Что такое выраженный дисбиоз
Лечение дисбактериоза влагалища
Инфекционные и воспалительные патологии половой системы женщин неразрывно связаны с нарушением нормального биоценоза влагалища. Дисбактериоз, или дисбиоз влагалища — это изменение количественного и качественного состава, свойств микрофлоры влагалища.
Дисбактериоз влагалища можно рассматривать как начальный этап развития бактериального вагиноза — инфекционной патологии, характерными проявлениями которой являются значительное снижение или полное исчезновение лактобактерий и преобладание в микрофлоре влагалища облигатных и факультативных анаэробных условно патогенных микроорганизмов.
Классификация
По клинической картине дисбактериоз влагалища подразделяется на острый, стертый (торпидный) и бессимптомный.
По степени тяжести в дисбиозе влагалища выделяют 3 степени:
Этиология и патогенез
Нормальная микрофлора влагалища включает грамположительные и грамотрицательные, аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. У здоровых женщин репродуктивного возраста 95-98% всей вагинальной микрофлоры составляют лактобактерии, которые поддерживают нормальную кислотность вагинального содержимого, оказывают защитные и адгезивные свойства, стимулируют иммунную систему всего организма.
При дисбактериозе влагалища наблюдается нарушение микрофлоры влагалища, когда лактобактерии замещаются другими микроорганизмами (бактероидами, пептококками, фузобактериями, микоплазмами, вейллоне- и гарднереллами и др.).
Под воздействием различных неблагоприятных внешних и внутренних факторов наблюдается резкое снижение лактобактерий и замещение их другими микроорганизмами, в частности анаэробными, способствующими повышению концентрации аминов и росту щелочной среды влагалища. Амины и органические кислоты, выделяемые “замещающей” микрофлорой, оказывают выраженное цитотоксическое действие и разрушение эпителиальных клеток. В результате создаются благоприятные условия для размножения и роста патогенных микроорганизмов.
Причины дисбактериоза влагалища:
Дисбактериоз влагалища может развиться как в детском возрасте, так и в период менопаузы.
Особенности бактериального вагиноза у женщин
Визиты к гинекологу для каждой женщины должны быть обязательными и периодическими (хотя бы раз в год). В отдельных случаях, когда между осмотрами женщина отмечает изменение своего состояния, наличие у себя нетипичных вагинальных выделений с резким запахом, стоит обратиться к врачу внепланово, так как вышеописанные симптомы могут говорить о наличии такой женской патологии как бактериальный вагиноз (инфекция гарднерелла).
Вагинальный дисбактериоз: особенности заболевания и его название
Чтобы понять суть вагинального дисбиоза, нужно для начала рассмотреть вариант «нормы». Вагинальная экосистема – это физиологический барьер, который обеспечивает защиту влагалища от проникновения инфекций. Состоит она из зрелого эпителия и вагинальной микрофлоры. В норме микрофлора влагалища у женщин до наступления периода менопаузы представлена преимущественно лактобактериями (98%). Доминирующий вид – Lactobacillus acidophilus. Именно эти бактерии противодействуют размножению условно-патогенных организмов, которые в небольшом количестве всегда присутствуют во влагалище.
Бактериальным вагинозом называют дисбактериоз влагалища (также диагноз может звучать как вагинальный дисбиоз или дисбактериоз, гарднереллез). Это дисбиотическое состояние флоры влагалища, вызванное резким увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов (микоплазма, пептострептококки и др.) и таким же резким снижением концентрации лактобактерий (либо полным их отсутствием).
В отличие от очень похожего женского заболевания вагинита, гарднерелла у женщин не провоцирует лейкоцитарной реакции (то есть нет воспаления). При этом дисбактериоз, или дисбиоз влагалища, являясь самостоятельным заболеванием, может провоцировать и служить благоприятной почвой для зарождения и развития других женских половых заболеваний воспалительного характера (не только во влагалище, но и в придатках, матке).
Как может проявляться гарднерелла: симптомы и признаки бактериального вагиноза у женщин
Главный лабораторный признак дисбиоза (дисбактериоза) влагалища – это ключевые клетки. Выявляют их довольно просто: достаточно взять мазок из влагалища женщины и проверить его на микрофлору. Сама женщина при дисбактериозе влагалища (гарднереллезе) может заметить у себя такие неприятные симптомы и признаки, как белые или сероватые сливкообразные выделения. Они не обязательно обильные и частые. Иногда такие выделения трудно отделяются от стенок влагалища, ощущается неприятный запах рыбы. Это связано с ферментацией и формированием определенного вещества, которое и является источником запаха. Усиливается запах после душа или полового акта.
Симптомы дисбактериоза влагалища не болевые, но доставляют женщине существенный дискомфорт, могут повлиять на половую жизнь, поэтому при их обнаружении не стоит затягивать с визитом к гинекологу. Если вагиноз не осложнен какими-либо воспалительными процессами, протекающими параллельно, его лечение не будет сложным и продолжительным.
Симптомы и признаки бактериального вагинального дисбактериоза могут быть яркими или слабыми. Отсутствие правильного лечения и недостаточная половая гигиена ведут к переходу данной патологии в хроническую форму.
