Что такое некурабельный пациент
некурабельный случай
Не(ин)курабельными в медицине называются болезненные состояния, не подлежащие, в силу ряда причин, дальнейшему лечению. Как правило, такими больными занимается паллиативная медицина. Однако, огромное их число болтается между медициной, в том числе психиатрической, федеральной службой исполнения наказаний и службой социальной защиты населения. Эта категория людей совсем не интересует буржуазное государство и предназначена им на сброс экономически нерентабельного населения. Они становятся большой обузой для близких родственников, которые всё чаще думают и мечтают о том, чтобы Господь как можно быстрее призвал их к себе.
В моей психотерапевтической практике некурабельные пациенты встречаются 1-2 раза в год, то есть относительно не часто, но всё же общение с ними не порождает приятных эмоций. Используя свой многолетний опыт работы, я стараюсь не встречаться с трудными пациентами, отсеивая их на этапе предварительного собеседования. Конечно, рамки противопоказаний к лечению словом достаточно узкие. Доброе слово и «ежу» приятно, но, помня о синдроме профессионального сгорания, лучше не связываться со слабоумными, психически больными и пациентами с выраженным расстройством личности.
Расстройство личности – обтекаемая и объёмная формула, применяемая международной классификацией болезней (МКБ-10). Она включает в себя, между прочим, и различные варианты психопатий, к примеру, возбудимую, тормозную, истерическую, психастеническую (в соответствие с классификацией отечественной психиатрической школы). Главным признаком таких психопатий, в отличие от акцентуаций характера, считается социальная декомпенсация, всегда сопровождающаяся деструктивным поведением. Это настоящая психическая патология, которая не излечивается никогда. Такие состояния являются противопоказанием к лечению в моей профессиональной практике. Я занимаюсь социальной, а не психиатрической психотерапией.
Психопаты могут иметь высокий уровень образования, который сочетается с недостаточным уровнем интеллекта. Высокий интеллект предполагает умение эффективно использовать знания в конкретной жизни. Так, например, Анатолий Алексеевич, 42 лет, в школе и вузах учился очень хорошо. С красным дипломом окончил санитарный факультет Пермского государственного медицинского института. Учился ранее (также хорошо) на юридическом факультете Пермского государственного классического университета, однако прекратил обучение на третьем курсе, обозвав юриспруденцию «мёртвой наукой».
Он обладал феноменальной памятью. Запоминал всё, что видел, слышал, о чём читал и думал. В разговоре со мной он утверждал: «Андрей Яковлевич, представьте, прочитывая монографию по специальности, я сразу дословно запоминал её текст и, через годы, мысленно перелистывая страницы ясно видел не только слова, но и расставленные знаки препинания». Эти замечательные способности каким-то необъяснимым образом сочетались с его житейской несостоятельностью. Всю свою жизнь, до самой преждевременной смерти, он не научился обеспечивать себя материально, не смог создать семью. Беспрестанно стенал и плакался, сетуя на трудную и безрадостную судьбу.
О последнем некурабельном случае в психотерапевтической работе у меня ещё свежие воспоминания. 19.11.2018 года ко мне на лечебную беседу вместе с женой пришёл Андрей С. 45 лет, директор одного из агентств охраны города Перми. Из анамнеза следует, что в молодости он занимался боксом и, соответственно, имел сотрясения мозга. Кроме того, возникло пристрастие к алкоголю, толерантность к которому была высокой – 2 – 2,5 бутылки водки по 0,5 литра в день.
Наблюдалась частичная или полная утрата памяти после выпитого накануне, синдром похмелья (тошнота, рвота, тремор рук, физический и психический дискомфорт). Появились запои по 5-7 дней, утрата контроля за количеством употребляемого алкоголя. Из хронических болезней имеет гипертоническую болезнь и ожирение 3-й степени. На основании перечисленных признаков алкогольной зависимости и данных анамнеза определён диагноз: хронический алкоголизм 2 ст., осложнённый посттравматической и алкогольной энцефалопатией, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 3 ст.
