Что такое бодрствующая кома
Кома: состояние между жизнью и смертью
Такое явление как кома известно еще с древних времен и до сих пор до конца не изучено. С греческого языка термин переводится как «глубокий сон». В реальности со сном кома имеет довольно мало общего, это опасное околосмертное состояние.
Современное медицинское сообщество рассматривает кому как защитную реакцию, которая проявляется в отключении сознания в ответ на критические сбои в работе организма. При длительном нахождении человека в бессознательном состоянии в теле начинают происходить необратимые изменения: снижается рефлекторная активность, затрудняется дыхание, нарушается кровообращение, происходят сбои практически во всех жизненно важных системах.
От чего наступает кома: основные причины
Считается, что впасть в коматозное состояние человек может вследствие нарушения циркуляции крови в коре полушарий головного мозга. Другой наиболее частой причиной становится токсическое повреждение клеток центральной нервной системы. Спровоцировать возникновение патологий могут различные заболевания или травмы:
В медицине существует и такое понятие как медикаментозная кома. В данном случае больного намеренно вводят в бессознательное состояние при помощи специальных препаратов. Прибегают к такому методу при сложных нейрохирургических манипуляциях, а также для остановки эпилептических припадков в особо тяжелых случаях.
Глубина комы
Существует распространенное мнение, что в кому человек всегда впадает внезапно. Однако это далеко не так. В некоторых случаях она может развиваться даже в течение нескольких дней.
Коматозные состояния разделяют по степени их глубины. Принято выделять несколько стадий:
Последняя стадия коматозного состояния с большой вероятностью может привести к смерти. Однако медицинская практика знает случаи, когда даже самых тяжелых пациентов удавалось вернуть в сознание с частичным или практически полным восстановлением когнитивных функций.
Роль общения с человеком, находящимся в коме
Единого мнения о пользе общения с человеком в коме нет. Тем не менее, у ученых есть основания полагать, что в некоторой мере подсознание пациентов сохраняет способность воспринимать внешние сигналы.
Сами больные, которым посчастливилось выйти из коматозного состояния, рассказывают о том, что их ощущения были близки к погружению в сон. Никто из опрошенных не смог с точностью рассказать о том, что происходило в момент нахождения без сознания.
Несмотря на то, что польза общения с пациентами в коме не доказана, члены семьи и знакомые часто проявляют желание поддерживать связь со своими близкими. В этом случае рекомендации следующие:
Как проходит реабилитация после комы?
Вывести пациента из комы – задача зачастую не из легких. Однако врачи прикладывают все усилия, чтобы сознание восстановилось, и человек смог вернуться к полноценной жизни. Для этого применяются различные схемы медикаментозной терапии. В случае благоприятного исхода проводится последующая реабилитация.
Основная задача на данном этапе: сформировать у пациента настрой на полное выздоровление и возвращение к прежней жизни. Зачастую коматозное состояние и последующее лечение становятся для человека нелегким опытом, и ему требуется помощь специалистов. Обратиться за поддержкой следует в профильные реабилитационные центры.
В Беларуси в 2004 году был сформирован центр медицинской реабилитации на базе Республиканской клинической больницы в деревне Аксаковщине Минского района. Получить помощь все нуждающиеся здесь могут бесплатно.
Современный уровень медицины позволяет поддерживать жизнь человека даже в том случае, если важнейшие системы начинают постепенно отказывать. Для этого используют аппараты жизнеобеспечения. Они снабжают пациента достаточным уровнем кислорода, поддерживают стабильную сердечную деятельность. Питание в таких случаях вводят внутривенно.
Смерть пациента в коме происходит, если нарушается кровоснабжение клеток головного мозга, что приводит к необратимым последствиям. Выявить патологические процессы позволяют магнитно-резонансная и компьютерная томография. Активность мозга и его ответ на внешнее воздействие исследуют при помощи электроэнцефалограммы. Прекращение кровоснабжение тканей выявляет контрастное исследование кровеносных сосудов.
Проведенные исследования позволяют установить общую клиническую картину. Если полученные данные неблагоприятны, по согласованию с родственниками, больного отключают от аппаратов и фиксируют наступление смерти.
Апаллический синдром — можно ли вытянуть человека с того света?
Апаллический синдром, известный также как бодрствующая кома, представляет собой психоневрологические нарушения, приводящие к полной потере познавательных функций.
В то же время предполагается сохранение вегетативных функций головного мозга.
При апаллическом синдроме отмечается полная потеря функций коры головного мозга.
Наибольшие повреждения отмечаются в медиобазальных отделах, которые относятся к лобным и височным областям.