Причины возникновения бактериального вагинального дисбактериоза у женщин
Причины возникновения гарднереллеза принято делить на две основные группы:
1. Эндогенные. К данной группе факторов относят:
2. Экзогенные (наиболее распространенные негативные факторы). К этой группе причин дисбактериоза влагалища (бактериального вагиноза) относят:
При назначении лечения не столь важно точно определить, каким именно путем женщина заполучила гарднереллу. Методика лечения будет примерно одинаковой, направленной, во-первых, на устранение патогенных бактерий, а во-вторых – на восстановление нужного количества лактобактерий.
Откуда у женщины появилась гарднерелла, нужно знать для того, чтобы принять профилактические меры по предотвращению бактериального вагиноза и устранению его причин.
Чем опасен гарднереллез для женщины?
Любое заболевание, какой бы характер оно ни носило и в каких бы органах ни локализовалось, всегда несет определенную угрозу для нормальной жизнедеятельности человека. Не исключение и бактериальный вагиноз.
Гарднерелла, микоплазма и другие условно-патогенные бактерии нельзя отнести к классу особо опасных, и сам по себе первично развившийся вагиноз также не должен вызывать особой тревоги у врача и пациентки. Но есть большое «но». Длительное доминирование условно-патогенной среды над лактобактериями или их полное вытеснение приводит к снижению защитных функций влагалищной кислотной среды. В таких случаях в разы увеличивается риск развития инфекционных заболеваний малого таза. Последствиями гарднереллеза у женщины могут стать:
Лечение заболеваний, являющихся осложнениями бактериального вагиноза (гарднереллеза), гораздо сложнее и длительнее. Также женщинам, планирующим беременность, стоит уделить особое внимание вопросу обследования на предмет вагиноза. Это заболевание может оказать негативное косвенное влияние на течение беременности и родоразрешение.
Диагностика бактериального вагиноза
В плане диагностики бактериальный вагиноз не вызывает больших трудностей. Во-первых, это заболевание часто имеет выраженную специфическую симптоматику, по которой уже можно поставить предварительный диагноз. Во-вторых, основным анализом на дисбиоз влагалища (гарднереллез) является простой мазок на флору, который каждая женщина сдавала не один раз в рамках планового гинекологического осмотра. Эта процедура безболезненна, занимает не более минуты, а результаты лабораторных микроскопических исследований могут быть готовы уже через час или несколько часов (в зависимости от возможностей клиники).
Диагностика бактериального вагиноза возможна и в тех случаях, когда к данному заболеванию присоединяются другие (например, такие ИППП как уреаплазма, хламидиоз и так далее).
Принципы лечения гарднереллеза у женщин
Бактериальный вагиноз – заболевание, которое достаточно хорошо поддается лечению. Назначает необходимые медикаменты врач-гинеколог, в отдельных случаях принимаются во внимания рекомендации эндокринолога, гастроэнтеролога. Госпитализация для лечения дисбактериоза влагалища не требуется, так как заболевание не угрожает жизни женщины и не нарушает ее работоспособность.
Лечение бактериального вагиноза у женщин имеет две основные задачи: санация влагалища от условно-патогенной флоры и заселение его лактобактериями. Также лечение может предусматривать коррекцию провоцирующих болезнь признаков.
Острый вагинальный дисбактериоз (дисбиоз влагалища) рецидивирует у 35–50% женщин в первые полгода после одноэтапного лечения. Это говорит о том, что лечение нужно проводить поэтапно, соблюдая сроки каждой ступени терапии.
Гарднереллез, лечение которого у женщин не производится должным образом, грозит перейти в хроническую форму. Самостоятельно данное заболевание не исчезает.
Чем и как можно лечить бактериальный вагиноз или гарднереллезу женщин?
Стандартная схема лечения гарднереллеза начинается с этапа антибактериальной терапии. Цель этого этапа – устранение патогенной микрофлоры. Пациентке назначаются антибиотики, к которым чувствительны условно-патогенные бактерии, обнаруженные в мазке. Препараты могут быть назначены в виде таблеток либо вагинальных свечей.
После того как первая стадия лечения дисбактериоза влагалища у женщин, а именно очищения от условно-патогенных бактерий, успешно пройдена, нужно приступать ко второй – восстановлению микрофлоры иувеличение количества лактобактерий. Для этого назначаются биопрепараты, которые в своем составе имеют те самые лактобактерии, которые и должны полностью выстилать поверхность влагалища.
Чем конкретно лечить бактериальный вагиноз, может определить только врач. Для этого он основывается на данных о том, какие именно условно-патогенные бактерии заселили влагалище и в каком количестве.
После того как оба этапа пройдены, пациентке необходимо повторно сдать мазок на флору. По его результатам будет понятно, устранено ли заболевание или патогенная среда всё еще присутствует в увеличенном количестве.
Даже при положительном результате мазка (отсутствие вагинального дисбактериоза) пациентке стоит в дальнейшем хотя бы раз в полгода посещать гинеколога и заново сдавать мазок, так как мало просто вылечить дисбактериоз влагалища (бактериальный вагиноз) – нужно еще предотвратить его рецидив и устранить причины, провоцирующие размножение гарднереллы и других условно-патогенных бактерий.
Влияние дисбактериоза влагалища на течение беременности и лечение при вагинальной патологии в период вынашивания плода
Общее снижение иммунитета во время беременности у женщин может стать причиной развития абсолютно любых заболеваний, в том числе и дисбактериоза влагалища. Также женщина может вступить в беременность уже при наличии у нее данного заболевания – это косвенный ответ на вопрос «можно ли забеременеть при наличии гарднереллы и насколько она мешает». Можно, но все же нежелательно.
При рассмотрении проблемы бактериального вагиноза у беременных женщин важно выяснить, какое влияние на плод оказывает гарднерелла во время беременности. Многочисленные исследования показали, что прямого негативного воздействия на развитие ребенка эта бактерия не оказывает, так как не может проникнуть через барьер плаценты. При этом опасность заключается в том, что бактериальный вагиноз при беременности может иметь множество «спутников», то есть заболеваний, развивающихся на фоне сформировавшейся условно-патогенной среды:
При наличии показаний гинеколог назначает беременной женщине лечение, направленное на устранение бактериального вагиноза (гарднереллеза) во время вынашивания плода (опасно ли оно будет для ребенка, зависит от правильности подбора терапии). Делается это, как правило, во втором триместре. Доза препаратов (особенно антибиотиков) может быть меньше обычной дозы, которая назначается небеременным пациенткам.
Специалисты центра репродукции «Генезис» помогут вылечить бактериальный вагиноз, чтобы вы смогли не только успешно забеременеть, но и выносить и родить здорового ребенка.
Приглашаем будущих мам посетить медицинский центр «Генезис» по адресу: г. Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.64 лит.А. Уточнить информацию можно по телефону +7 (812) 610-00-61. Прием ведется по предварительной записи.
Дисбактериоз влагалища
Специалисты ЦМРТ проводят информативные гинекологические обследования. Прием ведет опытный и квалифицированный врач-гинеколог.
Дисбактериоз влагалища – это воспалительное заболевание, обусловленное дисбалансом микроэкосистемы урогенитального тракта. Замена нормального вагинального биотопа многочисленными условно-патогенными и облигатными микроорганизмами негативно воздействует на женское здоровье, может стать причиной серьезных инфекционных осложнений и даже создает риск развития опухолевых процессов. Поэтому очень важно регулярно обследоваться у гинеколога и, в случае выявления дисбиоза, проводить лечение, направленное на создание оптимальных физиологических условий.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 25 Августа 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины дисбактериоза влагалища
Существует множество факторов, приводящих к изменению видового и количественного состава микроорганизмов вагинальной экосистемы:
В отдельных случаях влагалищный дисбактериоз может развиться из-за применения барьерных методов контрацепции (ВМС, таблетки, кремы, гели спермицидного действия).
Симптомы дисбиоза влагалища
Нарушение механизмов биологической защиты сопровождается появлением патологических выделений. Серовато-белый вагинальный секрет имеет липкую пенистую консистенцию и неприятный рыбный запах. Его количество может достигать 20-30 мл в сутки. Продукты жизнедеятельности аномально увеличенного количества анаэробных бактерий нарушают целостность эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища. Пациентки жалуются на покраснение, припухлость, зуд и жжение в интимной области, рези при мочеиспускании, выраженный дискомфорт при сексуальном контакте. При осмотре в зеркалах наблюдается равномерное распределение выделений по влагалищным стенкам. На слизистой могут выявляться небольшие красноватые пятнышки. У 40% пациенток на влагалищной части шейки матки обнаруживается воспаление, эрозии, рубцы, выворот слизистой шейного канала (эктропион).
Разновидности и степени тяжести вагинального дисбактериоза
Специалисты в области гинекологии условно подразделяют дисбактериоз у женщин на 4 формы. В зависимости от тяжести симптомов и клинического течения он может быть:
Нарушение имеет 3 степени тяжести:
Самыми опасными для репродуктивного здоровья являются бессимптомные формы заболевания. Зачастую они остаются не выявленными, и, как следствие, не леченными.
Основные методы диагностики
Для постановки диагноза «дисбактериоз влагалища» используются клинические и лабораторные методики:
Дополнительно возможно назначение УЗИ органов малого таза, анализа кала на дисбиоз кишечника, биохимических и гормональных обследований крови и мочи.
К какому врачу обратиться
Ведением пациенток с микроэкологическим дисбалансом урогенитального тракта занимается врач-гинеколог. При необходимости, может потребоваться консультация венеролога, уролога, эндокринолога и других узкопрофильных специалистов.
Как лечить дисбактериоз влагалища
Лечение дисбактериоза влагалища назначается индивидуально, с учетом формы нарушения, состояния репродуктивной системы женщины и наличия сопутствующих заболеваний. Двухэтапная терапевтическая программа включает:
Дополнительно может проводиться системная иммуномодулирующая, десенсибилизирующая и энзимотерапия. Однако важнейшим фактором полного выздоровления является лечение основного заболевания.
Последствия вагинального дисбиоза
Несвоевременное выявление дисбаланса и отсутствие оптимизации видового и количественного состава влагалищной микрофлоры может повлечь за собой серьезные для здоровья последствия:
Профилактика
Чтобы предотвратить нарушение вагинальной микрофлоры, необходимо строго соблюдать правила интимной гигиены, воздерживаться от беспорядочных половых контактов и частых спринцеваний, продуманно использовать гигиенические и рационально подбирать противозачаточные средства. Очень важно регулярно проходить гинекологические обследования, строго выполнять рекомендации по лечению имеющихся патологий и избегать бесконтрольного приема антибиотиков и противогрибковых препаратов.
Лечение дисбактериоза влагалища в ЦМРТ
Одним из направлений работы гинекологов ЦМРТ является комплексное восстановление баланса микроэкосистемы женского репродуктивного тракта. Индивидуальная терапевтическая программа включает:
Желающим записаться на консультативный прием, пройти диагностическое обследование и лечение вагинального дисбиоза, необходимо оставить заявку на сайте клиники или связаться с администратором по телефону.
Дисбактериоз: причины, симптомы, диагностика, лечение
Дисбактериоз – качественное и количественное изменение микрофлоры в организме на любом его участке, включая кожные покровы, кишечник, полость рта, влагалище и другие области, населяемые микроорганизмами. Патология встречается при многих заболеваниях, длительном или неконтролируемом употреблении антибиотиков и иммунодепрессантов, развивается под влиянием вредных факторов окружающей среды.
Состояние опасно сопутствующим снижением иммунитета, нарушением барьерной функции кожи и слизистых оболочек, через которые патогенная флора проникает во внутренние органы.
Роль микробиоты в организме
Причины дисбиоза
Одна из причин кожного дисбактериоза – чрезмерная гигиена, применение агрессивных уходовых средств, смывающих защитный водно-жировой слой с эпителия.
Классификация дисбактериоза
Также, в зависимости от длительности процесса и выраженности симптомов, выделяют острый и хронический дисбактериоз.
Кишечный дисбактериоз протекает в три стадии:
Симптомы нарушенной микрофлоры
Проявления дисбактериоза кишечника у взрослых зависят от пола пациента. У женщин болезненные ощущения в животе усиливаются перед менструацией. Наблюдается повышенная активность сальных желез, на лице и на теле появляются высыпания. Слизистая оболочка влагалища раздражается, больную беспокоит зуд и жжение вульвы. Кожа становится сухой, дряблой и шелушится. Дисбактериоз кишечника у мужчин сопровождается ухудшением потенции, проблемами с мочеиспусканием.
По мере прогрессирования дисбактериоза присоединяются и симптомы осложнений.
При нейропсихическом расстройстве появляются слабость, апатия, тревожность, пониженное настроение, снижение концентрации внимания и стрессоустойчивости, навязчивые мысли, судороги.
Для инсулинорезистентности характерны прибавка в весе, высокая концентрация глюкозы и липидов крови, ощущение тяжести в правом подреберье. При генерализованной воспалительной или аутоиммунной реакции возможно появление боли в суставах, сыпи на коже, примеси слизи либо крови в испражнениях, повышения температуры тела, озноба, быстрой утомляемости.
Для кожного дисбиоза характерны сыпь на теле, дряблость, краснота, зуд, сухость либо избыточная жирность кожных покровов. При дисбактериозе влагалища проявляются молочница – творожистые выделения белого цвета, жжение и зуд в области наружных половых органов. При дисбалансе флоры ротовой полости прогрессируют стоматит, пародонтоз и кариес, ощущаются неприятный привкус и запах изо рта, появляется белый налет на языке.
Осложнения дисбиоза
Диагностика дисбактериоза
Лечение дисбактериоза
Полезными для микрофлоры считаются продукты, обогащенные клетчаткой – цельнозерновая выпечка, крупы, за исключением белого риса, овощи, листовая зелень и сушеные фрукты. Рекомендована также кисломолочная продукция, содержащая пребиотики и стимулирующая рост полезной микрофлоры.
Также применяются средства патогенетической терапии для восстановления моторики кишечника, уменьшения воспаления и восстановления ферментной активности органов пищеварения. Для облегчения проявлений диареи, боли в животе, метеоризма назначаются препараты симптоматической терапии.
Профилактика
Для предотвращения нарушения микрофлоры у новорожденных рекомендуется отдавать предпочтение естественному родоразрешению и грудному вскармливанию.
Дисбиоз влагалища как междисциплинарная проблема. Взгляд с позиций гинеколога и иммунолога. Методы, пути и перспективы решения (интервью с Т.Н. Бебневой и А.А. Дышковцом)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Развитие клинической практики и лечение заболеваний в современных условиях невозможны без использования системного подхода, т. е. комплекса методов, рассматривающих организм пациента в единстве и взаимодействии его органов и систем. Системный подход довольно давно стал неотъемлемым условием успешной диагностики, лечения и профилактики многих заболеваний. Причем настолько давно, что в некоторых случаях приобрел формализованный, условный характер. В то же время узкая специализация существенно изменила суть медицинской практики, а потому наиболее сложными для лечения и профилактики являются состояния, которые требуют междисциплинарного подхода. Одной из таких проблем, дисбиозу влагалища, и была посвящена беседа корреспондента «РМЖ» с сотрудником клинико-диагностического отделения лечебно-реабилитационного отдела ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России гинекологом к.м.н. Т.Н. Бебневой и аллергологом-иммунологом ФГБУ «Поликлиника № 3» к.м.н. А.А. Дышковцом.
