Что такое возрастное акне
Акне: клиническое течение и особенности терапии
В статье освещены сведения об этиопатогенезе акне, приведены особенности клинического течения различных форм заболевания и возможные методы лечения. Подробно рассматриваются особенности лечения акне у подростков. В статье описаны особенности лечения поздн
The article highlights the information about the etiopathogenesis of acne, the features of the clinical course of various forms of the disease and possible treatments. The features of acne treatment in adolescents are considered in detail. The article describes the features of the treatment of late acne in women and combined therapy in acne patients of different levels of severity.
Акне — это хроническое заболевание, которое проявляется открытыми или/и закрытыми комедонами, а также в виде папул, пустул, узлов [1]. В основе патогенеза акне лежат четыре фактора: гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация и воспаление. Фоновым заболеванием для развития акне является себорея [1]. Пусковыми механизмами при обыкновенных угрях чаще являются повышение содержания андрогенов в организме и генетически обусловленное увеличение его количества и/или повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона [1]. Себоциты имеют такие ферментные системы, как 5-α-редуктаза (изоэнзим тип I) и 17-β-дегидроксистероиддегидрогеназа. Эти системы переводят андрогены в их активные производные и транслируют сигналы к клеточной пролиферации. При этом себоциты как продуценты, в отличие от кератиноцитов, в конце своей дифференцировки погибают и переходят в состав секрета железы. Влияние андрогенов, таких как тестостерон и дегидроэпиандростерон, приводит как к гиперпролиферации себоцитов и гиперплазии/гиперсекреции сальных желез, так и к формированию инфундибулярного гиперкератоза. Повышенная секреция липидов приводит к стимуляции роста бактерий типа Propionibacterium acnes. С помощью фермента P. acnes-липазы триглицериды кожного сала расщепляются с образованием свободных жирных кислот, имеющих значимый ирритативный эффект. В дальнейшем активно размножающиеся P. acnes освобождают хемоаттрактивные субстанции, которые формируют направленную миграцию лимфоцитов, что приводит к образованию спонгиоза клеточного окружения воронки и также локальной гиперпродукции провоспалительных цитокинов, например, таких как интерлейкин-1β и ФНО-α. Позднее к составу клеточного инфильтрата присоединяются нейтрофильные гранулоциты, инициирующие процесс перекисного окисления и образование воспалительной реакции. Защитные макрофагальные реакции в результате приводят к микрорубцеванию фолликула и вторичному уменьшению сальной железы [1].
Для акне характерно наличие комедонов, папулопустулезных элементов, поверхностных и глубоких фолликулярных пустул, связанных с выводными протоками сальных желез, которые открываются в устье фолликулов [3]. Комедон — клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле [2]. Обычно вокруг комедона возникает воспалительная реакция. Она клинически проявляется конической или полусферической фолликулярной папулой красного или багрово-синюшного цвета, в центре которой возвышается небольшая пустула [3].
Воспаление может находиться на различной глубине, и согласно его расположению можно выделить индуративные и флегмонозные угри. При акне тяжелой степени угри могут сливаться. Сальные железы выделяют кожное сало, которое переполняет и растягивает сальную железу и ее проток, не имея иного выхода. Таким образом возникают атеромы — ретенционные кисты. Они могут быть воспаленными и накапливать гнойное содержимое, образуя глубокие узлы багрово-синего цвета [3].
Клиническую картину акне часто сопровождают белые угри — милиумы. Это плотные узелки молочно-белого цвета, заполняющие кожу в виде саговых зерен — ретенционные кисты поверхностно расположенных сальных желез. При разрешении угревой болезни обычно происходит вскрытие элементов с выделением гнойного содержимого и последующим возникновением рубцов различных размера и формы [3].
Некротические акне — особый вид угревой болезни, при которой в глубине фолликула образуется некроз. На вершине угревого элемента появляется пустула с геморрагическим содержимым, далее возникают струп и рубец. Такие высыпания чаще располагаются на коже лба и висков. Болеют чаще представители мужского пола в возрасте 30–50 лет [3].
Особой формой угревой болезни является акне-келоид, который возникает у мужчин в возрасте 20–40 лет в области затылка и на задней поверхности шеи. При этом группы мелких фолликулярных папул находятся в виде тяжа, кожа вокруг них резко уплотнена. Создается видимость наличия сосочковых опухолей. Волосы на таких участках растут пучками. Эти элементы не образуют язв, и при их разрешении остаются келоидные рубцы [3].
Наиболее тяжелой разновидностью являются конглобатные акне, расположенные в глубоких слоях собственно дермы и подкожной жировой клетчатке. Такая форма акне крупных размеров, с массивной инфильтрацией, неровной поверхностью, при вскрытии пустул образуются фистулы, которые после заживления образуют своеобразные мостикообразные рубцы [3].
Особенности лечения акне у подростков
Важной характеристикой системной терапии акне у подростков является безопасность. Было проведено исследование среди подростков с акне, которые получали системную терапию в виде изотретионина. В группе исследования у всех пациентов после окончания курса лечения показатели биохимического анализа крови остались в норме. У одной пациентки в первый месяц терапии появился дискомфорт в эпигастральной области, по этой причине она решила не продолжать терапию, у 26 (96,3%) пациентов системных побочных эффектов не наблюдалось. По данным литературы, наиболее распространенными побочными эффектами применения изотретиноина являются хейлит, экзема и утомляемость [3].
В рассматриваемой группе пациентов хейлит был у 100% пациентов. Хейлит был легкой степени тяжести. Клиническая картина хейлита проявлялась шелушением и сухостью красной каймы губ, которые купировались с помощью крема с декспантенолом [3]. У 8 (30%) пациентов наблюдалась сухость тыла кистей, у 3 (11%) — носовые кровотечения (в анамнезе до начала терапии эти пациенты также имели эпизоды носовых кровотечений). Утомляемость у данной группы пациентов не наблюдалась. Высокая частота развития хейлита и высыпаний на тыле кистей была связана с климатическими особенностями (резко континентальный климат) в регионе Западной Сибири, так как данные побочные эффекты существенно увеличивались в период с октября до марта и значительно в теплые месяцы [3].
Особенности лечения поздних акне у женщин
Возникающие при длительном торпидном течении акне нарушения кожного рельефа, а также гиперфункция сальных желез у пациенток требуют взвешенного системного подхода с использованием препаратов, безопасных для длительного приема, которые не только ликвидируют воспалительные элементы, но и постепенно устраняют другие проявления акне [5].
В настоящее время наиболее актуальна комплексная терапия акне, которая должна проводиться с учетом распространенности и тяжести процесса, а также наличия изменений в гормональном статусе женщины. Кроме того, необходимо учитывать возраст пациентки, сопутствующую патологию, длительность течения акне, эффективность предыдущего лечения [6].
Основными задачами в системной терапии акне являются:
При акне легкой и средней степени тяжести, при которых наблюдается наличие невоспалительных комедональных форм и поверхностных воспалительных папулопустулезных элементов, требуется только наружная терапия [7].
У пациентов с тяжелой степенью акне показано лечение комбинированными оральными контрацептивами с антиандрогенным эффектом в сочетании с топическими противоугревыми препаратами, системными антибиотиками [7].
К системной терапии относят препараты, уменьшающие секрецию кожного сала: эстрогены, андрогены, которые назначают женщинам при неэффективности антибиотикотерапии [7]. Системные кортикостероиды применяются при надпочечниковой гиперандрогении. Лечение длится 6–8 месяцев. Возможно также применение воздействия высокоинтенсивного голубого света на вульгарные угри и прием препаратов цинка [8].
Антибактериальная терапия по-прежнему актуальна при выраженном воспалительном процессе. Р. acne высокочувствительны к антибиотикам, однако не все антибактериальные препараты проникают в фолликулы сальных желез. Наиболее эффективными для лечения акне являются препараты тетрациклинового ряда [6].
