Баланопостит
Также можно записаться на удобное для Вас время.
Баланопостит – это хроническое или острое воспалительное заболевание, поражающее слизистый эпителий головки мужского полового органа. Согласно статистике, с данной патологией сталкивается до 3% мужчин различных возрастов.
Чаще всего баланопостит носит инфекционный характер. При этом возбудителями заболевания становятся:
К числу факторов, способствующих развитию баланопостита, относят:
В редких случаях баланопостит возникает под воздействием токсических или аллергических факторов.
Симптомы баланопостита
Как правило, баланопостит характеризуется острым началом и течением. Больной может жаловаться на ощущение жжения, дискомфорта и зуда в области гениталий. Помимо этого, важнейшими симптомами заболевания являются:
При отсутствии лечения острый баланопостит приобретает хроническое течение. В этом случае развитие заболевания сопровождается болью и жжением в пораженной области, растрескиванием слизистого эпителия крайней плоти, образованием на нем поверхностных язв и эрозий. При выраженном воспалении у больного развивается паховый лимфаденит. В дальнейшем рубцевание крайней плоти может приводить к развитию фимоза, который еще больше осложняет течение болезни.
В зависимости от симптоматических проявлений выделяют 4 основных формы баланопостита:
Следует отметить, что после устранения проявлений эрозивного и простого баланопостита рубцов на головке пениса не остается. В свою очередь, после излечения гнойничково-язвенного и гангренозного баланопостита на половом члене остаются выраженные рубцы, а сам пенис может подвергнуться деформации.
Баланопостит у женщин
Баланопостит – это сугубо мужское заболевание. Между тем, иногда этот термин используют для обозначения вульвовагинита – воспалительного поражения вульвы и слизистой оболочки влагалища. Заболевание носит преимущественно инфекционный характер, а его возбудителями становятся те же вредные микроорганизмы, которые провоцируют развитие баланопостита у мужчин.
Признаками баланопостита у женщин являются:
При отсутствии лечения вульвовагинит может привести к формированию сращений (синехий) малых половых губ и развитию крауроза вульвы.
Баланопостит у мужчин
Диагностику баланопостита у мужчин производит врач-уролог. Для подтверждения поставленного диагноза может потребоваться проведение следующих анализов и медицинских процедур:
В отдельных случаях в процессе диагностирования может потребоваться проведение таких анализов, как УЗИ мочевыводящих путей или уретроскопия.
Баланопостит у ребенка
Баланопостит у детей является одной из важнейших проблем педиатрии, детской хирургии и детской урологии, так как именно от грамотной профилактики, своевременного и качественного лечения этого недуга зависит репродуктивное и сексуальное здоровье мужчины в будущем. Согласно данным статистики, данная патология диагностируется приблизительно у 6% мальчиков, не подвергнутых обрезанию крайней плоти. Отмечается также, что заболеванию в наибольшей мере подвержены дети, не достигшие 5 лет.
Основными причинами развития баланопостита у детей являются:
В отдельных случаях развитие баланопостита может быть спровоцировано использованием раздражающих косметических и гигиенических средств, неправильно подобранных детских кремов, подгузников и бытовой химии.
Лечение баланопостита
Программа лечения баланопостита, протекающего в легкой форме, включает в себя проведение следующих мероприятий:
При выявлении заболевания, протекающего в осложненной форме, пациенту назначают курс антибактериальной терапии или проводят хирургическое вмешательство (продольное рассечение или обрезание крайней плоти).
Баланит
Баланит — это воспаление головки полового члена на фоне инфекции или прочих причин. Симптомы включают локальную гиперемию, налет на головке, отек, боль, появление трещинок и эрозий, затруднение мочеиспускания. При неадекватной терапии может присоединиться ряд осложнений. Методы диагностики подразумевают определение заболеваний и факторов, влияющих на развитие состояния, идентификацию возбудителя, если баланит вызван инфекционным агентом. Лечение индивидуально и зависит от причины; может включать в себя гигиенические процедуры, местное применение мазей, антибактериальную и противогрибковую терапию, при наличии показаний – проведение циркумцизио.