Ключевые слова: дисбиоз влагалища, бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, папилломавирусная инфекция, мукозальный иммунитет, топические иммуномодуляторы, глицирризиновая кислота.
Для цитирования: Дисбиоз влагалища как междисциплинарная проблема. Взгляд с позиций гинеколога и иммунолога. Методы, пути и перспективы решения (интервью с Т.Н. Бебневой и А.А. Дышковцом). РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(3):157-162. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-3-157-162.
The advances in clinical practice and the treatment for various disorders in the current context are not possible without using a systemic approach, i.e., a set of methods that view a patient with respect to the whole and, in particular, the interactions between the organs and systems. Systemic approach is a prerequisite for the successful diagnosis, treatment, and prevention of many diseases. However, this approach is used for such a long time that sometimes it becomes a formal and conditional one. Meanwhile, narrow specialization has greatly changed the essence of medical practice. Therefore, the conditions which require an interdisciplinary approach are the most complex diseases to manage and prevent. We have interviewed T.N. Bebneva, Cand. of Sci. (Med.), the gynecologist of the Clinical Diagnostic Department of the Treatment and Rehabilitation Division of the National Medical Research Center of Endocrinology, and A.A. Dyshkovets, Cand. of Sci. (Med.), the allergist of the Polyclinics No. 3, on vaginal dysbiosis.
Keywords: vaginal dysbiosis, bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, papillomavirus infection, mucous immunity, topical immunomodulators, glycyrrhizinic acid.
For citation: Vaginal dysbiosis is an interdisciplinary issue. Perspectives from a gynecologist and immunologist. Methods, options, and prospects for addressing (interview with T.N. Bebneva and A.A. Dyshkovets). Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(3):157–162. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-3-157-162.
Актуальность проблемы дисбиозов урогенитального тракта определяется не только наиболее высокой их распространенностью в практике акушера-гинеколога и неблагоприятным влиянием на течение и исходы беременности, но и сложностью ее решения в рамках одной медицинской специальности.
Если рассматривать общую тенденцию в современной клинической практике, то, как правило, мы наблюдаем три основных подхода. Первый, определяемый медицинскими стандартами и федеральными рекомендациями, довольно консервативен и в большей степени опирается на лечение обострений (манифестаций) воспалительного процесса, вызванного патогенной и условно-патогенной микрофлорой. Второй, так же как и первый, реализуется исключительно акушерами-гинекологами с привлечением средств и методов, включающих в себя лекарственные средства и пособия, направленные на нормализацию микрофлоры, химического гомеостаза слизистых оболочек, и топические иммуномодуляторы. И наконец, третий, довольно редко встречающийся подход — комплексное ведение пациентки группой специалистов (гастроэнтеролога, эндокринолога, аллерголога-иммунолога и проктолога) с учетом индивидуальных особенностей возникновения, течения заболевания и приоритета этиологических и патогенетических факторов данной группы нозологий.
Согласно мировой статистике, бактериальный вагиноз (БВ) занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Встречаемость его в популяции колеблется от 12% до 80% в зависимости от контингента обследованных женщин. Частота выявления заболевания у беременных достигает 37–40%. Та же картина характерна и для вульвовагинального кандидоза (ВВК): приблизительно 75% женщин переносят в течение жизни по крайней мере один эпизод этого заболевания, а у 40–50% из них развивается хотя бы один рецидив. Установить диагноз и провести лечение обострения — несложная задача для клинициста. Однако через некоторое время пациентка с высокой вероятностью возвращается к врачу с той же самой проблемой.
Что же является причиной длительного торпидного течения, распространенности в популяции и частого рецидивирования дисбиозов влагалища, в т. ч. и на фоне персистирующих вирусных инфекций урогенитального тракта?
С этим вопросом корреспондент «РМЖ» обратился к специалистам, занимающимся данной проблемой: сотруднику клинико-диагностического отделения лечебно-реабилитационного отдела ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России гинекологу к.м.н. Тамаре Николаевне Бебневой и аллергологу-иммунологу ФГБУ «Поликлиника № 3» к.м.н. Андрею Анатольевичу Дышковцу.
Принято считать, что проблема дисбиоза влагалища в большинстве случаев связана с частой сменой половых партнеров, частыми половыми контактами и т. д. А что еще может быть причиной развития этой патологии?
Что касается ВВК, то это мультифакторное заболевание, в развитии которого участвуют несколько компонентов: дисбаланс микробиоты влагалища, рH влагалища, гормональная составляющая, сексуальная активность, предрасполагающие факторы, генетика и особенности штаммов гриба рода Candida. К предрасполагающим факторам следует отнести и снижение защитных сил организма. Отмечу, что после анаэробного бактериального вагиноза ВВК считается второй по распространенности вагинальной инфекцией, поражающей 75–80% женщин. Кстати, БВ и ВВК часто сочетаются, это еще раз косвенно указывает на нарушения в системе иммунной защиты слизистой оболочки влагалища. Здесь самое время передать слово иммунологу для более детального освещения причин и следствий, лежащих в основе этих нарушений.
