Что такое невралгия тройничного нерва
Что такое невралгия тройничного нерва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Новиков Ю. О., остеопата со стажем в 40 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Невралгия тройничного нерва (НТН, Neuralgia n. trigemini, Prosopalgia) — хроническое заболевание, для которого характерны интенсивные боли стреляющего и/или жгучего характера в области лица, при этом расстройств чувствительности не выявляется.
По данным Всемирной организации здравоохранения, распространённость заболевания находится в пределах 2-4 человек на 100 000 населения. Чаще встречается у женщин 50-69 лет. Преобладает правосторонняя локализация. [1] [2] Примерно в 3% случаев возможен двусторонний процесс, частота которого возрастает в ходе увеличения длительности заболевания. [3]
Невралгия V нерва может быть проявлением как поражения отдельных ветвей, так и его ядер в области ствола головного мозга и продолговатого мозга.
Поражения отдельных ветвей V нерва возникают в связи с переломом черепа, менингитом или рассеянным склерозом, объёмными образованиями головного мозга, саркоидозом или аневризмами близлежащих сосудов.
Поражение комплекса ядер также может быть связано с сосудистым процессом, объёмными образованиями, различными энцефалитами, рассеянным склерозом, сирингобульбией и сирингомиелией.
Кроме того, поражение V нерва может быть одним из признаков краниальной полиневропатии, связанной с отравлением трихлорэтиленом и другими химическими веществами, или ранним признаком некоторых заболеваний соединительной ткани, таких как склеродермия.
Некоторые проявления НТН возможны как сопутствующие признаки невропатии VII (лицевого) нерва. Это связано с единым кровоснабжением.
Также существует эссенциальная или идиопатическая НТН.
Симптомы невралгии тройничного нерва
Боли при невралгии тройничного нерва бывают двух видов:
Интенсивность приступов различна: от несильных, но частых, продолжающихся несколько секунд, до сильных и непереносимых, продолжающихся минутами и причиняющих сильные страдания.
Приступы нередко возникают спонтанно, без каких-либо раздражителей, либо в результате попадания твёрдой и холодной пищи в рот, прикосновений, сквозняков, переохлаждений под кондиционером, движений челюстями и т. п.
Приступ начинается обычно с болей в одной ветви нерва — месте первичного поражения, затем боль распространяется на другие ветви, нередко иррадиирует в затылок, к ушным нервам, в шею и даже в область грудных нервов.
Сильные приступы обычно сопровождаются вегетативными рефлекторными реакциями: покраснением лица, слезотечением, жидкими выделениями из носа, слюнотечением, иногда отёком щеки, века, небольшим припуханием половины носа.
Страдания больного проявляются общим беспокойством, потиранием болевой зоны рукой, давлению на эту зону, причмокиванию. Это наслоение новых раздражений, очевидно, ускоряет момент возникновения тормозного состояния в центре болевых восприятий, которым обычно сменяется приступ.
В качестве двигательных проявлений в связи с болевым приступом возникают тикообразные подёргивания мышц или спазматические сокращения. Максимальные подёргивания или сокращения мышц соответствуют, в основном, зонам, с которых начинается боль, т. е. местам первичного поражения.
При длительном заболевании иногда отмечается поседение волос головы на поражённой стороне.
Иногда пароксизмальные невралгии сопровождаются высыпанием herpes zoster (опоясывающий герпес), располагающегося соответственно первичным поражениям тех или других ветвей, иногда поражающего слизистую роговицы.
Периоды обострений могут чередоваться с периодами ремиссий, которые длятся месяцами, иногда годами.
Вне приступа обычно не наблюдается никаких расстройств: ни болевых точек, ни объективных расстройств чувствительности. Иногда можно отметить снижение болевой чувствительности главным образом в районе той ветви, которая являлась местом первичного поражения. Реже снижение чувствительности обнаруживается в области всех ветвей тройничного нерва. В отдельных случаях вне приступов больные испытывают лёгкие тупые боли. Болевые ощущения возникают в любое время, но чаще во сне. [6] [7]
Патогенез невралгии тройничного нерва
Патогенез невралгии тройничного нерва, как и локализация процесса, остаётся до конца неясным. Считается, что причиной данного страдания является сдавление корешка нерва в месте его выхода из моста изменёнными сосудами или опухолью, а причиной патологии у больных с рассеянным склерозом — образование бляшки в области чувствительного ядра тройничного нерва.