МКБ-10
Общие сведения
Причины баланита
Этиология воспаления головки пениса мультифакторна. Заболевание может иметь инфекционный генез или возникать на фоне локальных и системных патологических процессов. Инфекционные баланиты вызываются грибковыми (кандиды), вирусными (ВПЧ), бактериальными агентами (бледная трепонема, гемолитический стрептококк, гонококки Нейссера), простейшими (трихомонада) и др. Неинфекционные формы нередко возникают на фоне аллергодерматозов, сахарного диабета, склероатрофического лишая, пузырчатки, заболеваний мочеполового тракта и урологических операций. Предрасполагающими факторами для развития воспалительного процесса в области головки выступают:
Патогенез
Патогенез представлен динамическим комплексом цитологических и химических процессов, происходящих в тканях в ответ на травму или воздействие физического, химического либо биологического агента, включающих локальные реакции и результирующие морфологические изменения. Асептическое воспаление, его переход в инфекционное и уплотнение смегмы усиливают общую реакцию. У детей до 5 лет при принудительном сдвигании крайней плоти повреждаются синехиальные мембраны, через раневую поверхность проникают болезнетворные бактерии, вследствие чего развивается баланит. У пожилых пациентов моча меняет свои физико-химические свойства, зачастую ее плотность выше, присутствуют соли, а иногда и сахар. Сопутствующий фимоз и скопление мочи приводит к механическому, а затем и к химическому раздражению кожи. Вторичное присоединение микробной флоры усугубляет воспаление.
Классификация
По характеру течения выделяют острый и хронический воспалительный процесс. Патология может быть первичной или сопровождать какое-либо заболевание. По виду патогена различают вирусный, грибковый, бактериальный баланит; по механизму возникновения ‒ посттравматический, аллергический, медикаментозный (химический) и пр. Для острого инфекционного процесса, учитывая выраженность воспаления и особенности течения, характерны следующие формы:
Симптомы баланита
Симптомы баланита зависят от степени выраженности воспаления и стадии болезни: при остром процессе клинические проявления ярче. Для заболевания характерно покраснение и отек головки, налет с неприятным запахом, изъязвления (нередко с выделением крови) и бляшки, затрудненность мочеиспускания, сужение наружного отверстия уретры, зуд и боль, нарушение эректильной функции. Острая задержка мочи при баланите встречается реже.
Если присоединился фимоз, во время акта мочевыделения моча скапливается под крайней плотью и раздувает ее. У некоторых пациентов регистрируют реакцию регионарных лимфатических узлов — паховый лимфаденит или лимфаденопатию. При хроническом течении заболевания симптомы выражены умеренно, типичны рецидивы на фоне ослабления иммунитета любого генеза: приема антибиотиков, переохлаждения, погрешности в питании, смены климатической зоны и пр.
Осложнения
Дальнейшее прогрессирование инфекционного воспаления может приводить к уретриту, целлюлиту (бактериальной инфекции более глубоких слоев кожи) и гангрене полового члена. Исходом рецидивирующего воспалительного процесса может являться фимоз (в том числе, рубцовый) и парафимоз, меатостеноз и стриктуры уретры. Возможно возникновение задержки мочи, пузырно-мочеточникового рефлюкса, эректильной дисфункции. При своевременном обращении к урологу или дерматовенерологу многих нежелательных последствий удается избежать. Мужчины с баланитом и фимозом имеют повышенный риск развития рака полового члена: из-за невозможности открыть головку диагностика затруднена, а существующая опухоль на начальных стадиях не имеет болевых проявлений.
Диагностика
Предположительный диагноз устанавливают после осмотра уролога-андролога. Для уточнения причины могут понадобиться консультации дерматовенеролога, эндокринолога, ревматолога, онколога. Диагностические мероприятия включают тестирование на сахарный диабет, посев биоматериала с пораженных участков на флору и чувствительность к препаратам, серологические исследования на сифилис, анализы на ВИЧ и ИППП, тест с гидроксидом калия при подозрении на генитальный кандидоз. При тяжелой форме баланита обосновано проведение УЗИ мочевого пузыря с контролем остаточной мочи, что позволяет установить обструктивные нарушения.