А.А. Дышковец: Вполне справедливо будет утверждать, что почти во всех процессах воспалительного характера в организме человека иммунная система принимает то или иное участие. В частности, это касается и обсуждаемой нами сегодня проблемы. Говоря о БВ, клинические иммунологи рассматривают эту патологию скорее в глобальном плане, чем в узкоспециализированном. Возникновение целого ряда заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, вызванных патогенной и условно-патогенной микрофлорой, но обретающих новые свойства на фоне изменений экологических и социальных условий существования человека в современном мире, — одна из серьезнейших проблем, с которыми пришлось столкнуться в конце XX — начале XXI столетия. С известной долей уверенности причинами такого положения, помимо промискуитета, можно назвать и изменчивость микроорганизмов, диагностическую и лечебную агрессию, скученность населения, протезирование функции иммунной системы вакцинами, сыворотками, гормонами, модуляторами, эволюционную неподготовленность населения к научно-технической революции, снижение качества жизни и здоровья, постарение, неполноценное питание, усиление миграционных процессов.
Какова роль локального и системного иммунитета при воспалительных заболеваниях влагалища?
А.А. Дышковец: Результаты ряда исследований дают основание считать, что хронические воспалительные заболевания вульвы, влагалища и шейки матки сопровождаются не только изменениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы и митохондриальной оксидативной системе, но и нарушениями биоценоза влагалища и мукозальных факторов резистентности, зависимых, в свою очередь, от микрофлоры толстого кишечника, эндокринного статуса и кровообращения в области малого таза, обеспечивающих нормальный гомеостаз этой зоны организма. Помимо нормальной микрофлоры влагалища важную роль в поддержании противоинфекционной защиты органов репродуктивной системы женщины имеет локальный иммунитет слизистых оболочек, основным эффекторным звеном которого служит система иммуноглобулинов (Ig). Во влагалищном содержимом и в слизи цервикального канала выявлены Ig всех классов (A, G, M), однако преобладающим является IgA.
Являются ли вирусно-бактериальные ассоциации следствием нарушений иммунной защиты или, наоборот, их причиной?
Т.Н. Бебнева: В настоящее время в научной среде активно изучаются и обсуждаются причины персистенции инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ). Так вот одной из причин признан БВ. Разнообразие вагинальной микробиоты влагалища в сочетании с уменьшением относительной численности Lactobacillus spp. — фактор риска инфицирования и персистенции ВПЧ, а также развития предрака и рака шейки матки. Считается, что сиалидазы и другие вырабатываемые условно-патогенной флорой ферменты при БВ разрушают клетки многослойного плоского эпителия, таким образом создавая условия для инфицирования и персистенции ВПЧ-инфекции. Нельзя не сказать и о таком важном моменте, как эктопия шейки матки, которая является вариантом нормы, но в то же время и очень уязвимой зоной как для бактериальной, так и для вирусной инфекции, что способствует развитию хронического цервицита и препятствует нормальной эпителизации.
Сроки эпителизации могут значительно варьировать в зависимости от эндокринного статуса, приема комбинированных оральных контрацептивов, хронических воспалительных процессов, частоты половых контактов с разными партнерами. Подростки и молодые женщины имеют большую площадь эктопии по сравнению с женщинами более позднего репродуктивного возраста, и под цилиндрическим эпителием находится большое число резервных клеток, являющихся мишенью для ВПЧ.
А.А. Дышковец: Следует признать, что БВ может возникать вследствие нарушений мукозального иммунитета, биоценоза влагалища и сбоев в работе оксидативной системы, а также самостоятельно стать причиной нарушений, приводящих к переходу субклинических форм персистирующих вирусных инфекций урогенитального тракта в клинические. Если мы говорим о персистирующих вирусных инфекциях, вызванных ВПЧ и герпесвирусами, то здесь ситуация гораздо сложнее, чем при бактериальной инфекции, так как данные типы вирусов имеют способность уходить из-под контроля иммунной системы. Поясню это на примере папилломавирусной инфекции.
Основными механизмами защиты организма в условиях «уклонения» ВПЧ от иммунного ответа могут быть: наличие антител (секреторный IgA — sIgA) в цервикальной слизи к основному белку капсида L1 (мукозальный иммунитет); стимуляция клеточных компонентов, участвующих в распознавании и эффекторных реакциях (адаптивный клеточный иммунитет); выработка цитокинов кератиноцитами (врожденный клеточный иммунитет).
Среди цитокинов основными являются:
трансформирующий фактор роста β (TGF-β), который является элементом обратной регуляции иммунного ответа, и прежде всего воспалительной реакции;
фактор некроза опухоли α (TNF-α) — один из самых важных факторов защиты от внутриклеточных паразитов, включая вирусы;
интерлейкины (IL), например IL-1, которые обеспечивают мобилизацию воспалительного ответа;
интерфероны I типа (IFN-α и IFN-β), оказывающие цитопатический эффект, и II типа (IFN-γ) — обеспечивающие поляризацию иммунного ответа Th1/Th2 (T-клеточный иммунный ответ / В-клеточный (гуморальный) ответ).
