Что такое мукормикоз мукоромикоз
Случаи внутрибольничного мукормикоза встречаются значительно реже, чем аспергиллеза. Входными воротами при зигомикозе являются также верхние дыхательные пути, инфицирование происходит при вдыхании спор грибов. Как и при аспергиллезе, основным фактором риска в возникновении мукормикоза является длительная нейтропения.
Ринорея, образование струпа черного цвета на мягком небе или слизистой оболочке носового хода, выраженный отек лица на стороне поражения, офтальмоплегия — характерные признаки риноцеребрального зигомикоза. ЦНС в патологический процесс вовлекается часто вследствие гематогенной диссеминации или локального распространения микотической инфекции: наблюдается очаговое поражение вещества головного мозга или менингит.
Клиническая картина при зигомикозе легких неспецифична: беспокоят кашель, лихорадка. Рентгенологически обнаруживают те же проявления, что при аспергиллезе: инфильтраты с нечеткими краями, возможно формирование полостей, «грибного шара», жидкость в плевральной полости. Диссеминация инфекции при легочном зигомикозе происходит прежде всего в головной мозг, реже в другие органы: селезенку, сердце, почки, печень, желудок, обусловливая высокую частоту летальных исходов.
Летальность при зигомикозе у иммунокомпрометированных больных крайне высокая, составляет более 80 %. Причиной смерти в большинстве случаев является легочное кровотечение.
Лечение зигомикоза (мукормикоза). Во всех случаях терапию противогрибковыми препаратами сочетают с активным хирургическим лечением: удаляют некротизированные ткани. При легочном зигомикозе показана резекция очагов поражения. Необходимо устранить или снизить факторы риска: отменить цитостатические и глюкокортикоидные препараты. Излечение удается получить менее чем у 25 % больных.
Возбудители мукормикоза малочувствительны к амфотерицину В, резистентны к азолам (флуконазолу, итраконазолу, вориконазолу) и эхинокандинам. Лечение рекомендуется проводить высокими дозами амфотерицина В (1,0—1,5 мг/кг в сутки) до суммарной дозы 3 г. При развитии почечной недостаточности назначают липосомальную форму амфотерицина В. Стартовая терапия липосомальным амфотерицином В проводится в высоких дозах— 10—15 мг/кг в сутки.
Получены вполне оптимистичные результаты при терапии мукормикоза новым противогрибковым препаратом посаконазолом. Излечение достигуто у 80 % больных.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое мукормикоз мукоромикоз
Грибковые поражения орбиты относят к фатальному заболеванию человека. Микоз орбиты встречается крайне редко. Существует ограниченное число данных, описывающих это заболевание. К примеру, S. Nithvanandam за 8 лет (1993-2000) имел возможность проанализировать всего 34 случая грибкового поражения орбиты. В имеющихся публикациях представлено по 1-5, максимум 7 случаев заболевания аспергиллезом и мукормикозом.
Как правило, заболевают мужчины (86%) в возрасте после 40 лет. Большинство больных имеют предрасполагающие факторы. К ним относят сахарный диабет типа 1 и 2, особенно некомпенсированные формы, болезни печени и почечную недостаточность, идиопатическую тромбоцитонению, острый лимфобластный лейкоз, трансплантацию почек, алкоголизм, СПИД и терапию низкими дозами глюкокортикоидов. Иными словами, грибковое поражение орбит развивается в основном на фоне иммуносупрессивного состояния.
Только в одном из опубликованных в литературе случаев мукормикоза орбиты в анамнезе имелась травма нижнего века струей воды иод давлением при очистке фильтра кондиционера. Описан случай аспергиллеза орбиты после ее экзеитерации по поводу прорастания чешуйчато-клеточного рака кожи век, a S. Survanoravan Rao описал 5 случаев мукормикоза орбиты, вызванного Apophysomyces elegans у 5 здоровых человек, не имеющих никаких предрасполагающих факторов. Тем не менее преобладает мнение, что и мукормикоз и аспергиллез орбиты следует расценивать как оппортунистическую инфекцию.
Клиническая картина мукормикоза и аспергиллеза наряду с общими признаками имеет и некоторые отличия. Общим следует признать сочетанное поражение орбиты и параназальных синусов (первичный микоз орбиты) или риносиноорбитальное поражение (вторичный микоз орбиты). По распространенности процесса выделяют три клинические стадии заболевания. Поражение околоносовых пазух типично для I стадии заболевания; для II стадии характерно вовлечение в патологический процесс носа и орбиты (риноорбитальное поражение); III стадия свидетельствует о распространенности процесса вплоть до головного мозга (риносиноорбитоцеребральное поражение). Головная, норой невыносимая боль и боль за глазом также типичны для обеих групп поражения орбиты.
