Что такое дифференциальная диагностика заболеваний

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика заболеваний, пожалуй, и есть самое важное в постановке правильного диагноза. Что же такое дифференциальная диагностика? Это то, что позволяет точно отличить одну болезнь от другой, ведь многие из них имеют схожие симптомы, но принципиально разный подход в лечении. Именно поэтому так важны тонкие, иногда сложно обнаруживаемые различия. Проиллюстрировать эту мысль можно на простом примере. Возьмем такой знакомый всем насморк. Согласитесь, трудно сказать, что это заболевание сложно определить. Диагноз в данном случае лежит на поверхности, более того, каждый сам себе его вполне способен поставить.

Однако дифференциальная диагностика заболеваний необходима и в этом случае. Насморк может быть обусловлен вирусным заражением, попросту говоря, простудой, а может быть следствием аллергии. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) и аллергия – несколько разные болезни. Если не проведено или некачественно проведено полное обследование, пациента иногда годами лечат от «хронического насморка», не получая никакого результата, если, конечно, не считать под результатом развитие грозных осложнений, таких, например, как атрофия слизистой оболочки носоглотки.

Еще серьезнее могут быть последствия отсутствия адекватной дифференциальной диагностики заболеваний онкологических. По данным мировой статистики, около трети всех онкологических опухолей вначале не распознаются, вернее, распознаются ошибочно, как иное заболевание. Соответственно, люди проходят курс лечения, а иногда и не один, от совершенно не той болезни, которая у них развилась, а тем временем опухоль прогрессирует, и вот уже драгоценное время, столь важное в лечении рака, упущено…

Что же делать, как провести доскональную проверку организма? Для обычных людей ответ: никак. Это именно то, чему врачи учатся не только шесть лет в медицинском университете, но и всю свою врачебную практику. Это именно то, ради чего создаются все более новые, все более мощные средства обследования организма человека. Просто диагноз, это то же самое, что констатация: «Есть болезнь». Главный вопрос – какая? И ответить на это может только дифференциальная диагностика заболеваний, проведенная квалифицированным врачом, зачастую и не одним, а коллегией, с помощью современных средств.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Дифференциальная диагностика

Дифференциа́льная диагно́стика (от лат. differentia «разность», «различие») в медицине — способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счёте должно свести диагноз к единственно вероятной болезни.

В популярной культуре дифференциальная диагностика используется в телесериале “Доктор Хаус”, самим Хаусом и его командой. Методом исключения они быстро ставят правильный диагноз, предварительно написав симптомы и возможные болезни на доске.

Использование компьютерной техники

Существуют компьютерные программы, которые позволяют полностью или частично провести дифференциальную диагностику.

См. также

Примечания

Что такое wiki.moda Вики является главным информационным ресурсом в интернете. Она открыта для любого пользователя. Вики это библиотека, которая является общественной и многоязычной.

Основа этой страницы находится в Википедии. Текст доступен по лицензии CC BY-SA 3.0 Unported License.

Дифференциальная диагностика: способы и основные принципы обследования

Что такое дифференциальная диагностика заболеваний? Это способ “сортировки” проявившихся симптомов для постановки единственно верного диагноза. Не секрет, что даже у опытных врачей при определенных условиях возникают сомнения, которые необходимо подтвердить или опровергнуть. Причиной проведения дифференциальной диагностики становится появление многих синдромов – желтушного, артериальной гипертензии, кардиалгии, обструкции и многих других, которые характерны сразу для нескольких заболеваний.

Дифференциальная диагностика при кардиалгиях

Боли в области сердца встречаются в жалобах пациентов очень часто, потому что являются признаком многих заболеваний. Даже банальный остеохондроз способен дать похожие симптомы. Сердечная боль может быть как истинной (кардиальной) или ложной, связанной с другими заболеваниями и выступающей как второстепенный симптом.

Важно своевременно поставить диагноз, так как любое промедление способно привести к осложнениям состояния, вплоть по летального исхода. Любое обследование правильно начинать со сбора информации – анамнеза, который может уже на начальном этапе “отсеять” целый диагностический ряд заболеваний.

Роль анамнеза в диагностике

При первичном обследовании больного необходимо в обязательном порядке обратить внимание на его возраст, пол, эмоциональное состояние, комплекцию. Важное место в опросе уделяется вредным привычкам и иным поражающим факторам, например, условиям работы. Чтобы поставить диагноз стенокардия, нужна грамотная дифференциальная диагностика внутренних болезней с другими, имитирующими это заболевание, состояниями.

Боли в грудной клетке может давать увеличенная щитовидная железа, грудной остеохондроз, межреберная невралгия, плеврит, воспалительный процесс в плечевом суставе и многое другое. Если во время объективного обследования диагностирована стенокардия (или, наоборот, исключена), то врач ставит соответствующий диагноз. До проведения дополнительных лабораторных и аппаратных методов обследования он считается предварительным. Любая ошибка опасна для больного.

Дополнительные методы исследования

Все пациенты, жалующиеся на боль в области сердца, особенно те, кто обратился с подобными замечаниями впервые, должны быть направлены на дополнительные исследования.

