Что такое гипоплазия зрительного нерва
Что такое гипоплазия зрительного нерва
Септооптическая дисплазия (Синдром de Morsier) – это заболевание характериующееся гипоплазией зрительного нерва, отсутствием прозрачной перегородки и дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы.
Эпидемиология
Заболеваемость оценивается в 1/10000 новорожденных.
Клиническая картина
Степень тяжести варьирует, и только 30% пациентов демонстрируют полную клиническую триаду. Гипоплазия зрительного нерва может быть односторонней или двусторонней (в 57 и 32% случаев соответственно), а у 23% пациентов наблюдается значительное нарушение зрения. Гипопитуитаризм присутствует у 62-80% пациентов, и хотя дефицит гормона роста (приводящий к низкому росту у детей) является наиболее частой эндокринной аномалией, могут развиваться дополнительные гормональные недостаточности (тиреостимулирующий, адренокортикотропный и дефицит гонадотропин-рилизинг гормона). Дефекты средней линии головного мозга включают агенезию Pellucidum Septum (60% случаев) и / или мозолистого тела. Также сообщалось о связанных пороках развития коры (иногда упоминается как синдром СОД-плюс). Интеллектуальный дефицит и неврологические проявления (задержка развития, судороги и церебральный паралич) могут присутствовать. Дополнительные результаты могут включать несахарный диабет, нарушения сна, аутизм, преждевременное половое созревание, ожирение, нарушения терморегуляции, аносмию, нейросенсорную тугоухость и сердечные и цифровые аномалии.
Этиология
Большинство случаев СОД являются спорадическими, но семейные случаи так же описаны. Наиболее часто встречаются как гомозиготные (аутосомно-рецессивный), так и гетерозиготные (аутосомно-доминантная) мутации в гене HESX1 (3p21.2-p21.1) которые были описаны в семейных случаях. Так же имеется связь с тремя дополнительными генами с ассоциированным фенотипом, которые могут рассматриваться как часть спектра СОД: мутации SOX2 (3q26.3-q27), связанные с анофтальмией / микрофтальмией и особенностями SOD; мутации / дупликации в гене SOX3 (Xq26.3), связанные с аномалиями мозга средней линии и гипопитуитаризмом (хотя глазные дефекты еще не были описаны); и мутации OTX2 (14q21-q22), связанные с гипопитуитаризмом и гипоплазией передней доли гипофиза, с дефектами глаза или без них. Мутации в этих генах обнаруживаются у
Патологии зрительного нерва
Зрительным нервом называют парный черепно-мозговой нерв, по которым нервные импульсы передаются от клеток сетчатой оболочки в головной мозг. Любые патологии, затрагивающие зрительный нерв, приводят к серьезным расстройствам восприятия. Диагностика заболеваний такого рода затруднена по объективным причинам и требует высокой квалификации специалистов. Ниже мы расскажем о некоторых разновидностях патологий зрительного нерва.
Распространенные патологии зрительного нерва
К наиболее распространенным патологиям указанного нерва относятся:
Диск и волокна зрительного нерва формируются с 3 по 10 неделю внутриутробного развития плода. Какие-либо нарушения нормального процесса эмбриогенеза могут привести к различным патологиям зрительного нерва. Аномалии развития зрительного нерва представлены преимущественно колобомой, гипоплазией, псевдоневритом, углублением и пигментацией диска, миелиновыми волокнами, глиозом диска и врожденной атрофией нерва.
Колобома и гипоплазия
Это врожденная патология, при которой в области нерва имеется углубление, заполненное ретинальными клетками. Зрение снижается в зависимости от того, где именно находится колобома, в некоторых случаях может возникать слепота. К сожалению, колобома является неустранимым дефектом. Другая аномалия развития – гипоплазия зрительного нерва – определяется недоразвитием ганглиозных клеток, отвечающих за генерацию нервных импульсов и также не подлежит излечению.
Воспаления зрительного нерва
К воспалительным заболеваниям зрительного нерва относятся невриты и оптико-хиазмальный арахноидит. Причиной воспалительных патологий зрительного нерва могут стать заболевания головного мозга и мозговых оболочек (такие, как менингит, энцефалит, арахноидит), различные инфекции (например, грипп или туберкулез), нарушения обменных процессов и другие процессы.