Если причина баланита остается неясной, заболевание носит рецидивирующее течение, или отсутствует эффект от проводимой терапии, выполняется биопсия подозрительных участков с последующим морфологическим исследованием. Дифференциальную диагностику проводят с псориазом, мягким и твердым шанкром, герпесвирусной инфекцией, злокачественным новообразованием.
Лечение баланита
При подтвержденном венерическом заболевании препараты назначают с учетом возбудителя. Дополнительно в схему включают иммуномодуляторы, поливитамины, обработку головки антисептическими растворами. Лечение получают оба партнера. Пациентам с неспецифическим баланитом без фимоза рекомендуют:
Фимоз с частыми рецидивами баланита — основное показание к обрезанию, что значительно облегчает состояние и позволяет вести полноценную сексуальную жизнь. При эректильной дисфункции пациенту рекомендована консультация сексолога.
Профилактика и прогноз
В большинстве наблюдений, при следовании всем рекомендациям врача, неприятные симптомы уменьшаются за 3-5 дней. Прогноз для жизни благоприятный. Профилактические мероприятия включают использование гипоаллергенных презервативов при случайных половых связях, отказ от местных средств контрацепции, ношение хлопкового белья соответствующего размера, регулярную половую жизнь. При ношении уропрезерватива или памперса рекомендована своевременная замена изделий и специальные средства для ухода с увлажняющими и антисептическими свойствами.
Молочница или вульвовагинальный кандидоз. Симптомы и лечение
Молочница в течение жизни наблюдается почти у каждой женщины. У каждой 10-й она имеет хроническое течение, плохо поддается лечению. Многие женщины при появлении неприятных ощущений во влагалище самостоятельно предпринимают попытки лечения, часто безрезультатно, хотя в большинстве случаев причиной жалоб могут быть совершенно другие микроорганизмы.
Чаще всего молочница развивается у женщин, принимающих оральные контрацептивы, при увеличении собственных эстрогенов (ожирение, беременности), при сахарном диабете, снижении иммунитета, применении антибиотиков.
В настоящее время не доказано, что кандидозная инфекция передается половым путем. Доказана генетическая восприимчивость отдельных людей к грибковой инфекции, поэтому у некоторых развивается упорное течение заболевания с частыми и упорными симптомами.
Кандидоз проявляется болезненным мочеиспусканием, зудом, жжением, отеком, покраснением вульвы, болью во время полового акта. Появляются творожистые выделения из влагалища. Симптомы часто появляются перед менструацией, потом исчезают. У некоторых женщин симптомы незначительные.
Для выявления кандидоза необходимо обследование: бактериологическое исследование мазка, посев или ПЦР диагностика. Но часто можно поставить диагноз сразу на приеме: достаточно увидеть характерные выделения.
Что делать при появлении выделений?
Не следует долго тянуть с походом к гинекологу, т.к. лучше лечатся неосложненный кандидоз. В 80-90% случаев происходит излечение при использовании коротких курсов (1-3 дня) противогрибковых препаратов. Они применяются как в виде свечей во влагалище, так и внутрь в форме таблеток. Многие женщины прибегают к самостоятельному лечению молочницы, потому что препараты легко доступны и продаются без рецепта.
Лечение кандидозного вульвита
Бызова Татьяна Евгеньевна
Михальчук Диана Васильевна
Покшубина Светлана Дмитриевна
Заведующая отделением, акушер-гинеколог высшей квалификации, хирург-гинеколог
Ступина Светлана Вадимовна
Зарайская Зоя Петровна
Врач-гинеколог высшей квалификации
Причины кандидозного вульвита
Состояние наружных половых органов у женщин зависит от гормонального фона и работы местного иммунитета. При нормальном уровне эстрогенов клетки многослойного эпителия накапливают гликоген. При естественном отмирании эпителиоцитов они становятся питательной средой для лактобактерий. Эти микроорганизмы синтезируют молочную кислоту и перекись водорода, которые понижают рН влагалища и вульвы. В таких условиях патогенные бактерии размножаться не могут.