При мукормикозе картина начинается всегда остро с быстро развивающимися признаками воспаления в орбите по типу целлюлита. Как правило, у всех больных мукормикозом орбиты наблюдают тактильную болезненность на соответствующей половине лица, в периорбитальной области. Кожа век отечная, гиперемирована, резкий, быстро нарастающий экзофтальм с красным хемозом. Глаз неподвижен, репозиция его невозможна. Нарушение гемодинамики глаза приводит к развитию инфаркта сетчатки с резким снижением зрения.
Указанные изменения развиваются в результате нарушения гемодинамики, обусловленной не только увеличением объема мягкотканого содержимого орбиты, но и патоморфологическими факторами. Патогистологические исследования удаленной из орбиты ткани (экзентерация орбиты по поводу мукормикоза) у соматически здоровых лиц показали наличие обширного рассеянного асептического воспаления с небольшими ограниченными кровоизлияниями и внутрисосудистыми тромбами. Орбитальный или синоорбитальный мукормикоз достаточно быстро распространяется в полость черепа, что сопровождается быстро развивающимся параличом черепно-мозговых нервов.
Первичный орбитальный или синоназальпый аспергиллез с распространением в орбиту может иметь стремительное развитие клинической картины, которая сходна с мукоромикозом, что обусловлено значительным абсцедированием мягких тканей вокруг грибковых колоний. Процесс в орбите развивается на фоне невыносимой боли за глазом и в одноименной половине головы. Однако данные литературы и наши собственные наблюдения за 3 больными свидетельствуют о том, что чаще клиническая картина развивается по иному типу.
Ранним симптомом, действительно, бывает сильнейшая боль за глазом и в одноименной половине головы, и только спустя 2-3 мес. остро возникает экзофтальм с блефароптозом и быстрым снижением зрения, но отсутствуют признаки воспаления в орбите. Описаны случаи быстрой утраты зрения. При аспергиллезе может быть гнойное отделяемое из носа.
Среди наблюдаемых нами больных с орбитальным аспергиллезом все были женщины в возрасте 16-37 лет. В одном случае в анамнезе был язвенный блефарит, который долго и упорно лечили по месту жительства, в другом — клиника грибкового поражения левой орбиты возникла после ретробульбарной инъекции. Клиническая картина развивалась аналогично описанной выше, но с постепенным разрушением периорбитальных тканей и глаза. В третьем случае в клинической картине превалировали признаки опухоли орбиты, локализующиеся в нижнем ее отделе. Больная обратилась к нам после постановки диагноза — аспергиллез околоносовых пазух и проведенного лечения у лор-специалистов.
Диагноз грибкового поражения орбиты должен быть подтвержден посевом со слизистой оболочки носа и пазух, патоморфологически и посевом на культуру из глубоких тканей орбиты.
Лечение грибкового поражения глаз — проблема сложная, несмотря на то что практически на протяжении четверти века используют амфотерицин В. Существовавшее ранее мнение о возможности медикаментозного успешного лечения мукормикоза и аспергиллеза в последнее время пересмотрено. Значительно расширены показания к хирургическому лечению. S. Nithvanandam и соавт., имеющие, пожалуй, наибольший опыт лечения больных с синоорбитальным микозом, расценивают описанные в литературе случаи благополучного исхода после медикаментозной терапии как анекдотические. По мнению большинства авторов, лечение должно быть комбинированным.
При I клинической стадии поражения показана радикальная операция на околоносовых пазухах. Если появились признаки поражения орбиты, следует рекомендовать ее экзентерацию, операции на пазухах, комбинируя с интенсивным внутривенным введением амфотерицина В. Несмотря на агрессивное лечение и раннюю экзентерацию орбиты, до 50% больных погибают. При отсутствии терапевтического эффекта на введение амфотерицина В или появлении рецидива болезни показано применение итраконазола внутрь.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Мукормикоз: смертельное осложнение после COVID
То, что перенесенный COVID-19 во многих случаях дает осложнения – факт, подтвержденный многочисленными примерами. Чаще всего переболевших еще несколько месяцев после выздоровления мучают боли в мышцах, быстрая утомляемость, проблемы с дыхательной системой. У некоторых после COVID-19 появляется депрессия, тревога. Но то, что происходит сейчас в Индии, не ожидал никто. Там у переболевших COVID-19 возникает осложнение в виде мукормикоза – грибкового заболевания, ведущего к слепоте или даже смерти. В начале лета количество заболевших в стране превышало 11 000 человек. Цифра продолжает стремительно расти. И это при том, что до второй волны эпидемии COVID-19 в Индии регистрировали в год единичные случаи мукормикоза. В более развитых странах и того меньше.