Неврит зрительного нерва является острым воспалительным заболеванием и часто сочетается с рассеянным склерозом. Люди, страдающие этим заболеванием, обычно сталкиваются с резким падением и сужением границ поля зрения, головными болями, которые появляются при движениях пораженным глазом.
Оптико-хиазмальный арахноидит является осложнением различных инфекционных заболеваний. В этом случае поражаются базальные оболочки головного мозга и оболочки зрительных нервов. Признаками болезни являются резкое снижение зрения на оба глаза и изменение в поле зрения.
Застойный диск зрительного нерва
Такая опасная патология глаз, как застойный диск зрительного нерва, возникает в случае повышения внутричерепного давления и нарушения лимфатического и кровяного оттока у больного. При выраженных застоях могут произойти кровоизлияния в ткань диска. Обязательна консультация невролога и нейрохирурга. В случае отсутствия лечения возникают атрофические процессы, чреватые значительным ухудшением зрительных функций.
При атрофии зрительного нерва разрушаются нервные волокна, которые замещаются соединительной тканью. Изменяется поле зрения больного (центральные скотомы или периферическое сужение), снижается зрение.
Аномалии развития сетчатки глаза (колобома, дисплазия, гемангиома)
Аномалии сетчатки
К врожденным аномалиям сетчатки принято относить: колобому аплазию, гипоплазию, дисплазию, альбинизм. Кроме того, врожденными дефектами являются: гиперплазия пигментного эпителия, сосудистые аномалии, миелиновые нервные волокна, факоматозы.
Дисплазия сетчатки — аномалия, возникающая в процессе развития плода, как нарушение соотношения элементов клеток. Дисплазия может проявляться неприлеганием сетчатки. Это редкая патология, возникающая из-за недостаточной инвагинации оптического везикула, является одним из признаков трисомии 13, а также синдрома Вокера — Варбурга. Выявляется в сочетании с иными дефектами глаза, мышечной ткани, мозжечка.
Альбинизм — генетически обусловленное нарушение развития системы зрения, возникающее из-за нарушения синтеза меланина. Люди с альбинизмом также могут страдать нистагмом, аномалиями рефракции с астигматизмом, иметь слабую пигментацию глазного дна, дисплазию центральной зоны сетчатки, изменение перекреста зрительного нерва. Указанной аномалии также присущи дефекты цветового зрения, изменение яркости и контрастности, межполушарная асимметрия ЗВП сверхнормальная ЭРГ.
До настоящего времени альбинизм не лечится. Медицинская помощь заключается в очковой коррекции нарушений рефракции оптическими стеклами со светофильтрами от повреждающего сетчатку воздействия яркого света.
Гиперплазия пигментного эпителия врожденного характера, характеризуется очаговой гиперпигментацией сетчатки. Группировка пигментных пятен имеет форму медвежьего следа с единичными и множественными очагами. Изменения на сетчатки вокруг них отсутствуют. Увеличение очагов пигментации происходит редко, они практически не подвержены малигнизации.
Также к аномалиям развития относят и миелиновые нервные волокна. Их могут относить, как к дефектам развития сетчатки, так и к дефектам развития зрительного нерва.
Миелиновое покрытие волокон зрительного нерва в норме должно заканчиваться у дальнего края решетчатой пластинки. В некоторых случаях оно продолжается вплоть до нервных волокон ретинальных нейронов второго порядка, минуя диск зрительного нерва. При проведении офтальмоскопии волокна выглядят белыми радиально расположенными блестящими полосами, которые идут к периферии от диска зрительного нерва. Иногда с диском зрительного нерва они не связаны. Как правило, подобная аномалия не сопровождается какими-либо симптомами, хотя в некоторых случаях может происходить возникновение скотом.