Предполагают центральную локализацию поражения на уровне понтобульбоспинальных центров, есть мнения о поражении в нисходящем корешке, связанном с ядром, или на уровне задних корешков. Имеющиеся патологоанатомические исследования, как правило, обнаруживали в гассеровых узлах изменения воспалительного или рубцового характера. Патологический очаг, изменяющий функцию узлов, влечёт за собой функциональные нарушения в расположенном выше зрительном бугре. Очаг раздражения в узле периодически под влиянием обычно внешних раздражений ведёт к возбуждению последнего с последующим возбуждением в расположенных выше центрах. Начавшись с одной точки, возбуждение затем распространяется по этим центрам. Далее сверхсильное возбуждение клеток сменяется торможением, которое распространяется в том же порядке, в каком происходила иррадиация болей. Результатом полного тормозного состояния является прекращение болей.
В этой схеме, объясняющей возникновение приступа пароксизмальной невралгии, имеется аналогия с эпилептическими припадками, только с той разницей, что реализация невралгических припадков ограничивается областью подкорки, и эти припадки никогда не ведут к последующему разлитому торможению коры головного мозга. Впрочем, это бывает иногда и при истинной парциальной эпилепсии. Если исходить из данного положения, то станет понятным, что наслаивание новых раздражений ускорит наступление тормозного состояния, т.е. конца приступа. К этим приёмам обычно и прибегают больные для купирования приступа. [8] [9]
Классификация и стадии развития невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва бывает:
Классификация по этиологическому фактору:
Классификация по уровню поражения:
Классификация по нарушению функций:
Осложнения невралгии тройничного нерва
Осложнения симптоматических вариантов НТН зависят в первую очередь от этиологии. При нейроинфекционных процессах, объёмных образованиях, аневризмах близлежащих сосудов, демиелинизирующих заболеваниях наиболее вероятны осложнения от основных заболеваний, вплоть до инвалидизации и летального исхода.
В случае идиопатической НТН чаще всего наблюдается переход в хроническую стадию: болезнь носит длительный характер, тянется непрерывно или с интервалами различной продолжительности, почти не поддаваясь окончательному излечению. Однако в некоторых случаях отмечают длительную ремиссию до 5-7 лет, но затем боли возобновляются. В периоды ремиссий типично щадящее поведение пациентов с НТН — они предпочитают жевать одной половиной рта, даже в тёплую погоду укрывают голову.
В начальных стадиях болезни, когда её причина установлена, соответствующее лечение может быстро ликвидировать воспалительный процесс без остаточных явлений в виде образования рубцов. Если рубцы образуются, рецидив болезни почти неизбежен — она приобретает хроническое течение.
В случае длительно протекающих невралгий нередки признаки нарушения трофики (питания) тканей в зоне иннервации нервного корешка, таких как сальность и истончение кожи. В случае НТН I ветви вероятны выпадение ресниц и бровей, вплоть до трофических язв роговицы. Кроме того в зоне иннервации снижается тактильная и/или температурная чувствительность.
Хронические лицевые боли, обусловленные НТН, приводят к снижению порога болевой чувствительности и могут быть «маской» скрытой депрессии. И наоборот, при длительно существующей хронической боли присоединяется депрессия, вследствие общности патогенетических механизмов. [11]
Диагностика невралгии тройничного нерва
В первую очередь при подозрении на НТН необходимо выполнить магнитную томографию или компьютерную томография головы с целью исключения серьёзной патологии.
Важно дифференцировать НТН с сирингомиелией и сирингобульбией, иногда начинающихся болями в области тройничного нерва, которые могут приобрести пароксизмальный характер. Наличие характерных для сирингомиелии симптомов и дефектов физического развития позволяют установить правильный диагноз.
