Многоводие — это когда околоплодных вод очень много. Значительно больше, чем обычно. Акушеры-гинекологи относят полигидроамнион (это научное название многоводия) к нечастым осложнениям беременности. С такой проблемой встречается одна-две женщины из ста. Однако многоводие может быть важным маркером того, что с беременностью что-то идет не так.
Серьезные проблемы течения беременности (резус-конфликт, некомпенсированный гестационный сахарный диабет, внутриутробное инфицирование плода, неиммунная водянка плода) могут сопровождаться значительным увеличением количества околоплодных вод.
Как ставят диагноз
Раньше, еще до того, как аппараты УЗД появились в каждой подворотне, акушеры-гинекологи придирчиво измеряли размеры живота сантиметровой лентой, задумчиво хмурили лоб и постукивали в разных местах, сличая оттенки звуков. Очень большой живот всегда тревожил: очень большой ребенок или очень много воды? Или двойня?
Ультразвуковая диагностика значительно облегчила нашу жизнь, потому что теперь оценить количество околоплодных вод можно довольно просто. Врач УЗ-диагностики в обязательном порядке проводит оценку количества околоплодной жидкости. Оценивают количество вод с помощью индекса амниотической жидкости (ИАЖ) или глубины наибольшего кармана (ГНК):
В зависимости от результатов измерений во время УЗИ различают легкое, среднее и тяжелое многоводие. В протокол УЗИ обязательно вносят данные о количестве околоплодной жидкости.
Степень многоводия
Чем грозит многоводие?
Многоводие всегда повышает риск неблагоприятных исходов беременности. Чаще всего из-за него происходит преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием околоплодных вод. В таких случаях беременность завершается преждевременными родами, иногда с экстремально низкой массой тела малыша.
Может произойти отслойка плаценты или выпадение петель пуповины. Повышается риск развития преэклампсии — грозного осложнения беременности.
Плод имеет больше свободы, поэтому чаще располагается в матке не так, как хотелось бы акушерам-гинекологам. Повышается вероятность кесарева сечения и перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии.
Перерастянутая большим количеством околоплодных вод матка плохо сокращается после родов. Это может быть причиной послеродовых кровотечений.
Что делать, если выявлено многоводие?
Тяжелое многоводие может сопутствовать некоторым аномалиям плода. Но ультразвуковая диагностика при большом количестве вод может быть серьезно затруднена, потому что плод может быть расположен далеко от ультразвукового датчика или слишком активно двигаться.
Поэтому при существенном многоводии беременных направляют в перинатальные центры или другие крупные клиники, оснащенные аппаратурой высокого класса и специалистами экспертного уровня, для того чтобы:
План обследования может быть довольно объемным:
Все это звучит очень страшно, но, к счастью, чаще всего мы ничего плохого не находим и называем многоводие «изолированным» или «идиопатическим». Однако даже если по результатам анализов многоводие не связано с серьезными проблемами, все равно индекс амниотической жидкости придется контролировать каждые 2–3 недели, чтобы понимать: нарастает многоводие или нет. УЗИ с основными измерениями размеров плода нужно будет делать ежемесячно, чтобы не пропустить задержку внутриутробного развития.
Каким может быть лечение
С лечением многоводия дела обстоят печально. Если выявлена инфекционная причина — может быть рекомендовано специфическое лечение, включающее антибиотики.
При выраженном нарастающем многоводии могут предложить амниоредукцию (декомпрессионный амниоцентез) — удаление избыточного количества околоплодных вод через прокол. Это позволяет избежать ряда осложнений, но имеет собственные риски. До 32 недель беременности возможна медикаментозная амниоредукция с использованием индометацина.
Хорошая новость в том, что при легком и умеренном многоводии с обнадеживающими результатами эмбрионального тестирования никаких вмешательств не требуется. Главное — тщательное обследование для исключения причин и внимательное наблюдение.
Гестоз или поздний токсикоз — достаточно частое осложнение беременности, которое возникает во второй её половине, характеризуется нарушением функций жизненно важных органов и систем и является наиболее частой причиной тяжёлых осложнений для матери, плода и новорожденного. Причины возникновения гестоза разнообразны, но в целом объясняются рефлекторными изменениями в сосудистой системе и нарушением кровообращения – из-за нарушения гормональной регуляции функций жизненно важных органов и иммунологической несовместимости тканей матери и плода.
Гестоз. Диагностика, лечение, профилактика
При гестозе нарушаются функции головного мозга, печени, и, особенно, почек: от появления белка в моче до развития острой почечной недостаточности. Возникают и выраженные изменения в плаценте, которые являются причиной снижения плодово-плацентарного кровотока с формированием хронической гипоксии и задержки развития плода.
Развивается гестоз в нескольких вариантах – как водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Если он возникает при отсутствии каких-либо других заболеваний, говорят о «чистом гестозе». На фоне же уже имеющихся заболеваний (гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, патология эндокринной системы, нарушения жирового обмена), речь идет о сочетанном гестозе.
Водянка беременных, формирующаяся из-за задержки жидкости в организме, характеризуется стойкими отеками и является одним из ранних проявлений гестоза. Различают скрытые и явные отеки. О скрытых сигнализирует избыточная или неравномерная еженедельная прибавка массы тела беременной. Явные (видимые) отеки по их распространенности делят на степени: I степень — отеки ног, II степень — отеки ног и живота, III степень — отеки ног, передней стенки живота и лица, IV степень – всё предыдущее и появление свободной жидкости в брюшной полости (анасарка). Обычно отеки начинают образовываться в области лодыжек, постепенно распространяясь выше. Утром они менее заметны: во время ночного отдыха жидкость перераспределяется по всему телу. К сожалению, даже при выраженных отеках самочувствие беременных часто остается хорошим, из-за чего женщина не торопится обращаться к врачу.
Нефропатия беременных характеризуется сочетанием трёх симптомов: вышеописанных отеков, повышения артериального давления (АД) и наличия белка в моче. Могут, впрочем, отмечаться и только два симптома из трёх, в различных сочетаниях. Нефропатия обычно развивается на фоне предшествующей ей водянки. Об артериальной гипертензии беременных свидетельствует повышение систолического артериального давления на 30 пунктов от исходного, а диастолического — на 15 и выше (в среднем – более 140/95 мм.рт.ст.). Особое значение имеет увеличение диастолического давления и особенно его резкие колебания. Необходима и оценка состояния сосудов глазного дна, которые отражают характер мозгового кровообращения. Прогрессирующее увеличение белка в моче свидетельствует об ухудшении течения заболевания, особенно при одновременном уменьшении объема выделяемой мочи. Чем меньше выделяется мочи и чем длительнее нефропатия, тем хуже прогноз состояния, как беременной, так и исхода её беременности. Нефропатия может перейти в преэклампсию, а затем и в эклампсию и вызвать тяжелые нарушения функции жизненно важных органов.
Преэклампсия, кроме вышеперечисленной триады симптомов, проявляется чувством тяжести в затылке, головными болями, болями в животе, тошнотой и рвотой. Одновременно с ними встречаются нарушения памяти, бессонница или сонливость, раздражительность или безразличие и вялость. Эти симптомы обусловлены нарушением мозгового кровообращения. Отмечается также ослабление зрения, мелькание «мушек» или искр и «пелена» перед глазами из-за поражения сетчатки глаз. АД при преэклампсии – 160/110 мм рт. ст. и выше; содержание белка в моче – от 5 г в сутки и более; выделяемой же мочи за сутки – менее 400 мл.
Эклампсия представляет собой наиболее тяжелую стадию гестоза, которая кроме симптомов, характерных для нефропатии и преэклампсии, проявляется ещё и приступами судорог. Появление судорожного припадка при эклампсии чаще всего провоцируется внешними раздражителями: ярким светом, резким звуком, болью, стрессовой ситуацией. После припадка пациентка некоторое время лежит без сознания, а когда сознание возвращается, она ничего не помнит о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Очень плохо, если такое бессознательное состояние не прерывается, а переходит в следующий припадок, что говорит об отеке мозга. Реже бывает бессудорожная форма эклампсии, при которой пациентка жалуется на сильные головные боли, потемнение в глазах. При такой форме эклампсии беременная может неожиданно впасть в коматозное состояние, и при этом вполне возможен летальный исход от кровоизлияния в мозг.
Осложнения гестоза разнообразны и очень опасны: сердечная недостаточность и отек легких, почечная недостаточность, кровоизлияния в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Наиболее типичными и частыми осложнениями являются преждевременная отслойка плаценты и фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, асфиксия новорожденных (вплоть до смерти плода).
Диагностика гестоза в нашей Клинике основана на оценке анамнеза и жалоб пациентки, результатах клинического и лабораторного обследования. Большое значение имеет и ультразвуковое исследование, при котором врач с помощью доплерометрии определит состояние маточного, плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. При необходимости проводятся дополнительные консультации: терапевта, нефролога, невропатолога, оклиста.
Лечение гестоза основано на создании лечебно-охранительного режима, поддержании и восстановлении функций жизненно важных органов, профилактике и лечении внутриутробной гипоксии плода и задержки его развития, быстром и бережном родоразрешении.
При водянке I степени и начальной стадии нефропатии возможно проведение лечения в амбулаторных условиях, например – в дневном стационаре Клиники “LeVita”. При более тяжёлой водянке лечение осуществляется в условиях стационара. А беременных с нефропатией тяжелой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в те стационары, которые имеют реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. Длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза и состоянием плода. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить лечение под наблюдением врача-акушера-гинеколога. При тяжелой форме нефропатии наиболее оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения.
Профилактика гестоза проводится в первую очередь у пациенток группы риска по развитию данной патологии, имеющих нарушения жирового обмена, гипертоническую болезнь, патологию почек, заболевания эндокринной системы, перенесших инфекционные заболевания. В нашей Клинике мы начинаем её со II триместра беременности. Складывается она из рекомендаций по режиму, питанию, самоконтролю и минимального перечня медикаментов, причём продолжительность курсов медикаментозной профилактики составляет в среднем не более 3-4 недель.
Гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности с нарушением функции печени и почек, сосудистой и нервной системы, фетоплацентерного комплекса. Как правило, гестоз возникает во второй половине беременности, после родоразрешения симптомы гестоза уменьшаются, а у большинства женщин полностью исчезают. Таким образом, этиологическим фактором возникновения гестоза является беременность.
Факторы риска
Частота гестоза остается высокой – в среднем от 10 до 30%. Значительно чаще гестоз встречают у беременных с заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы и др., у старых и юных первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения и у беременных, близкие родственницы (матери, сестры), течение беременности у которых осложнилось гестозом.
Причины заболевания
Этиология заболевания до настоящего времени продолжает оставаться невыясненной.
Постоянный поиск причин возникновения гестоза продиктован печальной статистикой материнской смертности: гестоз входит в первую тройку ведущих причин смерти женщин, выполняющих репродуктивную функцию.
Наиболее тяжелая форма гестоза – эклампсия – была описана еще в 4 в до н.э. Гиппократом, как судорожный синдром похожий на эпилепсию. До начала 18 столетия эклампсию считали особой формой эпилепсии. В 1843 г. английский врач Lever показал, что эклампсии предшествуют отеки, протеинурия и головная боль.
Существующее представление об этиологии развития гестоза включает более 20 теорий: инфекционная, интоксикационная, почечная, гемодинамическая, повреждения эндотелия, эндокринологическая (нарушение продукции гормонов), плацентарная (морфологические изменения в плаценте).
Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.
Во второй половине беременности происходит ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. После 20 недель беременности происходит значительное увеличение объема циркулирующей крови (до 150% от исходного уровня), умеренное повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии.
Классификация болезни
Гестоз имеет четыре клинических формы, что нашло свое отражение в классификации данного заболевания по клиническим признакам.
Гестоз подразделяют на: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса, однако каждая из них требует определенных диагностических и лечебных мероприятий.
В современных условиях выделяют «стертые» и моносимптомные формы гестоза.
Водянка беременных характеризуется одним симптомом – появлением отеков.
Нефропатия характеризуется триадой симптомов: отеками, протеинурией и гипертензией. Клиника гестоза и его диагностика основывается на определении любого из симптомов.
В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт. ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.
С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных (физиологическая прибавка массы тела 300-350 г в неделю), измерение АД на обеих руках, исследование мочи (определение протеинурии) еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.).
Традиционное значение имеет оценка симптома «кольца», измерение водного баланса. Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови, при котором возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 150 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки.
Известно, что гестоз является прогностически неблагоприятным осложнением беременности не только для матери, но и для плода: на фоне течения гестоза развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипотрофии плода, а порой и к его антенатальной или интранатальной гибели. Таким образом, с целью оценки состояния плода во время беременности проводят динамическое УЗ исследование с допплерометрией сосудов маточно-фетоплацентарной системы, кардиомониторинг у плода.
Водянку и нефропатию дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни.
Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких минут до нескольких часов.
Тяжелейшей формой гестоза является эклампсия – основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии.
Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода.
Диагностика гестоза
Для разработки методов ранней диагностики и профилактики следует выделять группы женщин с высоким риском развития гестоза. К ранним проявлениям гестоза относятся: патологическая прибавка массы тела (при отсутствии видимых отеков), отечность пальцев рук («утренняя скованность пальцев рук», симптом «кольца»), увеличение окружности голеностопного сустава (более чем на 1 см в течение недели). Особого внимания заслуживает повышение диастолического давления по сравнению с исходными данными, однако не выходящие за пределы нормальных показателей, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее, асимметрия артериального давления на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст., преходящая протеинурия.
Профилактика
В женской консультации: выделение беременных группы высокого риска развития гестоза.
Беременным рекомендуют полноценный сон, ограничение стрессовых ситуаций, диету с пониженным содержанием поваренной соли, продукты с высоким содержанием белка (нежирное мясо и рыба, обезжиренный творог и молоко).
Специфической медикаментозной профилактической терапии гестоза не существует.
Ранняя диагностика легких форм гестоза в женской консультации, патогенетически обоснованная терапия и своевременная госпитализация являются профилактикой утяжеления гестоза.
До настоящего времени гестоз остается наиболее загадочным осложнением беременности с неизвестной этиологией, с не до конца изученным патогенезом, отсутствием радикальных методов лечения и профилактики. Вместе с тем раннее выявление признаков гестоза и адекватная терапия позволяет профилактировать утяжеление гестоза и на некоторое время пролонгировать беременность.
Водянка беременных – одно из проявлений позднего токсикоза, характеризующееся скоплением жидкости в мягких тканях при отсутствии протеинурии и артериальной гипертензии. Основными симптомами данного состояния являются стойкие отеки, ухудшение общего самочувствия, нарушение работы сердечно-сосудистой системы. Клиническая диагностика водянки беременных заключается в объективном осмотре женщины, контроле над прибавкой массы тела. Дополнительно используются лабораторные анализы, УЗИ. Лечение водянки беременных проводится в амбулаторных условиях с назначением медикаментозной терапии. В тяжелых случаях показана госпитализация.
Общие сведения
Водянка беременных – форма ОПГ-гестоза, развивающаяся вследствие нарушения водно-солевого баланса. При этом наблюдается повышение проницаемости сосудистых стенок и выход плазмы в межклеточное пространство. Как следствие, нарушаются реологические характеристики крови, отмечается повышение гематокрита, гемоглобина. Такие изменения при водянке беременных ведут к расстройству маточно-плацентарного кровообращения и нередко провоцируют хроническую гипоксию плода. Примерно в 25% случаев данная акушерская патология приводит к развитию нефропатии беременных. Диагностируется водянка беременных преимущественно при многоплодии, первые признаки обычно возникают в сроке 27-30 недель. Прогноз при данном диагнозе для матери и плода благоприятный.
Причины водянки беременных
Этиопатогенез водянки беременных до конца не изучен. Специалисты связывают происходящие в организме женщины изменения с нарушением нейроэндокринной регуляции, вследствие чего наблюдается расстройство кровообращения в капиллярной и прекапиллярной сети на фоне водно-солевого дисбаланса. В результате крово- и лимфоотток при водянке беременных замедляются, сосудистая стенка становится более проницаемой, возникают отеки. Таким образом, нарушение метаболизма является основной причиной данной формы ОПГ-гестоза. Наиболее склонны к развитию водянки беременных пациентки, страдающие избыточным весом, так как в этом случае изначально присутствует расстройство обменных процессов.
Водянка беременных зачастую возникает на фоне других экстрагенитальных патологий: артериальной гипертензии, сахарного диабета, эндокринопатий, заболеваний почек, легких. В группу риска также входят женщины, страдающие пороками сердца (при наличии анемии). Водянка беременных чаще диагностируется у пациенток с отягощенным анамнезом, если предыдущие вынашивания плода также сопровождались гестозами. Факторами, способствующими развитию водянки беременных, являются возраст матери младше 18 или старше 30 лет, наличие внутриутробной задержки плода, резус-конфликта. Не стоит исключать влияние негативных условий труда и пагубных привычек.
