Что такое гистероскопия и полипэктомия
Оглавление
Гистероскопия — метод обследования матки при помощи гистероскопа (тип эндоскопического оборудования), который позволяет провести диагностику и лечебные манипуляции (по показаниям).
Данная манипуляция бывает нескольких видов:
Гистероскоп бывает двух типов: жесткий и гибкий. Он оснащен источником света, оптикой, гистеропомпой и видеосистемой, состоящей из видеокамеры, видеомонитора и кабеля. Все это позволяет провести точную диагностику и, при необходимости, оперативное вмешательство.
Гистероскопия: показания
Данная процедура позволяет не только обследовать внутреннюю область матки, но и провести малоинвазивное хирургическое вмешательство. Поэтому врач назначает гистероскопию в таких случаях, как:
Гистероскопия позволяет провести хирургические манипуляции точно и с минимальным нарушением внутренних стенок матки, что обеспечивает быстрое заживление. Особенно данная особенность процедуры важна для женщин, которые планируют забеременеть.
Подготовка к процедуре
Перед назначением гистероскопии необходимо пройти несколько типов обследований:
Также следует пройти осмотр у терапевта. Может потребоваться дополнительное обследование иных органов, если существует подозрение на их патологию, чтобы избежать риска в процессе операции.
Необходимо предупредить врача о приеме лекарственных препаратов. Перед проведением гистероскопии нужно прекратить использование медикаментов, разжижающих кровь.
Как и любая другая оперативная процедура, гистероскопия имеет противопоказания:
Этапы проведения процедуры
При проведении гистероскопии характерен такой ход операции, как:
В зависимости от типа вмешательства, которое необходимо провести, гистероскоп может быть оснащен:
Процедура позволяет малотравматично устранить такие новообразования матки, как:
Посредством этой процедуры из матки удаляются инородные тела, включая средства контрацепции. Также данная манипуляция позволяет провести стерилизацию.
Гистероскопия нерожавшим женщинам в ряде случаев помогает в борьбе с бесплодием.
При некоторых патологиях врач может назначить повторную процедуру.
Послеоперационный период, восстановление
Параметры реабилитации зависят от типа гистероскопии, который был использован. При диагностической процедуре в восстановлении нет необходимости, поэтому уже на следующий день пациентка может заниматься привычными делами.
При проведении вмешательства хирургического типа необходимо пройти терапию антибиотиками и противогрибковыми средствами.
В послеоперационный период необходимо придерживаться следующих правил:
В первое время после проведения гистероскопии физические нагрузки должны быть минимальными.
В период восстановления в 1% случаев могут возникнуть такие осложнения, как:
При появлении любых осложнений или дискомфорта необходимо обратиться к лечащему врачу.
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
Операция по удалению полипа в матке
Полип эндометрия — доброкачественное новообразование, которое появляется за счет разрастания слизистой оболочки матки. Другой вид опухолевидных образований, полип шейки матки, растет из стенки цервикального канала в его просвет и имеет ножку (широкое основание).
Полипы в полости и шейке матки могут быть единичными и множественными. Причинами возникновения полиповидных образований эндометрия чаще всего являются хронические воспалительные заболевания матки и гиперплазия (разрастание эндометрия) на фоне гормональных нарушений. Лечение таких новообразований возможно только хирургическим путем.
Виды операций
Существует два основных вида операций по удалению образования:
Основной метод удаления полипов: раздельное диагностическое выскабливание под визуальным контролем (гистероскопия). Отдельно выскабливается полость матки (эндометрий) и шейка матки (цервикальный канал).
Гистерорезектоскопия — дополнительный метод, который используется в отдельных сложных случаях:
На базе ФНКЦ ФМБА уже более 20 лет проводятся все перечисленные виды операций. Способы диагностики, программы лечения и реабилитации в нашем центре полностью соответствуют всем международным и российским стандартам качества. Отделение оснащено самым современным диагностическим и хирургическим оборудованием, которое позволяет максимально точно поставить верный диагноз и провести необходимую операцию.