Иррадиирующие боли при заболеваниях придаточных полостей носа, зубов сравнительно легко дифференцируются от невралгии. Боли тупые, не носят пароксизмальный характер, исчезают бесследно после излечения вызвавших их заболеваний. Если после излечения боли не проходят, следует думать о невралгии. Смешение невралгии с болями, иррадиирующими из зубов, нередко ведёт к ошибочному диагнозу и удалению здоровых зубов.
Боли в районе первых ветвей тройничных нервов, наблюдаемые при тиреотоксикозах, необходимо относить к токсическим невралгиям. Они всегда двусторонние, часто сочетаются с затылочными болями, носят упорный характер. Специальное лечение обычно снимает эти боли.
Инфекционные невралгии тройничного нерва приходится дифференцировать с невралгиями неинфекционной этиологии. В пожилом возрасте такие невралгии могут быть обусловлены склеротическими изменениями отверстий, через которые проходят ветви тройничного нерва, с кровоизлияниями в нерв или гассеров узел.
Этиологический диагноз приходится ставить только на основании анамнестических данных. Клинические признаки могут быть сходны только при склеротическом поражении одной ветви, пароксизмы не так сильны и не приобретают широкой иррадиации. Невралгии, возникшие в результате оболочечных воспалительных процессов и неопластических процессов в области гассерова узла и корешков, тройничного нерва, кариозных заболеваний пирамидки распознаются сравнительно легко. При всех этих заболеваниях обычно в процесс вовлекаются другие черепные нервы: слуховой, лицевой, отводящий. [12] [13]
Лечение невралгии тройничного нерва
Медикаментозное лечение включает в себя приём антиконвульсантов. Лучше всего зарекомендовал себя карбамазепин («Тегретол», «Финлепсин»), который назначают по схеме, начиная со 100 мг, постепенно увеличивая дозу до 600-800 мг в зависимости от переносимости и наличия нежелательных явлений. Приём обычно длится 1-2 недели, далее, при улучшении состояния, отменяется, постепенно снижая дозировку.
Препаратами второго ряда являются баклофен, тизанидин и антидепрессанты, которые вначале назначаются в условиях стационара, а затем применяются в амбулаторных условиях с постепенной отменой при достижении улучшения.
Также дополнительно применяют витамины группы B и сосудистые препараты.
Используют блокады анестетиками в местах выходов соответствующих ветвей тройничного нерва, акупунктуру и остеопатические методы коррекции.
Из физиотерапевтических методов в остром периоде заболевания и во время приступа местно используют умеренное тепловое и/или ультрафиолетовое воздействие. Широко применяют курсовое воздействие диадинамическими токами, которые оказывают обезболивающее и противовоспалительное воздействие. В упорных случаях возможно использование анальгетиков типа прокаин, тетракаин, эпинефрин.
В подостром периоде положительно зарекомендовал себя эндоназальный электрофорез 4% раствора прокаина и 2% раствор витамина В1.
В случае хронических форм НТН показан массаж лица, грязевые или парафин-озокеритовые аппликации на воротниковую область.
При неэффективности консервативной терапии показаны нейрохирургические методы лечения:
Многообещающие перспективы сосредоточены на использовании ботулинического токсина. [18]
Также используются когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения, релаксация, биологическая обратная связь, окклюзионные шины и трейнеры, массаж и многое другое как дополнительные методы помощи при хронических лицевых болях. [19]
Прогноз. Профилактика
Прогноз эффективности лечения и длительности ремиссии зависит от степени нарушения тройничного нерва, своевременности начатого лечения, а также возраста пациента. Бесспорно, наилучший прогноз восстановительного лечения НТН можно ожидать при вторичных симптоматических проявлениях, когда причина не вызывает сомнения и хорошо поддаётся соответствующей терапии (например, одонтогенная или инфекционная НТН). При идиопатических НТН, этиология которых не ясна, курация наиболее затруднительна.
Профилактика прозопалгий имеет большое значение вследствие малых надежд на полное излечение хронических форм невралгий, поэтому профилактические мероприятия, в основном, сводятся к своевременному лечению заболеваний, которые могут провоцировать развитие НТН. Особое внимание необходимо уделить санации зубов, лечению ринитов и гайморита.