Кандиды относятся к условно-патогенным микроорганизмам, они в незначительном количестве могут присутствовать на слизистых оболочках женщины, обитают в кишечнике. Но при недостатке нормальной микрофлоры ее место занимает грибок. Развивается кандидозный вульвит (молочница), который может распространяться на влагалище.
Вульвит, вызванный кандидами, у женщин репродуктивного возраста чаще развивается вторично при кандидозе влагалища.
Главная причина заболевания – недостаточность иммунитета и изменение состава микрофлоры. Размножение грибка не сдерживается, он начинает использовать гликоген, который в норме метаболизируют лактобактерии. Поэтому поддерживается кислое состояние среды, но развивается воспаление. Вульвит (кандидоз) у женщин провоцируют следующие факторы:
Иногда грибковая инфекция обостряется при аллергической реакции на средства гигиены, ароматизированную туалетную бумагу или стиральный порошок.
Формы грибкового поражения
У пациенток в возрасте 50 лет и старше, когда яичники прекращают работу, а также у девочек до полового созревания развивается первичный вульвит. Для пациенток репродуктивного возраста характерно вторичное поражение вульвы кандидами.
Форма заболевания влияет на лечение кандидозного вульвита у женщин. В некоторых случаях оно может не потребоваться. Выделяют следующие варианты течения патологии:
Вульвит, вызванный кандидозной инфекцией, при хроническом течении создает условия для размножения условно-патогенной бактериальной флоры. Поэтому позже в мазках обнаруживают не только клетки кандид, но и кокков. Чаще всего в воспалении участвуют стафилококки, стрептококки, энтерококки.
Для мужчин не характерно кандидозное поражение половых органов, оно возникает только при иммунодефиците. Но при смене полового партнера у пациенток часто обостряется молочница.
Как проявляется вульвит, вызванный грибком?
Клинические симптомы болезни зависят от характера течения. Острый кандидозный вульвит начинается с ощущения зуда в области малых половых губ, у входа во влагалище. Ощущения постепенно усиливаются, зуд становится нестерпимым.
Вульва отекает, появляется гиперемия. Это доставляет дискомфорт, симптомы усиливаются после гигиенических процедур, полового акта. На слизистой оболочке формируется белый творожистый налет. Если кандидозное воспаление распространяется на влагалище, появляются белые выделения. Иногда они творожистые, сливкообразные, густые или небольшими комочками. Запах от выделений кислый и напоминает нормальный.
Налет на вульве легко отделяется во время гигиенических процедур, но под ним остается ярко-красная зудящая слизистая оболочка. От мыла и воды она пересыхает, зуд усиливается.
Но при хроническом вульвите присоединяется кокковая флора, выделения приобретают желтоватый оттенок. Обострение провоцируют те же факторы, который являются причинами болезни. Хроническое воспаление в период климакса ускоряет развитие атрофических процессов. Постепенно кожа вульвы истончается, бледнеет, становится легко ранимой. Неприятные ощущения сохраняются вне периода обострения.
Риски осложнений
Если не проводить своевременное лечение кандидозного вульвита, существует вероятность восходящего распространения инфекции. В период климакса защитные свойства эпителия влагалища снижаются, поэтому вульвит приводит к вагиниту, цервициту.
Кандидозная инфекция способствует распространению других микроорганизмов. Поэтому при вульвите выше вероятность заражения инфекциями, передающимися половым путем.
При хроническом воспалении клетки слизистой постоянно регеренируют, обновляются. Под влиянием гормональной стимуляции могут развиваться процессы пролиферации, появляются клетки, которые отличаются по строению от нормальных. Так создаются условия для развития предраковых изменений.
Методы диагностики воспаления вульвы
Пациенткам с зудом наружных половых органов необходимо обратиться к врачу-гинекологу для обследования и назначения подходящего лечения. При сборе анамнеза врач учитывает влияние провоцирующих факторов на появление признаков вульвита, сопутствующие заболевания и перенесенное лечение. Обследование проходит по следующей схеме:
УЗИ малого таза и лабораторная диагностика при кандидозном вульвите не обязательна, ее проводят только при сопутствующих заболеваниях.
Кандидозный вульвовагинит: патогенез, клиника, диагностика, современные принципы терапии
Кандидозный вульвовагинит — инфекционное поражение слизистой вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Поражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, реже встречается у девушек и женщин в периоде пери- и постменопаузы.