Показания к операции
Целью удаления полипа в матке является профилактика рака эндометрия и цервикального канала, купирование клинических симптомов патологических изменений, таких как:
Операция по удалению полипа шейки матки и эндометрия проводится методом гистероскопии. Одиночные полипы на ножке удаляются ножницами или щипцами, которые вводятся через операционный канал гистероскопа. После операции осуществляется контрольная гистероскопия с целью исключить риск рецидива. Полученный материал направляется на гистологическое исследование (не входит в стоимость операции).
Подготовка к удалению полипа
Подготовка к операции по удалению полипов начинается с гинекологического осмотра и ряда необходимых исследований.
Предоперационная подготовка включает в себя:
По показаниям могут назначить ряд дополнительных диагностических процедур. При наличии аллергических реакций пациентка должна уведомить лечащего врача.
Также нужно воздержаться от половых контактов в течение трех дней до хирургического вмешательства, удалить волосы с половых губ и лобка.
Всю необходимую подготовку к операции вы можете пройти в ФНКЦ ФМБА всего за 1-2 дня.
Техника удаления полипа
Эндоскопическая полиэктомия — метод удаления полипов в полости или шейке матки методом раздельного диагностического выскабливания под визуальным контролем (гистероскопии) или гистерорезектоскопии.
Основной инструмент визуального контроля — гистероскоп. Представляет собой трубку, оснащенную миниатюрной видеокамерой, подсветкой, оптико-волоконной техникой, передающей изображение на установленный в операционной монитор. Это позволяет видеть полость матки и проводить процедуру более точно. Через полую часть трубки вводят медицинские инструменты для удаления полипа.
Оперативное вмешательство состоит из нескольких этапов:
Длительность манипуляции — около 15 минут. Вероятность рецидивов при этом виде вмешательства крайне низка.
После проведения операции
В зависимости от причин образования, после хирургического вмешательства по показаниям назначают антибиотикотерапию, в ряде случаев — гормонотерапию. Для купирования ноющих болей внизу живота можно применять обезболивающие и спазмолитические средства.
В послеоперационный период пациентке следует придерживаться ограничений:
Сроки этих ограничений нужно согласовать с лечащим врачом, т. к. в зависимости от объема оперативного вмешательства и образа жизни пациентки время на восстановление может различаться. Как правило, восстановительный период при эндоскопическом методе лечения составляет один-три дня. При выскабливании слизистой реабилитация растягивается до полугода.
Через 10 рабочих дней после операции (по получению результатов гистологии) нужно пройти осмотр у гинеколога и ультразвуковую диагностику (УЗИ) малого таза, где врач сформирует план дальнейшего контроля.
Удалить полип в матке можно в ФНКЦ ФМБА, ориентировочная цена указана в прайсе клиники, медицинская помощь доступна пациенткам, постоянно проживающим в Москве и Подмосковье, а также иногородним.
Окончательная стоимость операции по удалению полипов шейки матки и полости зависит от объема диагностики, анестезии, способа хирургического вмешательства, длительности пребывания в стационаре. Итоговую цену назовет врач после определения всех условий медпомощи.
Стоимость операции по удалению полипа в матке
Операции по удалению полипа в матке осуществляются платно, по ДМС и бесплатно (ОМС для прикрепленного контингента).
Перед операцией обязательно проводится консультация врача, в рамках которой формируется предварительный план лечения. В зависимости от расположения опухоли, перечень процедур и цена операции могут варьироваться.
Гистероскопия
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Дорогие женщины, хочется рассказать о гистероскопии доступно и понятно, чтобы вы легко разбирались в этой теме, так как подобное вмешательство довольно часто применяется в современной гинекологии.
Гистероскопия — это операция в полости матки, описать которую можно на 70 % научным языком и на 30 % — обыденным, но постараемся сделать наоборот и, можно надеяться, это упростит вам знакомство с указанным методом.
Это малоинвазивный метод, без проведения разрезов. Операция включает в себя: введение гистероскопа (оптического инструмента) в матку через ее шейку и бережное взятие материала для гистологического исследования. При помощи волоконного световода оптическая система гистероскопа присоединяется к осветителю, поэтому врач имеет возможность глазом наблюдать за исследуемой полостью.