Важным условием профилактики является отсутствие переохлаждений и сквозняков. Необходимо избегать психотравмирующих факторов, закаляться. Немаловажная роль в профилактике принадлежит саногенезу, так как любое интеркуррентное заболевание как инфекционного, так и соматического плана, приводящее к ослаблению защитных сил организма, может привести к обострению НТН. [20] [21]
Публикации в СМИ
Невралгия тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (НТН) — заболевание, характеризующееся пароксизмами сильной лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, часто провоцируемыми прикосновением к коже курковых зон. Курковые зоны — участки кожи губ, носогубных складок, крыльев носа, бровей, лёгкое прикосновение к которым провоцирует приступ болей, а сильное давление облегчает развившийся болевой приступ. Частота — 16:100 000. Преобладающий возраст — старше 40 лет, пик заболеваемости — 60 лет, женщины болеют чаще.
Этиология • Наиболее частая причина — сдавление тройничного нерва артериями или венами задней черепной ямки, сосудистой петлёй при наличии сосудистых аномалий • Компрессии также могут подвергаться ветви тройничного нерва, проходящие через костные каналы (сужение последних может быть обусловлено, например, хроническими воспалительными процессами в смежных областях — кариес, синуситы) • В редких случаях заболевание обусловлено опухолями мостомозжечковой области (например, менингиомой) или V пары черепных нервов, рассеянным склерозом.
Патогенез • Поражение периферического отрезка нерва — ветви или корешка • Под влиянием компрессионного фактора и длительного подпорогового раздражения в мозге возникает легко возбудимая нейронная система.
Клиническая картина
• Короткие (до 1–2 мин) пароксизмы интенсивных болей в щеке, верхней и нижней челюсти, реже в надбровье, боли носят преимущественно односторонний характер (менее 4% — двусторонний) •• Наличие курковых зон •• Приём пищи, разговор, охлаждение провоцируют болевой приступ •• Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная точки) •• Поражение обычно ограничивается одной или двумя ветвями (чаще верхне- и нижнечелюстной) тройничного нерва •• Отсутствие признаков выпадения чувствительности в зоне болезненности.
• Дополнительные характеристики •• Симптоматика редко выражена по ночам •• Болевой синдром чаще возникает справа •• Болевой тик (сморщивание лица от боли) •• Покраснение лица •• Слезотечение •• Слюнотечение •• Жжение •• Боль длится несколько секунд с последующим безболевым периодом.
Специальные методы исследования • MРТ или КТ позволяет исключить опухоли мостомозжечковой области.
Дифференциальная диагностика • Другие формы невралгий (например, языкоглоточного нерва) • Опухоли мостомозжечковой области • Аномалии развития сосудов в стволе мозга • Демиелинизирующие заболевания • Хронический менингит.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Выяснение этиологии болевого синдрома (исследование ЛОР-органов, стоматологическое обследование) • После диагностики показано проведение лекарственной терапии, в случае неэффективности проводят хирургическое лечение (обычно через 3–4 нед).
Лекарственная терапия • Препарат выбора — карбамазепин по 400–1200 мг/сут. Во время лечения необходимо периодически исследовать функции печени и проводить анализы крови. Препарат противопоказан в первые 3 мес беременности • Препараты второго ряда •• Фенитоин по 300–600 мг/сут •• Баклофен по 10–80 мг/сут; начинают с 5–10 мг 3 р/сут (в качестве вспомогательной терапии с фенитоином или карбамазепином) •• Амитриптилин или тразодон перед сном (или в небольших дозах — днём) •• Вальпроевая кислота.
Оперативное лечение • Микрохирургическая декомпрессия V пары черепных нервов на их выходе из ствола мозга (эффективна в 73% случаев) • Частичная сенсорная ризотомия • Периферическая блокада или перерезка V пары черепных нервов проксимальнее узла Гассера • Периферическое разрушение нерва •• Нейрэктомия •• Криохирургические методы •• Диатермокоагуляция •• Высокочастотное излучение.