Инфекционные заболевания

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней должна быть основана на объективных и лабораторных методах обследования. Наиболее частыми и значимыми на сегодняшний день являются желтушный и геморрагический синдромы.

Собранный анамнез о контакте с явными и возможными больными людьми, о путешествиях в другие страны, а также об имеющихся сопутствующих хронических заболеваниях существенно облегчает задачу верной постановки диагноза. Кроме этого, важно выяснить, принимал ли больной какие-либо медицинские препараты, имел ли контакт с ядами. Осмотр кожных покровов на наличие высыпаний и расчесов, пальпаторное обследование печени – тоже немаловажно. Одним словом, чем больше информации удалось собрать, тем точнее будет первичная дифференциальная диагностика.

Геморрагический синдром

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, очень важна. Она имеет эпидемиологическое значение. Как правило, подобные проявления характеризуются тяжелыми лихорадочными состояниями с быстрым развитием общей клинической картины.

Заболевания, сопровождаемые геморрагическим синдромом, условно делят на две группы. В первой он является основным признаком, во второй – сопутствующим. Лабораторные исследования позволяют определить возбудителя болезни. Так как вирусы имеют свойство мутировать, то каждый новый обнаруженный очаг принято называть по месту его возникновения (крымский, омский, Скалистых гор, Эбола).

Дифференциальный диагноз – это. Методика постановки, особенности, примеры

Дифференциальный диагноз – это полноценный список болезней одного человека, наличие которых было доказано результатами всех необходимых методов исследования. Этот вариант заключения предполагает иерархическое расположение болезней от наиболее значимого к наименее важному в настоящий момент.

Практическая польза

Для лечащего врача постановка дифференциального диагноза – это крайне важная задача. Только после того как он будет сформирован, доктор имеет возможность максимально эффективно воздействовать на те патологические процессы, которые протекают внутри организма пациента.

Проводить дифференциальный диагноз необходимо при каждом обращении пациента. При этом не имеет значения, находится ли человек в стационаре или же проходит лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Методика постановки

Сформировать полноценный диагноз, доказанный всеми необходимыми способами исследования, является достаточно сложной задачей. Особенно непросто молодым и не очень опытным медицинским работникам. С целью облегчения данной задачи существует “золотой стандарт” формирования дифференциального диагноза. Эта методика включает в себя следующие этапы:

Благодаря использованию данной методики проводить дифференциальный диагноз становится значительно проще и быстрее.

Основные принципы формирования

Существует несколько фундаментальных правил, которые значительно облегчают постановку дифференциального диагноза. Синдромы и симптомы, выявленные у пациента, станут основными инструментами, с которыми будет работать доктор. Основными принципами формирования такого заключения являются следующие:

Принцип существенного отличия позволяет исключить основное количество заболеваний. Во время его применения врач убирает из списка возможной патологии все болезни, для которых нехарактерно развитие имеющихся у пациента симптомов и синдромов.

Принцип исключения через противоположность позволяет сузить круг возможных заболеваний за счет тех из них, наличие которых невозможно при наблюдаемой у пациента клинической картине и согласно данным лабораторных и инструментальных исследований.

Составление дифференциальной таблицы позволяет завершить формирование диагноза. Благодаря ей врач получает возможность выделить конкретное заболевание, наличие которого наиболее вероятно согласно всем имеющимся данным. Естественно, что определенная доля неточности имеется и при использовании такого метода даже в тех случаях, когда пациент прошел самые сложные и современные медицинские исследования. Дифференциальный диагноз может несколько корректироваться в процессе лечения и наблюдения за пациентами.

Пример

Для более детального рассмотрения вопроса формирования такого заключения следует разобрать конкретный пример. У пациента наблюдаются следующие симптомы:

Вся эта симптоматика заставляет любого врача задуматься, прежде всего, о наличии у пациента злокачественных заболеваний желудка. При этом в процессе сбора анамнеза выявлено, что у больного данные проявления возникают не впервые. Наблюдаются постоянные обострения с развитием указанной симптоматикой дважды в год – весной и осенью. Получив эту дополнительную информацию, врач уже склоняется к диагнозу – гастральная язва, однако ни злокачественное новообразование желудка, ни гастрит исключить также пока не может.

Для выставления дифференциального диагноза хронической гастральной язвы необходимо провести дообследование. Для уточнения заболевания потребуется:

При проведении эзофагогастродуаденоскопии у пациента выявляется изъязвление слизистой оболочки желудка. В результате доктор может исключить гастрит, так как это заболевание характеризуется гиперемией слизистой оболочки желудка без развития язвенных поражений. Что касается злокачественных новообразований, то у данного пациента такой диагноз можно исключить только после проведенного гистологического исследования биоптата при отсутствии в его структуре раковых клеток.