Механизмы поражения
Бодрствующая кома проявляется вследствие глубокого нарушения функций коры головного мозга. В некоторых ситуациях, в том числе при токсическом, инфекционном, гипоксическом, метаболическом, сосудистом поражении головного мозга происходят серьезные нарушения не только коры, но и в других отделах, которые являются ответственными за жизнедеятельность и стремление к познанию окружающего мира, возможности контакта с другими людьми.
Что служит причиной?
Развитие бодрствующей комы может происходить у взрослых людей и детей. При этом предполагается наличие разнообразных причин для провоцирования подобной ситуации.
В каких ситуациях происходят серьезные нарушения головного мозга у взрослых людей:
Апаллический синдром у детей может развиваться по другой схеме. Предполагается, что к причинам относят инфекционные менингиты, проведение хирургических вмешательств на головном мозгу, травмы различной степени тяжести.
У пожилых людей бодрствующую кому в большинстве случаев вызывают сердечные заболевания. В настоящее время отмечается распространение ишемической болезни, а также инсульта. Оба недуга являются одинаково опасными.
Клиника состояния
Заболевание обладает ярко выраженной клинической картиной, которая непременно проявляется у больного человека. Диагностика недуга должна проводиться с учетом определенных клинических признаков:
При бодрствовании у человека может проявляться симпатикотония, которая предполагает наличие учащенного пульса, повышенного артериального давления, болей в сердце. Более того, проявляется симптом беспокойных ног. В некоторых случаях больной может страдать от высокой температуры и озноба рук, ног, что свидетельствует о плохом состоянии здоровья.
При сне проявляется ваготония, вследствие которой проявляются такие симптомы, как пониженное артериальное давление, замедленный пульс. Человек может приобретать красное лицо и страдать от обильного потоотделения. В некоторых случаях проявляются удушье, слабость, 
тошнота, а также головокружение.
Среди признаков апаллического синдрома желательно отметить типичную позу больного человека. В двух суставах, а именно в локтевом и коленном, проявляется сгиб, причем руки становятся сжатыми в кулаки. Ступни ног могут сгибаться в области подошв. Изредка проявляются спазмы мышц, являющиеся тоническими и непродолжительными.
Также проявляются вытягивание губ и сосательные движения. В редких случаях можно увидеть кратковременные двигательные реакции, которые не обусловлены наличием сознания и контакта с внешним миром.
Что можно сделать и можно ли вообще?
В обязательном порядке нужно пройти нейрофизиологические исследования для установления точного диагноза. После этого присутствует возможность назначить требуемое лечение.
Предполагается необходимость в проведении следующих нейрофизиологических исследований.
Кроме того, нужно провести биохимические исследования, неврологический и соматический осмотр больного человека.
Лечение определяется в индивидуальном порядке на основе результатов исследований. Итак, какие аспекты принимаются во внимание?
Поврежденные участки нервной системы. Степень нарушений функциональности головного мозга, а также изменения состояния головного мозга со временем.
Нужно отметить серьезные ограничения в лечебных мероприятиях, причем современные методики обладают минимальным уровнем эффективности. Основная задача – это поддержание жизнедеятельности человеческого организма и нервной системы.
Больной человек должен получать специальные медикаменты, способные улучшать дыхательную деятельность и гарантировать оптимальное питание нервной ткани. Среди подобных медикаментов значатся ноотропы, адаптогены, витаминные комплексы.
Предполагается регулярное проведение физиотерапевтических процедур, в том числе массажа, рефлексотерапия.
Все печально, но шансы стоит искать
В большинстве случаев прогноз при аппалическом синдроме является неблагоприятным. Несмотря на это, присутствует небольшой шанс на 
положительный исход заболевания, которое следует лечить активно и с самого начала.
Первоочередная задача – это проведение всех необходимых обследований для успешной постановки точного диагноза. Предполагается дальнейшее определение оптимальных лечебных мероприятий. Своевременность постановки диагноза играет важную роль, ведь сознание человека может восстановиться только в несколько первых месяцев, после чего – шансы на положительное изменение ситуации полностью исчезают.
У пожилых людей, которые страдают прогрессирующими атрофическими процессами в головном мозге, шансов на восстановление практически нет. У таких пациентов может проявляться децеребрационная ригидность, которая проявляется наличием судорог конечностей, обусловленных серьезными нарушениями состояния сосудов.
При серьезных повреждениях головного мозга существует риск относительно того, что пациент не сможет восстановиться. В этом случае человек может остаться глубоким инвалидом или не выйти из коматозного состояния.
При отсутствии серьезных повреждений головного мозга предполагается возможность устранения причины апаллического синдрома, после чего состояние человека улучшается.