При выраженных воспалительных нагноительных процессах с кистозными формами требуется назначать комбинированное лечение. Наружная терапия акне должна быть длительной и проводиться в течение нескольких курсов обновления эпидермиса, что обусловлено генетическим характером заболевания [6].
Одним из эффективных методов терапии акне, а также постакне является проведение процедур микродермабразии в сочетании с безыгольной мезотерапией в комплексе с лечебными косметологическими препаратами, направленными на коррекцию различных проявлений акне [6]. Процедура выполняется в два этапа. Первый этап состоит из двух частей. Сначала в течение 5–7 минут проводится вакуумная стимуляция по массажным линиям, что способствует лучшему насыщению клеток кислородом, а также стимулирует регенерацию клеток. Далее в течение 20–25 минут проводится микродермабразия (испускание тонкого пучка микрокристаллов оксида алюминия на поверхность кожи). С помощью микродермабразии удаляются омертвевшие клетки кожи, сглаживаются дефекты, кожа становится более подготовленной к проникновению лекарственных препаратов [6].
На втором этапе на кожу наносятся лечебные косметологические средства в зависимости от выраженности салоотделения, а также наличия комедонов, папул, пустул, гиперпигментных пятен. Струя кислорода переносит активные ингредиенты препаратов через межклеточное пространство эпидермиса к базальному слою, в результате чего в зоне введения формируется депо активных компонентов [6]. Так как базальный слой находится в прямом контакте с дермой, данный режим обеспечивает наиболее полный и пролонгированный эффект лекарственных средств [6]. Сочетание системы кислородной терапии и системы микродермабразии позволяет проводить кислородную микродермабразию. Кислород в потоке кристаллов обеспечивает щадящий пилинг, дает выраженный антибактериальный, противовоспалительный, регенерирующий и метаболический эффекты [6].
Режим вакуумной стимуляции нежелателен при гиперпигментации, в этом случае следует прибегать к микродермабразии. Процедуру нужно начинать с очищения, желательно из лечебных средств, которые будут использоваться при данной проблеме. К основным противопоказаниям процедуры относятся: наличие герпетической инфекции, розацеа, тяжелые формы акне, сахарный диабет, гемофилия, онкологические заболевания, новообразования в области лица, ВИЧ-инфекция, прием лекарственных средств, влияющих на фоточувствительность [6].
Комбинированная терапия пациентов с акне различной степени тяжести
Для лечения больных акне легкой степени тяжести препаратами выбора являются топические ретиноиды, которые обладают себостатическим и противовоспалительным свойствами. Выраженная комедонолитическая активность и антикомедогенный эффект обусловлены способностью регулировать процессы кератинизации и десквамации эпителия за счет воздействия на фолликулярный гиперкератоз. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных с участием 292 пациентов сопоставимого возраста и степени тяжести заболевания, была проведена сравнительная оценка терапевтической эффективности третиноина в концентрациях 0,02% и 0,05% с плацебо; продемонстрировано статистически достоверное уменьшение количества комедонов и папул на 4–8 неделе лечения по сравнению с плацебо. Несколько крупных различных исследований показали, что гели адапалена (0,1%) и третиноина в различных концентрациях (0,025–0,1%) сопоставимы по клинической эффективности. Уменьшение количества высыпаний на 50% и более наблюдается через 4–12 недели от начала терапии. Адапален вызывал меньшее количество побочных эффектов в виде эритемы, сухости, шелушения кожи, чем третиноин [7].
Азелаиновая кислота является альтернативой топическим ретиноидам. Ингибируя синтез клеточных белков, она нормализует процесс кератинизации в стенке волосяного фолликула, уменьшает фолликулярный гиперкератоз, оказывает противомикробное и противовоспалительное действие. При длительном использовании азелаиновой кислоты не формируется резистентность микроорганизмов. В слепом контролируемом исследовании был продемонстрирован сопоставимый клинический эффект крема азелаиновой кислоты (20%) с кремом третиноина (0,05%) у пациентов с акне легкой степени. Но у пациентов с папулезной формой акне эффект оказался выше от применения крема азелаиновой кислоты по сравнению с лечением кремом третиноина. Это связано с тем, что крем третиноина вызывал эритему значительно чаще, чем крем с азелаиновой кислотой [7].
В настоящее время современными клиническими исследованиями доказано, что комбинация пероральных антибиотиков и топических средств, содержащих ретиноиды или бензоил пероксид, повышает эффективность терапии, способствуя уменьшению числа резистентных штаммов P. аcnes [7].
Во избежание появления устойчивых штаммов микроорганизмов следует избегать ротации антибактериальных средств. При комбинации системных и топических антибиотиков должны применяться препараты одной группы. Такое сочетанное применение обеспечивает высокую эффективность и позволяет сократить продолжительность курса терапии. При разрешении высыпаний или значительном улучшении течения акне переходят к использованию топических ретиноидов и/или бензоил пероксида [7].
Для лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми формами акне используется изотретиноин — препарат, который при системном применении вызывает длительные ремиссии или выздоровление у большинства пациентов. Данное лекарственное средство влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток, оказывает выраженное себостатическое и противовоспалительное действие. Лечение изотретиноином предусматривает биохимический анализ крови, который дает оценку функции печени, липидного профиля. Перед применением препарата требуется проведение теста на наличие беременности и назначение эффективных контрацептивных средств на весь период лечения и в течение 1 мес после его прекращения [7, 10, 11]. Лечение женщин начинают с 3–5 дня последнего менструального цикла при отрицательном результате теста на беременность. Системная терапия изотретионином проводится только под контролем дерматовенеролога. Эффективность изотретиноина и возникновение побочных эффектов зависят от дозы данного препарата, нужно также учитывать индивидуальные особенности пациента [7].
Использование антиандрогенных препаратов является патогенетической терапией среднетяжелых и тяжелых форм акне у женщин при наличии гиперандрогении. Предпочтение отдается монофазным комбинированным оральным контрацептивам с содержанием этинилэстрадиола от 0,03 до 0,05 мг и гестагена с минимальной андрогенной активностью — медроксипрогестерона ацетата. Механизм противоугревого воздействия складывается из следующих основных компонентов: подавление выработки гонадотропинов гипофизом и, таким образом, ингибирование синтеза андрогенов яичниками или надпочечниками; повышение синтеза в печени полового стероидсвязывающего глобулина и соответственно снижение индекса свободных андрогенов; снижение активности фермента 5α-редуктазы, способствующего подавлению превращения тестостерона в его активные метаболиты в тканях-мишенях [7].
Такие гестагены, как ципротерона ацетат и входящий в состав одного из последних контрацептивов спиронолактон, обладают также способностью блокировать рецепторы к андрогенам. Ципротерона ацетат блокирует образование андроген-рецепторных комплексов, что в свою очередь приводит к снижению синтеза тестостерона, а также активности 5α-редуктазы [7]. Спиронолактон ингибирует фермент цитохром Р450, который необходим для синтеза андрогенов в стероидпродуцирующих клетках яичников и надпочечников, а также ослабляет андрогенный эффект дегидротестостерона, занимая специфические места его связывания в тканях-мишенях [7].
Таким образом, при лечении пациентов с акне следует учитывать клиническую картину акне, течение данного заболевания, эффективность ранее проведенного лечения. В процессе лечения возможны воздействие на один или несколько патогенетических звеньев акне и также последовательный переход от одного к другим патогенетически обоснованным лекарственным средствам. Для повышения эффективности лечении пациентов с акне необходима внимательная и терпеливая работа врача с пациентом.