Взаимоотношение дифференциального диагноза и лечения

Во многих ситуациях состояние пациента не позволяет ожидать всего комплекса исследований с целью назначения тех или иных лекарственных препаратов. Особенно актуально это тогда, когда доктор пытается установить дифференциальный диагноз острого заболевания. В данных случаях врач назначает больному эмпирическое лечение, прибегая к применению только тех лекарственных препаратов, которые точно не повредят.

Зачастую подобная терапия не только улучшает состояние пациента, но также становится частью проводимого дифференциального диагноза.

Отличия стационара и амбулаторно-поликлинического звена

Оказание медицинской помощи во время госпитализации направлено на максимальное восстановление пациента. Именно по этой причине врачи, работающие в стационаре, имеют несколько меньшую нагрузку, чем те, кто трудится в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

В результате к докторам в больницах предъявляются более жесткие требования по формированию дифференциального диагноза. История болезни при этом должна заполняться таким образом, чтобы любой медицинский работник имел возможность проследить логику лечащего врача при назначении диагностических и лечебных мероприятий.

Доктора поликлиник также должны стремиться к формированию дифференциального диагноза, однако, если у них это не выходит ввиду сложного случая заболевания, они всегда имеют возможность госпитализировать пациента для дообследования.

Университетские навыки

Выставлению такого обхватывающего заключения стараются научить всех студентов медицинских ВУЗов, однако имеются значительные отличия в том, как именно это стараются сделать преподаватели.

В случае, если учитель в настоящее время не является практикующим доктором, то он делает упор на создание дифференциальных таблиц. Методика выставления дифференциального диагноза – это очень важный раздел медицинской науки, однако она занимает много времени. Врачи в стационаре и, тем более, в поликлинике не обладают им. Поэтому практикующие специалисты учат своих подопечных отдавать предпочтение посиндромной диагностике с последующим подтверждением либо опровержением диагноза при помощи лабораторных и инструментальных методик.

Дифференциальный диагноз онлайн

В настоящее время многие пациенты не спешат к врачу. В первую очередь они стараются найти информацию в Сети. Специально для таких больных созданы сайты, при помощи которых даже непрофессионал способен выставить себе дифференциальный диагноз, близкий к верному. Стоит отметить, что применением таких сервисов не следует увлекаться. Особенно, если нарушения в состоянии здоровья достаточно серьезные, так как это может повлечь за собой затягивание сроков начала лечения и ухудшение самочувствия.

Что такое дифференциальная диагностика

Смотреть что такое “Дифференциальная диагностика” в других словарях:

дифференциальная диагностика — — [http://slovarionline.ru/anglo russkiy slovar neftegazovoy promyishlennosti/] Тематики нефтегазовая промышленность EN differential diagnosis … Справочник технического переводчика

Дифференциальная диагностика психических расстройств у больных СПИДом — Для правильной и своевременной диагностики психических нарушений, возникающих при СПИДе, первоочередно необходимо исключить наличие псевдоСПИДа, а именно лиц, страдающих спидофобией или бредом заражения СПИДом. Таких больных, страдающих неврозом… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Дифференциальная диагностика психопатий — Распознавание выраженных «ядерных» форм психопатий не вызывает особых затруднений. Гораздо сложнее обстоит дело с диагностикой психопатий в юношеском и молодом возрасте, когда психопатические расстройства наиболее динамичны и сочетание трех… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Диагностика — I Диагностика (греч. diagnōstikos способный распознавать) раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой… … Медицинская энциклопедия

Диагностика и дифференциальный диагноз шизофрении — В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболеваний важную, часто решающую роль играет выявление характерных для шизофрении негативных изменений личности. Возникновение и нарастание эмоционального… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

диагностика — <. > В диагностике развития задача исследователя заключается не только в установлении известных симптомов и их перечислении или систематизации и не только в группировке явлений по их внешним, сходным чертам, но исключительно в том, чтобы с … Словарь Л.С. Выготского

дифференциальная психология — (от лат. differentia различие) отрасль психологии, изучающая психологические различия как между индивидами, так и между группами людей, причины и последствия этих различий. Предпосылкой возникновения Д. п. явилось внедрение в психологию… … Большая психологическая энциклопедия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ — отрасль психологии, изучающая индивидуальные различия между людьми. Основана Ф. Гальтоном (2 я пол. 19 в.), термин введен В. Штерном (1900), крупные представители: А. Бине, А. Ф. Лазурский, Дж. Кеттел (J. Cattell). В дифференциальной психологии… … Большой Энциклопедический словарь

Диагностика Дифференциальная (Differential Diagnosis) — диагностика состояния здоровья по наличию у больного определенных объективных и/или субъективных признаков (симптомов), которые могут иметь место при различных заболеваниях. Например, боль в животе может развиться в результате множества различных … Медицинские термины

дифференциальная психология — отрасль психологии, изучающая индивидуальные различия между людьми. Основана Ф. Гальтоном (вторая половина XIX в.), термин введён В. Штерном (1900). Крупные представители: А. Бине, А. Ф. Лазурский, Дж. Кеттел (J. Cattell). В дифференциальной… … Энциклопедический словарь

Источник

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Точная оценка слуховых потерь у детей с первого месяца жизни и старше проводится объективными и субъективными методами. Используются следующие виды диагностики: регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии, импедансометрия, различные варианты игровой аудиометрии в зависимости от возраста.

Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) используется и как скрининговый метод для выявления нарушений слуха и определения сохранности наружных волосковых клеток (НВК). Известно, что снижение слуха прежде всего обусловливается повреждением рецепторного аппарата (разрушением НВК). Метод регистрации (ЗВОАЭ) крайне чувствительный к малейшим изменениям в работе НВК, и в случае отсутствия эмиссии мы можем предполагать нарушения периферического отдела слуховой системы. Для регистрации эмиссии мы используем прибор EchoPortPlus (программное обеспечение ILO88) изготовитель Otodynamics Ltd., Великобритания.

Акустическая импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции стволомозговых слуховых проводящих путей. В Институте мы используем два вида импедансометрии – тимпанометрию и акустическую рефлексометрию, измеряемые импедансным аудиометром AZ26 производства Дании.

Игровая аудиометрия (снятие аудиограммы) необходима для точного определения слуховых потерь, что является очень важным для подбора слуховых аппаратов. Для точной оценки нарушений слуха у детей мы используем методы, основанные на условно-ориентировочных реакциях (VRA-метод от 6 до 15 месяцев), условно-двигательных реакциях ребенка (от 1.3 до 2.4 лет), игровую аудиометрию (для детей старше 2,4 года, естественно в зависимости от развития ребенка). У ребенка вырабатывается условно-рефлекторная связь звук-картинка при предъявлении очень громких сигналов. В качестве картинок используются экран, за которым вспыхивает гирлянда цветных лампочек, или экран монитора, на котором появляются разнообразные картинки. После того, как у ребенка появляется устойчивая связь – он слышит звук – поворачивается к экранам, появляется картинка, мы уменьшаем интенсивность звука и определяем пороги слышимости. Аналогично вырабатывается и условно-двигательная реакция ребенка на звуковой сигнал.

Основные правила проведения обследования – установить контакт с ребенком, ему должно быть безопасно, интересно и задача специалиста предложить тот уровень игры, который бы отвечал развитию ребенка, чтобы ребенок не отвлекался и был по возможности внимателен к звуковым сигналам. Необходимо следить за поведением ребенка – устал он или нет, необходимо менять игру, менять звуковые сигналы, темп обследования.

Важным моментом для абилитации детей с нарушенным слухом является проверка правильности подобранных слуховых аппаратов и постоянный мониторинг за состоянием слуха слабослышащего ребенка. В Институте используются специальные компьютерные программы и установка (разработка ИРАВ), позволяющие в игровой форме проводить контроль за правильностью подбора слуховых аппаратов.

Аудиологическое обследование продолжается не менее одного часа и в том случае, когда не удается снять аудиограмму или провести регистрацию ЗВОАЭ, мы приглашаем ребенка с родителями на повторный прием, в ряде случаев мы осуществляем домашнее визитирование.

Дифференциальная диагностика РАС по плану обследования ADOS

Инструмент ADOS является стандартным, структурированным методом оценки общения, социального взаимодействия, игры и/или использования материалов с применением воображения для тех детей, кто направлен на обследование в связи с возможным наличием у них аутизма или других общих нарушений психического развития, обозначенных как расстройство аутистического спектра (РАС).

Тестирование ADOS основывается на ряде игровых проб, которые проводятся в естественной для ребенка деятельности, позволяющих интервьюеру наблюдать за формами поведения, важными для диагностики РАС на разных уровнях развития в разном возрасте.

Диагностика ADOS позволяет отнести ребенка к диагностической категории РАС.

Оценка зрения

Оценка зрения проводится офтальмологом, врачом высшей категории и физиологом зрения. Специалисты ведут прием совместно, либо при участии других специалистов Института. Основными методами оценки зрения являются:

В результате консультации семьи могут получить:

Источник

Что такое дифференциальная диагностика заболеваний

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног [1]. В клинической практике данный симптом наблюдается достаточно часто. Встречается у 5–30% пациентов в зависимости от возрастной группы, с большей вероятностью у пожилых пациентов. С жалобой на чувство головокружения чаще всего обращаются к таким специалистам, как терапевты, врачи общей практики и неврологи. На данный момент известно около 80 нозологий, сопровождающихся головокружением [2]. Таким образом, необходимо помнить, что головокружение является симптомом, а задачей врача является его купирование с помощью назначения адекватной терапии, которая невозможна без выяснения этиологии, причины развития данного симптомокомплекса и ее устранения.

СТРОЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА

Классификация нозологических форм, приводящих к появлению головокружения, затрагивает анатомический принцип. Вестибулярный аппарат, как и другие анализаторы, включает в себя периферическую и центральную часть. К периферической части принято относить преддверие, три костных полукружных канала, преддверный ганглий, вестибулярный нерв, преддверно-улитковый нерв, вестибулярные ядра, проводящие пути головного мозга.