О встрече и консультации у врача-психотерапевта договаривалась его супруга Татьяна. В телефонном разговоре выяснилось, что муж на лечение не особенно настроен, не верит в эффективность психотерапевтического лечения. Тем не менее, по настоянию жены встреча наша всё же произошла. Главная задача лечебного воздействия состояла в том, чтобы постараться создать в сознании пациента хорошую установку на полную трезвость, поскольку иного варианта борьбы с алкогольной зависимостью нет. Моё решение о встрече с трудным пациентом определялось тем же стремлением – дать человеку шанс.
После наших с пациентом встреч, ещё не было попыток нарушить режим трезвости. Однако я считаю лечебное взаимодействие неудавшимся, поскольку никак не получилось установить с Андреем С. взаимопонимание и доверительные отношения, в отсутствие которых внушаемость, то есть способность воспринимать лечебную информацию, исходящую от доктора, недостаточно хороша. Не смотря на все мои усилия и стремление достучаться до его сознания, лечебное воздействие большого успеха не имело, более того, общение наше закончилось конфликтом в силу болезненных изменений и особенностей характера его личности. Данный случай, по-видимому, можно отнести к некурабельным.
Причины этого каждый раз, в конкретных условиях взаимодействия с
пациентом, имеют свои тонкости и нюансы. Но можно говорить и о всеобщих причинах, затрудняющих полноценный лечебный процесс.
1. Всякий контакт между людьми в той или иной мере порождает конфликт интересов. Никогда не бывает абсолютного взаимопонимания.
Это обстоятельство нужно всегда иметь в виду, выстраивая лечебный процесс, поскольку не всё зависит от знаний, умений и навыков врача в общении с больными людьми. Успех лечения во многом зависит от самого пациента и его готовности внимательно выслушивать, понимать и выполнять рекомендации лечащего врача. Человек – не железная болванка, которую можно поместить в токарный станок и выточить по заранее заданным параметрам, после чего дать стопроцентную гарантию успешного лечения. Врач не может жизнь прожить за своего пациента, думать и совершать за него поступки.
2. Большую проблему создают и деньги, которые стоят между врачом и пациентом.
Пациент не всегда способен правильно оценить качество работы медицинского работника, объём её, величину физических и психоэмоциональных затрат, которыми сопровождается врачебная процедура. Прижимистым пациентам часто кажется, что их материальные затраты значительно превышают стоимость медицинской услуги, от чего они испытывают душевный дискомфорт и проявляют готовность к потенциальному конфликту с врачом. По этой причине ближайшие родственники сами просят не обсуждать финансовый вопрос в присутствии пациента.
3. Психические болезни и расстройства личности пациента.
Для психотерапии не существует абсолютных ограничений. Однако в частной практике лучше избегать психически больных и слабоумных пациентов. Большую проблему, иной раз, создают различные расстройства личности: акцентуации характера и психопатии. Расстройства личности могут быть следствием употребления алкоголя, наркотиков и психотропных веществ.
4. Интеллектуальная недостаточность доклинического уровня и инфантилизм.
Инфантильными считаются люди, отставшие, в силу тех или иных причин, в физическом и психическом развитии от своих сверстников. Они не имеют основательных знаний о жизни, хорошего воспитания из-за педагогической запущенности, необходимого и соответствующего их возрасту психоэмоционального опыта. Они часто совершают непродуманные и не вполне адекватные поступки, попадают в ловушки для простаков. У таких людей недостаточно развит понятийный аппарат. По этой причине ими с большим трудом усваивается информация, требующая абстрагирования до осмысления всеобщих понятий. Они не способны к глубокому мышлению, раскрывающему сущность жизненных явлений.
5. Психологическая безграмотность, отсутствие у пациента навыков эффективной коммуникации и профессиональная деформация.
Профессиональная деформация личности возможна в самых различных профессиях. При этом особенности навыков взаимодействия и общения, специфичные для некоторых видов деятельности, необоснованно проецируются на все иные общественные отношения. Очень часто такая деформация проявляется у работников силовых структур и служащих административно-чиновничьего аппарата. В связи с особенностями работы, связанной с охраной закона, они склонны к авторитарному общению и манипулированию поведением людей. Со временем в их характере и поведении укореняется привычка ощущать себя единственным источником истинных суждений и правильных поступков, в то время как, в силу несовершенства законодательства их слова, суждения и поступки далеко не всегда можно считать правильными и справедливыми.