Литература
ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, Казань
Акне: клиническое течение и особенности терапии/ З. Ш. Гараева, Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, Г. И. Мавлютова, Д. Э. Луканина
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 72-75
Теги: кожа, сальные железы, гипертрофия, воспаление
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Акне взрослых женщин: руководство по клинической практике
Акне взрослых женщин: руководство по клинической практике
Акне поражают все большее число взрослых женщин, ухудшая качество жизни, со значительным негативным психологическим эффектом и социальным воздействием. Акне взрослых женщин определяются как акне у женщин в возрасте старше 25 лет, протекающие непрерывно или периодически возобновляясь с подросткового возраста или впервые появляющиеся в возрасте старше 25 лет. Считается, что патогенезу акне взрослых женщин способствуют генетические и гормональные факторы. Для акне взрослых женщин характерно хроническое течение, требующее поддерживающего лечения в некоторых случаях в течение многих лет.
В 1979 году публикация показала, что акне у взрослых старше 18 лет были относительно распространенными и встречались у 5% женщин в возрасте от 40 до 49,5 лет. Только с 1997 года стали обращать больше внимания на акне у взрослых женщин, старше 25 лет, 76% из которых находились в среднем возрасте 35,5 лет. Большинство случаев было от постоянных прыщей, и только у 18,4% женщин были поздние прыщи, появившиеся после 25 лет, связанные главным образом с гиперандрогенией. Другие исследования подтвердили, что постоянные акне более распространены, чем акне, начинающиеся в зрелом возрасте.
Другие авторы подтвердили, что взрослые женщины страдают больше, чем мужчины во всех возрастных группах, и что акне могут сохраняться даже после 50 лет.
В дополнение к постоянным и поздним акне, недавно был предложен третий тип, называемый рецидивирующими акне, которые присутствуют в подростковом возрасте, улучшаются в течение последующего периода и возобновляются в зрелом возрасте.
Существует всего несколько публикаций по этому поводу, потому что современные исследования освещают возраст появления акне, но не отражают наличие рецидивов акне после подросткового возраста. Некоторые авторы предлагают две категории акне взрослых женщин: от 25 до 44 лет и старше 45 лет, в период, близкий к менопаузе, но характеристики каждой группы все еще должны быть определены лучше.
Первые исследования показали, что поражения при акне взрослых женщин были расположены в основном в нижней части лица, включая область нижней челюсти, периоральную область и подбородок, придавая U-образную форму, в дополнение к передней шейной области. Они характеризуются воспалительными поражениями, папулами и гнойничками от легкой до умеренной интенсивности с присутствием нескольких закрытых комедонов или микроцист.
Поствоспалительная гиперпигментация является распространенным явлением, и шрамы могут возникать у 20% пострадавших женщин. Кроме того, кожа может быть более чувствительной, чем у подростков, с меньшей толерантностью к местным препаратам. В таблице 1 показаны две клинические формы акне взрослых женщин, согласно классификации Прено и Дрено.
Таблица 1 Клинические формы акне у взрослых женщин
Производство кожного сала
Воспалительная (встречается у 58% женщин)
Папулы, пустулы и узелки, которые приводят к образованию рубцов.
Повышенная себорея присутствует не всегда
Многочисленные открытые комедоны и микроцисты; небольшое количество воспалительных поражений.
Всегда присутствует повышенная себорея, а поражения появляются по всему лицу.
Адаптировано: Preneau and Dreno, 2012
Считается, что акне взрослых женщин отличаются от ювенильных акне из-за своей клинической эволюции. Шкалы были разработаны для подтверждения степени тяжести для каждого типа акне и, таким образом, для обеспечения наилучшего лечения. Они включают в себя шкалу GEA (Global Evaluation Acne) и, совсем недавно, AFAST (инструмент для оценки акне у взрослых женщин), который включает оценку поднижнечелюстной области, как показано в таблице 2.
Таблица 2 Оценка тяжести акне у взрослых женщин по шкале AFAST SCALE(инструмент для оценки акне у взрослых женщин)
Оценка 1: Оценка степени тяжести акне на лице
Акне отсутствуют или почти отсутствуют
Остаточная пигментация или эритема
Мало открытых или закрытых комедонов, мало папул
Выраженное воспаление на всем лице, с узлами
Оценка 2: Оценка степени тяжести акне в подчелюстной зоне
Акне отсутствуют, эритема и поствоспалительная гиперпигментация
Редкие папулы, пустулы и / или комедоны
Немного папул, пустул и / или комедонов – поражено менее 25% зоны, могут присутствовать узлы / кисты
Этиопатогенез
Этиопатогенез обыкновенных акне включает в себя сложное взаимодействие между основными факторами, такими как: генетическая предрасположенность; стимуляция андрогенными гормонами, приводящая к увеличению секреции сальных желез; изменение липидного состава; фолликулярная гиперкератинизация; бактериальная колонизация в основном С. acnes; перигландулярное кожное воспаление.
В настоящее время воспаление считается ключевым компонентом и может быть обнаружено при гистопатологическом и иммуногистохимическом исследовании при явно не воспалительных поражениях акне, таких как комедоны, и даже в периферических областях, без поражений (субклиническое).
Причины акне взрослых женщин еще не полностью выяснены. В качестве триггеров или усугубляющих факторов были выделены такие как: воздействие ультрафиолетового излучения, стресс, ожирение, диетические нарушения, курение, нарушения сна, косметика, лекарства, чрезмерное мытье кожи, возможная устойчивость к С. acnes и эндокринная недостаточность.
В настоящее время также сообщается о дефиците эпидермальной барьерной функции как о соответствующем изменении. Повреждение барьера и последующее увеличение трансэпидермальной потери воды может быть причиной возникновения воспалительного каскада, который является центральным изменением в появлении акне.
Генетика
Генетическая предрасположенность считается важным предрасполагающим фактором, влияющим на количество, размер и активность сальных желез. Также наблюдается ее влияние на гормональный контроль, на процесс фолликулярной гиперкератинизации и врожденный иммунитет. В одном исследовании взрослые женщины с акне сообщили о родственниках первой степени с акне во взрослом возрасте.
Гормоны
Роль андрогенов в этиопатогенезе обыкновенных угрей хорошо известна. Тестостерон, сульфат дегидроэпиандростерона (SDHEA) и дигидротестостерон (DHT) стимулируют рост сальной железы и выработку кожного сала. Эстрогены оказывают противоположное действие, то есть они ингибируют секрецию андрогенов, модулируют гены, участвующие в росте сальной железы, и подавляют их функцию. Поэтому активность сальной железы зависит от соотношения эстрогены / андрогены.
Что касается акне взрослых женщин и гормонов, то установлено следующее:
1. Повышенная чувствительность сальной железы к андрогенным гормонам. Как и при обыкновенных акне, при акне взрослых женщин наблюдается увеличение количества и чувствительности рецепторов, расположенных в себоцитах и кератиноцитах, к циркулирующим андрогенным гормонам.
2. Повышенная периферическая гормональная конверсия: себоциты и кератиноциты представляют собой ферментативную систему, способную локально продуцировать тестостерон и DHT. Гиперактивность и аномальная активность ферментов, связанных с метаболизмом андрогенных гормонов, таких как 5-альфа-редуктаза, 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназа и 17-гидроксистероиддегидрогеназа, с повышенным пре-гормональным периферическим превращением (SDHEA, андростендион и тестостерон) в более мощный андрогенный гормоны (тестостерон и DHT). DHT в 5-10 раз сильнее, чем его предшественник, тестостерон, и с меньшей вероятностью метаболизируется ароматазой в эстроген.
3. Обострение заболевания в предменструальном периоде у 60–70% женщин, а также в пременопаузе, беременности и при использовании только прогестиновых контрацептивов. В эти периоды наблюдается относительное повышение уровня гормонов с большей андрогенной активностью по отношению к эстрадиолу.
4. Другие гормоны, помимо андрогенов и эстрогенов, регулируют выработку кожного сала: сальная железа является нейроэндокринным органом, а выработку кожного сала также можно стимулировать, в периоды стресса, нейропептидами и гормонами, такими как меланокортины и кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH). CRH увеличивает экспрессию мРНК 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, фермента, ответственного за превращение дигидроэпиандростерона (DHEA) в тестостерон. Также нейропептиды, гистамин, ретиноиды, витамин D и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) были описаны как регуляторы выработки кожного сала.
