреатические лимфатические узлы (N3), то возможность вылечить больного очень мала или отсутствует. Эти узлы можно резецировать ДЛИ более точного установления распространенности опухолевого процесса, если только это не составляет большого труда.
Удаляют лимфатические узлы нижней части печеночно-двенадцатиперстнои связки. Эти узлы также резецируют для определения распространенности процесса, если это технически не слишком сложно осуществить.
Правая желудочная артерия перевязана. Двенадцатиперстная кишка пересечена на расстоянии 3 см от привратника и ушита. Желудок приподнят вверх и влево. Задняя париетальная брюшина, покрывающая общую печеночную артерию, рассечена для удаления двух или трех лимфатических узлов, обычно расположенных на данном уровне. Лимфатические узлы вертикальной части печеночной артерии обычно не удаляют. После удаления лимфатических узлов горизонтальной части печеночной артерии иссечение продолжают проксимально для удаления узлов чревного ствола единым блоком.
При выполнении манипуляций около чревного ствола хирург должен идентифицировать все три артерии, чтобы по ошибке не перевязать артерию, не являющуюся левой желудочной.
При расширенных резекциях желудка (например, в данном случае), необходимо перевязывать не менее 2 или 3 дистальных желудочных сосудов. Как только они будут перевязаны, хирург должен убедиться, что имеется достаточное кровоснабжение остающейся части желудка. Прежде чем перевязывать короткие сосуды, необходимо установить их количество у оперируемого больного. Их должно насчитываться от 2 до 10
Выделена паракардиальная зона справа; выделение продолжают вдистальном направлении.
Верхняя часть малой кривизны теперь свободна от клетчатки или какой-либо другой ткани, содержащей лимфатические узлы. Во время освобождения малой кривизны она была лишена брюшины. В дальнейшем желательно восстановить брюшинный покров малой кривизны, для того чтобы позже можно было наложить надежные гастроеюнальные швы.
Малая кривизна желудка перитонизирована узловыми хлопковыми швами. Объем перитонизации малой кривизны зависит от объема выполненной резекции.
При резекции желудка в пределах 70-80% для создания анастомоза на желудок и тощую кишку можно накладывать атравматические зажимы. В данных случаях автор использует двойной атравматический зажим Finochietto. При большем объеме резекции (высокой субтотальной резекции, или «квазигастрэктомии») использование зажимов для наложения гастроеюнального анастомоза затруднительно. Автор предпочитает использовать зажимы при наложении гастроеюнального анастомоза при любой возможности, поскольку в этом случае анастомоз можно наложить более точно и с меньшим загрязнением.
На рисунке можно видеть, что наложена верхняя бранша атравматического двойного зажима Finocietto (резекция 70% желудка). Ниже зажима Levine можно наблюдать назогастральныи зонд. На нижнем рисунке можно видеть дистальную браншу зажима Finochietto, наложенную для того, чтобы предупредить попадание желудочного содержимого в брюшную полость после пересечения желудка.
Что такое субтотальная резекция
Операции на щитовидной железе выполняются довольно часто. При диффузном или узловом тиреотоксическом зобе производят резекцию железы, т. е. удаление её части, при раке железу удаляют целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящимися в ней лимфатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы.
Операцию на щитовидной железе, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О. В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Как сказано в разделе о топографии щитовидной железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы. Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.
Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.
Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.
2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.
Что такое субтотальная резекция
Резекция желудка одна из основных и наиболее «старых» операций на этом органе, которая подразумевает удаление какой-либо его части (в отличие от гастрэктомии, когда желудок удаляется полностью).
Резекционные вмешательства на желудке являются базисом абдоминальной хирургии и составляют основу классической хирургии желудочно-кишечного тракта.
Резекционным вмешательствам на желудке посвящено большое количество классических хирургических трудов, в том числе «Этюды желудочной хирургии» С.С.Юдина и «Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки» А.А. Шалимова и В.Ф. Саенко.
Виды резекций желудка
В зависимости от объема удаляемого желудка резекции могут быть:
Кроме того, резекция желудка может быть проксимальной (удаляют верхнюю часть с кардией) или дистальной (нижнюю часть).
Показания к проведению резекции желудка
Методика операции
Проведение резекции желудка сейчас возможно с использованием различных доступов:
1.«Открытым» способом через лапаротомию – классический доступ;
2.Лапароскопически – с использованием проколов на передней брюшной стенке и специальных инструментов.