Что такое мукормикоз
Мукормикоз – это грибковое заболевание, которое СМИ уже окрестили «черным грибком» (из-за черных пятен, которыми покрываются отмершие ткани на теле больного). Еще до начала 2021 года болезнь диагностировали крайне редко, а теперь она является одним из самых частых осложнений COVID-19 в Индии. Возбудитель мукормикоза (грибы Mucoralean) способен проникать в носовые пазухи, поражать слизистые глаз и даже ткани легких и головного мозга. Если распространение грибка не остановить на ранней стадии, 50-80% больных ожидает летальный исход.
Грибы возникли на Земле около 400 млн лет назад и их польза для планеты неоспорима. Они помогают растениям получать минералы из почвы, разлагают органические остатки, перерабатывают, содержащиеся в древесине и листьях, питательные вещества. Но некоторые виды грибов в ходе эволюции приобрели черты патогенов. Для человека опасными являются только некоторые из них. Причина в том, что в ходе эволюции люди получили сложную иммунную систему, которая защищает своего хозяина от патогенов. Но если иммунитет ослаблен, грибки, которые до этого были безвредными для человека, проникают в ткани организма, вызывая опасные для жизни заболевания.
Симптомы заболевания
Самые распространенные симптомы мукормикоза:
Помимо респираторных симптомов, у инфицированных также могут появляться волдыри и язвы на коже, ткань (чаще всего в области носа) чернеет, из-за чего болезнь называют «черным грибком».
Избежать столь серьезных последствий можно, если своевременно обратиться за медицинской помощью и пройти адекватную терапию.
Для лечения мукормикоза применяют противогрибковые препараты, которые необходимо вводить внутривенно ежедневно в течение 2 месяцев.
Какова взаимосвязь между COVID-19 и мукормикозом
Стремительный рост случаев мукормикоза в Индии как осложнения COVID-19 – это результат сочетания трех факторов:
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Что известно про мукормикоз или «черный грибок»
В конце мая некоторые штаты Индии объявили о начале эпидемии мукормикоза. «МВ» разобрался, каковы актуальные данные об этом заболевании и как оно связано с пандемией коронавирусной инфекции.
Мукормикоз привлек внимание общественности после вспышки заболеваемости в Индии. В период второй волны COVID-19 там выявили тысячи случаев инфекции, для которой в СМИ распространилось название «черный грибок».
Возбудители мукормикоза обнаруживаются в почве и при разложении органики: в опавших листьях, компосте, помете животных, чаще в летний и осенний период. Некоторые люди могут находиться в контакте со спорами возбудителей мукормикоза практически постоянно, но опасны они далеко не для всех.
Кто подвержен заболеванию
Основной фактор, провоцирующий развитие мукормикоза, – ослабленный иммунитет. Также влияет прием некоторых лекарств, поэтому ВОЗ выступает против самостоятельного использования стероидных препаратов при лечении коронавирусной инфекции. Известны вспышки мукормикоза вследствие медицинского вмешательства, травм, полученных при стихийных бедствиях.
Сейчас рост случаев мукормикоза наблюдается среди тех, кто болеет и восстанавливается после COVID-19. Среди свыше 40 тыс. случаев, зарегистрированных в Индии к 28 июня, коронавирусная инфекция была выявлена у 85,5% пациентов с мукормикозом.
К группе риска развития мукормикоза относят людей со следующими факторами:
Проявления болезни
Симптомы зависят от локализации инфекции. Характерно быстрое начало некроза тканей с развитием лихорадки или без. Наиболее частые формы заболевания – риноцеребральная, поражающая носовые пазухи и в дальнейшем головной мозг, и легочная. ВОЗ и CDC выделяют пять основных форм болезни. (табл. 1)
Таблица 1. Различия форм мукормикоза.
Наиболее подверженные категории
· Односторонняя отечность лица
· Заложенность или боль носа и пазух
· Кровянистые выделения из носа
· При распространении инфекции – почернения в области неба или переносицы, птоз, проптоз, нарушение зрения
Неконтролируемый диабет; трансплантация почки
· Затрудненное дыхание и одышка
Злокачественные болезни крови; выраженная нейтропения
Недостаточное питание; недоношенность
· Очаги поражения красные и уплотненные, переходят в язвы
Травмы кожи, в том числе после хирургии
Распространение инфекции с кровью и поражение различных органов
Легочный мукормикоз при выраженной нейтропении
Международные рекомендации по диагностике и лечению мукормикоза от Европейской конфедерации медицинской микологии (ECMM) 2019 года обращают внимание на другие разновидности инфекции: мягких тканей, костей и суставов, с изолированным поражением почек. Летальность варьирует, составляя приблизительно 50%, а в тяжелых случаях диссеминированной формы – более 80%.