Изменения в кожном сале
В коже с акне были подтверждены качественные изменения в компонентах кожного сала. Относительно уменьшается количество линолевой кислоты, незаменимых жирных кислот (EFA), защищающих эпителиальные клетки стенок сальных желез. Существует также перекисное окисление сквалена в результате взаимодействия С. acnes и ультрафиолетового излучения. Эти изменения и присутствие свободных жирных кислот, возникающих в результате гидролиза триглицеридов под действием липаз, высвобождаемых С. acnes, вызывают повреждение эпителия, увеличивая инфундибулярную кератинизацию и воспаление кожи.
Фолликулярная гиперкератинизация
Наблюдается патологическая пролиферация кератиноцитов, стимулированная провоспалительными цитокинами, такими как альфа-интерлейкин-1 (альфа-IL-1). Этот цитокин запускается активацией Toll-подобных рецепторов или TLR 2 и 4, связанных с врожденным иммунитетом, которые распознают молекулярные паттерны, присутствующие в С. acnes, а также гиперсекрецию сальных желез и перекисное окисление сквалена. Образованию микрокомедона также предшествует мононуклеарный инфильтрат, образованный в основном CD4 + Т-лимфоцитами и CD68 + макрофагами, что подтверждает гипотезу об участии воспалительного процесса на ранних стадиях угревой болезни.
Бактериальная колонизация
Основной бактерией, участвующей в патогенезе угрей, является С. acnes. Это грамположительная анаэробная бактерия, которая составляет микробиом кожи, предпочтительно находясь в себорейных областях. В коже с акне наблюдается повышенный рост популяции С. acnes.
С. acnes участвует в нескольких механизмах: стимуляции фолликулярной гиперкератинизации; изменении состава сальных желез; и воспалительном ответе через активацию TLR. Кроме того, он продуцирует несколько ферментов, таких как липазы, протеазы, гиалуронидазы, эндоглицерамидазы, сиалидазы / нейроаминидазы, протеиназы и факторы 5 цАМФ, которые способствуют разрыву фолликулов и деградации ткани.
Иммуновоспалительные процессы
Прочие факторы
Диета Исследования показали, что потребление высокогликемических и молочных продуктов повышает уровень инсулина и IGF1. Гонады и сальные железы имеют рецепторы обоих гормонов, которые стимулируют выработку андрогенов, таких как тестостерон, и ингибируют действие ароматазы, которая превращает тестостерон в эстрадиол. Пищевой статус клетки первоначально определяется факторами транскрипции FOX01 и сигнальным путем mTORC1.
Продукты с высокой гликемической нагрузкой, молочные продукты, повышенный уровень инсулина и IGF1 стимулируют mTORC1, вызывая такие процессы, как: увеличение синтеза белка и липидов, пролиферация клеток, дифференцировка клеток с акроинфундибулярной гиперпролиферацией кератиноцитов, гиперплазией сальных желез, повышенным сальным липогенезом, резистентностью к инсулину и повышенным индексом массы тела.
В дополнение к диете, богатой продуктами с высокой гликемической нагрузкой и потреблением молочных продуктов, ухудшение состояния прыщей в повседневной практике наблюдается при использовании диетических добавок для увеличения мышечной массы, которые богаты аминокислотами с разветвленной цепью и пептидами, полученными из сыворотки.
Лекарства
Определенные лекарства связаны с развитием акне, такие как бензодиазепины, литий, циклоспорин, рамиприл, изониазид, йодиды, бромиды, комплексы витамина B, ингибиторы поглощения серотонина, ингибиторы рецепторов роста эпидермиса и прогестиновые контрацептивы. Прогестиновые контрацептивы первого поколения, такие как норгестрел и левоноргестрел, обладают андрогенным эффектом, подобным тестостерону. Кортикостероиды стимулируют гиперкератинизацию и увеличивают экспрессию TLR.
Авторы отмечают, что внутриматочные устройства левоноргестрела, подкожные имплантаты этоноргестрела и левоноргестрела и методы длительного действия с одним прогестином могут оказывать негативное влияние на акне или могут вызывать акне у предрасположенных женщин.
Проспективное исследование показало, что 10% из 80 женщин которые использовали подкожные имплантаты с этоноргестрелом, имели акне. Другое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование подкожных имплантатов с этоноргестрелом или левоноргестрелом по сравнению с внутриматочными медными устройствами показало, что акне были более частыми в группе с имплантатами. Однако в этих случаях важно учитывать другие причины появления акне, такие как использование суспензий эстрогенсодержащих оральных контрацептивов.
Стресс
Стресс стимулирует выделение провоспалительных цитокинов и CRH (кортикоторпинвысвобождающего гормона), что приводит к повышению уровня кортизола. Недавние исследования показывают, что недосыпание, связанное с современным стилем жизни женщин и стрессом, оказывает важное влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и на повышенную секрецию гормонов, связанных со стрессом, а также может являться фактором, вызывающим акне. Goulden и др. и Poli и др. сообщили о стрессе как об ухудшающем течение акне факторе у 71% и 50% женщин, соответственно.
Курение
Существует тесная связь между курением и возникновением акне взрослых женщин. Исследования показывают, что курение является основным фактором, ответственным за появление невоспалительных акне в этой возрастной группе. При этом существует значительная разница между курящими и некурящими женщинами. Комедональная форма преобладает у курильщиков и характеризуется наличием микро- и макрокомедонов и небольшим количеством воспалительных поражений, что побудило авторов описать эту клиническую форму как «лицо курильщика».
Сальная железа чувствительна к ацетилхолину, который стимулируется никотином. Ацетилхолин приводит к клеточной модуляции и дифференцировке, вызывая гиперкератинизацию и влияя на выработку и состав кожного сала, а также уменьшает количество антиоксидантных агентов и увеличивает перекисное окисление компонентов кожного сала, таких как сквален.
Эндокринные заболевания
Ассоциация акне с эндокринопатией, характеризующейся гиперандрогенией, обычно сопровождается другими клиническими признаками, такими как: гирсутизм, себорея, алопеция, нарушения менструального цикла, нарушение функции овуляции, бесплодие, раннее половое созревание, метаболический синдром и вирилизация.
Основные эндокринопатии, возникающие при гиперандрогении: синдром поликистозных яичников, поздняя врожденная гиперплазия или дисфункция надпочечников и, реже, опухоли яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамуса.
Гиперинсулинемия и периферическая резистентность к инсулину
Они часто встречаются у женщин с СПКЯ (синдром поликистоза яичников). Гиперинсулинемия влияет на концентрацию IGF-1 (инсулинподобный фактор роста 1) и IGFBP-3 (протеин-3 связывающий инсулиноподобный фактор роста) в плазме, которые непосредственно влияют на пролиферацию и апоптоз кератиноцитов.
При гиперинсулинемическом состоянии уровень IGF-1 повышается, а IGFBP-3 снижается, что приводит к дисбалансу, который приводит к гиперпролиферации кератиноцитов. Повышенный IGF-1 также ингибирует ароматазу и предотвращает превращение тестостерона в эстроген. При гиперинсулинемии наблюдается снижение выработки ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны) в печени, что способствует повышению уровня свободных андрогенов, составляющих его активную форму.
У взрослых женщин с акне и СПКЯ важно оценить возможность непереносимости глюкозы. При СПКЯ общий холестерин увеличивается за счет увеличения фракции липопротеинов низкой плотности и снижения липопротеинов высокой плотности. Триглицериды также увеличиваются, как ингибитор активатора плазминогена (PAI). Эти изменения в липидах и увеличение PAI способствуют артериальной гипертонии, ишемической болезни и тромбозу.
