Что такое воротная вена

Воротная вена, v. portae. Вены образующие воротную вену

Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: от всего желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, которые поступают по воротной вене в печень для обезвреживания и отложения гликогена; от поджелудочной железы, откуда поступает инсулин, регулирующий обмен сахара; от селезенки, откуда попадают продукты распада кровяных элементов, используемые в печени для выработки желчи.

Конструктивная связь воротной вены с желудочно-кишечным трактом и его крупными железами (печень и pancreas) обусловлена, кроме функциональной связи, и общностью их развития (генетическая связь).

Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает vv. gastricae sinistra et dextra и v. prepylorica и в воротах печени разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. interlobulares); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centrales, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Таким образом, система воротной вены в отличие от других вен вставлена между двумя сетями капилляров: первая сеть капилляров дает начало венозным стволам, из которых слагается воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит разделение воротной вены на ее конечные разветвления.

V. lienalis, селезеночная вена, несет кровь из селезенки, желудка (через v. gastroepiploica sinistra и vv. gastricae breves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. portae.

Vv. mesentericae superior et inferior, верхняя и нижняя брыжеечные вены, соответствуют одноименным артериям. V. mesenterica superior на своем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestinales), слепой кишки, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. colica dextra и v. colica media), и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной. V. mesenterica inferior начинается из венозного сплетения прямой кишки, plexus venosus rectalis.

Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки от сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmoideae), от нисходящей ободочной кишки (v. colica sinistra) и от левой половины поперечной ободочной кишки. Позади головки поджелудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной.

Источник

ВОРОТНАЯ ВЕНА

ВОРОТНАЯ ВЕНА (vena portae, PNA, JNA, BNA) — крупная вена, отводящая кровь в печень из жел.-киш. тракта, поджелудочной железы и селезенки.

В. в. была известна в глубокой древности. Гиппократ и Эразистрат применяли термины «ворота печени», «воротная вена».

Эмбриональное развитие

Желточно-брыжеечные вены каудальнее дистального анастомоза преобразуются в селезеночную, верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Наиболее интенсивное увеличение диаметра ствола В. в., ее корней и ветвей наблюдается у плодов от 8 мес. до рождения. В это же время отмечается замедление развития пупочной вены. После рождения плацентарное кровообращение прекращается, и левая пупочная вена перестает функционировать. Ее внутриорганная часть входит в состав левого ствола В. в.

Анатомия

Могут встречаться случаи несоответствия участков ветвления В. в. и зон дренирования желчных протоков (Э. П. Когерман-Лепп, 1973). Поэтому в хирургии печени приобретает важное значение как портография (см.), так и холангиография (см.).

Внутрипеченочные ветвления В. в. не анастомозируют между собой, но существуют анастомозы между венами, составляющими ее корни, а также между корнями В. в. и венами систем верхней и нижней полой вен — порто-кавальные анастомозы (см.).

Кровоснабжение ствола В. в. осуществляется ветвями ближайших артерий: начальная часть — от верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной и желудочно-двенадцатиперстной артерий (aa. pancreaticoduodenales sup. et inf., gastroduodenalis), внутрисвязочная часть — от ветвей общей и собственной печеночных артерий (aa. hepaticae communis et propria). По B. Я. Бочарову (1968), в стенке В. в. определяются кровеносные и лимф, сосуды. По ходу В. в. располагаются параортальные венозные и артериальные тракты.

Ствол В. в. иннервируется печеночным нервным сплетением (plexus hepaticus), а вены, образующие ее корни,— селезеночным сплетением (plexus lienalis), иннервирующим селезеночную вену, и верхним и нижним брыжеечным (plexus mesenterici sup. et inf.), иннервирующим одноименные вены. По В. М. Годинову (1949), В. в. и ее корни составляют портальную рефлексогенную зону. Нервы, подходящие к В. в», образуют в ее стенке сплетение пучков мякотных и безмякотных нервных волокон. Эфферентные волокна выходят из чревного и печеночного сплетений. Стенка В. в. богато снабжена рецепторами различных видов.