Для диагностики и оценки распространения поражений используются методы визуализации – КТ и МРТ определенных частей тела. Для подтверждения диагноза рекомендовано проводить посев или использовать молекулярные методы идентификации.
Лечение
Рекомендации ECMM 2019 предусматривают два основных момента в терапии: раннее хирургическое вмешательство (удаление пораженных тканей) и системные противогрибковые препараты. В качестве препарата первой линии рекомендован липосомальный амфотерицин B.
Таблица 2. Рекомендации ECMM 2019 по терапии мукормикоза.
Операции в дополнение к лечению противогрибковыми средствами
Первая линия терапии
амфотерицин B липосомальный
позаконазол, таблетки с пролонгированным высвобождением, инфузии
позаконазол, суспензия для перорального приема
Salvage treatment: пациент не отвечает на лечение или имеет непереносимость амфотерицина B
позаконазол, таблетки с пролонгированным высвобождением, инфузии
позаконазол, суспензия для перорального приема
После неудачной первичной терапии изавуконазолом или позаконазолом
амфотерицин B, жирорастворимые формы
Контроль гипергликемии и кетоацидоза
Постепенное уменьшение дозы ГКС до полной отмены или снижение дозы до минимальной
* Указана сила рекомендаций: A – сильная рекомендация; B – умеренная условная рекомендация; C – слабая рекомендация.
Для метаболизма возбудителей мукормикоза необходимо железо, отмечено в документе. Авторы выступили против применения препаратов железа, а также отметили риск высвобождения свободного железа при современном подходе к переливанию крови, а именно ее компонентов.
Как связаны мукормикоз и COVID-19
Среди причин развития мукормикоза – использование стероидных препаратов. Эти средства стали одними из первых для борьбы с тяжелой коронавирусной инфекцией.
Рекомендации ICMR по лечению мукормикоза в период распространения COVID-19:
С позиции ICMR, помимо ГКС, диабета и сопутствующих заболеваний предрасположенность к развитию мукормикоза обуславливают длительная госпитализация в отделениях интенсивной терапии и лечение вориконазолом.
Мукормикоз ( Зигомикоз )
Мукормикоз – это глубокий микоз, вызываемый зигомицетами, развивающийся преимущественно у иммунокомпрометированных лиц. В зависимости от формы заболевания клинические проявления характеризуются развитием синуситов, энтероколитов, поражением легких, кожного покрова, ЦНС. Диагностика основана на определении возбудителя в биологическом материале (отделяемое ран, мокрота, биопсийный материал), инструментальных исследованиях (КТ, МРТ, Rg). Лечение ведется антимикотическими препаратами. Во всех случаях необходима хирургическая санация очагов инфекции. По показаниям назначается симптоматическая терапия (обезболивающие препараты, инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы).
МКБ-10
Общие сведения
Причины мукормикоза
Основной путь заражения мукормикозом – ингаляционный. Кроме того, реализация инфекции происходит чрескожным способом при загрязнении почвой обширных ран, нанесении татуировок в антисанитарных условиях, использовании контаминированного спорами медицинского инструментария (при инъекциях у наркоманов, применении медицинских зондов), через желудочно-кишечный тракт при потреблении инфицированных продуктов, лекарств.
Патогенез
Для патогена характерен быстрый инвазивный рост. Повреждение эндотелия кровеносных сосудов является основным звеном патогенеза заболевания. Происходит ангиоинвазия возбудителя, что способствует формированию сосудистого тромбоза с образованием некрозов тканей, а также гематогенной и лимфогенной диссеминации инфекционного агента. Предотвращению развития патологического состояния содействует деятельность мононуклеарных и полиморфноядерных фагоцитов, а также поддержание рH организма человека на определенном уровне. Таким образом, нейтропения, ацидоз при сахарном диабете, постоянный прием кортикостероидов с последующим снижением активности бронхоальвеолярных макрофагов благоприятствует распространению зигомицет.
При оседании грибов в легких формируется мукорома с неспецифическими рентгенологическими признаками в виде очагов и фокусов. Образуется зона воспаления, некроза, возможно формирование абсцессов. При тромбозе и ишемии легочной ткани не исключено присоединение вторичной инфекции.