Инкурабельный больной
Инкурабельный больной
Инкурабельный больной
Определенным категориям пациентов нужен особый уход, направленный на облегчение состояния. Как правило, речь идет о людях с тяжелыми заболеваниями. Также, в частности, это инкурабельные пациенты, которых уже невозможно вылечить. Таким людям назначают обезболивающие препараты и симптоматическую терапию. Также существуют инкурабельные онкологические больные. Это категория неизлечимых больных с поздними стадиями злокачественных новообразований. Паллиативная помощь инкурабельным больным оказывается в специальных медицинских учреждениях или на дому.
Что такое инкурабельность?
Многие тяжелые заболевания имеют прогрессирующее течение. По мере развития болезни ухудшается симптоматика и клиническая картина, а также уменьшаются шансы на выздоровление. К таким заболеваниям относят онкологию, острые инфекции, органную недостаточность и другие состояния. Терминальную стадию тяжелой болезни, как правило, имеют инкурабельные больные. Это категория неизлечимых пациентов, которым можно помочь только смягчением симптомов и психологической поддержкой.
Инкурабельный статус является страшным прогнозом. Врачи не всегда самостоятельно сообщают пациенту о неизбежной кончине из деонтологических соображений, поэтому зачастую требуется помощь родственников. Кроме того, для полного принятия своего состояния таким больным требуется консультация психолога или психотерапевта. Паллиативная помощь, направленная на улучшение качества жизни пациента, значительно облегчает перечисленные задачи.
Для оказания профессиональной паллиативной помощи пациентов с терминальным заболеванием зачастую переводят в госпиталь инкурабельных больных (хоспис). В таких медицинских учреждениях пациенты проводят последние месяцы жизни в случае, если родственники не могут оказать необходимую помощь на дому. В хосписах работает обученный медицинский персонал, состоящий из медсестер, санитаров, врачей и сиделок. Большинство хосписов в России государственные, однако существуют и частные дома ухода.
Связь с родственниками играет немаловажную роль при ведении инкурабельных больных. Если пациент признан недееспособным в силу потери интеллектуальных функций, родственники определяют тактику дальнейшего ухода.
Терминальные болезни
Инкурабельные заболевания – это такие патологические состояния, при которых у больного возникают необратимые нарушения жизненно важных функций. Также это прогрессирующие состояния, которые невозможно оставить. В итоге такие заболевания неизбежно приводят к летальному исходу. Паллиативная помощь больным заменяет медицинские процедуры, направленные на устранение причины болезни. Основной задачей является улучшение состояния пациента.
По мере развития таких болезней инкурабельный пациент может страдать от тяжелого болевого синдрома, нарушения функций органов, психологического дискомфорта и других симптомов. Так, при оказании паллиативной помощи врачи сталкиваются со следующими состояниями:
В зависимости от состояния пациента, возможностей медицины и других факторов помощь инкурабельным больным может включать медикаментозные и хирургические манипуляции.
Принципы оказания помощи
Инкурабельный пациент, как правило, находится в состоянии тяжелого психологического и физического стресса. Помощь медицинского или иного характера должна быть полностью ориентирована на волю больного или пожелания родственников в случае недееспособности пациента.
Как показывает практика, инкурабельный статус по-разному влияет на человека. Одни пациенты до последнего ищут способы продлить свою жизнь с помощью медицинских процедур и нетрадиционных методов, а другие отказываются от изнурительного лечения из-за побочных эффектов и тяжелого состояния. Именно поэтому врачи и родственники не всегда уверены, когда необходимо сообщать больному о неизбежном летальном исходе.
Паллиативная помощь обычно оказывается пациентам независимо от их настроя и тяжести состояния. Так, например, если инкурабельные онкобольные желают продолжить борьбу с болезнью с помощью химиотерапии или лучевой терапии, врачи все равно назначают обезболивающие препараты. Тем не менее инкурабельный пациент имеет право отказаться как от симптоматической помощи, так и от дополнительных методов лечения, результативность которых остается под вопросом.
Другие принципы и задачи помощи:
Если инкурабельный больной переводится в хоспис или выписывается на домашний уход, врач должен убедиться в возможностях паллиативного ухода в других условиях. Кроме того, врач может предложить специальное медицинское оборудование и медикаменты.