Аномалии сосудов сетчатки врожденного характера проявляются как гроздьевидная ангиома, капиллярная гемангиома Гиппеля—Линдау, болезнь Коатса, а также, в виде кавернозной гемангиомы, ретинопатии недоношенных, просовидных (милиарных) аневризм Лебера, капиллярной гемангиомы, парафовеальных телеангиоэктазий и пр.
Гроздьевидная ангиома — это, как правило, односторонний дефект, который при офтальмоскопии имеет свои характерные признаки: расширенные и извитые в значительной степени артерии и вены, артериовенозные шунты. При наличии церебральной сосудистой патологии со снижением центрального зрения, говорят о «синдроме Вабурна—Мазона». Лечение в большинстве случаев не проводится, так как болезнь не прогрессирует.
При офтальмоскопии обнаруживается отложение твердого ярко-желтого экссудата в субретинальном пространстве заднего глазного полюса. На поздних стадиях болезни возникает катаракта, глаукома, происходит субатрофия глаза. При средней тяжести патологии отмечаются только телеагиэктазии.
При диагностике, такую аномалию необходимо дифференцировать с опухолевыми процессами, скрытыми экссудатом или отслоенной сетчаткой, а также с ретинопатией недоношенных.
Лечение – устранение экссудации посредством облитерации аномальных сосудов лазеркоагуляцией или криопексией. Если наблюдается масштабная экссудативная отслойка сетчатки, назначается оперативное лечение.
Факоматозы – пороки развития врожденного характера с офтальмологическими и системными проявлениями. Наиболее распространенными среди них являются: гемангиомоподобные образования, гумартомы, узлы.
К факоматозам относят нейрофиброматоз Реклингаузена, болезнь Гиппеля – Линдау, туберозный склероз, возникающие по ауто-сомно-доминантному принципу. Кроме того, к ним относят синдром Стерджа – Вебера – Краббе.
Причина болезни – мутация гена, идентифицированного во всех случаях доминантных заболеваний.
При диагностике, обращают внимание на пятна на коже цвета кофе с молоком. Их должно быть не менее 6, размером свыше 1,5 см.
Среди офтальмологических проявлений нейрофиброматозов отмечают: плексиформную нейрофиброму глазницы и век, врожденную глаукому, S-образную форму глазной щели, гамартомы радужки и гамартомную инфильтрацию в сосудистую оболочку, конъюнктивальную нейрофиброму, проминирование и утолщение нервов роговицы, глиому зрительного нерва, буфтальм, пульсирующий экзофтальм.
Гамартома – опухоль ткани эмбриона с задержкой дифференцировки, относительно дифференцировки органа, на котором она развивается. У клеток такой опухоли нет аномалий в структуре, но произошли изменения в плотности клеточных популяций.
Меланоцитарные гамартомы, носящие название узелков Пиша, выявляются на радужке взрослых больных еще до кожных проявлений заболевания и являются диагностическим признаком.
Плексиформная нейрофиброма – клубок гипертрофированных, переплетенных между собой нервов. Из-за пролиферации шванновских клеток, они выглядят бугристыми.
Особенно частое осложнение нейрофиброматоза первого типа – сосудистые нарушения. К ним относят: окклюзии сосудов или сужение их просвета, которые в дальнейшем приводят к периваскулярной фиброглиальной пролиферации. Одними из признаков кислородного голодания сетчатки при этом принято считать аваскулярные зоны по ее периферии, преретинальные фиброглиальные мембраны, артериовенозные шунты, атрофию зрительного нерва.
Если опухоль стала причиной деформации прилежащих тканей или нарушения функции органа, ее необходимо удалить.
Нейрофиброматоз второго типа – заболевание редкое. Его типичным симптомом является швантома (обычно, двусторонняя) восьмой пары черепных (слуховых) нервов. Офтальмологическое осложнение – это комбинированные гамартомы пигментного эпителия сетчатки, менингиома зрительного нерва, глиома.
Болезнь Гиппеля-Линдау представляет собой генетически обусловленное заболевание с дефектом в 3р25 хромосоме. Как правило, обнаружение ее происходит случайно, когда ребенок проходит диагностическое обследование на предмет косоглазия.