Кандидозный вульвовагинит — инфекционное поражение слизистой вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Поражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, реже встречается у девушек и женщин в периоде пери- и постменопаузы.
В последние годы распространенность кандидозного вульвовагинита неуклонно растет, удельный вес этого заболевания в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30 — 45%. В настоящее время кандидозный вульвовагинит занимает второе место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. В США ежегодно регистрируется 13 млн. случаев этого заболевания. Во время беременности распространенность этой инфекции достигает 40 — 46% (Horowitz B. J., 1991), она является одной из причин развития осложнений беременности (число самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности, угроза прерывания беременности возрастают в 1,5 раза, опасность инфицирования плода и новорожденного — в 2,4 раза). Кандидозный вульвовагинит обнаруживают у 30% онкологических больных и у 64% пациентов с различными эндокринными нарушениями. По данным J. S. Bingham (1999), 75% женщин репродуктивного возраста имеют по крайней мере один эпизод кандидозного вульвовагинита в течение жизни, а 50% — и повторный эпизод. 5% женщин планеты страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.
В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85 — 90%) возбудителем является C. albicans (Sobel J. D., 1998). Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C. glabrata (по старой классификации — C. torulopsis), C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, С. guilliermondi, значительно реже — C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae.
Значительное учащение случаев кандидозного вульвовагинита обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов.
При назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате рН влагалищного содержимого увеличивается (сдвигается в щелочную сторону), процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того, Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины.
Хорошо известны и факты развития кандидозного вульвовагинита при беременности. Первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота кандидозного вульвовагинита у беременных достигает 40 — 46% (Horowitz B. J., 1991). Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса во время беременности. Наибольшая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих.
Кандидозный вульвовагинит — одна из болезней современной цивилизации. Развитию кандидозного вульвовагинита способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, где среди грибов C. albicans составляет свыше 95% (Антоньев А. А., 1985). Вирулентность C. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Поэтому ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок является триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагает к колонизации Candida.
Обычно кандидоз возникает эндогенно, как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы. Возможно также заражение половым путем, хотя эта точка зрения все еще вызывает спор (несмотря на то, что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя).
Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы C. albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма хозяина.
В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы:
В этой последовательности отражены все этапы развития тяжелого кандидоза, однако в более легких случаях инфекция может стабилизироваться на одном из данных этапов.
При кандидозном вульвовагините инфекционный процесс чаще затрагивает только поверхностные слои эпителия влагалища. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами (грибами), которые стремятся, но не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который пытается, но не способен полностью элиминировать возбудитель, инфекция может персистировать десятки лет. А утрата равновесия может привести либо к обострению заболевания, либо, напротив, к ремиссии или выздоровлению.
В настоящее время различают три клинические формы кандидозного вульвовагинита:
Хронический кандидозный вульвовагинит характеризуется длительностью заболевания — более 2 месяцев. А на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.
После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микрорганизма может быть неполной. Это может привести к возникновению рецидивов, причем этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит диагностируется в случае, если в течение 12 месяцев имеют место четыре или более обострения заболевания, доказанных микологически. Развивается примерно у 5% пациенток с кандидозным вульвовагинитом. При этом у 50% женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения острой формы.
Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры и т. д. Для генитального кандидоза характерны следующие клинические симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов, усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации, неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.
Существуют ситуации когда происходит инвазия паренхиматозных органов псевдогифами с развитием в них микроабсцессов. В этом случае наступает диссеминированный или генерализованный кандидоз, который отличается торпидностью течения и характеризуется выраженной реакцией со стороны всех систем организма, вовлеченных в процесс.
Диагностика кандидозного вульвовагинита должна быть комплексной.
Ведущая роль в диагностике кандидозного вульвовагинита наряду с клиническими симптомами принадлежит микробиологическим методам исследования (микроскопия мазков вагинального отделяемого и культуральный метод исследования), диагностическая ценность которых достигает 95% (Анкирская А. С., 1995).
Микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах.