Медикаментозные и хирургические процедуры
Неизлечимому пациенту требуются различные медицинские процедуры для облегчения состояния. К главным задачам относят устранение тяжелой симптоматики и восстановление функций поврежденных органов. Важным принципом является избежание нанесения вреда, поэтому та или иная паллиативная процедура должна быть легко переносимой.
Основные обезболивающие назначения:
Возможные хирургические и терапевтические назначения:
Любые виды врачебной помощи должны быть оказаны только под контролем специалиста.
Перевод в хоспис
Как уже было сказано, хоспис – это госпиталь инкурабельных пациентов, где оказывается профессиональный уход в последние месяцы жизни. Больного могут направить в такое медицинское учреждение в случае отсутствия родственников или невозможности оказывать должный уход в другом месте.
Хоспис оказывает амбулаторную и стационарную помощь. Так, например, родственники могут привозить больного в такое учреждение только в определенные дня для диализа, введения препаратов или других необходимых процедур.
Рекомендуется проверять оснащение и условия хосписа перед госпитализацией пациента. Последние месяцы жизни человека должны быть проведены в достойных условиях.
Роман Комаров: «Нерезектабельных опухолей не бывает»
Роман Николаевич, можно ли поставить на поток операции сверхбольшого объёма?
Сверхсложные и сверхобъёмные операции, которые выполняют в клинике Сеченовского университета, можно отнести к условной категории «хирургия без границ». Условной потому, что в стандартах оказания медицинской помощи в РФ такие операции не предусмотрены, хотя в реальной жизни необходимость в них возникает регулярно. Очередной такой случай стал очередным поводом к разговору с руководителем кафедры факультетской хирургии N1, директором клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова доктором медицинских наук, профессором Романом Комаровым. Оттолкнувшись от конкретной клинической ситуации, мой собеседник дал прогноз на будущее: какое место в нём отведено симультанной хирургии, и может ли один универсальный специалист заменить мультидисциплинарную хирургическую команду?
Итак, в клинику Первого МГМУ поступил пятидесятилетний житель Краснодара со злокачественным новообразованием головки поджелудочной железы. Диагноз был выставлен по месту жительства полтора года назад, он оказался, можно сказать, случайной находкой: первым поводом для обращения мужчины к врачу стала внезапно развившаяся желтуха, никаких иных симптомов болезни до этого он не испытывал. За прошедшие месяцы пациент перенёс 23 курса химиотерапии, которые не привели к стабилизации процесса. Хирургическое лечение пациенту не проводилось. В нескольких онкологических центрах, куда обращался больной, формальным основанием к отказу от оперативного вмешательства называли инкурабельность опухоли: она проросла в ворота печени, желудок, поперечную и восходящую ободочные кишки, двенадцатиперстную кишку, магистральные сосуды, то есть, фактически заполнила собой верхний отдел брюшной полости.
— Около ста лет назад один из гигантов отечественной хирургии Владимир Андреевич Оппель сказал: «Да, вы вылечили больного от рака, но это стоило ему жизни». В этих словах, безусловно, заключается большой смысл: да, вы убрали опухоль, но возникли послеоперационные осложнения, которые привели к смерти больного. Однако осознание возможности такого исхода нередко подкашивает энтузиазм многих врачей. Они считают, что им предстоит «хирургическая авантюра», которая сопровождается большими рисками, прежде всего, для самого пациента после такого рода, вульгарно говоря, «бульдозерных» операций. И это их останавливает.
— Самое важное, что требуется клинике для развития такого рода хирургии – команда врачей разных специальностей, которые располагают большим опытом выполнения стандартных онкологических операций и значительным опытом реконструктивной хирургии сердца и сосудов, потому что радикальная онкология и сосудистая хирургия неразделимы. При таком подходе риск осечки минимален. Общаясь с нашими зарубежными коллегами, мы выяснили, что у них та же проблема, что и в нашей стране: есть онкологический центр, там делают классные операции, но этот центр не располагает высокоинтенсивной сердечно-сосудистой хирургией. И наоборот: если это кардиоцентр, куда поступает пациент с раком той или иной локализации, то, как правило, начинаются сложности, поскольку там нет онколога.