От рецепторов отолитового аппарата дендриты клеток-рецепторов идут к преддверному ганглию, расположенному в глубине внутреннего слухового прохода. Далее следуют аксоны клеток данного ганглия, образуя волокна вестибулярного нерва. Объединяясь с ушным и лицевым нервом во внутреннем слуховом проходе, нерв проникает в полость черепа, в толщу дна ромбовидной ямки к верхнему, нижнему, латеральному, медиальному ядрам. Ядра связаны посредством проводящих путей с центральной частью вестибулярного аппарата. Среди них вестибулокортикальный путь оканчивается на клетках височно-теменной области, вестибулоспинальный связан с мотонейронами спинного мозга, вестибуловегетативно-лимбический с таким центром как гипоталамус. Вестибулоокуломоторный связывает вестибулярные ядра (верхнее, нижнее, медиальное) с ядрами трех глазодвигательных нервов. К центральным образованиям вестибулярного анализатора относят кору головного мозга (височно-теменная область – средняя и нижняя извилины), мозжечок, задние гипоталамические ядра, являющиеся центрами мозговой интеграции вегетативных процессов, вегетативные симпатические и парасимпатические центры спинного мозга [3].

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Головокружение можно рассматривать как физиологическое или как патологическое состояние организма. Физиологическое головокружение возникает при функциональной недостаточности сенсорных стабилизирующих систем. Например, когда вестибулярный аппарат подвергается чрезмерному непривычному возбуждению (при морской болезни), при резком изменении скорости передвижения (ускорения и торможения) в транспорте, при пребывании на высоте, а также головокружения при космической болезни, провоцируемого активными движениями головой в условиях невесомости. Патологическое головокружение является признаком, сопутствующим тем или иным нарушениям в организме человека.

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся таким симптомом, как головокружение, основывается на основных клинических методах исследования: анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр, дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные) [4].

Головокружение описывается пациентами самыми разнообразными ощущениями. Чаще всего это чувство вращения или движения окружающих предметов вокруг пациента или перемещение самого пациента в пространстве, состояние дурноты, тошноты, слабости. Кроме того, жалуются на ощущение проваливания, неустойчивости при ходьбе [1, 2, 4].

Следующий пункт – сбор анамнеза, тщательный сбор которого является одной из важнейших частей диагностики нозологии. У пациента необходимо уточнить имеется ли ощущение падения и в какое направление, если имеется. Какие ситуации чаще всего провоцируют приступы головокружения (смена позы, поворот головы, стресс, нехватка воздуха в помещении, физическая работа). Как долго держится чувство головокружения. Кроме головокружения пациента что-то ещё беспокоит: шум в ушах, ухудшение слуха, чувство онемения, обездвиживания, слабости конечностей, части лица, потеря чувствительности/ ее усиление. Необходим сбор также и лекарственного анамнеза – уточнить, какие препараты пациент принимал до или во время приступов головокружения [1].

После анализа жалоб и сбора анамнеза специалист переходит к физикальному осмотру с непосредственным уклоном на неврологический и отологический. При выявлении нистагма необходимо определить его характер и направленность. Необходимо провести координационные пробы в позе Ромберга и усложненной позе Ромберга (а также провести пальценосовую пробу), которые помогут отдифференцировать вестибулярную и мозжечковую атаксию от сенситивной атаксии [5].

Позиционные пробы (например, проба Дикса – Холлпайка) направлены на вызывание у пациента головокружения и нистагма (горизонтально-ротаторного) при придании его голове и телу определенного положения. При положительном тесте Унтербергера (когда пациент шагает на месте с вытянутыми руками и закрытыми глазами) наблюдается либо отклонение свыше 30-45 градусов от первоначального положения (поражение на соответствующей стороне анализатора), либо выраженная атаксия/ падение/ также повороты в сторону патологического очага (при центральных поражения). При проведении пробы «отолитовой» походки пациент с закрытыми глазами совершает 10 медленных наклонов головы во фронтальной плоскости (к правому и левому плечу) в течение 60 с. При положительной пробе голова обследуемого остается наклоненной к плечу на 30- 40°. Однако на этом проба не заканчивается. У пациента глаза по-прежнему закрыты, и он по указанию быстро идет вперед. Отклонение походки в сторону наклона головы сопровождается патологией лабиринта. Затем исследование повторяют, но проводят 10 наклонов головы в сагиттальной плоскости (вперед и назад на угол 30-40° от вертикали). При положительной пробе (голова наклонена вперед), обследуемый должен быстро идти вперед с наклоненной кпереди головой. «Утрикулярная» походка, напоминающая петушиную, наблюдается в случае поражения вестибулярного аппарата.

Калорическая проба проводится при отсутствии острых и хронических воспалительных процессов среднего и наружного уха. Оценивают нистагм: латентный период, его характер, продолжительность в зависимости от вливания в наружный слуховой проход горячей (45°) или холодной (15—30°) воды. При промывании холодной водой нистагм (его быстрый компонент) направлен в сторону, противоположную той, на которой располагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в ту же сторону. В этом случае проба отрицательна.