Культуральный метод — посев материала на питательную среду — позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также выявить характер и степень микробной обсемененности другими условнопатогенными бактериями.
В последние годы применяют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба при помощи готовых тест-систем с благоприятными средами для роста грибов. Использование экспресс-диагностики является весьма перспективным, оно не занимает много времени и отличается простотой в использовании, однако результаты тестов не позволяют судить о наличии сопутствующей флоры.
При тяжелых, рецидивирующих формах кандидозного вульвовагинита, сопровождающихся нарушениями в иммунной системе, возможно определение титров антител к грибам рода Candida в сыворотке крови. Но этот метод исследования практически не применяется из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. Он выявляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не позволяет определить этиологию заболевания.
В зависимости от концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры в вагинальном биотопе, выделяют три формы Candida-инфекции влагалища:
Такая нозологическая дифференциация целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии.
Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, а также частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, речь идет о необоснованном подходе к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии кандидозного вульвовагинита с привлечением уже известных антимикотических препаратов, обладающих адекватным спектром действия, с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель и на все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов является важной задачей для исключения возможных рецидивов.
Терапия кандидозного вульвовагинита зависит от клинической формы заболевания.
Основной целью лечения кандидозного вульвовагинита является прежде всего эрадикация возбудителя.
В соответствии с классификацией Л. С. Страчунского (1994), для лечения кандидозного вульвовагинита в настоящее время используются следующие основные противогрибковые препараты:
Обычно диагноз кандидозного вульвовагинита устанавливается достаточно легко, и по большей части пациентки излечиваются благодаря местному применению противогрибковых препаратов. Но традиционное интравагинальное лечение нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание. Этими факторами обусловлена плохая приверженность лечению. Женщины нередко прекращают лечение сразу после исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикация возбудителя не происходит. В то же время надо учитывать, что в период развития клинических проявлений кандидозного вульвовагинита показатели кандидной колонизации кишечника оказываются достоверно выше. Для эрадикации кишечного резервуара могут быть использованы неабсорбируемые пероральные антимикотики.
Общей рекомендацией по лечению осложненных форм кандидозного вульвовагинита является удлинение терапевтической схемы (при использовании местных форм продолжительность лечения возрастает вдвое, при использовании препаратов для системного воздействия рекомендуется повторный прием той же дозы через неделю при однократном назначении и т. д.).
Таким образом, для уменьшения вероятности развития рецидивов врач должен всегда применять системный подход к диагностике и лечению заболевания с воздействием одновременно как на возбудитель, так и на все возможные резервуары дрожжеподобных грибов.
Учитывая, что беременность является основным предрасполагающим фактором развития кандидозного вульвовагинита, особую проблему представляет его лечение при этом состоянии. Главным требованием в этой ситуации является безопасность лечения. По данным различных авторов, при беременности не установлена необходимость в более продолжительных курсах лечения. Предпочтение следует отдавать местному лечению.
Из всего арсенала антимикотиков, существующих на сегодняшний день, широкое применение в лечении кандидозного вульвовагинита нашли препараты, относящиеся к новому классу триазольных соединений и содержащие в своем составе флуконазол, например микомакс.
Флуконазол (флюкостат) 150 мг высокоактивен в отношении Candida albicans и лишь около 3 — 5% штаммов Candida albicans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. Candida krusei и отдельные штаммы Candida glabrata резистентны к флуконазолу. К флюконазолу могут быть устойчивы и Saccharomyces cerevisiae.
Следует отметить увеличение эффективности лечения кандидозного вульвовагинита примерно на 10 — 12% после двукратного применения флуконазола (одна доза 150 мг 1 раз в 5 — 6 дней) по сравнению с однократным приемом (эффективность достигает 94 — 95%).
Флуконазол оказывает хороший профилактический эффект при рецидивирующем кандидозе. Препарат хорошо переносится. Возможное осложнение — легкий, быстро проходящий желудочно-кишечный дискомфорт (менее 2%), еще реже наблюдаются головная боль и кожные высыпания.
Применение флуконазола у беременных и кормящих женщин для лечения кандидозного вульвовагинита нецелесообразно, так как возможный риск для плода превышает показания.