Для ангиом сетчатки характерна форма черешен, которые снабжены развитыми сосудами, питающими и дренирующими ее. Подобные образования – гемангиобластомы сетчатки, поскольку гистологически они подобны последним, формирующимся в мозжечке. Для гемангиобластом сетчатки характерен экзофитный и эндофитный рост с вовлечением в процесс диска и самого зрительного нерва. Нередко выявляется их сочетание с макулопатиями. Ангиоматоз сетчатки также может сопровождать кистоз почек, карциному почки, феохромоцитому и пр.
Из-за повышенной проницаемости сосудов, внутри может скапливаться ретинальный экссудат с большим количеством липидов, что приводит к развитию экссудативной отслойки сетчатки на последних стадиях заболевания.
При диагностике артериовенозной ФАГ, выявляется концентрация в ангиоме контрастного вещества. На поздних стадиях заболевания, флюоресцеин выходит за пределы сосудов в окружающие ткани, что обусловлено дефективностью опухолевых сосудов.
В качестве лечения, применяют лазерную коагуляцию, криолечение, хирургическое удаление опухоли.
Туберозный склеро з, получивший название болезни Бурне-Вилля, – редкое аутосомно-доминантное заболевание, возникающее из-за сбоя двух генов в 9-й и 16-й хромосомах.
Классическая триада патологии – эпилепсия, ангиофибромы лица, умственная отсталость. Сетчатка поражена беловатыми опухолевыми образованиями, локализующимися возле диска зрительного нерва, отдаленно напоминающие плоды шелковицы. На диске зрительного нерва могут выявляться астроцитомы, которые получили название гигантских друз. Иногда их ошибочно ассоциируют с ретинобластмой.
В качестве лечения выбирают помещение пациентов в неврологическую клинику. Прогноз заболевания серьезный: при нарастании неврологических проявлений вскоре наступает летальный исход.
Что такое гипоплазия зрительного нерва
Предложено немало способов лечения заболеваний зрительного анализатора, однако они по тем или иным причинам сложны для применения у детей раннего возраста. В ряде случаев эти методы травматичны и трудоёмки, предусматривают хирургические манипуляции [20, 1, 9, 2, 8, 3, 4, 5]. Ретро- или парабульбарное введение препаратов тоже затруднительно у малышей в условиях детских отделений неврологии, лечение в которых является необходимостью при тяжёлой перинатальной патологии головного мозга [17, 15, 18]. Недостатком других способов является использование целого комплекса лекарственных препаратов, что влечет за собой значительную фармакологическую нагрузку на организм ребёнка [13, 14]. Некоторые методы физиолечения, применяемые для лечения атрофии зрительного нерва у более взрослых детей, сложны для применения у младенцев [16, 19, 7, 5].
Нами предложен универсальный способ терапии, пригодный для лечения пациентов раннего детского возраста с патологией зрительного нерва, позволяющий получить стойкий длительный эффект (приоритетная справка № 2011127034 от 30.06.2011).
Материал и методы. В качестве лечебного препарата использовали пептидный ретинопротектор ретиналамин (ООО «Герофарм», Санкт-Петербург). Он обладает тканеспецифическим действием на сетчатку глаза, оказывает стимулирующее действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, что улучшает возникновение и проведение зрительно-нервного импульса. За счёт неспецифического действия ретиналамин нормализует проницаемость сосудов глазного яблока, стимулирует репаративные процессы в сетчатке глаза.
Содержимое флакона (5 мг) предварительно растворяли в 1,0 мл 0,5 % раствора новокаина. 0,5 мл полученного раствора вводили подкожно в проекции височной мышцы с двух сторон (по 2,5 мг с каждой стороны). Курс составлял 5 процедур через день. Курсы лечения повторяли 1 раз в 6 месяцев. Общее количество курсов не менее 3.
Основную и контрольную группы составили дети с одинаковой степенью снижения зрительных функций, с отсутствием поведенческих зрительных реакций, характерных для данного возраста. У всех детей офтальмоскопически визуализировались признаки атрофии зрительного нерва обоих глаз: деколорация диска зрительного нерва (ДЗН), сужение сосудов и уменьшение их количества. Объективным критерием эффективности лечения являлось исследование зрительных вызванных потенциалов до и после лечения. В обеих группах дети получали одинаковую базовую терапию (миорелаксанты, ноотропы, массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию). В основной группе дополнительно проводились инъекции ретиналамина под кожу висков через день № 5 по 2,5 мг на 0,5 % новокаине.