У женщин с акне, ожирением и СПКЯ очень распространен метаболический синдром, характеризующийся: 1) абдоминальным ожирением (окружность талии) более 88 см; 2) повышением уровня триглицеридов более 150 мг / дл; 3) снижение липопротеидов высокой плотности до менее 50 мг / дл; 4) повышение артериального давления более 130 /85 мм рт.ст. 5) высокая гликемия = 110-126 мг / дл. и гликемия через два часа после теста на толерантность к глюкозе = 140-199 мг / дл.
При наличии других клинических признаков гиперандрогении большинство авторов предлагают исследовать концентрацию в плазме свободного и общего тестостерона, S-DHEA, лютеинизирующего гормона (LH), фолликулостимулирующего гормона (FSH) и, в некоторых случаях, при подозрении на СПКЯ, трансвагинальное УЗИ яичников.
Эти исследования всегда следует выполнять в фолликулярной фазе, предпочтительно между первым и пятым днем менструального цикла, а сбор следует проводить утром, между 8 и 10 часами утра. Таким образом, гормональные изменения менструального цикла меньше влияют на анализ крови. СПКЯ является наиболее часто диагностируемой причиной. Не рекомендуется проводить исследование при использовании гормональных контрацептивов.
При подозрении на СПКЯ следует проверить наличие следующих критериев: наличие менструальных изменений (аменорея или олигоменорея), клинические и / или биохимические и / или признаки гиперандрогении, а также ультразвуковые изменения (наличие 12 или более фолликулов диаметром 2 и 9 мм) или увеличение объема яичника более 10 см3).
В пересмотренном консенсусе 2004 года диагноз подтверждается при наличии двух из трех критериев. Однако сегодня сохраняется проблема стандартизации критериев для точного диагноза. На рисунке 2 представлена схема лабораторного исследования АВЖ.
Несмотря на то, что у большинства пациентов с акне взрослых женщин отсутствуют признаки клинического или лабораторного гиперандрогенизма, наблюдались слегка повышенные уровни S-DHEA.
DHT смог быть полезен в качестве основного маркера периферической продукции андрогенов, но его определение не рекомендуется в клинической практике, так как он быстро метаболизируется и имеет высокое сродство к SHBG.
Дистальный метаболит DHT, продуцируемый в чувствительных к андрогенам тканях, представляет собой 3-альфа, 17-бета-андростандиол-глюкуронат. В заключительной фазе метаболизма фермент 3α-гидроксидегидрогеназа превращает DHT в 3α-андростендиол, который подвергается глюкуронидированию. Эта модификация снижает его сродство к связывающим белкам, увеличивает его гидрофильность и облегчает почечную экскрецию. Этот метаболит может быть использован в качестве маркера гиперандрогении, особенно у женщин с идиопатическим гирсутизмом, но он не полезен при акне взрослых женщин.
Другим представляющим интерес андрогенным метаболитом является глюкуронат андростерона (ADT-G), который составляет 93% всех метаболитов. В настоящее время использование чувствительных и специфических лабораторных методов, таких как сочетание жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией, для определения уровня этого метаболита, позволяет с высокой точностью оценить общую андрогенную активность организма, показывая корреляцию с клиническими данными.
ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ ЖЕНЩИН
Акне взрослых женщин представляют собой терапевтическую проблему, поскольку они имеют тенденцию к рецидиву даже после циклов перорального приема антибиотиков или изотретиноина. Типичное течение акне взрослых женщин с частыми рецидивами делает необходимым поддерживающее лечение.
При выборе лечения необходимо учитывать множество факторов: тяжесть акне, ответ на предыдущее лечение, психосоциальное воздействие, возможность беременности, медленный ответ на лечение и повышенный риск раздражения чувствительной кожи. Важными факторами также являются индивидуальные предпочтения и стоимость. В бразильской популяции разнообразие фототипов с большим контингентом пациентов, склонных к поствоспалительной гиперхромии, а также климатические вариации ограничивают терапевтические возможности, способствуя их сложности.
Местное лечение является наиболее широко используемым и эффективным вариантом лечения умеренной АВЖ и поддерживающей терапии. Переносимость и эффективность могут способствовать большей приверженности к лечению, хорошим результатам и удовлетворенности пациентов. Терапевтические схемы, использующие ресурсы, направленные против двух или более фундаментальных патогенных факторов, являются основной стратегией в случаях легкой и умеренной интенсивности угрей.
Ретиноиды
Адапален: эффективность и переносимость 0,3% адапалена по сравнению с основой препарата у женщин в возрасте 18–41 лет оценивались в анализе данных, полученных в двух исследованиях. На 12 неделе (р = 0,045) наблюдалось значительное уменьшение воспалительных (-61%) и невоспалительных поражений (-51%). Основными побочными эффектами были сухость и «кожный дискомфорт». Также была изучена с положительными результатами и хорошей переносимостью 0,1% концентрация.
Третиноин: Повышенная эффективность лечения акне взрослых женщин была продемонстрирована, когда третиноин в концентрации 0,025% использовался в комбинации со спиронолактоном. В том же исследовании другая группа использовала 0,1% крем адапалена в комбинации со спиронолактоном, с похожими результатами. Другие авторы показали улучшение воспалительных акне у подростков и взрослых при использовании топического микрокапсулированного третиноина в концентрациях от 0,04% до 0,1%.
Антибиотики
Топические антибиотики оказывают прямое противовоспалительное действие, уменьшая перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат. Из-за значительного увеличения числа штаммов С. acnes, устойчивых к клиндамицину и эритромицину, использование их в режиме монотерапии противопоказано.
Пероксид бензоила
У взрослых женщин пероксид бензоила может вызывать раздражающий контактный дерматит или сухость кожи, степень которых связана с количеством и типом продукта, концентрацией и носителем. Поэтому концентрации пероксида бензоила выше 5% для использования у взрослых женщин не рекомендуются. Это также может вызвать фоточувствительность и обесцвечивание одежды.
Азелаиновая кислота
Азелаиновая кислота 20%, применяемая два раза в день, была оценена в исследовании для лечения акне взрослых женщин у 241 женщины, отдельно или в сочетании с различными видами лечения (включая адапален, бензоилпероксид, космецевтики, изотретиноин и оральные гормональные контрацептивы). Исследование пришло к выводу, что местное лечение улучшило дерматологический индекс качества жизни (DLQI) и уменьшило тяжесть акне.
Гель азелаиновой кислоты (15%), применяемый два раза в день, также был эффективен в снижении поствоспалительной пигментации. Было отмечено значительное снижение экспрессии TLR-2 в коже взрослых женщин с акне на лице, которые использовали 15% гель азелаиновой кислоты или комбинированный оральный контрацептив (дроспиренон + этинилэстрадиол). Авторы предположили возможный противовоспалительный эффект пероральных контрацептивов и азелаиновой кислоты при акне взрослых женщин посредством модуляции этого рецептора.
Согласно обзору по акне взрослых женщин, опубликованному в 2013 году, азелаиновая кислота (20% крем или 15% гель) рекомендуется в качестве первой линии лечения при монотерапии невоспалительных и воспалительных акне. Азелаиновая кислота демонстрирует эффективность, аналогичную другим местным методам лечения акне легкой и средней степени тяжести, и связана с благоприятным профилем переносимости и высокой степенью удовлетворенности.
Наконец, маловероятно, что при использовании азелаиновой кислоты могут возникать системные побочные эффекты, что делает ее безопасной для использования во время беременности и кормления грудью. Азелаиновая кислота представляет собой выгодный вариант для женщин детородного возраста и желающих забеременеть, так как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) считает ее безопасной
Дапсон
5% гель дапсона использовали два раза в день у чернокожих взрослых женщин с хорошей эффективностью и переносимостью. Было показано, что у пациентов с обыкновенными угрями он полезен в сочетании с доксициклином, а затем в качестве поддерживающего средства в течение длительного времени, с преимуществом отсутствия риска развития резистентности бактерий.