Наибольшие шансы на благополучный исход установлены у людей, которые страдают медикаментозным отравлением или травмой головного мозга. Апаллический синдром невозможно вылечить, если у человека состояние обусловлено заболеваниями головного мозга разной этимологии.
В идеальном случае коматозное состояние сохраняется только несколько недель. Если состояние обладает длительной продолжительностью, состояние следует оценивать как устойчивое вегетативное.
Пребывание в коме больше одного года приводит к уменьшению шансов на возможное восстановление до минимального уровня, сравнивая благополучный исход с чудом.
Апаллический синдром может регрессировать, впоследствии переходя в акинетический мутизм, при котором человек не может говорить, двигаться при наличии соответствующих физических способностей, но при этом может глазами следить за окружающими людьми, 
источниками звуков.
У больных до 35 лет шансы на восстановление увеличиваются в несколько раз, по сравнению с пациентами старше 65 лет.
Проблемы, связанные c бодрствующей комой, являются актуальными и важными по следующим причинам: тяжесть состояния пациента, необходимость высококвалифицированного ухода в медицинском учреждении, установление правильного диагноза и определение оптимальных действий. Большим значением обладают своевременность постановки диагноза и правильное проведение лечения.
Кома ( коматозное состояние )
Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.
МКБ-10
Общие сведения
Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.
В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания. Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.
Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон».
Причины комы
Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.
Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:
Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.
Классификация
Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:
По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:
Симптомы комы
Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.
Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰).
Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.
Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.
Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.
Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.
Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.
Диагностика комы
При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.
Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.
Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.
Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.
Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.
Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.
Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.
Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.
Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.
При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.
Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).
Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.
Лечение комы
Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.
Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.
Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.
Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.
Прогноз
Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.
Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.
Кома у пожилых людей
Коматозное состояние не является отдельным заболеванием, в его основе набор симптомов, который возникает вследствие повреждения коры головного мозга, возникающего вслед за этим торможения, распространяющегося на всю центральную нервную систему. Пожилые люди чаще подвержены риску впасть в кому, т.к. имеют несколько хронических заболеваний, способных к этому привести.
Прогноз для коматозного пациента зависит от возраста больного, причин, вызвавших кому, длительности пребывания в таком состоянии. Чаще всего для человека пожилого и старческого возраста прогноз неблагоприятный из-за быстрого развития необратимых изменений в ЦНС.
Виды коматозного состояния
Наиболее полная классификация видов комы – этиологическая, т.е. классификация в зависимости от причин, симптомов или заболеваний, вызвавших нарушение работы головного мозга. По этиологии различают:
Симптомы комы у пожилого человека
Ведущим симптомом, позволяющим предварительно поставить диагноз, является отсутствие какой-либо реакции на сильные раздражители, такие как боль. Существуют и частные симптомы, указывающие на причину возникновения комы. Например, температура тела, которая повышается при термической коме, и резко падает при токсической (особенно после отравления барбитуратами).
Частота дыхания замедляется, может наблюдаться как поверхностное, так и редкое глубокое дыхание. Этот симптом характерен практически для каждого вида комы и не является дифференцирующим (способным выделить какой-то вид комы по симптоматике).
Артериальная гипертензия и тахикардия указывают на инсульт, как причину развития коматозного состояния. Брадикардия и гипотензия сигнализируют о токсической коме, отравлении, геморрагиях.
Кожные покровы могут приобретать определенный цвет в зависимости от вида комы. Так для отравления угарным газом характерен темно красный цвет лица, синюшность кожи говорит об отравлении барбитуратами (сильные снотворные и транквилизаторы), бледная кожа сигнализирует о большой кровопотере.
Степени комы
В зависимости от клинической картины и скорости прогрессирования состояния различают несколько стадий или степеней комы. Первая и наиболее легкая: прекома. Спутанное сознание, нарушение координации движений, заторможенность или чрезмерное возбуждение – ее основные симптомы.
Первая степень комы: больной заторможен, но некоторые рефлексы сохранены, например, глотательный. Тонус мышц повышен, ответ на раздражители замедлен.
Вторая степень: суженые зрачки без реакции на свет, судороги мышц, очень слабая реакции на раздражители, дыхание патологическое.
Третья степень: любые рефлексы отсутствуют или сильно угнетены, тонус мышц низкий, гипотензия, гипотермия. Необходимо подключать больного к аппарату искусственной вентиляции легких.
Четвертая степень: отсутствие любого вида рефлексов, гипотермия, полная атония мышц, патологическое расширение зрачка, отсутствие возможности самостоятельно дышать, гипотензия.
Чаще всего прогноз для коматозного больного пожилого возраста неутешителен. Многое зависит от степени комы и причины, ее вызвавшей.