Течение и прогноз • Обострения осенью и весной • При отсутствии рецидивов прогноз хороший • В 70% случаев удаётся устранить болевой синдром приёмом карбамазепина.
Синонимы • Болезненный тик • Тригеминальная невралгия • Болезнь Фозерджилла.
Сокращение. НТН — невралгия тройничного нерва
МКБ-10 • G50.0 Невралгия тройничного нерва
Код вставки на сайт
Невралгия тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (НТН) — заболевание, характеризующееся пароксизмами сильной лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, часто провоцируемыми прикосновением к коже курковых зон. Курковые зоны — участки кожи губ, носогубных складок, крыльев носа, бровей, лёгкое прикосновение к которым провоцирует приступ болей, а сильное давление облегчает развившийся болевой приступ. Частота — 16:100 000. Преобладающий возраст — старше 40 лет, пик заболеваемости — 60 лет, женщины болеют чаще.
Этиология • Наиболее частая причина — сдавление тройничного нерва артериями или венами задней черепной ямки, сосудистой петлёй при наличии сосудистых аномалий • Компрессии также могут подвергаться ветви тройничного нерва, проходящие через костные каналы (сужение последних может быть обусловлено, например, хроническими воспалительными процессами в смежных областях — кариес, синуситы) • В редких случаях заболевание обусловлено опухолями мостомозжечковой области (например, менингиомой) или V пары черепных нервов, рассеянным склерозом.
Патогенез • Поражение периферического отрезка нерва — ветви или корешка • Под влиянием компрессионного фактора и длительного подпорогового раздражения в мозге возникает легко возбудимая нейронная система.
Клиническая картина
• Короткие (до 1–2 мин) пароксизмы интенсивных болей в щеке, верхней и нижней челюсти, реже в надбровье, боли носят преимущественно односторонний характер (менее 4% — двусторонний) •• Наличие курковых зон •• Приём пищи, разговор, охлаждение провоцируют болевой приступ •• Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная точки) •• Поражение обычно ограничивается одной или двумя ветвями (чаще верхне- и нижнечелюстной) тройничного нерва •• Отсутствие признаков выпадения чувствительности в зоне болезненности.
• Дополнительные характеристики •• Симптоматика редко выражена по ночам •• Болевой синдром чаще возникает справа •• Болевой тик (сморщивание лица от боли) •• Покраснение лица •• Слезотечение •• Слюнотечение •• Жжение •• Боль длится несколько секунд с последующим безболевым периодом.
Специальные методы исследования • MРТ или КТ позволяет исключить опухоли мостомозжечковой области.
Дифференциальная диагностика • Другие формы невралгий (например, языкоглоточного нерва) • Опухоли мостомозжечковой области • Аномалии развития сосудов в стволе мозга • Демиелинизирующие заболевания • Хронический менингит.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Выяснение этиологии болевого синдрома (исследование ЛОР-органов, стоматологическое обследование) • После диагностики показано проведение лекарственной терапии, в случае неэффективности проводят хирургическое лечение (обычно через 3–4 нед).
Лекарственная терапия • Препарат выбора — карбамазепин по 400–1200 мг/сут. Во время лечения необходимо периодически исследовать функции печени и проводить анализы крови. Препарат противопоказан в первые 3 мес беременности • Препараты второго ряда •• Фенитоин по 300–600 мг/сут •• Баклофен по 10–80 мг/сут; начинают с 5–10 мг 3 р/сут (в качестве вспомогательной терапии с фенитоином или карбамазепином) •• Амитриптилин или тразодон перед сном (или в небольших дозах — днём) •• Вальпроевая кислота.
Оперативное лечение • Микрохирургическая декомпрессия V пары черепных нервов на их выходе из ствола мозга (эффективна в 73% случаев) • Частичная сенсорная ризотомия • Периферическая блокада или перерезка V пары черепных нервов проксимальнее узла Гассера • Периферическое разрушение нерва •• Нейрэктомия •• Криохирургические методы •• Диатермокоагуляция •• Высокочастотное излучение.
Течение и прогноз • Обострения осенью и весной • При отсутствии рецидивов прогноз хороший • В 70% случаев удаётся устранить болевой синдром приёмом карбамазепина.