Пороки развития

Крайне редко обнаруживается врожденное отсутствие В. в., что сопровождается тяжелой формой внутрипеченочного портального блока, спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и кровотечением из них. Макроскопически определяется резкое расширение тонкостенных кровеносных сосудов в печеночно-двенадцатиперстной связке; они имеют вид опухолевидного сосудистого образования и носят название каверномы, представляющей своеобразный коллатеральный путь, относительно компенсирующий отсутствие В. в. Врожденная атрезия В. в. сопровождается внепеченочным блоком. При атрезии В. в. также наблюдается кавернома.

При врожденном стенозе В. в. возникает картина портальной гипертензии (см.).

Заболевания воротной вены могут развиваться в результате обменных нарушений, повышения кровяного давления, воспалительных процессов (см. Пилефлебит, Портальная гипертензия, Фасциолезы, Флебосклероз, Флеботромбоз, Шистосоматозы).

Патологическая анатомия заболеваний воротной вен ы. При атеросклерозе в В. в. наблюдаются очаговые, иногда диффузные атеросклеротические изменения, а при гипертонической болезни — отек стенки с накоплением кислых мукополисахаридов, плазматическое пропитывание, а затем и гиалиноз с утолщением интимы, что ведет к гиперэластозу и флебосклерозу. Последний развивается также на почве хронического застоя в системе В. в. (см. Циррозы печени), к-рый вначале вызывает гипертрофию мышечного слоя и гиперплазию эндотелия В. в., а затем атрофию внутренней и наружной оболочек, а также разрастание фиброзной ткани в них.

Воспаление воротной вены — гнойное или гнилостное — развивается вследствие перехода процесса на стенку вены с окружающих тканей (перифлебит, перипортальный лимфангиит) или органов (при гнойном панкреатите), а также в результате гнойного расплавления тромба; может протекать в виде самостоятельного эндофлебита или как одно из проявлений септикопиемии; может ограничиваться основным стволом В. в., но чаще распространяется на ее внутрипеченочные разветвления, являясь источником абсцессов печени. В свою очередь абсцессы печени эмболического происхождения могут способствовать возникновению ретроградного пилефлебита. Пилефлебит, острый или хронический, может вести к флеботромбозу и флебосклерозу.

Тромбоз воротной вены встречается в основном в связи с заболеваниями печени (цирроз печени, чаще перипортальный). Обычно это нарастающий, продолженный тромбоз, распространяющийся из корней В. в. при сдавлении ее опухолями, камнями желчных путей, воспалитeльными инфильтратами, рубцами и др., а также при травмах, пороках развития, терминальных состояниях, сопровождающихся марантическим кровообращением в системе В. в. Иногда причина тромбоза остается неясной. Различают: 1) радикулярные (корешковые) тромбы, возникающие в брыжеечных, селезеночной, желудочных венах; 2) тромбы основного ствола В. в. (трункулярные); 3) терминальные внутрипеченочные тромбы, развивающиеся в капиллярах и междольковых сосудах под влиянием различных местных и общих, чаще токсических, факторов. Так, при эклампсии в капиллярах, междольковых венах и других ветвях В. в. наблюдают фибринозные или гиалиновые тромбы, возникающие под влиянием токсических воздействий и спазма прекапилляров; такого рода коагуляционные тромбы развиваются при посттрансфузионных осложнениях (см. Переливание крови). В обоих случаях внутрипеченочные тромбы В. в. могут вести к развитию аноксических некрозов печеночной ткани, иногда с кровоизлияниями. Тромбоз В. в. нередко наблюдается и при первичном раке печени в результате прорастания ветвей В. в. тканью опухоли, как правило, не проникающей в ветви печеночных вен.

