Этапы лечения
Помимо периодов травматической болезни следует выделять этапы лечения, которые проходит пострадавший с тяжелой сочетанной травмой. К этим этапам относятся догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный.
Для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы:
1. Мозаичность клинической картины вследствие множественности повреждений и трудность определения ведущих жизнеопасных повреждений, требующих оперативного лечения по экстренным показаниям.
2. Дефицит времени для проведения диагностического дооперационного обследования и подготовки к операции, поскольку почти у 70% пострадавших с сочетанной травмой основным патофизиологическим нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15—20% — сдавление мозга.
3. Определение доминирующего повреждения, очередности и объема оперативных вмешательств.
Догоспитальный этап
В настоящее время разработаны научнообоснованные стандарты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелой травме.
Восстановление проходимости дыхательных путей, остановка наружного кровотечения, быстрое начало инфузионной терапии, а также обезболивание, иммобилизация являются наиболее эффективными мерами, обеспечивающими борьбу с самыми главными патологическими процессами, запускающими механизмы развития травматической болезни.
Реанимационный этап
Наряду с догоспистальным определяет непосредственный исход сочетанной травмы. Все пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой поступают в противошоковую операционную. Очень важной является упреждающая информация, которая поступает на госпитальный этап с места происшествия и во время транспортировки. Это позволяет подготовиться специалистам госпитального этапа и минимизировать потери времени из наиболее ценных минут «золотого часа». В предоперационной пострадавший освобождается от одежды и укладывается на рентгенопрозрачный операционный стол, на котором он находится до перевода в отделение реанимации.
Противошоковая операционная оснащена операционными столами, наркозными аппаратами, средствами мониторинга и дефибриллятором, стерильными наборами для выполнения оперативных вмешательств любого профиля и объема, лапароскопической стойкой, инфузионно-трансфузионными средами и необходимыми медикаментозными препаратами.
В этой операционной предусмотрена возможность выполнения рентгенографии, УЗИ, эхоэнцефалоскопии, эндоскопии. В БУ «БСМП» Минздрава Чувашии установлен мультиспиральный компьютерный томограф (КТ).
Все диагностические мероприятия выполняются в противошоковой операционной на фоне и не в ущерб реанимационным.
Уровень респираторной поддержки пострадавших с травматическим шоком зависит от степени нарушения функции внешнего дыхания, но у пострадавших с шоком-2 и с шоком-3, как правило, это интубация трахеи и аппаратная вентиляция легких. Важнейший компонент противошоковых мероприятий — это адекватная инфузионная терапия, которая должна выполняться по разработанному стандарту с пошаговым учетом реакции гемодинамики пострадавшего на проводимое лечение. Смысл алгоритма заключается в том, что восстановление системного кровотока желательно достичь минимальным вмешательством в саморегулируемую деятельность сердечно-сосудистой системы.
Поэтому у большинства пострадавших ИТТ (интенсивная трансфузионная терапия) начинается с солевых растворов. Только у больных с исходно высоким ЦВД сразу приступают к введению коллоидных растворов с целью предотвращения развития отека легких.
Оперативные вмешательства, выполняемые в остром периоде травматической болезни, принято разделять на экстренные, срочные и отсроченные. Экстренные операции — это операции, обеспечивающие остановку профузных кровотечений и восстановление функции внешнего дыхания. Они выполняются независимо от показателей гемодинамики, поскольку являются основными звеньями реанимационных мероприятий.
Срочные операции — это хирургические вмешательства, направленные на восстановление морфологической основы последующего функционирования основных систем жизнеобеспечения, но выполнение, которых вынужденно может быть отложено до восстановления кровотока центров жизнеобеспечения организма.
Перечень основных повреждений, требующих экстренных и срочных оперативных вмешательств в остром периоде травматической болезни.
• Повреждения, требующие экстренной операции:
— ранения магистральных сосудов и повреждения паренхиматозных органов груди и живота, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением в грудную и брюшную полость;
— повреждения легких, трахеи и бронхов, сопровождающиеся непреодолимыми консервативными мероприятиями одно- или двухсторонним пневмотораксом;
— повреждения сердца, сопровождающиеся тампонадой перикарда;
— нарастающая эмфизема средостения;
— обтурация трахеи инородным телом, при невозможности его эндоскопического удаления;
— компрессия головного мозга.