— Не всегда. Конечно, есть раки, которые вообще не надо оперировать. Например, мелкоклеточный рак лёгкого: гистология опухоли такая, что даже если вы выполните лобэктомию или пневмонэктомию, отдалённый результат не будет отличаться от других вариантов лечения. Но при большинстве форм злокачественных новообразований, даже при местно-распространённых опухолях, которые проросли в окружающие органы и магистральные сосуды, часть пациентов можно успешно прооперировать.
Мы действительно видели разные комбинации болезней и получили опыт разного рода симультанных операций. К примеру, недавно прооперировали пациента со злокачественной опухолью пищевода и пороком митрального клапана, оказалось, что это первый в мировой практике случай одномоментного хирургического вмешательства с таким сочетанием заболеваний. Этому человеку тоже отказали в ряде лечебных учреждений, потому что при пороке митрального клапана выполнять большую онкологическую операцию нельзя: для больного опасен наркоз, может развиться отёк лёгких на операционном столе. В подобных ситуациях хирурги и анестезиологи онкоцентров связаны по рукам риском кардиальной катастрофы у онкологического больного, и пациентам отказывают в операциях. Данная сочетанная патология действительно неприятная, но, как теперь показывает наш опыт, она не является однозначным противопоказанием к хирургическому лечению: мы успешно выполнили пациенту одномоментную экстирпацию пищевода и протезирование митрального клапана из правой торакотомии.
— Стационаров, где практикуют подобную хирургию, в России считанные единицы. Причина только в отсутствии адекватного финансировании, или у коллег нет интереса к тому, что вы называете «бульдозерными» операциями?
Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ»
Паллиативная терапия инкурабельных больных в онкологии
Кешелава Виктор Владимирович, врач-онколог, профессор, доктор медицинских наук, Клинико-диагностический центр МЕДСИ на Белорусской:
Возможности проведения радикального лечения у больных с запущенными формами новообразований ограничиваются как распространенностью процесса, так и патологическими процессами в защитных и регулирующих системах организма.
В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире, в 1982 году ВОЗ объявила о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает определение паллиативной помощи. Паллиативная помощь призвана максимально повышать качество жизни пациента, не влияя на ускорение или отдаление смертельного исхода. Паллиативная терапия в онкологии преследует цель не только улучшения качества, но и что еще важнее – продления жизни больного. Вместе с тем очевидна насущная потребность в разработке принципиально новых методик лечения с учетом и мультидисциплинарного подхода к проблемам столь коварного заболевания.
Предлагается методика паллиативной терапии больных в терминальной стадии развития рака заведомо признанных инкурабельными в специализированных учреждениях. Это больные раком легкого, молочной, предстательной и поджелудочной желез, почки, шейки матки, яичников, яичка, головы и шеи, толстой и прямой кишки и др.
Сущность лечения заключается в использовании комплекса физиологических методов коррекций систем организма, направленных на ослабление и саморазрушение опухолевых клеток. Предлагаемый комплекс включает использование методов антиоксидантной, метаболической, хелатирующей, иммунной и метрономной химиотерапии. Создаваемые механизмы саморазрушения опухоли делают опухоль чувствительной к воздействию защитных сил организма, усилению обменных процессов в самой опухолевой клетке с преобладанием процессов разложения и укреплению иммунитета. Для лечения применяются препараты, разрешенные и доступные в аптечной сети России. Схемы и дозы применения лекарственных препаратов зависят от данных лабораторных исследований крови, мочи и общего состояния больного. Курс лечения 2 месяца. Повторные курсы возможны после месячного перерыва. Предлагаемая паллиативная терапия инкурабельных больных носит амбулаторный характер, проводится как обычно в домашних условиях и не имеет каких-либо осложнений. Комплекс проводимых методов представляет разрешенные, утвержденные методы лечения, как в России, так и за рубежом. С 2015 года данная методика лечения нами применена на 52 больных с генерализованными формами рака молочной, предстательной желез, почки, глиобластомы, рака яичников, шейки матки и др. Показатели объективного (уменьшение размеров опухоли) и субъективного эффектов (уменьшение симптомов заболевания) на фоне улучшения общего состояния, уменьшения болей позволяли проводить лечение длительно в течение 6- 9 месяцев. Простота применения метода лечения (таблетки), относительная дешевизна применяемых препаратов (стоимость 2-х месячного курса лечения от 3 000 до 5 000 рублей), удобство исполнения позволяют рекомендовать данную методику для лечения этой тяжелейшей группы онкологических больных.