Исходом тромбоза В. в. может быть гнойное расплавление тромботических масс и переход воспаления на стенку вены (тромбопилефлебит) или полное закрытие просвета В. в. с последующей портальной гипертензией. При этом возникают расстройства кровообращения в печени, однако они могут компенсироваться даже при полном закрытии просвета ствола В. в. за счет притока крови по ветвям печеночной артерии, а также по добавочным ветвям В. в. и венам малого сальника. В других случаях (в зависимости от состояния кровотока в печеночной артерии и от степени венозного застоя в печени) закрытие просвета В. в. ведет к некрозу печеночной ткани. Исходом тромбоза может быть также организация тромботических масс с тотальным флебосклерозом или той или иной степенью сужения просвета В, в. (при пристеночных тромбах). В редких случаях наблюдается так наз. кавернозное превращение В. в.— кавернома, или флебогенная ангиома, когда просвет В. в. замещается тканью, сходной по виду с кавернозной гемангиомой. Эти изменения рассматриваются большинством авторов как следствие хрон, склерозирующего тромбопилефлебита с канализацией организованных тромбов. Многие случаи флебосклероза ранее относили за счет сифилиса, однако без достаточно убедительных оснований. Исследования показали, что флебосклероз ветвей В. в. является следствием воспаления пупочной вены при пупочном сепсисе у новорожденных или распространения физиол, облитерирующего процесса с пупочной на В. в., а также следствием различных воспалительных процессов органов брюшной полости.

Из числа паразитарных инвазий В. в. наибольшее значение имеют шистосоматозные поражения (гл. обр. Schistosoma japonicum), к-рые могут наблюдаться у жителей Южного Китая, Африки и др. Описаны случаи шистосоматозного продуктивного эндопилефлебита, сопровождающиеся развитием в интиме В. в. узелковых разрастаний грануляционной ткани с большим количеством гигантских клеток инородных тел, располагающихся вокруг яиц (или их оболочек) паразита. При этом в В. в. наблюдаются тромбы, содержащие большое количество эозинофилов; хрон, флебит приводит к узелковому или диффузному флебосклерозу. При инвазии другими трематодами, напр, печеночной двуусткой, поражаются гл. обр. периферические разветвления В. в. за счет разрастания перипортальной соединительной ткани.

Повреждения воротной вены весьма редки. Кроме огнестрельных и ножевых ранений, иногда возможны повреждения ее во время операции на внепеченочных желчных путях, при резекции желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

Библиогр.: Атлас периферической нервной и венозной систем, сост. А. С. Вишневский и А. Н. Максименков, с. 313, М., 1949; Бочаров В. Я. Интрамуральные кровеносные и лимфатические сосуды аорты, нижней полой, воротной и печеночных вен человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 54, № 2, с. 72, 1968; Гусенкова М. Ф. Склероз воротной вены печени, Труды Ленингр. науч. о-ва патолого-анат., в. 12, с. 9, 1971; Журавлев В. А. Кавернозная трансформация воротной вены, Сов. мед., № 4, с. 79, 1965; Когерман-Лепп Э. П. О взаимоотношениях желчных протоков и ветвей v; portae в свете сегментарности печени, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 64, № 1, с. 85, 1973; Кузнецов Б. Г. Анатомия внутриорганных ветвлений приносящих кровеносных сосудов печени и их взаимоотношения с желчными протоками и печеночными венами, Учен. зап. Горьковск. мед. ин-та, т. 1, с. 121, 1957; Мамамтавришвили Д. Г. Болезни вен, М., 1964, библиогр.; Маркизов Ф. П. Венозная система пищеварительного тракта, Куйбышев, 1959, библиогр.; Михайлов С. С., Каган И. И. и Архипова G. Е. Сегментарное строение печени человека как анатомическая основа сегментарных резекций, Хирургия, № 1, с. 56, 1965; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 4, с. 217 и др., М., 1957; Недбай Б. А. Вены печени у плодов человека, Труды Благовещенск, гос. мед. ин-та, т. 7, в. 1, с. 21, Хабаровск, 1965; Островерхов Г. Е. и Забродская В. Ф. Хирургическая анатомия печени и желчных путей, в кн.; Хирургическая анатомия живота,под ред. А.Н. Максименкова, с. 297, Л., 1972, библиогр.; Серапинас И. Л. Воротная вена в норме, при циррозе печени и раке, Вестн, хир., т. 98, № 4, с. 30, 1967; Староверов В. Н. Кровеносные сосуды стенки воротной вены и ее главных ветвей, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 66, № 3, с. 69, 1974.