• Повреждения, требующие срочной операции:
— ранения органов средостения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и кровообращения;
— ранения полых и паренхиматозных органов брюшной полости, не сопровождающиеся угрожающим жизни кровотечением;
— обширные ранения и разрывы диафрагмы;
— разрывы грудной стенки, не сопровождающиеся неотложным состоянием;
— свернувшийся гемоторакс, не лизирующийся тромболитическими препаратами;
— множественные переломы ребер и грудины, сопровождающиеся нарушением функции внешнего дыхания;
— повреждения позвоночника со сдавлением спинного мозга;
— открытая черепно-мозговая травма с вдавлением осколков.
Профильный клинический этап (в среднем 21- 27 суток).
Контингент больных на этом этапе представлен пострадавшими, которые пережили ранний период травмы и подлежат переводу из реанимационного отделения в профильные госпитальные отделения.
В БУ «БСМП» Минздрава Чувашии, если доминирующим являются повреждения внутренних органов груди и живота, то пострадавшие переводятся в хирургическое отделение.
Пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата и при наличии сочетанных повреждений — в отделение сочетанной травмы (нейрохирургии и травматологии), в котором осуществляются профилактика и лечение осложнений в постреанимационном периоде, а также ранняя реабилитация с обучением пострадавших элементам самообслуживания, передвижению на костылях. Туда же из реанимационного отделения переводят пострадавших с травмой головного и спинного мозга, после трепанаций по поводу внутричерепных гематом и транспедикулярной фиксации по поводу переломов позвоночника, или с переломами длинных костей, иммобилизированных аппаратами наружной и погружной фиксации сразу после травмы.
Реабилитационный этап
Наиболее продолжительный и составляет в среднем до 4-6 мес, хотя у отдельных больных может продолжаться несколько лет. По литературным данным 85 % требуют реабилитации повреждения опорно-двигательного аппарата, повреждения головного мозга (14, 5%) и повреждения спинного мозга (0, 5%).
Травма внутренних органов грудной и брюшной полостей в связи с высокими функциональными резервами внутренних органов в основном специальной реабилитации не требует. Поскольку большинство пострадавших находятся на длительном постельном режиме, восстановительное лечение проводится у большинства из них в стационарных условиях.
Особую группу составляют больные с экстремальной травмой некоторых областей тела, перенесшие длительную реанимацию, многочисленные гнойные осложнения. Ранее они погибали в раннем периоде, но сейчас, благодаря прогрессу в респираторной поддержке в реаниматологии, переживают острый период и в дальнейшем требуют многочисленных реконструктивных операций, лечения хрониосепсиса, обучения навыкам самообслуживания.
Первый этап медицинской эвакуации (догоспитальный)
Понятие вида медицинской помощи, ее объем на догоспитальном и госпитальном этапах
Четкое знание медицинским персоналом своих обязанностей, прежде всего мероприятий доврачебной медицинской помощи, неотложной первой врачебной помощи, комплекса мер по интенсивной терапии, применимого в полевых условиях, способствует спасению жизни большинства (до 90%) пострадавших.
Вид медицинской помощи представляет собой определенный перечень лечебных и эвакуационных мероприятий, обязательный для выполнения на данном этапе оказания медицинской помощи.
Существует пять основных видов медицинской помощи. На догоспитальном этапе ими являются первая медицинская, доврачебная и первая врачебная. На госпитальномэтапе оказываются квалифицированная и специализированная помощь.
Борьба за жизнь пострадавшего приобретает особую важность, если учесть, что такое осложнение травмы, как шок, уже через один час может быть необратимым, а противошоковые мероприятия, проведенные в первые часы, снижают смертность на 25–30 %. Это положение в отношении реанимационных мероприятий полностью относится и к наружным кровотечениям и тяжелым химическим поражениям.
Первый этап медицинской эвакуации (догоспитальный) включает в себя оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи, которая осуществляется в порядке само- и взаимопомощи, сохранившимися в зоне бедствия лечебными учреждениями, временными медицинскими пунктами (ВМП), развернутыми бригадами скорой медицинской помощи, фельдшерскими и врачебно-сестринскими бригадами, направленными в очаг катастрофы из близлежащих лечебных учреждений, а возможно, и медицинскими пунктами воинских частей.
Первая медицинская помощь — это помощь, которая оказывается непосредственно на месте получения повреждения (в очаге) или вблизи его преимущественно в порядке само- и взаимопомощи, а также личным составом спасательных формирований, медицинскими работниками здравпунктов (медико-санитарных частей). Для ее оказания, как правило, не требуется развертывания каких-либо штатных медицинских формирований, и используются медицинские и подручные средства. Она заключается в проведении простейших медицинских и других мероприятий, которые направлены на спасение жизни пострадавшего, предупреждение тяжелых осложнений (асфиксия, шок, кровотечение, раневая инфекция и т. п.), а также в подготовке пострадавших к эвакуации.