На гистероскопе есть видеокамера. Поэтому даже диагностические гистероскопии, выполняемые, например, для определения расположения и размера миоматозного узла, для оценки структуры эндометрия, устьев маточных труб, коррекции положения внутриматочных контрацептивов проводятся с использованием видеоконтроля. Во время проведения операции под контролем зрения врач может провести ряд хирургических манипуляций: удаление полипов, удаление миоматозных узлов с субмукозной формой роста (когда миоматозный узел растет в полость матки), извлечение инородных тел из полости матки и цервикального канала, рассечение спаек. На экран монитора в HD качестве выводится изображение, что полностью обеспечивает возможность бережного обращения с полостью матки, эндометрием, устьями маточных труб, что важно при планировании беременности в будущем.
Для гистологического исследования под контролем зрения берется только подозрительная ткань без агрессивного выскабливания, как это происходит при проведении обычного раздельного выскабливания полости матки и шейки матки, когда оно проводится без визуального контроля. Таким образом, гистероскопия, обладая широчайшим спектром лечебных и диагностических возможностей, к тому же имеет высокую информативность. Это происходит потому, что при простом выскабливании из полости матки забирается абсолютно все и, если там есть полип, он отрывается, остается его ножка, которая имеет сосуды, и полип вырастает вновь. Еще одно преимущество гистероскопа в том, что в нем есть петля, и под визуальным контролем можно удалить полип, одновременно прижигая участок, где начинается рост ножки полипа.
Диагностическая гистероскопия матки
Операция выполняется под наркозом (анестезией), которого бояться не стоит. Немного подробнее про анестезию. Как показала практика, многие пациентки больше переживают не за операцию, а именно за наркоз.
Сама процедура проводится на гинекологическом кресле в стандартном положении. Шейка матки последовательно и бережно расширяется, и через нее в полость матки вводится гистероскоп. Производится осмотр шейки матки, полости матки, устьев маточных труб. Под контролем зрения берется биопсия эндометрия. Гистероскопия не требует длительного нахождения в лечебном учреждении. Пациентки поступают в 09.00 утра, вся операция, как уже говорилось, длится 15-40 минут, через час после выхода из наркоза разрешается пить и есть.
Важно знать
Через 7 рабочих дней после гистероскопии необходимо записаться на прием к лечащему врачу для осмотра и получения гистологического заключения по материалу,взятому во время гистероскопии и необходимых рекомендаций для дальнейшего лечения.
Гистероскопия с биопсией
В гинекологических отделениях клиники осуществляются диагностическая и хирургическая гистероскопия (гистерорезектоскопия). Диагностическая гистероскопия проводится с целью осмотра полости матки и взятия тканей на биопсию (из полости матки и цервикального канала).
Показания для проведения диагностической гистероскопии
Показания для проведения гистерорезектоскопии
Противопоказания к проведению гистероскопии и гистерорезектоскопии
Подготовка к проведению операции гистероскопии
Необходимо записаться на консультацию к гинекологу для осмотра. Выбрать с доктором наиболее оптимальный день для проведения операции и назначения предоперационного обследования, которое включает в себя следующее:
Наиболее распространенные осложнения
Так как длительное локальное давление на икры голеней в связи с положением в гинекологическом кресле может привести к воспалению или тромбозу глубоких вен голеней, для профилактики этого осложнения все пациентки оперируются в компрессионных чулках. А при наличии варикозной болезни пациентке перед операцией рекомендуется консультация флеболога.
Гистероскопия матки: удаление полипа
Гистероскопия матки является эффективным способом удаления полипа. Цена процедуры будет зависеть от множества факторов, к которым относится количество узлов, масштабы вмешательства, наличие сопутствующих патологий и т.д. Эта процедура малоинвазивна, выполняется без разрезов, имеет короткий послеоперационный период и минимальный риск послеоперационных осложнений. Она позволяет устранить все полипы за одну процедуру без дополнительных вмешательств. Гистероскопия матки в Москве успешно выполняется в Юсуповской больнице. Цена удаления полипа определяется после проведения всех диагностических мероприятий, на основании которых врачи составляют наиболее оптимальный план лечения, который будет максимально результативен для данной пациентки.
Гистероскопия матки: удаление полипа
Отзывы о заболевании у женщин крайне негативны. Если патология на ранней стадии никак не проявляется, то с увеличением новообразования у женщины появляются следующие неприятные симптомы:
Лечение полипов необходимо начинать как можно скорее, иначе они могут приводить к анемии, воспаляться, некротизироваться, что будет негативно отражаться на общем самочувствии.