С. С. Михайлов (ан.), Р. Д. Штерн (пат. ан.).

Источник

Что такое воротная вена

Резекции печени посвящено много работ как в российской, так и в зарубежной литературе [1, 2]. На заре развития хирургической гепатологии описаны методы атипичных резекций, проводимых без строгого учета внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков. Печень делили на доли по расположению борозд и месту фиксации связочного аппарата так, как было описано еще древними анатомами. Начиная с середины прошлого века появляются работы по изучению сегментарного строения печени. Значительный вклад в изучение внутрипеченочной ангиоархитектоники внес C. Couinaud, он основывался на анатомии воротной вены (ВВ) [3]. С течением времени анатомическая резекция перестала быть эксклюзивной операцией и с увеличением радикализма хирургического лечения опухолей печени получала все большее распространение среди хирургов. За последние 15—20 лет возможности хирургического лечения значительно расширились. Это связано не только с внедрением новых хирургических технологий, совершенствованием анестезиологического пособия, но и с доскональным изучением особенностей строения внутрипеченочного сосудистого русла и физиологии органа [4—6]. В дооперационном периоде ключевым этапом для понимания строения сосудистой структуры печени и топической локализации очагового поражения является диагностика с помощью современных ультразвуковых и лучевых методов [7]. Визуализируют портальные вены, получают гемодинамические характеристики портального кровотока с помощью УЗИ с допплеровским эффектом. Использование современных мультиспиральных компьютерных томографов высокого разрешения, позволяющих выполнять трехмерную реконструкцию исследуемого объекта, привело к существенному улучшению визуализации сосудистой анатомии печени [8].

Несмотря на большое количество работ по анатомии, считаем необходимым обратить внимание на ряд важных с хирургической точки зрения вопросов строения и индивидуальной вариабельности внутрипеченочной ангиоархитектоники. Как показывают исследования [9—11], наибольшую вариабельность в строении наблюдают у правой ветви ВВ, соответственно, наибольшие технические сложности встречаются именно при операциях на правой доле печени. Сведения по анатомии и технике резекций печени являются результатом обобщения данных литературы и нашего опыта. Мы изучили внутрипеченочную ангиоархитектонику правой доли печени на секционном материале путем изготовления рентгеноангиограмм, коррозионных препаратов, а также сопоставили и интерпретировали результаты с клиническими данными, полученными при анализе рентгеновских и компьютерных портограмм.

Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости дальнейшего совершенствовании техники резекции печени, что требует не только улучшения знаний в области индивидуальных топографо-анатомических особенностей сосудистой системы печени, но и применения современных хирургических технологий. Это позволит максимально безопасно проводить оперативные вмешательства на печеночной ткани за счет снижения травматичности и повышения радикализма оперативного пособия.

Цель исследования — изучение особенностей хирургической анатомии внутрипеченочного портального русла правой доли печени в контексте оперативного вмешательства.

Материал и методы

Приведен анализ результатов 260 исследований, включающих изучение секционного (n=60) и клинического (n=200) материала. Анатомическая часть работы основана на изучении хирургической анатомии ВВ на 60 препаратах. Основное условие подбора материала для работы — отсутствие влияния на сосудистую анатомию печени очаговых образований. После антропометрического исследования производили вскрытие трупов и изъятие печени. При помощи сантиметровой ленты и весов изучали органометрию органа (масса печени, длина, ширина и толщина правой и левой долей). На готовых коррозионных препаратах ВВ определяли углы деления основного ствола ВВ, количество ветвей, длину и диаметр сосудов. В качестве основных признаков, позволяющих выделить типы телосложения, приняты distantia jugulopubica и длина тела (рост). Различали долихоморфный тип (индекс относительной длины туловища менее 28,5), мезоморфный (8,5—31,5) и брахиморфный (более 31,5).

Согласно Г.Е. Островерхову (1972), трупы, включенные в исследование, разделили на три группы в зависимости от типа телосложения: 1-я группа — с долихоморфным типом телосложения, 2-я — с мезоморфным, 3-я — с брахиморфным (табл. 1). Таблица 1. Антропометрические параметры типов телосложения трупов, вошедшие в анатомическую часть работы

Клиническая часть работы основана на изучении компьютерных спленопортограмм и рентгеновских прямых портограмм у 200 пациентов. Обследование больных включало антропометрию с дальнейшим определением типа телосложения. Измеряли рост больного, затем яремно-лонное расстояние. Пациенты разделены на группы по типам телосложения: долихоморфный, мезоморфный, брахиморфный.

Результаты и обсуждение

Установлено, что правая ветвь ВВ имеет более разнообразные варианты ветвления, чем левая, что и послужило поводом для ее детального изучения. Внешняя форма печени и ангиоархитектоника ВВ взаимосвязаны, поэтому в определенной степени на основании визуального интраоперационного осмотра органа можно предположить анатомические особенности строения сосудистого русла. На анатомическом и клиническом материале подтверждены различия в метрических показателях сосудистой системы печени в зависимости от типа телосложения (табл. 2). Таблица 2. Метрические показатели печени в зависимости от типа телосложения

Необходимо отметить, что пол и возраст не оказывали достоверного влияния на метрические показатели печени и ее портальной системы.

Ствол ВВ делится на правую и левую ветвь I порядка под углом 90—180° (125,0±21,5°). В 219 (84,2%) случаях правая бранша ВВ дихотомически разделялась на правую парамедианную и правую латеральную вены. Правая парамедианная вена отходит от передней верхней поверхности правой ВВ и принимает восходящее направление, уходя вглубь печени, снабжая кровью V и VIII сегменты, в то время как правая латеральная вена снабжает кровью VI и VII сегменты (рис. 1). Рис. 1. Больной С., 76 лет. Прямая портограмма. Видно деление правой бранши воротной вены.

С хирургической точки зрения атипичная резекция V сегмента не является трудоемкой операцией, но сегментэктомия в пределах его анатомических границ представляет собой сложную задачу и в большинстве случаев невыполнима. Объясняется это не только тем, что этот сегмент занимает небольшой участок паренхимы правой доли печени, но и дугообразным прохождением через его ткань вверх правой парамедианной вены. Последняя идет по направлению к диафрагмальной поверхности печени и отдает конечные ветви к V и VIII сегментам (см. рис. 1 и 2). Рис. 2. Больной Р., 49 лет. Компьютерная портокаваграмма. Кровоснабжение V и VIII сегментов печени.

Кровоснабжение VI сегмента более благоприятное в хирургическом плане по сравнению с другими сегментами правой доли. Это обусловлено не только тем, что он в большинстве случаев (n=188, 72,3%) снабжается кровью одной веной, но и тем, что вены этого сегмента располагаются близко к висцеральной поверхности печени и легче достижимы для хирургических манипуляций (рис. 3). Рис. 3. Больной Ц., 54 года. Компьютерная портограмма. Кровоснабжение VI и VII сегментов печени.