Комбинации
Ретиноиды + бензоилпероксид Эффективность и безопасность геля адапалена 0,1% в сочетании с 2,5% бензоилпероксидом по сравнению с основой препарата у женщин 25 лет и старше были проанализированы с помощью мета-анализа данных, полученных из подгрупп в трех многоцентровых, фазы 2 и 3, рандомизированных параллельных и двойных слепых исследований.
Было продемонстрировано быстрое начало действия со значительным уменьшением поражений на первой недели использования. Комбинация считалась эффективной, безопасной и хорошо переносимой как в популяции в возрасте до 18 лет, так и в возрасте старше 25 лет с аналогичными показателями.
Ретиноиды + Антибиотики Комбинация третиноин-клиндамицин была изучена для лечения акне; более поздний анализ включал только данные от взрослых женщин. Эта комбинация оказалась более эффективной в уменьшении воспалительных и невоспалительных поражений, чем монотерапия третиноином или клиндамицином или основой препарата.
Антибиотики
У взрослых женщин с акне на лице наблюдается хороший ответ на антибиотики. Тем не менее, рецидивы после прекращения лечения являются частыми. Рекомендуется сочетание системных антибиотиков с препаратами для местного применения, поскольку они дают синергетический эффект, ускоряют реакцию и сокращают продолжительность лечения.
Тетрациклин и его производные являются первым выбором антибиотиков для лечения акне взрослых женщин. Тетрациклины второго поколения, такие как лимециклин, доксициклин и миноциклин, отличаются лучшей абсорбцией при приеме внутрь с пищей и лучшей адгезией благодаря режиму однократного приема суточной дозы.
Следует подчеркнуть, что их нельзя использовать во время беременности, так как они могут вызывать угнетение скелетного роста плода и зубные изменения. Эритромицин в форме стеарата можно использовать во время беременности и в период лактации.
При лечении акне системные антибиотики не должны использоваться в режиме монотерапии, т.к. это способствует развитию резистентности бактерий. Перекись бензоила в концентрации от 2,5 до 5% оказывает синергетическое действие на антибиотики, ускоряя ответ, кроме того, избегая развития резистентности. Азелаиновая кислота, а также топические ретиноиды являются альтернативой, особенно если есть гиперхромия.
Гормоны
Гормоны очень эффективны при АВЖ, даже у пациентов без отклонений уровней сывороточных гормонов. Они пригодны для длительной терапии, т.к. не способны вызывать бактериальную резистентность и представляют альтернативу системным антибиотикам.
У взрослых женщин гормональные препараты рекомендуются в следующих ситуациях: наличие тяжелой себореи; ухудшение в предменструальном периоде; наличие эндокринных изменений; постоянные рецидивирующие воспалительные акне, при которых стандартные методы лечения не помогли, включая повторные циклы изотретиноина и когда оральная контрацепция необходима или желательна.
Поскольку гормональные препараты уменьшают избыточную выработку кожного сала, рекомендуется, чтобы они сочетались с агентами, которые действуют на другие патогенные факторы, такие как антибиотики, бензоилпероксид, ретиноиды и азелаиновая кислота.
Блокаторы андрогенных рецепторов
Наиболее известными являются: ацетат ципротерона, спиронолактон, дроспиренон и флутамид.
Ацетат ципротерона: в сочетании с этинилэстрадиолом рекомендуется для лечения акне взрослых женщин легкой и средней степени тяжести. Побочные эффекты включают менструальные изменения, болезненность и увеличение груди, тошноту, рвоту, задержку жидкости в организме, отек, головную боль и мелазму.
Спиронолактон: исследование, опубликованное Sato и др., продемонстрировало эффективность спиронолактона в лечении взрослых женщин с обыкновенными акне. При монотерапии у 80% пациентов наблюдаются нарушения менструального цикла.
Ретроспективное исследование спиронолактона показало, что нет необходимости в периодическом контроле уровня калия у молодых женщин, у которых нет нефропатий, и которые не принимают другие препараты, повышающие уровни калия. Совместное использование спиронолактона с топическим ретиноидом, по-видимому, обеспечивает превосходную реакцию на лечение ретиноидом при акне взрослых женщин.
Спиронолактон может использоваться для стимуляции андрогенной блокады у пациентов, использующих внутриматочный левоноргестрел, или для усиления андрогенной блокады у тех, кто выбирает комбинированные оральные контрацептивы. В этих случаях дозы по 100 мг в день безопасны и редко связаны с побочными эффектами.
В систематическом обзоре, опубликованном в 2017 году, сделан вывод о том, что доказательств в пользу его применения при лечении акне взрослых женщин по-прежнему недостаточно. Его рекомендация по-прежнему основана на мнении или консенсусе экспертов, а также на рандомизированных контролируемых двойных слепых испытаниях для подтверждения эффективности.
Ингибиторы продукции андрогенов яичников
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие этинилэстрадиол в сочетании с прогестинами с антиандрогенной активностью, рекомендуются для лечения акне взрослых женщин легкой и средней степени тяжести. Хотя доказательства ограничены и несколько противоречивы, комбинации, содержащие ацетат ципротерона, могут быть несколько более эффективными, чем комбинации, содержащие более новые прогестины, такие как дезогестрел, гестоден, левоноргестрел или норгестимат.
Дроспиренон-содержащие КОК эффективны в уменьшении воспалительных и невоспалительных поражений акне. Клиницистам следует знать об абсолютных и относительных противопоказаниях к КОК перед их назначением. Согласно систематическому обзору, проведенному в 2014 году, риск тромбоэмболии от КОК связан как с типом эстрогена, так и типа прогестина. Таким образом, чем выше концентрация эстрогена, тем больше риск, и для прогестинов был сделан вывод, что второе поколение (более андрогенное) имеет меньший риск, чем третье и четвертое.
Ингибиторы продукции андрогенов надпочечников
Низкие дозы кортикостероидов, таких как преднизолон (2,5 или 5 мг), могут подавлять выработку надпочечниковых андрогенов и рекомендуются при поздней врожденной гиперплазии надпочечников, острых воспалительных поражениях при акне взрослых женщин и краткосрочном лечении очень тяжелых акне.
Изотретиноин
За исключением тяжелых случаев, пероральный изотретиноин обычно показан только после неудачного традиционного лечения. Он может быть рекомендован взрослым женщинам с большим вниманием к повышенному риску тератогенности, что делает обязательным применение высокоэффективных методов контрацепции. Если нет противопоказаний, это первая линия для нодулокистозных акне и вторая линия для умеренных форм, не реагирующих на курсы пероральных антибиотиков, с частыми рецидивами, склонностью к шрамам с негативным психосоциальным воздействием.
Он уменьшает размеры и активность сальных желез путем апоптоза себоцитов, проявляет противовоспалительные свойства, модулируя экспрессию TLR 2 и транскрипцию генов, опосредованную Fox O или Forkhead Box Class O. Из-за множества механизмов действия в литературе уже было предложено несколько показаний не по назначению, таких как акне взрослых женщин, розацеа, фотостарение, себорейный дерматит и др.
Его эффективность неоспорима, но есть побочные эффекты. Наиболее распространенными являются хейлит, ксерофтальмия, конъюнктивит, сухость в носу, носовое кровотечение и раздражительный дерматит. Лабораторные нарушения могут включать повышение уровня ферментов печени, повышение уровня триглицеридов и холестерина, повышение фракции ЛПНП и снижение фракции ЛПВП.
О появлении депрессии, суицидальных мыслей или попыток самоубийства, связанных с изотретиноином при лечении обыкновенных акне, сообщалось в литературе в виде отдельных сообщений и исследований «случай-контроль». Наблюдаемая заболеваемость колеблется от менее 1% до 3%, в то время как среди населения в целом она составляет от 1,6 до 7,5%, в среднем 3%.