В основной группе под наблюдением находилось 140 детей в возрасте от 10 месяцев до 2,5 лет. Контрольную группу составили 30 детей аналогичного возраста.
Результаты лечения. Количество курсов не менее 3 с интервалом 6 месяцев в основной группе оказалось достаточным для получения стойкого терапевтического эффекта. После 1-го курса лечения у 64 (45,7 %) детей появились реакция слежения, устойчивая фиксация взора. После 2-го курса дальнейшее повышение зрения отмечено у 76 детей (54,3 %). После 3-го курса лечения у всех пролеченных детей повышение предметного зрения сопровождалось улучшением картины глазного дна в виде уменьшения деколорации ДЗН, умеренного расширения сосудов.
В контрольной группе после 3-х курсов лечения поведенческие зрительные реакции, соответствующие возрасту, зарегистрированы только у 15 детей (50 % случаев). У остальных детей поведенческие реакции без существенной динамики.
После трёх курсов лечения наблюдалось повышение амплитуды ЗВП с 7,4 ± 0,4 мкВ до 8,3 ± 0,3 мкВ в контрольной группе и с 7,2 ± 0,6 до 8,7 ± 0,5 мкВ в основной группе (Р
Гипоплазия зрительного нерва
ONH может быть обнаружен изолированно или в сочетании с множеством функциональных и анатомических аномалий центральной нервной системы. Почти 80% людей, страдающих ONH, будут испытывать дисфункцию гипоталамуса и / или нарушение развития мозга, независимо от результатов МРТ или тяжести ONH. [3]
Зрение
ONH может быть односторонним (на один глаз) или двусторонним (на оба глаза), хотя чаще всего проявляется двусторонним (80%). Поскольку односторонние пациенты обычно имеют лучшее зрение, они обычно диагностируются в более позднем возрасте, чем пациенты с двусторонним ONH. Острота зрения может варьироваться от отсутствия восприятия света до почти нормального зрения.
У детей с диагнозом ДГН обычно наблюдаются проблемы со зрением, в том числе нистагм (непроизвольное движение глаз), которое имеет тенденцию развиваться в возрасте от 1 до 3 месяцев, и / или косоглазие (неспособность выровнять оба глаза одновременно), проявляющееся в течение первого года жизни.
У большинства детей наблюдается улучшение зрения в течение первых нескольких лет жизни, хотя причина этого неизвестна. Не было зарегистрировано случаев ухудшения зрения из-за ONH.
Нейрорадиографические аномалии
Гипоталамическая дисфункция
Дисфункция гипоталамуса приводит к потере регуляции поведения и функции гипофиза (главной железы). Гипопитуитаризм присутствует у 75–80% пациентов с ДГН. Передняя доля гипофиза способствует росту, метаболизму и половому развитию. Наиболее частыми эндокринопатиями гипофиза являются дефицит гормона роста (ГР) (70%), гипотиреоз (43%), надпочечниковая недостаточность (27%) и несахарный диабет (5%). [3] [4]
Плохо функционирующий гипофиз также может вызвать недостаток гормона щитовидной железы, что приводит к центральному гипотиреозу. Гормон щитовидной железы имеет решающее значение для роста и развития мозга, особенно в течение первых нескольких недель или месяцев жизни. Дети с нелеченным гипотиреозом имеют высокий риск умственной отсталости; таким образом, раннее обнаружение имеет решающее значение. Центральный гипотиреоз может быть диагностирован с помощью низкого или нормального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при низком уровне свободного Т4. Бесплатный Т-4 следует проверять ежегодно в течение не менее четырех лет. [3]
Кортизол вырабатывается во время стресса. Примерно у четверти пациентов с ДГН наблюдается надпочечниковая недостаточность, что означает, что они не вырабатывают достаточное количество кортизола ежедневно или в стрессовых ситуациях. [5]
Гиперпролактинемия (избыток пролактина) часто возникает в сочетании с ONH и указывает либо на дисфункцию гипоталамуса, либо на разрыв между гипоталамусом и гипофизом. [6] Гиперпролактинемия часто коррелирует с развитием ожирения у детей с ДГН. [3] [7]
Задний гипофиз вырабатывает антидиуретический гормон (АДГ), который контролирует отток воды из организма с мочой. Дефицит ADH, также известный как несахарный диабет (DI), приводит к обезвоживанию и высокому уровню натрия в организме из-за чрезмерного мочеиспускания. Тестирование на DI включает анализ крови и мочи, в том числе тесты на водную депривацию, для определения уровней выработки ADH организмом. DI можно лечить лекарством, называемым десмопрессина ацетатом (DDAVP). [5]
Окситоцин также вырабатывается задней долей гипофиза. Хотя окситоцин наиболее известен своей ролью в родах и кормлении грудью, было обнаружено, что он также играет роль в установлении связи между людьми, повышении доверия и уменьшении страха.