Синонимы • Болезненный тик • Тригеминальная невралгия • Болезнь Фозерджилла.
Сокращение. НТН — невралгия тройничного нерва
МКБ-10 • G50.0 Невралгия тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фозергиля) — хроническое заболевание, проявляющееся приступами интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации тройничного нерва. Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP-International Assosiation for the Study of Pain) невралгия тройничного нерва определяется как синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными, повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица. Приступы нестерпимой боли вынуждают больных прекращать активную деятельность, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии.
Клиническая картина
Невралгия тройничного нерва характеризуется кратковременными (от нескольких секунд до 2 минут) приступами интенсивных, простреливающих болей. Они ограничены зоной иннервации обычно второй и/или третьей ветвей тройничного нерва (в 5 % случаев — в области первой ветви). Боль чаще односторонняя и никогда не переходит на другую сторону. Больные описывают подобные мучительные приступы как «удар тока». Во время приступа больные «замирают», боясь шелохнуться и усилить боль, реже — растирают щёку. Часто боль вызывает спазм мышц лица поражённой стороны — болевой тик. Частота приступов может варьировать от единичных до практически постоянных. Пациенты живут в страхе ожидания очередного приступа на фоне приема больших доз препаратов карбамазепинового ряда (тегретол, финлепсин и др.). В межприступный период боль отсутствует. Приступы возникают спонтанно, либо при разговоре, жевании, умывании, бритье, чистке зубов. Триггерные (запускающие приступ) зоны обычно расположены в области носогубного треугольника. Пациент может жаловаться на боль в районе ушей, глаз, губ, носа, кожи головы, лба, щек, в зубах, и/или челюстях. Локализация боли, как правило, обусловлена индивидуальными особенностями расположения тройничного нерва.
Сложности диагностики
К сожалению, несмотря на «яркую», характерную картину заболевания, определенные сложности в диагностике невралгии тройничного нерва существуют и по сей день. Обусловлено это тем фактом, что, несмотря на существующие четко сформулированные критерии классической невралгии тройничного нерва, многие специалисты объединяют под флагом невралгии любую боль в лице, тем самым уводя пациентов с пути верного диагностического направления. В результате пациенты годами проходят курсы безуспешного консервативного лечения у неврологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и других специалистов, пытающихся помочь пациентам в борьбе с изнуряющей нестерпимой болью. Пациентам выполняются экстракции зубов, различные манипуляции в зоне выхода ветвей тройничного нерва (многократные блокады, химические, термические методы воздействия, костные декомпрессии ветвей в месте выхода их из черепа) тем самым приводя к изменению характера боли, ее временного снижения, однако не устраняя истинную причину. С целью исключения объемного процесса, демиленизирующего процесса, которые также могут приводить к возникновению болевого тригеминального синдрома или симптоматической невралгии, всем пациентам в обязательном порядке выполняется стандартное МРТ исследование. «Увидеть» причину можно при выполнении исследования в специальном режиме «Fiesta», который позволяет уточнить место и характер нейроваскулярного конфликта и помощь нейрохирургу в планировании дальнейшего лечения. Однако, следует подчеркнуть, что при определении показаний к лечению, в первую очередь врач должен ориентироваться на клиническую картину заболевания, то есть на степень выраженности характерных симптомов!
Причина невралгии тройничного нерва
В результате многочисленных исследований было установлено, что причина невралгии тройничного нерва заключается в возникновении нейроваскулярного конфликта. Как следует из названия, причина заболевания кроется в месте соприкосновения сосуда и корешка троиничного нерва у места его выхода из ствола головного мозга в области, так называемого, мостомозжечкового угла. Другими словами, боль в лице (бровь, верхняя и нижняя челюсть) – являются лишь надводной частью айсберга. Таким образом, становится очевидным, что любые манипуляции на поверхности не устраняют причину заболевания.
Center Neuro — это объединение специалистов из разных клиник, которые занимаются диагностикой и лечением невралгии тройничного нерва и других патологий
Разновидности невралгии тройничного нерва