Что такое некурабельный пациент
Проблема злокачественных новообразований является общемировой. Ежегодно во всем мире диагностируется 10 млн. случаев злокачественных опухолей. При этом около 8 млн. больных умирает от рака. В России в 2006 рак был диагностирован почти у 450 тысяч человек.
Актуальность развития социально-медицинской работы с онкологическими больными во многом обусловлена необходимостью расширения мер социальной защищенности. Неуклонный рост онкозаболеваемости вызывает необходимость реформированности системы организации онкологической помощи. Это позволит решать прежние задачи на новом качественном уровне и обеспечить выполнение вновь появившихся стандартов социально-медицинской работы в онкологии.
Все это свидетельствует о необходимости создания хосписов и использования дифференцированного подхода при составлении мероприятий, выполняемых по социально-медицинской работе, о потребности в социальной защищенности, в медицинском наблюдении, в проведении паллиативной Помощи. В связи с этим остро стоит вопрос о подготовке специалистов, способных осуществлять социально-медицинскую работу в отношении онкологических больных. [2, с. 21-24].
В настоящее время в России функционируют 45 хосписов, еще около 20 находятся в стадии формирования. Нужно отметить, что медсестры незнакомы в полной мере со спецификой паллиативного ухода, а также с основами психологической поддержки неизлечимых больных. Поскольку за небольшой срок существования в России хосписов стали очевидными преимущества паллиативной помощи для группы неизлечимых больных и необходимость дальнейшего развития хосписного движения, то совершенно очевидна роль в этом специалистов по социальной работе.
Именно специалисты по социальной работе в сотрудничестве с врачами, психологами, способны успешно решать стоящие перед ними задачи: оказывать помощь и достигать эффективного взаимопонимания с учетом психологических и духовных потребностей тяжелобольных и умирающих пациентов, а также психологических проблем семьи и других лиц, играющих важную роль в жизни больного.
Главной задачей паллиативной помощи является поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшение общего самочувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболевания. Поэтому элементы паллиативной помощи должны осуществляться с первых же дней лечения больного. Это повысит качество его жизни на всех этапах болезни и предоставит врачу больше возможностей для проведения противоопухолевой терапии. [5, с. 8-9]. Имея достаточную информацию о течении заболевания, врач и больной совместно могут выбрать рациональные пути борьбы с ним. Выбирая ту или иную тактику лечения онкологического больного, врач должен обязательно включать в нее, наряду с противоопухолевым лечением, элементы паллиативного лечения с учетом биологического и эмоционального состояния больного, его социального и психологического статуса. Только с учетом всех этих факторов можно рассчитывать на успех, на улучшение качества жизни пациента, что и является конечной задачей при решении проблемы оказания паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии болезни.
Важными характеристиками социального работника являются гуманистическое, позитивное отношение, высокая положительная самооценка, легкость выражения эмоций, эмоциональная открытость и теплота, эмоциональная устойчивость, отсутствие тревожности как личностной черты, толерантность к фрустрации, неагрессивное, необвинительное поведение в конфликтных ситуациях, эмпатичность, высокая степень личностной социальной ответственности. [1, с. 373]
Личность социального работника в аспекте профессиональной деятельности рассматривается как один из серьезных факторов достижения успеха в решении вопросов организации, управления и внедрения спектра социальных услуг «обреченным» больным и их ближайшему окружению в системе паллиативной медицины и ухода.
Таким образом, помимо лечения злокачественных новообразований, социально-медицинская работа с онкобольными включает в себя медико-социальное обслуживание инкурабельных больных, а также организацию хосписного обслуживания. Универсальность организации социально-медицинской помощи инкурабельным больным в хосписе является наиболее эффективной формой, которая позволяет более полно удовлетворить их социальные, психологические и медицинские нужды.
Введение в штат паллиативной медицины социального работника позволит реально повысить эффективность работы хосписа, качественно улучшить жизнь инкурабельных больных и их семей и скоординировать деятельность персонала на выполнение своих непосредственных обязанностей.