Среди полиеновых антибиотиков, использующихся для лечения кандидозного вульвовагинита, хорошо известен препарат пимафуцин — фунгицидный полиеновый антибиотик из группы макролидов широкого спектра действия для местного и перорального применения, содержащий в качестве активной субстанции натамицин.
Пимафуцин выпускается в различных лекарственных формах: кишечнорастворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, 2%-ный крем.
К натамицину чувствительно большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно C. albicans.
Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. Препарат практически не абсорбируется из ЖКТ. Он не токсичен и не оказывает аллергизирующего действия. Натамицин в таблетках благодаря кишечнорастворимой оболочке действует только в кишечнике. Случаев резистентности к натамицину в клинической практике не отмечено.
Пимафуцин не оказывает тератогенного действия (при назначении его беременным в дозе 100 мг в сутки), в связи с чем обосновано его применение во время беременности (даже в I триместре) и в период лактации.
Для лечения кандидозного вульвовагинита или вульвовагинита смешанного генеза как небеременных, так и беременных и кормящих женщин можно рекомендовать комбинированный препарат для местного применения, с низкой системной абсорбцией — тержинан. В состав этого препарата входит: тернидазол — производное имидазола, действует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; неомицин сульфат — антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов, действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии; нистатин — противогрибковый антибиотик из группы полиенов, высокоактивен в отношении грибов рода Candida; преднизолон — глюкокортикоид, оказывает выраженное противовоспалительное действие (позволяет быстро купировать в острой стадии признаки воспаления — гиперемию, боль, зуд и т. д.).
На сегодняшний день тержинан является одним из немногих местных препаратов, обладающих широким спектром действия за счет удачно подобранной комбинации составных частей.
Учитывая особенности кандидозной инфекции, а также фармакодинамики и фармакокинетики вышеизложенных антимикотиков, нами была разработана нижеприведенная схема лечения кандидозного вульвовагинита и оценена ее клиническая эфективность. Мы провели клинико-микробиологическое обследование 56 пациенток в возрасте от 18 до 49 лет с кандидозным вульвовагинитом, подтвержденным микроскопическим и культуральным методами исследования. Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3 — 4-й день лечения. Микологическая санация и полное клиническое выздоровление были достигнуты у 53 (94,6%) пациенток.
Предлагаемая схема включает препараты, обладающие различными точками приложения, воздействуя одновременно на различные этапы жизнедеятельности и метаболизма возбудителя, а также на все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов.
Микомакс (per os) 150 мг двукратно (первая доза 1-й день, вторая доза — на 6-й день).
Гино-травоген — 1 вагинальный суппозиторий глубоко во влагалище на ночь 1-й день.
Пимафуцин (per os) по 100 мг 4 раза в день — 10 дней со 2-го дня лечения.
Предложенная схема лечения кандидозного вульвовагинита имеет высокую эффективность, быстро купирует симптомы, уменьшает процент рецидива, способствует повышению эффективности терапии этого широко распространенного гинекологического заболевания. Частое рецидивирование заболевания после проведения антимикотического лечения различными препаратами позволяет рекомендовать данную комплексную терапию для лечения как острого, так и хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.
Для лечения кандидозного вульвовагинита беременных женщин из вышеупомянутых препаратов можно применять:
При наличии у полового партнера баланита, болезненности до и после коитуса, рекомендовано лечение препаратом мифунгар в виде крема, который наносится тонким слоем 2 — 3 раза в сутки.
Мы сталкиваемся с большими затруднениями в вопросах лечения генитального кандидоза еще и вследствие того, что чаще всего кандидоз представляет собой не заболевание, передающееся половым путем, а маркер неблагополучия в организме (иммунодефицитные состояния, дисгормональные нарушения и др.). В связи с этим параллельно с антимикотической терапией необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию кандидозного вульвовагинита.
Несмотря на то что существуют определенные схемы лечения кандидозного вульвовагинита, выбор лекарственного средства в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микст-инфекции и сопутствующих заболеваний. Только такой комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения кандидозного вульвовагинита, снизить частоту и процент рецидивирования данного заболевания.
Литература
А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, МГМСУ, Москва