Тактика исключения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) предполагает оценку функции черепных нервов (функции глазодвигательных нервов, чувствительность лица и мышечный тонус мимических и жевательных мышц), а также сухожильных рефлексов. При наличии выраженных слуховых нарушений рекомендовано провести аудиограмму. С целью исключения экстравестибулярной патологии (при подозрении на острую сердечную недостаточность (ОСН) и хроническую сердечную недостаточность (ХСН)) измеряется артериальное давление в положении сидя и стоя, а также аускультативно выслушиваются работа клапанов сердца и яремные вены [1, 2].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Все патологические головокружения можно распределить на две большие группы: системное головокружение и несистемное. Вестибулярное (системное) головокружение характеризуется тем, что ощущения пациента, так называемое головокружение, поддается систематизации – соответствует некоторым критериям, по которым его можно определить. Именно оно связано с поражением центрального или периферического отдела вестибулярного анализатора. Все остальные случаи, не соответствующие критериям системного головокружения, так и называются – несистемные. У пациентов они сопровождаются самыми разнообразными ощущениями и состояниями (синкопальные, чувство опьянения, пустоты, дискомфорта и другие) [6].

I этап дифференциальной диагностики. Системное головокружение

На данном этапе определяется характер головокружения – вестибулярное оно или же невестибулярное.

Критерии вестибулярного (системного) головокружения:

— ощущение вращения окружающих предметов

— ощущение вращения, падения, наклона, раскачивания собственного тела в определенном направлении

— присутствие вестибулярного симптомокомплекса:

Критерии невестибулярного (несистемного) головокружения:

— отсутствие чувства вращения;

— ощущение неустойчивости, проваливания, общей слабости;

— шаткость, неуверенность при ходьбе

— все те признаки, которые нехарактерны для системного головокружения [4,6]

II этап дифференциальной диагностики. Периферическое головокружение

На данном этапе необходимо определить уровень поражения вестибулярного аппарата. Выделяют центральный и периферический уровни. Центральный связан с поражением центральных структур ЦНС (от ствола, мозжечка и спинного мозга до височных долей коры головного мозга). Периферическое головокружение появляется при патологии, развившейся в пределах периферической части вестибулярного анализатора.

Критерии, позволяющие заподозрить периферическое вестибулярное головокружение:

1. часто сочетается с нарушением ушного нерва: снижением слуха и шумом в ухе

2. арактер нистагма

3. выраженное головокружение с вращательным характером

4. приступообразное течение – внезапное начало и конец

5. непродолжительность по времени (очень редко более 24 ч)

6. хорошо выражены вегетативные симптомы: тошнота, рвота

7. при падении – обычно в сторону поражения

8. могут присутствовать стволовые очаговые симптомы

9. между приступами у пациента хорошее самочувствие [2,6]

Классификация нозологических форм, сопровождающихся периферическим головокружением [6]

ПОРАЖЕНИЯ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА

отит, отосклероз, холестеатома

болезнь Меньера, синдром Меньера (вестибулопатия, симптоматическая эндолимфатическая водянка), лабиринтит, перилимфатическая фистула

невропатия слухового нерва, невринома слухового нерва, арахноидит мостомозжечкового угла

ПОРАЖЕНИЯ БЕЗ НАРУШЕНИЯ СЛУХА

III этап – определение структуры поражения периферического отдела

Данный этап является заключительным моментом в дифференциальной диагностике периферического головокружения с определением его нозологической формы.

Лабиринтиты

Воспалительные процессы внутреннего уха, этиологическими факторами которых могут являться как бактериальные, так и вирусные (корь, грипп, краснуха, паротит) инфекции. По течению выделяют острый и хронический. В остром периоде характерна лихорадка и лейкоцитоз с повышением СОЭ и С-реактивного белка. Кроме признаков, характерных для периферического головокружения и наличия воспалительного процесса, следует обратить внимание на слуховые нарушения у пациента – тугоухость, шум в ушах. Наиболее опасен гнойный лабиринтит. К вестибулярным и слуховым расстройствам присоединяются головная боль и менингеальные симптомы. Чаще всего заканчивается полной потерей слуха, выраженными вестибулярными нарушениями, а также осложняется менингитом. С целью дифференциальной диагностики с вестибулярным нейронитом проводят калорическую пробу – она отрицательна [4].

Вестибулярный неврит (вестибулярный нейронит)

Инфекционно-воспалительное поражение преддверного ганглия на фоне катаральных явлений в верхних дыхательных путях, а также пищевой токсикоинфекции. Слух не нарушен, но может присутствовать шум и заложенность в ухе. Характерно резкое нарушение равновесия, выраженные вегетативные симптомы. При калорической пробе – снижение реакции на стороне поражения. Симптомы сохраняются несколько дней, затем медленно регрессируют, так общая слабость и признаки атаксии могут наблюдаться в течение нескольких недель [6].