Для терапии полипов широко применяют гистероскопию. Операция относиться к малоинвазивным вмешательствам, занимает мало времени, не требует длительного восстановления.
Для процедуры используется гистероскоп – это инструмент в виде трубки с хирургическим манипулятором, которая оснащена источником света и оптическим прибором. Гистероскоп вводят в матку через влагалище под общей или местной анестезией. Оперируемая область отображается на мониторе, поэтому хирург может наблюдать за происходящим в увеличенном формате.
Врач удаляет все полипы, а их основания прижигает электрокоагулятором (это необходимо для предотвращения рецидива полипа в этом месте). По показаниям дополнительно выполняется выскабливание полости матки.
После завершения операции полученный биоматериал отправляют на гистологическое исследование для определения характера патологии и исключения онкологической составляющей.
Как подготовиться к гистероскопии матки при полипе
Перед проведением процедуры женщина проходит гинекологический осмотр, УЗИ и дополнительные методы инструментальной диагностики, которые указывает лечащий врач по показаниям.
У женщины оценивают состояние матки, толщину ее стенок, наличие/отсутствие дополнительных патологий. На УЗИ определяют локализацию полипов, их размер и количество.
Анализы перед гистероскопией матки для удаления полипа могут информировать о следующем:
Перед выполнением процедуры может потребоваться несколько раз посетить врача. Это необходимо для определения точного состояния матки женщины, исключения всех факторов риска и определения дня манипуляции.
За неделю до гистероскопии следует отказаться от использования вагинальных свечей и таблеток, спринцеваний. Половые контакты необходимо прекратить минимум за три дня до гистероскопии.
Если по согласованию с врачом будет выполняться общая анестезия, то прием пищи должен быть за 6-8 часов до операции.
Гистероскопия матки для удаления полипа: послеоперационный период
Отзывы о данной процедуре, в основном, положительные. Послеоперационный период после гистероскопии матки для удаления полипа проходит быстро и ему редко сопутствуют осложнения. Чаще всего пациентка может уйти домой уже в этот же день. В некоторых случаях возможна госпитализация до 3-х дней.
После выполнения процедуры первое время могут ощущаться боли и рези в животе, которые должны пройти в скором времени. Могут наблюдаться кровяные выделения, нормальной считается их продолжительность до недели. Если через 7 дней после операции они не проходят, об этом следует сообщить врачу.
Контрольное УЗИ выполняется через 3-4 дня после манипуляции. Врач оценивает состояние матки и эндометрия после гистероскопии.
Для устранения причины патологии и профилактики ее рецидива назначают гормонотерапию. Она показана не всем женщинам и составляется индивидуально. В лечении могут использоваться оральные контрацептивы, гормональная внутриматочная спираль, и другие гормоносодержащие препараты.
Удаление полипов в матке гистероскопией: послеоперационный режим
Реабилитация после гистероскопии полипа матки не требует выполнения особых мероприятий. Женщине необходим покой, отдых и полноценно питание. При наличии анемии, которая была вызвана значительными кровопотерями, уровень гемоглобина в крови может корректироваться с помощью препаратов железа или железосодержащими продуктами питания.
После гистероскопии следует воздержаться от половой жизни и занятий спортом в течение месяца. Более конкретные сроки укажет лечащий врач, ориентируясь на состояние пациентки. Также не следует посещать сауны, бани и длительно принимать солнечные ванны под активным летним солнцем.
Для получения полноценной консультации о выполнении гистероскопии в конкретном случае следует обратиться к гинекологам Юсуповской больницы. Врачи назначат и проведут необходимые обследования, на основании которых составят наиболее эффективную терапию для данной пациентки.
У врачей можно выяснить все нюансы процедуры и послеоперационного периода, которые следует ожидать при данных индивидуальных обстоятельствах. В дальнейшем также можно проходить здесь профилактические обследования для контроля состояния и исключения рецидивов. Для записи к специалисту Юсуповской больницы достаточно позвонить по телефону.
Удаление полипа эндометрия — операция, гистероскопия
Удаление полипа эндометрия хирургическим путем — единственная возможность избавиться от образования, представляющего собой очаговое утолщение слизистого слоя стенки матки. Среди различных методов удаления полипов в эндометрии гистероскопия считается наиболее щадящим способом. Показанием к оперативному лечению является наличие полипа эндометрия по данным УЗИ в течение 2 циклов подряд и более.