Классификация
Мукормикоз является агрессивной инфекцией. В патологический процесс могут вовлекаться различные органы и ткани. Данному явлению способствует возможность лимфогенной и гематогенной диссеминации возбудителя. В связи с поражением определенных органов-мишеней выделяют следующие формы мукормикоза:
Симптомы мукормикоза
Клиническая картина зависит от вида поражения. Для риноцеребральной формы на начальных стадиях характерна симптоматика бактериального синусита. Пациентов беспокоят односторонние боли в области пораженной пазухи, иногда появляется отделяемое темного цвета из носа. При дальнейшем прогрессировании инфекции боль распространяется на область глазного яблока, формируется конъюнктивит, отек мягких тканей, развивается некроз твердого и мягкого неба, снижается острота зрения. Температурная реакция развивается лишь у части больных. При вовлечении в процесс тройничного и лицевого нервов нарушается чувствительность кожи лица, возникает птоз век. За счет агрессивного инвазивного роста возможно распространение инфекции в ЦНС. Важным симптомом в данном случае является носовое кровотечение. К клинике основного заболевания присоединяются головные боли, обмороки, различные степени выраженности нарушения сознания.
При легочном варианте мукормикоза пациенты жалуются на одышку, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, лихорадку. При прогрессировании патологии значительная часть легочной паренхимы некротизируется. Опасность данной формы состоит в возможности вовлечения в процесс крупного сосуда с развитием массивного кровотечения. Кожный мукормикоз развивается при контаминации кожного покрова. Характерно формирование отека, гиперемии, некротических изменений с черным струпом в месте внедрения возбудителя. Поражается подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы, кости. Мукормикоз ЖКТ проявляется тошнотой, рвотой, болями в брюшной полости, вздутием живота, наличием крови в стуле.
Диссеминированная форма заболевания развивается в результате распространения инфекции из первичного места внедрения возбудителя. Характерно поражение различных органов как изолированно, так и совместно. Случаи изолированного повреждения встречаются, главным образом, у наркоманов. Клиническая картина зависит от степени нарушения функции вовлеченных структур. При вторичном поражении ЦНС характерно нарастание центральной неврологической симптоматики с развитием комы.
Осложнения
В случае поражения ЦНС при риноцеребральном мукормикозе частым осложнением является тромбоз кавернозного синуса, внутренней сонной артерии с развитием инфаркта мозга. Возможно развитие слепоты при инфаркте сетчатки и поражении зрительного нерва. Легочная форма опасна формированием массивного кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Ишемизированная и некротизированная легочная ткань служит хорошей питательной средой для патогенной микрофлоры. Такие условия способствуют возникновению вторичных пневмоний. При мукормикозе ЖКТ возможна перфорация кишечника с развитием перитонита, массивной кровопотери. Основной опасностью всех форм является возможность дальнейшего распространения инфекции путем гематогенной диссеминации.
Диагностика
Отсутствие специфических жалоб и клинических симптомов, а также относительная редкость заболевания не позволяет на стадии первичного осмотра выявить мукормикоз. На данном этапе важную роль играет сбор анамнеза с выяснением факторов риска. В диагностике зигомикоза используются следующие методы:
Дифференциальная диагностика проводится с бактериальными синуситами, пневмониями различной этиологии, инфекционными энтероколитами с явлениями гемоколита, лихорадкой неясного генеза. Кроме того, необходимо исключить другие плесневые микозы, такие как аспергиллез и пециломикоз.
Лечение мукормикоза
При выявлении заболевания необходима консультация инфекциониста, невролога, пульмонолога, гастроэнтеролога, хирурга. Лечение проводится в стационаре, при необходимости – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основой терапии данной нозологии является хирургическая санация очага инфекции (иссечение некротизированных тканей, резекция легких и т. д.) совместно с приемом антимикотических препаратов. Для медикаментозного лечения используется амфотерицин В, дискутируется роль интраконазола, позаконазола, равуконазола. Необходима компенсация факторов риска (кетоацидоза при лечении сахарного диабета, отмена иммуносупрессоров, глюкокортикостероидов). По показаниям проводится симптоматическая терапия (остановка кровотечения, инфузионная терапия).
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном выявлении и правильно подобранной терапии относительно благоприятный. Современные методы лечения мукормикоза позволили снизить некогда 100% летальность. Выживаемость при риноцеребральной форме выше, чем при легочной и диссеминированной. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая защита направлена на устранение факторов риска: соблюдение рекомендаций врача при коррекции нарушений, вызванных сахарным диабетом, рациональное использование иммуносупрессоров под контролем общего анализа крови, назначение глюкокортикоидов в минимальных дозах, использование медицинского инструментария, прошедшего специальную обработку, или одноразовых материалов, употребление свежих продуктов питания.