3.С использованием роботизированных систем – доступ к желудку такой же, как при лапароскопии, но оперирующий хирург использует специальный компьютерный терминал и управляет роботическими иструментами с помощью джойстика.
4.Через один небольшой разрез в области пупка – однопортовая хирургия,- по принципу лапароскопии, но вместо нескольких разрезов (проколов) используют один, но эта методика также требует специальных инструментов.
В зависимости от варианта восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта резекция желудка может быть выполнена в различных модификациях:
Сделать резекцию желудка
Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение и сделать операцию на желудок.
Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.
Удаление желудка в Германии
Гастрэктомия — это операция по полному (тотальному) удалению желудка. При этом, гастрэктомия основательно отличается от субтотальной резекции, при которой удаляется только часть органа. Следует отметить, что на сегодняшний день удаление желудка полностью показано, как правило, при раке. Вместе с основным органом во время хирургического вмешательства удаляются также и регионарные лимфатические узлы, которые во многих случаях на момент операции уже поражены раковыми клетками (метастазы в лимфатические узлы), и если их не удалить, то, несмотря на проведенную при раке гастрэктомию, раковые клетки в лимфатических узлах продолжат распространяться по всему организму.
Гастрэктомия является радикальным хирургическим методом лечения в Германии, при котором должна быть выполнена реконструкция, т. е. восстановление проходимости пищеварительного тракта.
Желудок, который соединяется с пищеводом и переходит в тонкий кишечник, выполняет важные функции в организме. Во-первых, в нем начинается переваривание пищи с помощью желудочного сока, что помогает уничтожать бактерии, которые могли поступить в организм вместе с продуктами питания. Кроме того, здесь начинается первичное усвоение белка. Во-вторых, благодаря наличию специального сфинктера (привратника), отделяющего удаляемый орган от тонкого кишечника, желудок выполняет функцию регулятора поступления кислого желудочного содержимого в тонкий кишечник по мере ее готовности к приему следующих порций пищевой кашицы (химуса). И, в-третьих, желудок играет решающую роль в усвоении витамина В12 посредством производства вспомогательного вещества, так называемого внутреннего фактора (intrinsic factor), который вырабатывается слизистой оболочкой.
Показания к гастрэктомии
В случае рака желудка при принятии решения по дальнейшей терапии существует принципиальное различие между ранними карциномами и прогрессирующими опухолями. Если злокачественная опухоль ограничена слизистой оболочкой или верхним слоем подслизистой оболочки и может быть оценена как «опухоль низкого риска» (Low Risk Tumor) на основании ее биологической активности, то удаление опухоли возможно в рамках гастроскопии. Во всех остальных случаях развития онкологии удаление желудка с целью лечения рака в Германии для пациентов клиники «Нордвест» представляет собой единственный шанс на выздоровление.
Как и в случае других онкологических заболеваний, перед началом лечения необходимо определить стадию опухоли, т. е. определить степень ее распространения в организме (исследование локального распространения и наличия отдаленных метастазов). Обследования при раке желудка, позволяющие определить стадию рака, включают эндоскопию для забора проб и определения точной локализации опухоли в желудке, ультразвуковое обследование брюшной полости, а также КТ брюшной полости (особенно эпигастрия). В зависимости от результатов вышеуказанных методов диагностики, существует несколько вариантов лечения:
Решение о лечении с помощью гастрэктомии или субтотальной резекции желудка, при которой сохраняется верхняя его часть, принимается на основании локализации опухоли и типа дифференцировки опухолевых клеток (классификация по Лорен). При интестинальном типе рака достаточной считается зона безопасности в 5 см, чтобы в случае опухолей в нижней трети желудка часть органа могла быть сохранена.
При опухолях, расположенных в верхних отделах, показано полное оперативное удаление желудка. При диффузном типе по Лорен отдельные скопления опухолевых клеток обнаруживаются на расстоянии до 8 см от видимого края опухоли, так что почти всегда необходима гастрэктомия.
Помимо рака желудка, гастрэктомия также может быть показана при неукротимом кровотечении в области этого органа, например, после тяжелых аварий или при разрыве слизистой оболочки после сильной рвоты, или при незаживающих язвах.
Техника выполнения гастрэктомии — ход операции
Как правило, гастрэктомия может быть проведена двумя способами: лапароскопически (при этом хирург делает несколько маленьких разрезов в брюшине, так называемые троакары, через которые при дистанционном управлении производится удаление желудка) или в рамках открытой операции. Но поскольку на данный момент не существует убедительных фактов равнозначности данных методов, то в большинстве случаев предпочтение отдается последнему способу, т. е. открытой операции.
В рамках хирургического вмешательства гастрэктомия проводится посредством разреза, сделанного по центру верхнего отдела живота (эпигастрия). Все манипуляции проводятся под общим наркозом, в связи с чем, помимо проведения необходимых предоперационных обследований, с пациентом ведется информационная беседа о возможных рисках и осложнениях после гастрэктомии, а также в результате использования наркоза.
Как только желудок виден полностью, хирург делает зажим кровеносных сосудов для избежания кровотечений. После этого желудок рассекается в районе пищевода и двенадцатиперстной кишки и удаляется совместно со всеми регионарными лимфатическими узлами (лимфаденэктомия). В зависимости от степени инфильтрации близлежащих органов и тканей опухолью, во время операции могут быть также удалены части толстого и тонкого кишечников, пищевода или селезенки.
Для того чтобы пациент после удаления желудка снова мог переваривать пищу, необходимо провести реконструкцию удаленного органа, т. е. воссоздать его, и восстановить непрерывность кишечника. В данном случае применяется два основных метода:
Существенной разницы в качестве жизни после двух вышеуказанных методов восстановления непрерывности кишечника и реконструкции желудка нет.
Возможные осложнения после удаления желудка
Гастрэктомия относится к очень большим операциям, в связи с чем существует определенное количество рисков и осложнений:
Учитывая все возможные последствия удаления желудка при раке, следует позаботиться о соответствующем лечении после гастрэктомии. Все вышеуказанные осложнения могут быть причиной необходимости проведения дальнейших операций. На ранних стадиях у многих пациентов развивается ранний или поздний демпинг-синдром. В связи с тем, что еда непривычно быстро проходит через пищеварительный тракт, после приема пищи у пациента могут возникнуть через полчаса (ранний демпинг-синдром) или через 2-3 часа (поздний демпинг-синдром) тошнота, головокружение и слабость, и вплоть до коллапса системы кровообращения. Все эти факторы в обязательном порядке учитываются в схеме лечения, и, после удаления желудка, для каждого пациента клиники Nordwest составляется своя программа реабилитации и восстановления.
Питание после удаления желудка
Многих пациентов и их родственников волнует вопрос, что можно есть после удаления желудка, нужно ли соблюдать диету. Конечно, гастрэктомия накладывает свои ограничения относительно питания, ведь полноценный процесс переваривания пищи теперь становится невозможным. Несмотря на это, с течением времени пациент имеет возможность употреблять все категории продуктов, соблюдать полноценность рациона с точки зрения употребления белков, жиров, необходимых витаминов. Принципиальное изменение в этом вопросе касается способа приготовления пищи и количества употребляемых продуктов за одну трапезу. Преимущество следует отдавать приготовлению на пару, тушению и варке. Одна порция должна быть небольшой, питание в течение дня — дробное. Диета после гастрэктомии предполагает отказ от очень жирных, жареных продуктов, сладкого.
Переедание может вызвать неприятные ощущения и боль, поэтому за размером порций важно следить также внимательно, как за тем, что подается во время еды. Первое время после того, как была проведена гастрэктомия пациенты питаются посредством капельниц: питательные вещества подаются через кровь.
Сколько стоит операция по удалению желудка в Германии
Тотальное удаление желудка — тяжелая операция, требующая профессионализма и внимательности от оперирующего хирурга-онколога. Большой практический опыт врачей клиники «Нордвест» гарантирует качественное проведение каждой хирургической манипуляции. Благодарные отзывы пациентов после операции по удалению желудка подтверждают эффективность метода в борьбе с онкологией. Каждый год сотни больных с данной патологией получают шанс продлить свою жизнь, не взирая на сложность опухоли. Профессионально оказанная помощь, назначенная терапия и соблюдение рекомендаций как в период реабилитации, так и после завершения всего курса лечения, помогают остановить развитие рака и предупредить его возвращение. Чтобы уточнить стоимость операции по удалению желудка, цены на диагностику перед гастрэктомией, а также период пребывания в больнице, свяжитесь с нами по телефону 8 800 551 8099 или через форму обратной связи. Специалисты по работе с пациентами ответят на все вопросы и помогут с оформлением документов.