Преимущества гистероскопии
И самое главное: с появлением этой малотравматичной методики количество радикальных операций при удалении полипа эндометрия уменьшилось на 40%, что означает сохранение матки и способности к деторождению.
Как проводится операция по удалению полипа эндометрия в матке:
Планируя операцию по удалению полипов эндометрия в матке, я придерживаюсь двух правил: наилучшая визуализация и максимальная безопасность для пациента. Процедура проводится с использованием гистероскопа — миниатюрного эндоскопического устройства, оснащенного оптической системой, каналом для подачи жидкости, источником света и видеокамерой. Поэтому есть возможность тщательно осмотреть изнутри поверхность матки, поскольку полученное изображение выводится на экран монитора.
Удаление полипов эндометрия выполняется с помощью микроинструментов, находящихся в тубусе. Благодаря возможности визуализации, все действия выполняются более прицельно, что позволяет провести удаление максимально эффективно. Для проведения гистерорезектоскопии используется трансцервикальный доступ. После анестезии и расширения цервикального канала в полость матки вводится гистероскоп.
Этапы операции:
Удаление полипа эндометрия биполярной гистерорезектоскопической петлей
Полипы эндометрия нередко сочетаются с другими заболеваниями половой системы: миомами, кистами яичника, эндометриозом и др. В таком случае в нашей клинике существует возможность проведения гистероскопии с лапароскопией; в ходе одной анестезии проводится коррекция всех нарушений с использованием трансвагинального и лапароскопического доступа — через проколы передней брюшной стенки.
А существуют ли противопоказания для гистероскопии?
Несмотря на малотравматичность, гистероскопия также имеет ряд противопоказаний, хотя и немногочисленных. Так, операция не проводится, если имеется:
В случае, если пациентка имеет сопутствующие заболевания печени, сердца, почек, возможность проведения операции обсуждается индивидуально.
Послеоперационный период
Поскольку в ходе оперативного лечения практически отсутствует кровопотеря, нет обширной травматизации тканей, то восстановление занимает минимум времени. Пациентка может подниматься с постели уже в день операции (через 1-2 часа). Госпитализация длится не более двух дней. На протяжении двух-трех недель возможны выделения кровянистого или сукровичного характера. Как правило, после операции рекомендован прием антибактериальных и противовоспалительных препаратов.
В течение 2 недель после выписки следует исключать интимные отношения, отказаться от посещения бассейна, бань или саун, занятий фитнесом. Контрольное УЗИ следует пройти через один менструальный цикл. О возможности зачатия лучше проконсультироваться с лечащим врачом, но, как правило, планировать беременность можно уже в следующем менструальном цикле.
Несмотря на то, что гистерорезектоскопия малотравматичная и щадящая операция, она относится к сложным вмешательствам, при ее проведении важен опыт хирурга и соблюдение различных мер предосторожности.
За годы работы мною выполнено более 4000 малоинвазивных операций по поводу внутриматочных заболеваний, в том числе полипов эндометрия. Большинство из пациенток — женщины репродуктивного возраста. Использование гистерорезектоскопии позволяет избавиться от патологии с максимальной точностью и значительно снизить частоту рецидива, сохранив матку и, соответственно, способность женщины к рождению ребенка.
Результаты проведенного лечения обобщены в более чем 20 научных работах, которые опубликованы в различных отечественных и зарубежных рецензируемых изданиях. Я также регулярно провожу семинары по гистероскопии при внутриматочных патологиях для медицинских специалистов.
Отзывы пациентов
14.01.2019 13:09:00 Ольга Троицкая
Пришел мой черед поделиться послеоперационными впечатлениями. Меня зовут Ольга, мне 33 года, у меня всегда были проблемы «по-женски»: гуляющий цикл (ановуляция), болезненные месячные, воспаления, выделения. В 23 года поставили диагноз – эрозия и дисплазия шейки матки на фоне ВПЧ, назначили лечение (свечи, таблетки, прижигание), потом позже конизацию. Боялась операции и тянула как могла, пока не пришла работать в Швейцарскую клинику. Здесь видела весь процесс изнутри, видела счастливые глаза пациенток и никакого страха, поэтому и прооперировалась сразу после сдачи анализов, в тот же день (это был 2013 год). Как оказалось, не зря, гистология показала CIN3, предрак, вовремя убрали (в краях резекции все чисто) – сказать, что я благодарна хирургам – это ничего не сказать. Наркоз – просто сладкий сон, никаких проблем после операции, все мои воспаления и ВПЧ ушли.