Многочисленные исследования показали, что препарат чаще вызывает улучшение или излечение симптомов депрессии, которая, как было доказано, связана с акне. Популяционные исследования не подтвердили связь с нарушениями психики. Тем не менее, рекомендация контролировать появление этих симптомов у пациентов остается и, при необходимости, врач должен направить пациента на психиатрическое обследование и лечение. Следует помнить, что у взрослых женщин распространены эмоциональные и психические расстройства, стресс, бессонница и другие симптомы.
С изотретиноином было связано развитие воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), особенно язвенного колита. Тем не менее, несколько популяционных исследований случай-контроль пришли к выводу, что эта связь не существует. Кажется, существует неверное представление об истинном пусковом факторе. Недавний метаанализ показал, что повышенный риск развития ВЗК после воздействия изотретиноина отсутствует.
Клинический и лабораторный мониторинг включает в себя детальный анамнез, полный физикальный осмотр и дополнительные обследования. В прошлом переоценка печеночных липидов и трансаминаз проводилась ежемесячно. Учитывая, что доля пациентов с лабораторными отклонениями низкая, особенно у подростков, в настоящее время рекомендуется повторять тесты через 4-6 недель после начала лечения и проводить повторные оценки у лиц с отклонениями в анализах. Рекомендуемая суточная доза составляет от 0,5 до 1,0 мг / кг, после еды (предпочтительно жирной), в течение периода от 6 до 12 месяцев, до общей дозы от 120 до 150 мг / кг.
Имеются сообщения об использовании более низких суточных доз без необходимости достижения общей дозы 120 мг / кг массы тела. Преимущества схем лечения от 0,3 до 0,4 мг / кг / день, 20 мг / день, 20 мг через день, 5 мг / день, при лечении умеренных акне: та же эффективность, меньшее количество побочных эффектов и большая приверженность к лечению.
Однако это не рекомендуется для широкого использования. Эти схемы могут быть полезным вариантом для акне взрослых женщин, резистентной к местному и гормональному лечению, за счет снижения побочных эффектов. Однако эффективная профилактика беременности необходима, поскольку эти женщины могут быть детородного возраста, а риск тератогенности равен использованию в обычных дозах.
Взрослым женщинам с гиперандрогенизмом часто требуется более одного курса лечения изотретиноином в дополнение к гормонам. Одной из мер, способствующих предотвращению рецидивов, является поддерживающая терапия адапаленом, бензоилпероксидом или азелаиновой кислотой в течение от 6 месяцев до 2 лет. Риск рецидива, который в 3,5 раза выше, отмечен у женщин, которые не использовали сопутствующую антиандрогенную терапию.
Адъювантная терапия
Космецевтика и косметика
Местное и системное лечение акне может вызвать сухость, раздражение, повреждение эпидермального барьера, повышенную трансэпидермальную потерю воды и воспаление, а также может снизить адгезию. Увлажняющие средства могут способствовать уменьшению этих нежелательных явлений, связанных с препаратами для местного применения и пероральным изотретиноином, путем предупреждения нарушения эпидермального барьера, который необходим для предотвращения или уменьшения воспаления.
Многие авторы считают, что, поскольку космецевтики доступны без рецепта и медицинского наблюдения, просвещение пациентов об их дерматозах (таких как акне) может быть вредным. Интенсивная реклама направлена на взрослых женщин и может побудить их к самолечению неэффективными и раздражающими кожу продуктами, а также может вызвать задержку в обращении за соответствующей дерматологической помощью, увеличивая риск продолжения лечения. Кроме того, данные об эффективности космецевтики при акне ограничены, и информация, представленная компаниями, намного больше основана на исследованиях in vitro, чем на рандомизированных контролируемых испытаниях готовых продуктов.
Космецевтики для акне включают очищающие средства для жирной или чувствительной кожи, регуляторы секреции сальных желез, противовоспалительные препараты, увлажнители и солнцезащитные средства (полезные для предотвращения поствоспалительной гиперпигментации).
Клинические данные о ретиноидах, ретиноле, ретинальдегиде, ретиниловом эфире, адапалене 0,1%, ниацинамиде (активная форма, амид, ниацин или никотиновая кислота или витамин В3) и гликолевой кислоте в концентрациях от 5 до 20% указывают на то, что они могут быть полезны в начальной стадии, при акне легкой и средней степени тяжести, особенно комедональных и сопровождающихся повышенной себореей.
Они не превосходят лекарственные средства для этих форм, и нет данных по тяжелым угрям. Ниацинамид может быть полезен для достижения противомикробного, себостатического, противовоспалительного эффектов, ингибирования переноса меланосом, увеличения синтеза церамидов, ингибирования оксида азота и последующих изменений капиллярной проницаемости.
Поскольку некоторые средства против акне могут вызывать сухость кожи, эритему и дискомфорт, в качестве неотъемлемой части терапевтического режима при акне взрослых женщин рекомендуются увлажняющие и очищающие средства (предпочтительно без мыла и с pH, близкой к кожной). Необходимо добавить фотозащиту с некомедогенными продуктами, способными также обеспечивать комфорт и увлажнение.
В определенных климатических условиях использование увлажняющего средства может иметь решающее значение для соблюдения режима лечения, противодействия сухости и улучшения барьерной функции рогового слоя.
Гликолевая кислота является альфа-гидроксикислотой, наиболее используемой при лечении акне и гиперпигментации, так как она быстро проникает через роговой слой, достигает нижних слоев эпидермиса и волосяных фолликулов, снижая сцепление между кератиноцитами. Считается полезной для уменьшения размера фолликулярных устьев и для удаления комедонов.
В топических средствах использовалась местная комбинация, содержащая 10,4% L-молочной кислоты, 2% салициловой кислоты и альфа-гидроксикислоту / ретиноатный конъюгат (этиллактил ретиноат) при лечении женщин в возрасте от 20 до 58 лет. Через 4 недели было достигнуто улучшение, которое сохранялось на восьмой неделе.
Состав, содержащий 0,1% ретинальдегида и 6% гликолевой кислоты, был изучен для сопутствующего применения с другими средствами для лечения акне (кроме ретиноидов), и было показано, что он является переносимым. Авторы прокомментировали возможность использования этого препарата в качестве монотерапии при акне легкой и средней степени тяжести.
Среди косметических средств корректирующая полезны и должны быть частью терапевтического режима косметика и камуфляж, поскольку они улучшают качество жизни, способствуют защите от солнца и уменьшают склонность к несогласованности, очень распространенную у женщин.
Механические процедуры
Интрафокальная инфильтрация кортикостероидами: Кортикостероидом, выбранным для этой минимально инвазивной процедуры, является триамцинолона ацетонид. Он показан при нодуло-кистозных акне в концентрации 2,5 мг / мл, разбавленный в дистиллированной воде, при однократном применении, с улучшением через 48-72 часа.
При наличии множественных поражений не следует превышать 5 мг на одно применение, чтобы избежать системного всасывания. Это полезно при лечении воспалительных узелков, даже во время применения перорального изотретиноина, поскольку оно ускоряет регрессию и быстро снимает боль в этих поражениях. Это также применяется при угрозе гипертрофических и келоидных рубцов с полным или частичным регрессом.
Ручное извлечение комедонов: удаление комедонов, особенно открытых, может быть полезно путем освобождения фолликулярного отверстия, облегчения проникновения топических кератолитических продуктов и способствует уменьшению воспаления. Кроме того, это оказывает положительное влияние на качество жизни, предотвращает манипуляции с поражениями неадекватным образом пациентом и / или неспециалистом.
Элетрокаутеризация макрокомедонов: электрокаутерию закрытых макрокомедонов следует проводить с большой осторожностью, чтобы не достичь чрезмерной глубины и не вызвать рубцевание. Это полезно, поскольку макрокомедоны часто превращаются в воспалительные поражения.