Болезнь Меньера/ эндолимфатическая водянка

Заболевание обусловлено возникновением местных вазомоторных расстройств в сосудах лабиринта, расстройств всасывания эндолимфатической жидкости. Эти факторы приводят к расширению эндолимфатической системы и развитию рецидивирующего отека лабиринта, оказывающего раздражающее действие на вестибулярные рецепторы. При прогрессировании заболевания может произойти разрыв мембраны между перилимфой и эндолимфой, и, следовательно, к поражению и слуха. Проявляется заболевание приступами сильнейшего вестибулярного головокружения (они могут быть спровоцированы колебаниями атмосферного давления, обильной пищей, алкоголем, табачным дымом), снижением слуха, ощущением распирания и шумом в ухе, тошнотой и рвотой и другими вегетативными симптомами, преимущественно парасимпатической направленности.

классическая триада болезни Меньера:

На ранней (обратимой) стадии заболевания нарушение слуха регрессирует полностью. При переходе заболевания в необратимую стадию (при неадекватной терапии/ отсутствии компетентности лечению) слух ухудшается, тугоухость приобретает перманентный характер, затем потеря слуха необратима.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

Наиболее распространенное заболевание, сопровождающееся вестибулярным головокружением. Развивается обычно после воздействия на область уха: черепно-мозговые травмы/ оперативные отологические вмешательства. Патогенез развития симптомов включает в себя следующее. В результате механической закупорки одного из полукружных канальцев (каналолитиаз)/ перемещения фрагментов оттолитовой мембраны мешочков в полукружные каналы внутреннего уха (купулолитиаз) нарушается нормальный ток эндолимфы и, соответственно, нарушается процесс возбуждения вестибулорецепторов.

Характерными симптомами будут весьма кратковременные приступы головокружения (менее 1 мин), возникающие при изменении положении тела/ придании голове определенной позиции. Часто встречается у пожилых людей, а также у лиц с сопутсвующими нарушениями обмена веществ (моче- и желчекаменная болезнь, дислипидемия). В дифференциальной диагностике неоценимую роль играет проба Дикса – Холпайка, провоцирующая у пациента нистагм и ощущение головокружения [7].

Невринома VIII пары черепных нервов

Невринома вестибулокохлеарного нерва – доброкачественная опухоль, растущая из шванновских клеток вестибулярной порции нерва. Новообразование растет медленно. При данном заболевании первыми проявлениями будут симптомы раздражения слуховой порции VIII нерва – шум/ свист на той стороне, где локализуется опухоль. Постепенно симптомы раздражения сменяются симптомами выпадения слуха (сначала на высокие тона, затем полная, с потерей костной проводимости). Расстройство вестибулярной системы появляется в последнюю очередь. Затем присоединяются симптомы компрессии черепных нервов: лицевого (прозопарез на стороне поражения, потеря вкуса на передних 2/3 языка и нарушение слюноотделения на стороне поражения), тройничного (ослабление роговичного рефлекса, гипестезии в области второй и первой ветви, атрофия жевательной мускулатуры на стороне поражения). Реже могут появляться симптомы поражения отводящего и языкоглоточного нервов – диплопия, недоведение глазного яблока до латеральной стенки глазницы, потеря вкуса на задней трети языка. Диагноз подтверждается проведением МРТ/ КТ исследования с контрастированием [8].

II этап дифференциальной диагностики. Центральное вестибулярное головокружение

Центральное системное головокружение является следствием наличия патологии на уровне центральной части вестибулярного анализатора. Этиологическими факторами могут выступать недостаточность кровоснабжения и ишемия определенных участков головного мозга, рассеянный склероз, опухоли, воспалительные (энцефалиты) и другие процессы, нарушающие связи вестибулярной системы как между периферической частью с центральной, так и между центральными структурами.

Критерии, позволяющие заподозрить центральное вестибулярное головокружение:

III этап – определение структуры поражения центрального отдела

Определить структуру поражения центрального отдела вестибулярного анализатора возможно при выявлении четкой очаговой неврологической симптоматики, характерной для той или иной топической локализации патологического процесса. Тщательно собранный анамнез и острота выраженности вестибулярного синдрома могут указать на нозологическую форму.

Наиболее частая причина головокружений у пожилых пациентов вертебро–базилярная недостаточность. Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия могут наблюдаться при локализации инсульта или ТИА в стволе мозга или мозжечке (бассейн кровоснабжения базиллярной и позвоночных артерий). К прочим признакам центрального вестибулярного головокружения присоединяются симптомы поражения ствола мозга и мозжечка, такие как нарушение координации, походки, глотания двоение, дизартрия, дисфония, слабость и онемение в конечностях. Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется лабиринтной артерией, отходящей в 65% от передней нижне-мозжечковой артерии, в 29% ─ от базилярной артерии в 0,5% ─ от задненижней мозжечковой артерии, 5,5% ─ от различных источников с правой и левой стороны (мозжечковые и базилярные артерии). Таким образом, вестибулярный аппарат связан с вертебро-базиллярным бассейном кровоснабжения. Соответственно, при развитии вертебробазилярной недостаточности головокружение может иметь смешанную форму в результате нарушения кровообращения как в центральных, так и в периферических отделах вестибулярного анализатора [2, 4].