Потом все, как в сказке – свадьба, кольца и отмена КОК с надеждой на быструю беременность, но у Творца свои планы и уроки для нашей семьи. Начались походы к репродуктологам, поПЫТКИ «отпустить ситуацию», стимуляции, отпуска и т.д. пока не случился самый важный для меня разговор с моим наставником и боссом и простая фраза, которую он часто произносит пациенткам с моим диагнозом СПКЯ: «Оль, давай сделаем лапароскопию и все узнаем, в чем там проблема.» Надо сказать, операции я боялась – неужели без нее ничего не получится? И вообще такие риски. Теперь я не понаслышке понимаю всех наших девочек с непонятным диагнозом, которым предлагают диагностическую операцию – вроде и показаний четких нет, зачем рисковать? Стала читать интернет (НЕ стоит этого делать), отзывы и всякие ужасы, как любой пациент, НО я работала в этой и клинике и опять же знала все изнутри, поэтому мой мозг настроил меня на нужную волну. Но все же, думала я почти год(. ) и теперь понимаю, что это долго, так что совет всем доглодумающим, как я – слушайте себя, свое сердце и готовьтесь к операции не так долго, как я.
И вот спустя год после операции я решила поделиться своей маленькой радостью. Уже перешагнул мой беременный срок экватор и я уверена, что и дальше все будет хорошо, муж в радости и я тоже. И вообще наша клиника – волшебное место для всех, кто планирует стать родителями. Беременеют не только пациентки, но и сотрудницы регулярно ходят в декрет, скоро и я туда схожу. Моей благодарности и любви нет конца и края, конечно, Константин Викторович, об этом знает, ведь его посыл, совет и отлаженная работа в операционной – только во благо.
lelek85@mail.ru
19.12.2018 10:13:00 Татьяна Вильямс
Дорогой Константин Викторович.
Во всём вы оказались правы на сто процентов. В каждом слове, в каждом действии.
Об английской медицине и врачах больше не хочется говорить, для истории остались лишь их официальные письма (от лица врача выпускника оксфордского университета) с категоричным вердиктом, что «стимуляция яичников в целях проведения ЭКО не имеет смысла, а в последующие 6 месяцев резерв вероятно снизится до критических значений, однако есть возможность использования донорской яйцеклетки.»
Примерно через месяца два после этого наступила беременность и в данный момент активно пинает меня в живот.
К слову, я не держу на них зла, просто, во-первых, жаль тысячи других женщин, которые «лечатся» у них, а во-вторых, думаю будет честно и справедливо, если результат, полученный российскими врачами, не попадёт в их статистику.
Всех чувств я не смогу выразить и передать словами. Мы с мужем бесконечно благодарны вам и вашим коллегам. Всё время не верится в происходящее и от этого наворачиваются слёзы, причём у обоих.
Молюсь о вас Богу и буду помнить всё, что вы для меня сделали.
Татьяна Вильямс
Дата операции 14 ноября 2017г.
г. Лондон
komaltanya@yandex.ru
11.09.2018 09:01:00 Ольга Аверина
Уважаемый Константин Викторович!
Месяц назад я обратилась к Вам на консультацию по поводу миомы матки и пролапса, которые у меня выявили во время обследования у участкового гинеколога. Уже тогда, когда я узнала о своем диагнозе, у меня практически не было сомнений, к какому специалисту обращаться за помощью. Дело в том, что 9 лет назад Вы оперировали мою свекровь, у которой выявили опухоль в почке, и уже тогда мы вместе с мужем убедились, что сделали правильный выбор, впервые познакомившись в Вами.
Все, что Вы сказали мне на консультации и подробно описали последовательность дальнейших шагов стало для меня толчком к действию без каких-либо раздумий. Я сразу поняла, что попала в надежные руки.