Дренирование кист и абсцессов. Это необходимая процедура при неустойчивом улучшении этих поражений от применения пероральных антибиотиков, ускоряющая разрешение элементов сыпи ипредотвращающая развитие рубцов.
Метод наиболее показан при подготовке кожи к лечению поверхностных атрофических рубцов. Это простая, безопасная процедура, и при ее последовательном проведении в несколько еженедельных сеансов можно вызвать реорганизацию и увеличить плотности кожного коллагена.
Химический пилинг, свет и лазеры
Поверхностные химические пилинги обладают кератолитическим действием, вызывая поверхностное отшелушивание благодаря своим эпидермальным эффектам, которые полезны для комедональных и легких воспалительных форм. Наиболее часто используемые средства для лечения активных акне представляют собой раствор Джесснера, 10% трихлоруксусной кислоты или 20% в водном растворе, 30% салициловой кислоты в водно-спиртовом растворе или полиэтиленгликоле, 70% гликолевой или других гелевых концентрациях натрозола, с частично забуференным pH и 50% пировиноградной кислотой.
Могут возникнуть непредсказуемые немедленные реакции, особенно с гликолевой кислотой, что требует большей осторожности и наблюдения за симптомами и признаками до их устранения. Такие реакции включают отек, везикуляцию и нежелательное отбеливание вследствие эпидермолиза. В этой ситуации должна быть проведена немедленная нейтрализация 10% бикарбонатом натрия в водном растворе и удаление агента.
В целом, это безопасные процедуры, без поздних осложнений. Кроме этих случаев возникают непредсказуемые немедленные реакции, которые могут вызвать поствоспалительную гиперпигментацию.
Применение синих или красных светодиодов (светодиодов) оказывает противовоспалительное действие быстрее, чем местное и / или системное лечение. Никаких нежелательных явлений зарегистрировано не было. Фотодинамическая терапия (ФДТ), как известно, была предложена в качестве лечебного средства акне, хотя со многими сомнениями и скудными доказательствами.
Обзор рандомизированных, контролируемых исследований световой терапии для лечения акне показал, что ни одно из исследований не продемонстрировало эффективности; необходимо проводить хорошо спланированные исследования, в которых используются стандартизированные показатели исходов, а также сравнение с обычными лекарственными препаратами.
На данный момент не существует лазерной технологии, способной разрушить сальную железу, что приведет к исцелению. Были обсуждены два предложения. Одно из них связано с интегрированной системой охлаждения и вакуума, нанесенной на кожу, с последующим применением 3-4 импульсов инфракрасного лазера со средним эрбием: стекло 1540 нм.
Открытое, неконтролируемое исследование, включающее 12 пациентов с акне легкой и средней степени тяжести, использовало этот метод в 4-6 сеансах с 2-недельным интервалом. Показатели улучшения составляли 3,6 и 2,0 по шкале от 0 до 4 после одного и трех месяцев после последнего сеанса без нежелательных явлений.
Еще один недавно разработанный метод заключается в использовании суспензии микрочастиц инертного золота с кремнеземным центром, наносимого с помощью 8-минутного массажа лица с последующим облучением лазера 800 нм. После 3 сеансов с интервалом в 2 недели наблюдалось уменьшение воспалительных поражений на 61%.
Рубцы
Свежие атрофические шрамы от акне можно лечить с помощью минимально инвазивных процедур, таких как средний химический пиллинг, гиалуроновая кислота и наполнители на основе L-полимолочной кислоты, а также неабляционная радиочастота. Наиболее серьезные, стойкие рубцы оказывают негативное влияние на качество жизни и создают терапевтическую проблему. Лечение всегда продлевается и требует объединения методов, включая хирургическое удаление областей с интенсивной атрофией в несколько сеансов.
Исследования с гистологической оценкой после фракционной обработки углекислотным лазером показали утолщение эпидермиса, исчезновение дегенерированных эластических волокон, увеличение плотности эластических волокон и дермального коллагена. Эти эффекты, в дополнение к лечению рубцов, улучшают общий вид кожи и признаки фотостарения, представляя интересные результаты у взрослых женщин.
Сочетание методов является наиболее эффективным вариантом лечения шрамов от акне. Ретроспективное, не слепое, неконтролируемое исследование оценило у 114 пациентов результаты комбинации под тумесцентной анестезией за один сеанс поверхностного пилинга с 20% трихлоруксусной кислотой, обширного субразреза и фракционированного углекислотного лазера. Улучшение составило 2,9 балла по шкале от 1 до 4 и было несколько осложнений; 90% пациентов были удовлетворены.
Недавний систематический обзор показал, что нет никаких доказательств высокого качества для различных вмешательств, предлагаемых для лечения шрамов от акне из-за плохой методологии, отсутствия статистической достоверности, отсутствия стандартизации данных об эффективности и оценки переменных до вмешательства.
Имеется умеренное количество доказательств для наполнителей, но не хватает исследований с длительным наблюдением (самое большое было 48 недель) и сравнительных с плацебо или ложным вмешательством. Этот обзор не смог установить какое-либо вмешательство в качестве первой линии для лечения шрамов от акне.
Поддерживающая терапия Поддерживающая терапия необходима, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива после лечения, так как рецидивы акне распространены. При оценке продолжительности поддерживающей терапии следует учитывать такие факторы, как эффективность, переносимость и приверженность. Согласно европейскому обзору, в качестве поддерживающей терапии при акне взрослых женщин рекомендуются топические 15 или 20% азелаиновая кислота, 0,025% или 0,05% третиноин и 0,1% адапален.
Термин качество жизни может быть субъективно охарактеризован как восприятие пациентом своей болезни и лечения, тогда как в технической концепции он охватывает ряд компонентов, связанных с психическим здоровьем, физическими, функциональными и социальными аспектами.
При дерматологических заболеваниях исследования показывают, что психометрические инструменты могут помочь врачу лучше выбрать терапевтическое предложение и выявить пациентов с психологическим воздействием, даже если клиническое состояние считается умеренным.
Разработка показателей, инструментов или вопросников основана на данных, свидетельствующих о том, что существует расхождение между оценкой врача или медицинского работника и пациента в отношении тяжести заболевания и успешности лечения, а также различных ответов на установленную терапию и разные уровни удовлетворенности пациентов с одинаковым клиническим состоянием.
Исследования, связанные с акне, указывают на негативное влияние на качество жизни, включая наличие признаков и симптомов депрессии и тревоги, таких как гнев и низкая самооценка. Использование опросников по конкретным заболеваниям, таких как качество жизни при акне (Acne-QoL), уже переведенного и подтвержденного для бразильского португальского языка, количественно определяет влияние акне на качество жизни.
Литература показывает, что влияние на качество жизни не всегда коррелирует с тяжестью акне. В некоторых случаях женщины с легкими клиническими состояниями демонстрируют более низкое качество жизни. Исследования также показали, что психологическое воздействие акне, по-видимому, затрагивает больше женщин, чем мужчин. В любом случае, внимание врача, хорошее, терпеливое отношение при адекватном местном и / или системном лечении, хотя и не полностью эффективном, положительно влияют на качество жизни.
Акне взрослых женщин считаются отдельным подтипом акне, отличным от обыкновенных акне или акне в подростковом возрасте не только из-за различий в клиническом статусе и этиопатогенезе, но также и из-за их хронического течения, которое может продолжаться до периода постменопаузы.
Некоторые характеристики, такие как более чувствительная и менее жирная кожа, и множественные этиопатогенные факторы, такие как повышение трудовой и бытовой занятости современной женщины, стресс, расстройства сна, пищевые добавки и определенные типы методов контрацепции, делают лечение более сложным.
Последние данные о его хроничности, включая стимуляцию TLR, демонстрируют, что контроль врожденного иммунного ответа способствовал пониманию механизма действия лекарств, используемых при его лечении. Из-за своих особенностей акне взрослых женщин являются проблемой в клинической практике и должны быть поняты в дальнейшем.