Один из проявлений центрального вестибулярного головокружения при вертеро-базилярной недостаточности может послужить цервикальное головокружение. Возникает патология по нескольким путям патогенеза. Однако итог один – спазмирование/ сдавление позвоночной артерии – нарушение кровообращения задних отделов мозга. В случае шейной дорсопатии нарушение иннервации позных мышц приводит к их спазмированию. При шейно-черепном симпатическом синдроме сдавление шейного симпатического сплетения приводит к ирритации рецепторов, а в последующем к рефлекторному спазмированию позвоночной артерии. При дегенеративных изменениях в верхних позвоночных сегментах позвоночная артерия также сдавливается в своем костном канале, что приводит к недостаточности кровообращения. Кроме признаков нарушения кровообращения в данном бассейне и симптомов центрального вестибулярного головокружения можно отменить у пациента ограниченность движения в области шеи, напряжение мышц шеи и плечевой мускулатуры. Также для более точной диагностики заболевания проводят МРТ/ КТ исследования шейного отдела позвоночника с контрастированием [9].

Субклявиовертебральный синдром также можно отнести к проявления вертебро-базиллярной недостаточности. Возникает при окклюзии проксимальных отделов подключичной артерии. По патогенезу – феномен обкрадывания кровеносного русла в пользу кровоснабжения той верхней конечности, приток артериальной крови к которой невозможен в связи с ее окклюзией. Наиболее яркими симптомами могут являться усиление/ появление головокружения после физической нагрузки на руки. Также обычно наблюдают снижение пульсации на лучевой артерии с пораженной стороны, систолический шум над проекцией стеноза. Уточнить диагноз поможет проведение ультразвукового допплеровского исследования [4].

I этап дифференциальный диагностики. Несистемное головокружение

При наличии у пациента субъективного чувства головокружения, не отвечающего критериям системного (вестибулярного) головокружения в дифференциальной диагностике останавливаются на несистемном головокружении. Его развитие провоцирую разнообразные состояния и факторы. По этиологии несистемное головокружение можно класифицировать следующим образом:

Несистемное головокружение, связанное с липотимиями и обмороками.

Общими симптомами могут являться ощущение слабости, дурноты, приближающейся потери сознания. Головокружение провоцируется резкими поворотами головы, в условиях душных помещениях. Такое головокружение сопровождает ортостатическую гипотонию, гипогликемию. Отмечается при липотимических (предобморочных) реакциях, возникающих на фоне различных кардиологических заболеваний (нарушения ритма, блокады, стенозы и т.д.). Частой физиологической причиной несистемных головокружений у женщин является беременность.

Несистемное головокружение, связанное с состояниями неустойчивости

Неустойчивость обуславливается различными патологическими причинами: полинейропатия (поражение периферических нервов при сахарном диабете), фуникулярный миелоз, поражение мозжечка. Ощущения, которые при данных заболеваниях пациент испытывает, он описывает как головокружение.

Психогенные головокружения

Психогенному головокружению часто сопутствуют страх и тревога, а также вегетативные нарушения – тахикардия, кардиалгия, гипервентиляция, повышение потливости – проявления вегетативного криза (паническая атака). Пациенты также могут жаловаться на шум и звон в ушах, что осложняет диагностику заболевания. Данное проявление носит название вестибулопатии [2, 4 10].

Головокружение как нежелательная побочная реакция фармакологической терапии

При приеме препаратов таких групп как противоэпилептические, противоревматические, антибактериальные препараты (аминогликозиды), салицилаты может развиться токсическое поражение вестибулярного нерва с нарушением вестибулярной и слуховой функции. После отмены препарата чаще патологические проявления купируются.

Побочной реакцией вследствие ортостатической гипотензии на фоне приема антигипертензивных, противопаркинсонических препаратов, трициклических антидепрессантов, фенотиазинов может быть появление головокружения. Прием таких препаратов как противосудорожные средства (карбамазепин и фенитоин), бензодиазепины также включает как побочный эффект головокружение [1].

Заключение. Таким образом, головокружение – симптом, характерный для большого количества патологических состояний организма, как затрагивающих вестибулярный аппарат, так и не связанные с его поражением. Головокружению сопутствуют различные другие симптомы, на которые может жаловаться пациент: нарушения слуха, шум в ушах, повышение температуры, тошнота, рвота, избыточная потливость, чувство онемения конечностей/ мышц лица, падения, неустойчивость и так далее. Широкий спектр клинических проявлений патологий (для которых характерно чувство головокружения) предполагает заинтересованность в дифференциальной диагностике данных заболеваний не только таких узких специалистов, как отоларинголог и невролог, но и непосредственно терапевтов. Следовательно, необходимо знать основные симптомы, характерные для той или иной патологии, сопровождающейся чувством головокружения для того, чтобы грамотно провести диагностику заболевания, в случае необходимости назначив дополнительные методы исследования или проведя соответствующие пробы, и назначить адекватную эффективную терапию.

Источник