Разработка
Генетические риски
ONH поражает все этнические группы, хотя в Соединенных Штатах его частота ниже у лиц азиатского происхождения. [3] [7] [4] На сегодняшний день было немного сообщений о возникновении ONH в азиатских странах, хотя неясно, почему это так.
Гестационный анамнез и контактный анамнез
Хотя было предложено множество перинатальных и пренатальных факторов риска ОНГ, преобладающими, стойкими и наиболее частыми факторами риска являются молодой материнский возраст и первородство (пораженный ребенок является первым ребенком, рожденным от матери). [3] [8] Повышенная частота родоразрешения путем кесарева сечения и осложнений у плода / новорожденного, преждевременных родов, гестационного вагинального кровотечения, низкой прибавки в весе матери и потери веса во время беременности также связаны с ДГН. [7]
ONH диагностируется при офтальмоскопическом исследовании. У пациентов с ДГН зрительный нерв кажется меньше, чем обычно, и отличается по внешнему виду от мелких зрительных нервов, вызванных другими заболеваниями глаз, такими как атрофия зрительного нерва. [3]
Отношение DM: DD оказалось клинически полезным измерением для диагностики гипоплазии зрительного нерва. [9] [10] [11] Где DM представляет собой расстояние от диска до макулы, а DD представляет диаметр диска.
Средний диаметр диска (DD) равен (Вертикальный диаметр диска + Горизонтальный диаметр диска), деленный на 2. Расстояние между центром диска и макулой составляет DM.
Интерпретация: Когда отношение DM к DD больше 3, подозревается ONH, а когда оно больше 4, определенно определяется гипоплазия зрительного нерва. [11]
Дисфункцию сна можно улучшить с помощью мелатонина вечером, чтобы настроить циркадные часы ребенка. [3]
Лечение косоглазия может включать наложение пластыря на лучшем глазу, что может привести к улучшению зрения на худом глазу; тем не менее, это следует делать в тех случаях, когда имеется хороший потенциал для улучшения зрения на оба глаза. Операцию по выравниванию глаз можно проводить, когда у детей со косоглазием разовьется одинаковая острота зрения на оба глаза, чаще всего в возрасте после трех лет. Обычно операция приводит только к улучшению внешнего вида, а не к улучшению зрительной функции. [3]
ONH является единственной ведущей причиной постоянной юридической слепоты у детей в западном мире. [12] Заболеваемость ОНГ увеличивается, хотя истинную распространенность оценить трудно. В период с 1980 по 1999 год частота встречаемости ONH в Швеции увеличилась в четыре раза до 7,2 на 100 000, в то время как все другие причины детской слепоты снизились. [3] [13] В 1997 году ONH обогнал ретинопатию недоношенных как единственную ведущую причину детской слепоты в Швеции, с диагнозом ONH у 6,3 на каждые 100 000 рождений. Согласно последнему отчету о распространенности заболевания из Англии в 2006 г., он составляет 10,9 на 100 000 человек. [3] [14]