Классификация водянки беременных
Водянка беременных проявляется отёчностью мягких тканей вследствие скопления жидкости. Специалисты выделяют три стадии заболевания в зависимости от локализации и выраженности патологических симптомов:
Точно установить стадию развития водянки беременных может только акушер-гинеколог, сопоставив выявленные патологические симптомы с результатами лабораторных и инструментальных исследований, данными объективного осмотра.
Симптомы водянки беременных
Водянка беременных обычно возникает во второй половине гестации, клиническая картина зависит от степени прогрессирования болезни. На начальных этапах отмечается незначительная отечность конечностей, на запущенных стадиях отеки распространяются на все тело. Характерный признак водянки беременных – стремительное увеличение массы тела (более 300 г в неделю). При этом женщина ощущает жажду. Из-за задержки жидкости в организме позывы к мочеиспусканию становятся гораздо реже обычного. Общее состояние пациентки при водянке беременных удовлетворительное. Может присутствовать тахипноэ, тахикардия, повышенная утомляемость.
Кожа женщин, страдающих водянкой беременных, имеет глянцевый оттенок, что дает возможность визуально отличить данную патологию от проблем с почками. В последнем случае дерма будет бледной, при наличии заболеваний сердца – синюшной. Также при водянке беременных возникает симптом кольца – украшение начинает плотно прилегать к пальцу, его трудно снять, а порой даже прокрутить. Свидетельствовать о наличии отеков способна и обувь, больная предъявляет жалобы на то, что ранее удобные туфли или сапоги становятся тесными, не застегиваются, сдавливают конечности.
Диагностика водянки беременных
Заподозрить развитие водянки беременных можно путем постоянного контроля над весом женщины. В норме недельная прибавка составляет 300 г, при данном заболевании этот показатель увеличивается до 400-700 г. Также показано отслеживание суточного диуреза. При водянке беременных наблюдается учащение ночного мочеиспускания, при этом объем выделений будет на 75 мл больше, чем обычно. Однако суточный диурез постоянно уменьшается. Такой признак является характерным именно для водянки беременных. При лабораторном исследовании мочи протеинурия не выявляется.
Лечение водянки беременных
Больные с водянкой беременных 0 и I стадии наблюдаются в амбулаторных условиях. Пациенткам показано строгое соблюдение питьевого режима, сбалансированное питание. Суточный объем потребляемой жидкости не должен превышать 1 л. Также при водянке беременных нужно ограничить количество соли до 3-4 г в день. В меню следует включить белковую пищу: мясо, рыбу, творог. Обязательным является присутствие свежих фруктов и овощей в ежедневном рационе. Кроме того, женщина, страдающая водянкой беременных, должна больше отдыхать.
Водянка беременных предполагает медикаментозное лечение. Назначаются седативные препараты, спазмолитики, десенсибилизирующие средства. Прием диуретиков при водянке беременных не рекомендуется, так как данные препараты способствуют выходу плазмы из кровеносного русла, что может способствовать усугублению отеков. При II-III стадии болезни ведение беременности продолжают в условиях стационара. Пациенткам также назначается консервативное лечение и постельный режим.
Прогноз и профилактика водянки беременных
Прогноз при водянке беременных благоприятный. Своевременно оказанная медицинская помощь и соблюдение предписаний врача позволяют доносить плод до 38-40 недель гестации и родить здорового младенца. Начинать профилактику водянки беременных следует еще на ранних этапах вынашивания. Прежде всего, следует определить, принадлежит ли женщина к группе риска по развитию данной патологии. Абсолютно всем пациенткам для предупреждения водянки беременных следует придерживаться сбалансированного питания, меню должно включать белковую пищу, овощи и фрукты.
Профилактика водянки беременных предполагает соблюдение режима труда и отдыха. Спать женщине нужно не менее 10 часов в сутки, обязателен дневной отдых на протяжении 60 минут. Следует придерживаться активного образа жизни – заниматься плаванием, ходьбой, гимнастикой, если для них нет противопоказаний. Больным, которые принадлежат к группе риска по развитию водянки беременных, назначаются препараты, способствующие восстановлению свойств клеточных мембран.
Водянка беременных характеризуется одним симптомом – появлением отеков.