В случае, когда сосудисто-секторальная ножка залегает глубоко в паренхиме, выделять ее со стороны ворот сложно и небезопасно, в этом случае можно прибегнуть к фиссуральному способу резекции VI сегмента, ориентируясь на проекцию правой портальной фиссуры (рис. 3). В связи со значительной вариабельностью анатомии правой бранши ВВ границы между сегментами правой латеральной и правой парамедианной доли вариабельны. Интраоперационно определить топографию правой портальной щели очень трудно. Для этого приходится руководствоваться только внешними ориентирами и предоперационными методами обследования системы ВВ. В таких случаях необходимо ориентироваться на направление правой парамедианной вены и ее латеральных ветвей, что свидетельствует о границе между V и VI сегментами, т. е. на локализацию переднего отдела правой портальной щели (см. рис. 3). При этом неточное рассечение фиссуры увеличивает кровоточивость и повышает риск повреждения ветвей правой печеночной вены. Перевязывать главный венозный сосуд VI сегмента необходимо на 1 см дистальнее от места бифуркации правой латеральной вены, убедившись при этом, что проксимальнее отсутствует отхождение субсегментарных ветвей (рис. 4). Рис. 4. Правая доля печени рассечена в передней части правой портальной фиссуры. Экстракапсулярно выделена сосудисто-секторальная ножка VI сегмента (интраоперационная фотография). Как правило, ножка сегмента располагается параллельно нижней поверхности печени. Для выполнения сегментэктомии разделяют только переднюю часть междолевой фиссуры, ограничивающую сегмент, затем печень пересекают по межсегментарной плоскости, отделяющей передний сегмент от заднего, VII, сегмента. После рассечения печени по ходу щелей, ограничивающих сегмент, и перевязки сосудисто-секторальных структур часть печени отделяют и удаляют. Для остановки паренхиматозного кровотечения мы используем плазменную аргонную коагуляцию либо фиксацию гемостатической губки к раневой поверхности узловыми швами.

Сегмент VII снабжается кровью обычно конечной частью правой латеральной вены (см. рис. 3). Условная граница между VI и VII сегментами проходит через ее бифуркацию. Резекция VII сегмента представляет собой сложную задачу. Отметим, что атипичная резекция сегментов возможна в том случае, если удаляется паренхима органа с конечными ветвями сосудисто-секторальных структур, в противном случае происходит нарушение кровоснабжения с последующей ишемизацией остающихся тканей.

Вторым по частоте типом ветвления правой ветви ВВ является дугообразный сосуд с радиально отходящими сегментарными ветвями на всем его протяжении (рис. 5). Рис. 5. Больной Р., 45 лет. Прямая портограмма. Выделены сегментарные ветви, отходящие от правой латеральной вены. Особенностью явилось полное отсутствие правой парамедианной ветви. Такой тип анатомии встретился в 32 (12,3%) случаях. Границы сегментов в подобных случаях трудноопределимы. Как правило, такой вариант строения ВВ сочетается с дорсальным расположением ворот печени. Передние сегменты довольно массивные и длинные, а задние маленькие. В таком органе вены, снабжающие V и VI сегменты, крупные и длинные, а вены, снабжающие VII и VIII сегменты, короткие и небольшие.

При этом варианте строения сосудистого русла анатомические сегментэктомии представляют собой значительные сложности, а в некоторых случаях даже невыполнимы. На протяжении правой латеральной вены к каждому из сегментов отходит несколько сегментарных (субсегментарных) сосудов, которые снабжают кровью небольшую полоску печеночной ткани (см. рис. 5). Особенность указанной ангиоархитектоники заключается в том, что у таких пациентов возможно выполнять обширные атипичные резекции правой доли без опасения повредить какой-либо главный сегментарный сосуд соседнего сегмента. На рис. 6 отображена Рис. 6. Больная В., 42 года. Атипичная резекция V—VII сегментов (интраоперационная фотография). атипичная резекция V—VII сегментов. Признаков ишемии ткани вблизи границ резекции не выявлено. Цвет печени не изменился. На раневой поверхности прослеживается ход правой латеральной вены.

Трифуркация ВВ выявлена в 6 (2,3%) случаях по результатам компьютерных спленопортограмм (рис. 8). Рис. 8. Больная П., 76 лет. Компьютерная портограмма. Выделена трифуркация воротной вены. При этом правая парамедианная ветвь отходила от бифуркации основного ствола ВВ и являлась более скрытой в паренхиме, нежели при типичном типе ветвления.

Два последних варианта анатомии ВВ в клинической практике хирурга встречаются редко. Однако всегда следует помнить о различных вариациях ветвления и не перевязывать ни одного сосуда в воротах печени, не удостоверившись в его принадлежности к определенной доле или определенному сегменту печени.

При изучении рентгеноанатомии ветвей ВВ мы обратили внимание на вены I—III порядка. Эти сосуды считаем основными в сегментарном кровоснабжении органа, и именно они требуют тщательной, прецизионной препаровки с последующим клипированием для снижения интраоперационного кровотечения. От вен II порядка отходят вены последующих порядков, которые являются внутрисегментарными. Так, вены III порядка отходят под различными углами и имеют длину от 15,2 до 26,2 мм (19,5±6,1), диаметр от 2,4 до 5,6 мм (4,7±1,5) в зависимости от типа телосложения и доли печени. Связь между бассейнами вен II порядка осуществляется начиная с вен III порядка. Диаметр вен последующих порядков незначительный (менее 2 мм), что позволяет коагулировать эти сосуды при помощи биполярной коагуляции (с использованием аппарата Liga Sure (Valleylab, США) и ультразвукового скальпеля HARMONIC (Johnson & Johnson, США), плазменной аргонной коагуляции без увеличения интраоперационной кровопотери, время оперативного вмешательства при этом сокращается.

При планировании сегментэктомий либо гемигепатэктомии важным считаем степень закрытия ворот печеночной паренхимой. Раздельная и экстракапсулярная перевязка ветвей ВВ возможна при открытом типе печени. Среди 60 анатомических препаратов вне зависимости от типа телосложения ворота открытого типа установлены в 9 (15%) случаях, промежуточного — в 14 (23,3%) случаях, закрытого — в 27 (61,7%) случаях. При воротах закрытого типа отмечаются технические сложности в мобилизации и препаровке ветвей ВВ, что может привести к ятрогенному повреждению сосудов и обильному кровотечению. В таких ситуациях при планировании анатомической резекции необходимо раздвигать клетчатку области ворот печени диссектором и проводить лигатуру под выделяемый сосуд для его четкой идентификации. Для уменьшения травматичности вмешательства и снижения кровопотери мы используем аппарат CUSA (Integra Life Sciences, США) с целью прецизионной мобилизации ветвей ВВ на стороне удаляемой части органа.

Таким образом, у объектов и лиц с брахиморфным типом телосложения все метрические показатели внутрипеченочных сосудов достоверно отличаются от таковых у объектов и лиц долихоморфного соматотипа. Оперативные вмешательства на правой доле печени могут представлять значительные технические сложности в связи со значительной вариабельностью анатомии правой ветви В.В. Выполнению анатомических и атипичных резекций печени должно предшествовать предоперационное определение индивидуальных вариантов анатомии магистральных сосудов печени, для оценки которых надежным методом является спиральная компьютерная томография с болюсным усилением (компьютерная портография). С целью повышения абластичности вмешательства при опухолевом поражении печени целесообразно выполнять анатомические резекции, учитывая сегментарность кровоснабжения печеночной ткани. При поверхностно расположенных опухолевых узлах возможно выполнение краевых или клиновидных атипичных резекций. Использование CUSA позволяет контролировать интраоперационную кровопотерю и деликатно мобилизовывать и перевязывать крупные сосудистые структуры, особенно если производится резекция фиссуральным методом.

Концепция и дизайн исследования — М.Ч., А.Д.

Сбор и обработка материала — С.П., Д.Т.

Статистическая обработка — А.Д., С.М.

Написание текста — А.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Источник

• ← Что такое пищевая продукция
• Что такое басенный стих →