Следует отметить, что первая медицинская помощь должна быть оказана в кратчайшие сроки, не позднее первых 30 минут независимо от масштабов и вида катастрофы, ибо с течением времени спасение жизни пораженных становится проблематичным.
Так, по данным ВОЗ, спустя час после катастрофы умирают 30 % тяжелопострадавших, которым своевременно не была оказана первая медицинская помощь, через 3 часа — 60 %, а через 6 часов — 90 %. С промедлением оказания первой медицинской помощи также быстро нарастает и частота осложнений у раненых. Поэтому первую медицинскую помощь оказывают уже в ходе ведения спасательных работ, которые идут круглосуточно и на всей территории района катастрофы. При этом необходимо учитывать радиационную и химическую обстановку, которая в ряде случаев требует использования индивидуальных средств защиты (респираторы, противогазы, средства защиты кожи и др.).
Среди мероприятий первой медицинской помощи особое значение приобретают:
· временная остановка наружного кровотечения (тампонада раны содержимым индивидуального перевязочного пакета, наложение давящей повязки, жгута, закрутки из подручных средств);
· введение обезболивающих средств;
· устранение асфиксии (восстановление проходимости верхних дыхательных путей), проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца с целью восстановления дыхательной и сердечной деятельности;
· иммобилизация поврежденных конечностей;
· закрытие раневых поверхностей с помощью асептических повязок, использование препаратов из аптечки АИ и др.
Таким образом, основная цель первой медицинской помощи — спасение жизни пораженного — может быть достигнута после устранения продолжающегося воздействия поражающего фактора, устранения последствий поражения и быстрейшей эвакуации пострадавшего из опасной зоны.
Возможности первой медицинской помощи расширяются за счет широкого использования табельных медицинских средств и участия персонала со средним медицинским образованием, т. е. оказанием доврачебной медицинской помощи. Она оказывается личным составом фельдшерских бригад скорой медицинской помощи подразделений службы ЭМП.
Оптимальный срок оказания доврачебной помощи — 1 час после травмы.
В дополнение к мероприятиям, проводимым в порядке первой медицинской помощи, объем доврачебной помощи по показаниям включает:
· введение S-образной трубки — воздуховода, искусственную вентиляцию легких с помощью аппарата типа «АМБУ»;
· первичный осмотр: контроль сердечно-сосудистой деятельности (измерение АД, подсчет числа сердечных сокращений, определение напряжения и наполнения пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания) у пораженного;
· катетеризация периферической вены и внутривенное введение инфузионных средств;
· введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;
· введение и дачу внутрь антибиотиков, противовоспалительных препаратов, седативных, противосудорожных и противорвотных средств, сорбентов, антидотов и т.д.;
· контроль правильности наложения жгутов, повязок, шин и, при необходимости, их исправление и дополнение с использованием табельных медицинских средств.
Важная задача возлагается на врачей бригад, первыми прибывших в очаг катастрофы. Они должны определить масштаб и характер катастрофы, количество и степень тяжести пораженных, а также найти возможности для информирования руководящих органов здравоохранения.
Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе медицинской эвакуации оказывается в первые часы (на протяжении первых суток) после повреждений и представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами с целью устранения последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пострадавших, предупреждения развития инфекционных раневых осложнений и подготовке пострадавших к эвакуации, что обеспечивает выживание большинства тяжелопораженных.
Оказание первой врачебной помощи осуществляется врачебными бригадами скорой медицинской помощи, врачебно-сестринскими бригадами и бригадами экстренной медицинской помощи лечебных учреждений, а также медперсоналом сохранившихся и функционирующих лечебно-профилактических учреждений.
В объем первой врачебной помощи включается проведение следующих наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий:
· временная остановка наружного кровотечения (прошивание и перевязка кровоточащего сосуда в ране с оставлением лигатур, тугая тампонада раны), контроль за наложенным ранее жгутом;
· борьба с шоком (введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств, проведение новокаиновых блокад, транспортная иммобилизация, переливание противошоковых и кровезамещающих жидкостей и др.);
· восстановление проходимости верхних дыхательных путей (трахеостомия, интубация трахеи, фиксация языка и т. п.);
· наложение или исправление повязок и транспортных шин;
· пункция плевральной полости при клапанном пневмотораксе;
· ампутация размозженных конечностей;
· катетеризация или пункция мочевого пузыря при острой задержке мочеиспускания;
· введение антибиотиков широкого спектра действия, столбнячного анатоксина;
· частичная санитарная обработка, применение антидотов, радиозащитных, противорвотных средств и т. п.