При сочетании БВ с ВПЧ-инфекцией значительно снижается вероятность естественной элиминации вирусных частиц и возрастает риск развития ассоциированной патологии, в т. ч. и экзофитных кондилом, интраэпителиальной дисплазии, плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии. При этом нарушение влагалищного микробиоценоза также может привести к активации неопластических процессов в цервиковагинальной зоне.
Большинство инфекционных агентов, способных вызывать длительное вялотекущее хроническое воспаление, «избегают» контроля иммунной системы, создавая ситуацию неполноценного иммунного ответа. Данная картина характерна для персистенции ВПЧ и вируса простого герпеса, а также вирусно-бактериальных ассоциаций. При этом не стоит забывать, что с каждым рецидивом (тех инфекций, у которых существует рецидивный сценарий) степень нарушения функций иммунной системы может нарастать. Вопрос об инфекционных ассоциациях ставился относительно инфекций, передаваемых половым путем, очень давно, как причине неэффективности антибактериальной терапии. В настоящее время появились дополнительные объяснения торпидности подобных состояний. К ним относят:
формирование бактериально-лимфоцитарных пленок при БВ. Это один из механизмов защиты бактерий от окружающей среды, в т. ч. и иммунной системы. Биопленка — единый многоклеточный организм с присущим ему циклом развития и кооперативным поведением составляющих его особей, что координируется системой Quorum sensing, основанной на социальном поведении членов микробного сообщества;
возникновение интерферонорезистентности при длительном применении системных препаратов интерферона и индукторов интерферона.
Исследования, касающиеся роли бактериальных ассоциаций, до сих пор не дают ответов на существующие и вновь возникающие вопросы.
С учетом вышесказанного является ли основной концепцией в лечении БВ, ВВК и других дисбиотических состояний использование не только антибактериальных и противогрибковых препаратов, но и препаратов, улучшающих состояние иммунной защиты?
Т.Н. Бебнева: В случае диагностики одного из вышеперечисленных дисбиозов, но при этом в сочетании с вирусной инфекцией, целесообразно после коррекции последних рекомендовать противовирусные препараты. Одним из таких препаратов является глицирризиновая кислота, которая обладает рядом эффектов: противовирусным действием на разные типы ДНК и РНК вирусов in vitro
и in vivo (Varicella zoster; вирус простого герпеса 1 и 2 типов; цитомегаловирус, различные типы ВПЧ, в т. ч. онкогенные). Активированная глицирризиновая кислота прерывает репликацию вирусов на ранних стадиях, вызывает выход вириона из капсида, тем самым не допуская его проникновение в клетки. Кроме того, обладает противовоспалительной активностью, сочетающейся со стимулирующим влиянием на гуморальные и клеточные факторы иммунитета. Важно также отметить ее регенерирующее действие, обусловленное улучшением репарации кожи и слизистых шейки матки и влагалища. Учитывая, что рецидивы БВ встречаются в 30% случаев в первые 3–6 мес. после лечения, важно понимать необходимость назначения препаратов, которые обладают вышеперечисленными свойствами.
А.А. Дышковец: Концепция применения системных иммуномодуляторов «по умолчанию» для БВ неприемлема. Важен дифференцированный подход и разделение средств иммунокоррекции с учетом их точек приложения и выраженности системного действия. Концепция иммунокорригирующей терапии БВ должна опираться прежде всего на комплексный подход с выделением в общем алгоритме поэтапных приоритетов этиотропного лечения, подключения к терапии смежных специалистов при появляющихся к этому объективных показаниях.
В связи с вышесказанным перед клиницистом возникают два вопроса: о необходимости коррекции и выборе метода коррекции описанных нарушений слизистых влагалища и шейки матки у пациенток с персистирующими и манифестирующими вирусными инфекциями на фоне дисбиоза влагалища. Справедливости ради стоит отметить, что многопричинность патологических процессов, возникающих параллельно или последовательно и усугубляющих течение БВ, априори обусловливает сложность выбора средств коррекции, так как по-настоящему универсальных средств с достаточным уровнем доказательности на сегодняшний день не существует. Использование средств системной иммунокоррекции требует взвешенного и обоснованного подхода. Большинство иммуномодуляторов для парентерального и энтерального приема имеют ряд существенных ограничений и недостаточную доказательную базу по вышеуказанным нозологиям. Поэтому в большинстве случаев целесообразно использовать лекарственные средства топической направленности, т. е. действующие непосредственно в очаге воспаления, а применение системных средств тщательно обосновывать.
В настоящее время принято выделять следующие группы топических лекарственных средств.
Биотерапевтические препараты: биомассы лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии (ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин, бифидин). Ограничением биотерапевтических препаратов, используемых в настоящее время в акушерстве и гинекологии для коррекции состояния микрофлоры влагалища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерий, выделенные из кишечника людей. При попадании в нехарактерную для их обитания нишу (влагалище) эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там на продолжительное время.
Комбинированные препараты, например гель с молочной кислотой и метронидазолом. Однако при их использовании корректируются лишь нарушения в оксидативной системе и частично в микробиоте, а применение ограничено во времени.
Монопрепараты с комплексным действием. Активированная глицирризиновая кислота (спрей Эпиген интим) нормализует локальное соотношение цитокинов Th1 и Th2, снижает уровень IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-α до оптимальных значений, повышает содержание IL-4, IL-10, уменьшает концентрацию IgG и увеличивает концентрацию IgА и IgМ, оказывает противовирусное действие (прерывает репликацию вируса на ранней стадии и потенцирует выход вириона из капсида) и противовоспалительное действие (тормозит выброс кининов и простагландина). Применение практически не имеет ограничений по длительности и не зависит от фазы воспаления. Хорошо комбинируется с препаратами других групп вплоть до синергетического эффекта. Регенерирующее действие обеспечивает восстановление целостности слизистой и ее функциональной активности. Средство показано как для лечения, так и для профилактики рецидивов генитальных инфекций.
а) цитокиновые: суперлимф (стандартизированный комплекс цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, фактора ингибирующего миграцию фагоцитов, трансформирующего фактора роста). Усиливает функциональную активность макрофагов и пролиферативную активность фибробластов, активирует выход лизосомальных ферментов. Однако максимальную эффективность он проявляет лишь в присутствии вирусного или бактериального агентов, а также не показан для профилактического применения;
б) интерфероны: генферон и виферон (интерферон альфа-2b). Подавляют репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Иммуномодулирующие свойства интерферона альфа-2b, такие как усиление фагоцитарной активности макрофагов, увеличение специфической цитотоксичности лимфоцитов к клеткам-мишеням, обусловливают его опосредованную антибактериальную активность;
в) синтетические, например полиоксидоний (суппозитории). Эффект препарата обеспечивается прямой активацией фагоцитов и естественных киллеров, а также стимуляцией антителообразования.
Две последние подгруппы препаратов правильнее было бы отнести к условно-топическим препаратам, так как ввиду особенностей механизма действия их эффекты не могут быть строго ограничены зоной слизистой оболочки.
Выше приведены лишь основные группы препаратов. И список этот постоянно пополняется. Еще раз отметим, что речь идет о топических лекарственных средствах, почти не имеющих ограничений в применении там, где системные иммуномодуляторы противопоказаны.
Из системных препаратов узкой направленности перспективны в использовании лечебные вакцины. В прошлом довольно эффективными показали себя солкотриховак и уросолкотриховак. Из современных — мукозальная вакцина, способствующая продукции антигенспецифического IgA слизистой оболочки и IgG крови на уровнях, способных вызывать эффективную иммунную индукцию (пока это только экспериментальные разработки и результаты клинических испытаний еще недоступны).
При выборе препаратов для лечения БВ необходимо строго обосновывать назначение системных иммуномодуляторов, режим дозирования и длительность применения, а также учитывать показания и доказанную эффективность применения этой группы препаратов. При обследовании пациенток с БВ следует обязательно уточнять частоту и длительность использования иммуномодуляторов, которые, возможно, назначались ранее, но по другим показаниям.
Важная особенность топических иммуно- и биопрепаратов заключается в том, что их можно назначать как с профилактической, так и с лечебной целью. Длительность их применения обусловлена лишь эффективностью и клиническими показаниями. Более широкие показания и хорошая сочетаемость с препаратами других групп делают топические иммуномодуляторы приоритетными при хроническом воспалении. Низкий риск возникновения нежелательных эффектов со стороны системного иммунного ответа, других органов и систем, чувствительных к регуляторам воспаления, ставит эти препараты в ряд средств с высоким индексом безопасности.
На сегодняшний день ситуация с выбором препаратов осложняется тем, что не существует стандартизированной общепринятой и общедоступной методики оценки состояния мукозального иммунитета влагалища. Современные разработки, такие, например, как «Способ оценки состояния мукозального иммунитета при урогенитальной инфекции у беременных», остаются лишь научными разработками. Проблемой является даже простое определение sIgA в вагинальной слизи, не говоря уже о стандартном методе оценки микробиоты влагалища. Споры о «золотом стандарте» оценки БВ ведутся по настоящее время. Клинические критерии БВ (критерии Амселя), микроскопический метод с оценкой баллов по Nugent, микроскопический метод в соответствии со шкалой Ison — Hay являются косвенными, оставляют много неразрешенных вопросов и применяются с неодинаковой частотой в разных медицинских сообществах. Новые молекулярные технологии, такие как пиросеквенирование, MALDI-TOF масс-спектрометрия, техники ДНК-микрочипов, являются более перспективными для изучения микрофлоры влагалища в норме и при патологии, но они малодоступны для обычного клинициста.
В заключение еще раз хотелось бы акцентировать внимание на том, что эффективное лечение дисбиотических состояний влагалища на современном этапе, безусловно, невозможно без комплексного подхода: патогенетического медикаментозного лечения с учетом фазы течения заболевания, изменения режима и рациона питания, образа жизни и половых отношений. Особое внимание следует уделять ведению и контролю периода реабилитации, профилактике повторных обострений.
Редакция благодарит компанию «Инвар» за помощь в организации и проведении интервью.
Editorial Board is grateful to LLC “Invar” for the assistance to organize and manage the interview.
Только для зарегистрированных пользователей