Установленные для этого этапа виды помощи в зависимости от складывающихся обстоятельств могут выполняться в сокращенном или полном объеме.
Организация первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи в районах ЧС, как видно из изложенного, является очень сложным и трудоемким делом.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
В Российской Федерации, в настоящее время, принята двухэтапная система лечебно – эвакуационного обеспечения населения в ЧС, включающая догоспитальный и госпитальный этапы.
Предпочтительна эвакуация пострадавших по назначению, то есть – в лечебные учреждения, в которых будет осуществляться их лечение до окончательного выздоровления.
В случае, если на пункте сбора работает врач или он находится в транспортном средстве, на котором эвакуируются пораженные, то им могут выполняться отдельные мероприятия первой врачебной помощи (реанимационные мероприятия, кислородная терапия и т.п.).
Для оказания первой врачебной помощи могут быть предназначены следующие медицинские учреждения и формирования:
• уцелевшая (полностью или частично) больница в очаге поражения;
• больница, расположенная в непосредственной близости от очага поражения;
• госпиталь (отряд) территориального центра медицины катастроф;
• пункты медицинской помощи, развернутые врачебно-сестринскими бригадами (в том числе бригадами скорой медицинской помощи);
• медицинские пункты медицинской службы МинобороныРоссии, войск ГО и др.
Госпитальный этап оказывается в лечебно – профилактических учреждениях ведомственного, территориального, регионального здравоохранения и в специализированных лечебных учреждениях службы медицины катастроф, которые обеспечивают оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим, их лечение и реабилитацию.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь и лечение осуществляются в следующих медицинских учреждениях и формированиях:
• медицинских отрядах специального назначения, медико-санитарных батальонах и госпиталях Минобороны России;
Организация оказания медицинской помощи в ЧС часто осложняется в связи с труднодоступностью очага поражения, разрушением местных медицинских учреждений, недостаточностью информации, обусловленной нарушением средств связи в очаге поражения, объективной трудностью быстрой оценки обстановки и объема поражения, массовостью людских потерь (пострадавших). Все это приводит к потере времени для оказания медицинской помощи и, соответственно, к уменьшению эффективности медицинской помощи пострадавшим в зоне ЧС.
— четкое и непрерывное управление силами и средствами, принимающими участие в ликвидации последствий ЧС;
— бесперебойное и всестороннее медицинское и материально – техническое обеспечение всех проводимых мероприятий;
— постоянное взаимодействие с администрацией, другими службами и ведомствами, обеспечивающими спасательные и восстановительные работы, а также своевременное достоверное информационное обеспечение как органов управления, так и населения.
Для эффективного осуществления лечебно – эвакуационного обеспечения населения в районах ЧС необходимо придерживаться конкретной медицинской доктринымедицины катастроф. Под этим термином принято понимать совокупность основных принципов, положенных в основу деятельности службы медицины катастроф. Среди них можно назвать следующие принципы:
— единое понимание задач службы медицины катастроф;
— единое понимание происхождения и развития разных патологических процессов и их проявлений;
— единые взгляды на принципы и методы лечения и профилактики поражений;
— ранняя хирургическая обработка раны (как надежный метод предупреждения осложнений и развития инфекции и т.д.).
Алгоритм ведения больного с ишемическим инсультом
А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко
Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.
Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.
1. Догоспитальный этап
Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.
Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.
Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:
Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:
Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.
Неотложные лечебные мероприятия
Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.
Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция
О неадекватности оксигенации свидетельствуют:
увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;
цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
набухание шейных вен.
Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).
Коррекция нарушений кровообращения
Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.
При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).
С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).
Определение уровня глюкозы в крови
Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.
Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.
2. Госпитальный этап
При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.
Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.
Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.
Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.
Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).
Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.
Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:
Наблюдение за больным
Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.
Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:
Лечение основных неврологических осложнений
К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.
Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.
Оптимальной является следующая модель
этапной реабилитации после инсульта:
1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.
Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.
Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.
С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:
Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови
Антикоагулянты прямого действия — по показаниям
Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)
3. Амбулаторно-поликлинический этап
Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.
Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:
