Что такое общие принципы
Общие принципы права
Общие принципы права — это основополагающие идеи, исходные положения, руководящие начала процесса формирования, развития и функционирования всех норм и институтов права. Общие принципы права определяют содержание и направленность его норм, обладают максимальной универсальностью, высшей императивностью, характеризуются системностью стабильностью, устойчивостью, общеобязательностью и объективным характером.
Главной функцией общих принципов в международном праве является восполнение пробелов и, как следствие, избежание ситуаций non liquet, когда суд не в состоянии вынести решение по причине отсутствия относимых норм международного права, а также устранение коллизий в процессе применения соответствующих норм.
Традиционный интерес в международном праве вызывает вопрос о правовой природе общих принципов права. Исторически первым появилось представление о том, что общие принципы права — это нормы, совпадающие (и в этом смысле общие) для совокупности национальных правовых систем или основных правовых систем мира. Такие нормы признаются регуляторами в сфере международных отношений уже в силу факта своей идентичности.
Другое значение понятия общих принципов права соотносится с принципами, сформированными в рамках международно-правовой системы. В этом смысле термин «общий» не относится ко всем или большинству систем права, как это подразумевают общие принципы национального права, но указывает на принципы, которые обычно применяются во всех случаях одного и того же рода, регулируемых международным правом (например, принцип невмешательства во внутренние дела государства).
Также существует позиция, в соответствии с которой общие принципы права имеют межсистемный характер, находят отражение во всех видах правоотношений, независимо от правового режима, к которому они принадлежат, будь то национальное право, международное право, внутреннее право международных организаций или любая другая автономная система права. Эти принципы необходимы для нормального функционирования правовых отношений в организованных обществах, например, такие как требование соблюдать принятые по договору обязательства.
Наконец, некоторые авторы под общими принципами права понимают нормы, которые можно охарактеризовать как правила юридической техники или юридической логики, которые определят правовые следствия, возникающие в результате коллизии правовых ситуаций (например, нормы jus cogens имеют более высокую юридическую силу по отношению к межгосударственным соглашениям).
Из вышеизложенного очевидно, что концепция общих принципов права может относиться либо к принципам, вытекающим из национально или международного права, либо к принципам, не ограниченным какой-либо конкретной правовой системой, и, наконец, к технико-юридическим правилам.
Общие принципы национальных правовых систем.
Концепция общих принципов права как совпадающих принципов в национальном праве различных государств уходит конями к римскому праву нардов (jus gentium).
Право народов появилось в Древнем Риме, когда Рим стал центром всемирной торговли. С развитием торговли, в Римскую Республику стали прибывать торговцы из разных стран, которые именовались перегринами (иностранцами). Так как цивильное право (jus civile) не предусматривало для иностранцев никакой защиты, возникла необходимость урегулирования правовых отношений как между иностранцами на территории Рима, так и между римскими гражданами и иностранцами. Разбором таких споров занимался перегринский претор, уполномоченный принимать решение ex aequo et bono.
Поскольку применение правовых принципов стало весьма распространенным делом, становилось все более очевидным, что определенные основные идеи и принципы права являются общими для всех народов. Со временем в результате правотворческой деятельности преторов эти общепринятые принципы сложились в отдельную систему права, изначально совершенно независимую от цивильного права, но впоследствии слившуюся с ним в единую систему.
Jus gentium очень похоже на то, что сегодня называют общими принципами права, применяемыми in foro domestico. Оно берет свое начало в частном праве и состоит из принципов, общих для правоотношений в целом. Гай определяет его как: «право, которое между всеми людьми установил естественный разум, которое применяется и защищается одинаково у всех народов».
Право, регулировавшее отношение между физическими лицами, не отличалось от права между организованными социальными группами и не выделялось в самостоятельную систему права, соответствующую современному пониманию международного права. Тем не менее, jus gentium содержал множество принципов, которые могли применяться для урегулирования отношений как между отдельными лицами, так и между организованными образованиями, сношения которых основаны на правовой координации.
Принимая во внимание, что международное право – это одна из отраслей права в целом, у которой предмет регулирования отличается от внутригосударственного права, вполне закономерно, что принципы, берущие свое начало в частном праве, могут применяться и на международном уровне. Ссылка на естественный разум как на источник принципов, которым обычно подчиняются все народы, дает только объяснение происхождения, но не подразумевает, что теория естественного права является основой их обязательной силы.
Общие принципы международных правовых отношений.
Хотя международные отношения существовали задолго до образования современных государств в Европе, проведение теоретического разграничения между jus gentium и jus inter gentes приписывается испанским схоластам XVI века, в частности Франсиско де Витория. Таким образом, право между народами выделилось как право, регулирующее отношения между народами. В позднем Средневековье и в начале Нового времени его стали рассматривать как часть jus gentium, которое могло применяться как к отношениям между государствами, так и к отношениям между физическими лицами.
Эти принципы не являлись продуктом позитивного законотворчества; скорее, о них знали без какого-либо конкретного представления об их происхождении. Общие принципы права, вытекающие из взаимоотношений отдельных лиц, могли применяться в качестве jus inter gentes только с соответствующими изменениями, т.е. они должны быть адаптированы к особому характеру международных отношений.
Более того, существуют общие принципы, которые по самой природе международного права могут применяться только в международных отношениях, но ни в каких других системах права. Международные отношения являются прямым источником таких принципов; они не могут возникнуть ни в каком другом правовом контексте. Наиболее яркими примерами являются принципы, вытекающие из суверенного равенства государств (см. Суверенитет; Суверенное равенство государств).
Такая категория «общих принципов права» приближается к категории «основных принципов международного права», если последние толковать расширительно. Принцип неприменения силы и угрозы силой, сотрудничества, мирного разрешения споров, невмешательства во внутренние дела давно приобрели значение общих принципов права. Они прочно заняли свое место не только в международном публичном, но и в международном частном праве, и в большинстве национально-правовых систем мира.
Общие принципы права, применимые ко всем видам правовых отношений.
Общие принципы права также могут быть такими принципами, которые регулируют все виды правовых отношений в любой правовой системе и между любыми субъектами права. Они являются необходимой предпосылкой жизни в правовом обществе и не берут свое начало ни в частноправовых отношениях, ни в праве между организованными сообществами, в частности между государствами.
Некоторые из этих принципов являются основными элементами права, которые имеют точно определенное значение только тогда, когда применяются в конкретных правовых ситуациях. В рамках данной группы наиболее важный принцип требует, чтобы правовые отношения велись добросовестно (см. Принцип добросовестности). Что именно под этим подразумевается невозможно выразить в абстрактных понятиях, но можно точно установить применительно к конкретным обстоятельствам отдельной правовой ситуации. Внутреннее законодательство ряда государств предусматривает, что контракты должны выполняться добросовестно; того же принципа придерживается и международное право.
Другим примером является концепция справедливости, которую Международный Суд назвал «общим принципом, непосредственно применимым в качестве права» (Дело о континентальном шельфе между Тунисом и Ливией, 1982) (см. Справедливость в международном праве). Что именно означает справедливость, может быть установлено только в отношении определенного дела, решение по которому должно приниматься в соответствии с принципами справедливости.
Другие принципы, применимые к любому виду правовых отношений, более конкретны, например, англосаксонское правило эстоппель — лишение стороны спора права ссылаться на какие-либо факты или обстоятельства в обоснование своих притязаний. Международное право также признает данный принцип.
Еще одним примером такого рода является знаменитая максима pacta sunt servanda, которая выражается более конкретно, чем другие подобные общие принципы права, такие как добросовестность или справедливость, поскольку предписывает определенное поведение для партнеров по соглашению; с другой стороны, его юридическая сила возникает только в связи с надлежащим образом заключенными соглашениями.
Обсуждаемые до сих пор принципы относятся к элементам любой работоспособной системы права. Однако, существуют еще и принципы, олицетворяющие основные ценности, которые должны быть гарантированы любой развитой правовой системой. Это морально-этические нормы, которые на нынешнем этапе развития человеческой цивилизации рассматриваются как необходимые принципы для сосуществования человека в организованном обществе. Именно к данной категории относится основные права и свободы человека.
Принципы юридической логики.
Общие юридические концепции, логические правила, способы правовой техники, которые используются при толковании и применении правовых норм не могут быть названы принципами в собственном смысле слова. Тем не менее, они часто включаются в категорию принципов, присущих функционированию любой правовой системы, как международной, так и национальной. Советская теория права даже рассматривала такие технико-юридические правила в качестве единственных общих принципов права, поскольку считалось, что нормативные принципы права не могут быть общими для социалистического и буржуазного права.
Примеры подобных логических заключений, влекущих юридические последствия, представлены максимами:
Эти и аналогичные им принципы не имеют собственного содержания; они составляют часть технической структуры права.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Примером О.п. может служить ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»**, который заложил юридическую базу как для принятия более специализированных федеральных законов, так и законов субъектов РФ по вопросам организации и деятельности местного самоуправления. В нем дается нормативная характеристика основных понятий и терминов, природы местного самоуправления, прав граждан на осуществление местного самоуправления, компетенции Федерации и ее субъектов в данной сфере, предметов ведения местного самоуправления и его правовой основы, гос-ной поддержки и условий «самообъединения». Последующие главы посвящены территориальным, финансово-экономическим основам местного самоуправления, формам прямого волеизъявления граждан, гарантиям и ответственности данного демократического института. Все это своего рода О.п., но подлежащие конкретизации и применению, оформленные не всегда в юридически точной форме.
Смотреть что такое ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ в других словарях:
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
principi generali, procedura generale
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
— В общих принципах диагностики злокачественных опухолей следует различать 2 основные задачи: обнаружение опухолевого процесса и определение его распространенности, последнее имеет существенное значение для выбора адекватного современного метода лечения.
Установление диагноза опухоли в ранней стадии является сложным, но вполне осуществимым процессом при своевременном и рациональном применении средств и методов ранней диагностики.
У подавляющего большинства больных опухоль развивается на почве нарушенных обменных процессов, которые хотя и корригируются существующими в организме механизмами приспособления, однако не могут проходить незамеченными и проявляются различной симптоматикой. Знание такой симптоматики позволяет своевременно заподозрить наличие злокачественного процесса, а применение объективных методов исследования обеспечивает возможность подтвердить или отвергнуть такое подозрение.
Следует отрешиться от убеждения, что рак того или иного органа протекает бессимптомно. При наружных локализациях (кожа, полость рта, молочная железа, опухоли мягких тканей туловища и др.) появление опухоли обусловливает те или иные анатомические нарушения: узел, уплотнение, изъязвление и др. Для большинства внутренних локализаций (легкое, пищевод, желудок, толстая и прямая кишка, матка и др.) эта симптоматика также довольно четко очерчена и хотя она не всегда является патогномоничной, однако позволяет заподозрить наличие злокачественного новообразования и провести соответствующие исследования, чтобы уточнить или опровергнуть диагноз.
Для этой цели врачи любой специальности должны руководствоваться рядом положений, которые позволяют избежать трагических ошибок.
Развитие злокачественного новообразования не проходит бессимптомно и даже при возникновении опухоли на фоне ранее существовавших предраковых состояний вносит в симптоматику новые черты. Появление «плюс-ткани» или ее распад с изъязвлением вызывают защитный рефлекс (кашель, рвоту) или истечение патологических выделений с примесью крови.
Большое значение при установлении диагноза имеет правильное проведение пальпации; особенно при обследовании молочных желез, лимфатических узлов (доступных для пальпации), пальцевое исследование прямой кишки или простаты, бимануальное исследование органов малого таза и др. В зависимости от локализации последующее применение рентгенологического, эндоскопического исследований пораженного органа, цитологическое или гистологическое исследование отделяемого, пунктата или материала биопсии обеспечивают достоверность диагноза.
Эндоскопические исследования. В настоящее время практически все полые органы могут быть подвергнуты эндоскопическому исследованию. Проводят ларингоскопию, бронхоскопию, эзофагоскопию, гастроскопию и дуоденоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию, кольпоскопию и цервикоскопию для осмотра шейки и канала матки, цистоскопию.
Достижения цитологии позволяют по характеру содержимого в смывах определить даже гистологическую структуру опухоли, что имеет значение не только для установления диагноза опухоли, но может оказать существенную помощь при выборе метода лечения. Эндоскопические исследования в диагностике злокачественных опухолей занимают ведущее место среди других методов, чем и обусловлен приказ МЗ № 1164 от 10/XII 1976 г. «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях МЗ».
Приказ предусматривает организацию эндоскопических отделений и кабинетов, оснащенных современной эндоскопической аппаратурой, подготовку специалистов, способных обеспечить все виды эндоскопических исследований.
Методика эндоскопических исследований в каждом отдельном случае в зависимости от локализации процесса имеет свои особенности; общим моментом является обеспечение максимальной безопасности исследования, безболезненное ее проведение, достаточно надежный осмотр соответствующего органа, целенаправленный забор материала для цитологического и гистологического исследований. Эти требования выполнимы в том случае, когда эндоскопические исследования проводят в оборудованных эндоскопических кабинетах, обеспеченных современной эндоскопической аппаратурой, и выполняются подготовленными кадрами.
Обезболивание при проведении эндоскопических исследований имеет важное значение. Большинство исследований может быть выполнено под местной анестезией, позволяющей снять болевой и защитный рефлекс. У детей эндоскопические исследования следует проводить под общим обезболиванием.
Рентгенологический метод настолько прочно вошел в клинику, что без него немыслима уточненная диагностика большинства заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, мочеполовых и других органов.
Обязательным рентгенологический метод оказался в диагностике опухолей легких, внутригрудных лимфатических узлов, пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, почек, надпочечников, поджелудочной железы, центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Современная клиника требует не только установления точного диагноза или осуществления дифференциальной диагностики, но и уточнения характера и локализации опухоли, определения распространения ее на окружающие органы и ткани, а у ряда больных и определения характеристики кровоснабжения самой опухоли и смежных с нею тканей и органов (это важно при инфузионной химиотерапии, при планировании пластических операций). У подавляющего большинства больных эти задачи могут быть решены с помощью современных методик рентгенологического исследования.
Наиболее распространенными методиками рентгенологического исследования являются рентгеноскопия, рентгенография и томография.
Полипозиционная рентгеноскопия (многоосевое рентгеновское просвечивание) позволяет выявить функциональные изменения со стороны легких, диафрагмы, органов средостения, органов пищеварительного тракта. При рентгеноскопии также выбираются оптимальные проекции для выполнения прицельных рентгенограмм.
В одних случаях введенное рентгеноконтрастное вещество, заполняя нормальное или патологическое полостное образование (пищевод, желудок, бронхоэктазы, свищ и др.), дает возможность получить рентгеновское изображение этой полости, определить ее форму, контуры, размеры. В других случаях методика позволяет видеть на экране или снимке внешние очертания исследуемого органа на фоне введенного рентгеноконтрастного вещества (почки, печень, органы средостения на фоне газа, раковую опухоль или полип на фоне бариевой взвеси), Часть методик основана на накоплении и выделении органами рентгеноконтрастного вещества, введенного в организм (холецистография, урография и др.). Некоторые современные методики позволяют получить рентгеновское изображение органа, определить его функции за счет рентгеноконтрастного вещества, поступающего в этот орган вместе с кровью.
Говоря о рентгеновских методах исследования, нельзя не упомянуть о флюорографии. Методика эта при правильной организации профилактического обследования населения играет существенную роль в раннем выявлении рака легкого и опухолей молочных желез.
При диагностике опухолей различной локализации из множества существующих методик определен тот минимум, который следует применять в обязательном порядке при данной локализации (см. соответствующие разделы частной онкологии). Могут быть использованы и другие, дополнительные методики, если результаты обязательных методик не удовлетворяют врача.
Радиоизотопная диагностика основана на избирательном накоплении меченого вещества в той или иной ткани организма. Для получения необходимого радиоактивного вещества различные биологические или химические препараты подвергаются метке радиоактивными изотопами, наиболее удобными по своим физическим свойствам для их обнаружения прибором, фиксирующим радиоактивное излучение (радиометр, скеннер, гамма-камера и др.).
Принципы диагностики злокачественных опухолей основаны либо на применении радиоактивных препаратов, накапливающихся в нормальных тканях органа (окружающих опухоль) и не поступающих в опухоль, либо на использовании радиоактивных веществ, избирательно накапливающихся в опухоли и не поступающих (или поступающих в незначительном количестве) в здоровые, окружающие опухоль, ткани. В первом случае на скеннограмме (или сцинтиграмме) виден орган, функционирующая ткань которого включила изотоп, и соответствующие расположению опухоли «холодные» очаги (не накопившие изотоп). Это так называемое негативное, или отрицательное, скеннирование играет большую роль в онкологической практике. Однако его нельзя считать абсолютно надежным. Отсутствие накопления радиоактивного вещества в органе еще не свидетельствует о наличии злокачественного новообразования. Любые патологические процессы, способные привести к исчезновению или резкому снижению функции паренхимы органа (воспалительные процессы, кисты, доброкачественные опухоли, рубцовые изменения и др.), препятствуют нормальному накоплению изотопа в соответствующем участке. Этим объясняется относительно большой процент ложноположительных результатов негативного скеннирования, который может быть уменьшен за счет применения дополнительных методов наследования и тщательного анализа клинических данных исследуемого.
Более надежными следует считать методы радиоизотопной диагностики, в основе которых лежит принцип селективного (избирательного) накопления радиоактивных изотопов в злокачественных новообразованиях. Многие из известных и вновь синтезированных веществ оказались необычайно полезными в диагностике злокачественных опухолей, однако универсального радиоактивного вещества для специфической диагностики злокачественных опухолей путем положительного скеннирования получить пока не удалось.
Туморотропность испытанных к настоящему времени радиофармацевтических препаратов определяется различными факторами. Часть этих веществ избирательно поступает в опухоль метаболическим путем, в связи с большой утилизацией в опухоли определенных веществ, вследствие изменения ее обмена веществ и более высокой по сравнению с нормальными тканями потребностью в этих продуктах (аминокислоты, некоторые белки, микроэлементы и, др.). Другие препараты могут задерживаться в опухоли механическим путем, вследствие известного изменения опухолевых сосудов, в частности нарушения их проницаемости, наряду с большой васкулярностью некоторых опухолей. Возможно также поступление изотопа в опухоль с использованием меченых антител к известным опухолевым антигенам. По-видимому, существуют и другие причины задержки в опухоли определенных веществ и возможные пути их использования, но в настоящее время они еще не изучены.
Использование известных туморотропных веществ для положительного скеннирования в значительной мере повышает диагностическую информацию. Однако отсутствие специфического вещества, тропного только к злокачественным опухолям, обусловливает определенный процент диагностических ошибок. Ложноположительные результаты бывают значительно реже, чем ложноотрицательные. Это объясняется тем, что туморотропные вещества, как правило, не поступают в доброкачественные опухоли, кисты, рубцовые ткани, но в то же время они не накапливаются в некротизирующихся участках опухоли и, наоборот, способны фиксироваться в активных воспалительных очагах. Последние 2 момента и таят в себе возможность ошибочных заключений.
Повышения качества диагностической информации можно добиться путем комбинированного использования средств для позитивного и негативного скеннирования. Таким образом можно дифференцировать злокачественные опухоли от кист, доброкачественных опухолей, Рубцовых, а иногда и воспалительных изменений.
Надежность скеннирования в диагностике опухолей во многом зависит от размера опухоли. При негативном скеннировании, с помощью современных приборов удается обнаружить опухоль диаметром не менее 2 см. Более мелкие опухоли можно выявить позитивным скеннированием и при использовании гамма-камер с большой разрешающей способностью.
Применение генераторов с наборами соответствующих реагентов, позволяющих получить необходимые меченые соединения непосредственно в радиодиагностической лаборатории, в значительной мере расширяет возможности исследования.
В ранней диагностике злокачественных новообразований должны оказаться полезными радиоиммунологические методы исследования, которые позволяют выявить незначительные изменения в гуморальном составе организма, в частности использование международных стандартных радиоиммунологических наборов для определения карциноэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина.
Повышение надежности радиоизотопной диагностики, наряду с поисками специфических туморотропных средств, зависит от совершенствования радиодиагностической аппаратуры, создания не только чувствительных приборов с большой разрешающей способностью, но и устройств для послойных (томографических) исследований органов.
Гистологическая и цитологическая диагностика. Прижизненное морфологическое (гистологическое и цитологическое) исследование является одним из наиболее достоверных методов диагностики; его роль в современных лечебно-профилактических учреждениях резко возрастает, особенно в онкологии. Заключение патоморфолога (гистолога, цитолога) помогает клиницисту в правильном распознавании заболевания и тем самым служит руководством к дальнейшим лечебным воздействиям, определяет характер и объем операции, сигнализирует о рецидивах, метастазах, эффективности предыдущего лечения, индивидуальных свойствах опухоли. Неоценима роль патоморфолога в выявлении предопухолевых процессов и ранних стадий злокачественных опухолей.
Гистологическая диагностика новообразований основывается на изучении клеток и тканевых структур, наблюдаемых в опухоли и патологически измененной ткани. Основными гистологическими критериями злокачественности новообразования служат атипия клеток, инфильтративный и деструктивный рост.
Цитологическая диагностика основывается на изучении морфологических признаков отдельных клеток и комплексов с учетом взаиморасположения в них клеток. Основными критериями злокачественности опухолевой клетки являются атипия и полиморфизм.
При обоих методах диагностики в качестве сравнительных эталонов служат ткани и клетки в различные периоды их развития (например, эмбриональном) и при различных физиологических и патологических состояниях (гормональные сдвиги, регенерация, воспаление и др.).
Метод цитологического исследования оказался одним из тех, в которых остро нуждается профилактическая онкология, в частности в обеспечении массовости онкологического обследования населения, ибо метод обладает высокой информативностью, дешевизной исследований и возможностью массового охвата населения.
Ошибки морфологических заключений делятся на гипердиагностические и гиподиагностические. Избыточная диагностика приводит к неоправданным и небезопасным вмешательствам. Гиподиагностика при раке опасна упущением своевременного срока лечения и перехода опухоли в запущенное состояние.
Причины ошибочных морфологических заключений могут быть связаны с рядом обстоятельств: 1) неполноценность полученного на исследование материала; 2) неполное использование имеющихся морфологических методов исследования; 3) пределы метода; 4) своеобразие опухоли, когда имеется несоответствие между морфологическими признаками и биологической потенцией опухолевых клеток; 5) неполнота и нечеткость клинических данных; 6) степень подготовки специалистов.
Существующие гистологические классификации новообразований различных органов и тканей еще несовершенны. Комитетом ВОЗ разработаны и рекомендованы к использованию 16 международных гистологических классификаций опухолей.
Цитологическая классификация опухолей еще не разработана. Предложенная международная цитологическая классификация по опухолям матки (1973) представляет собой фактически гистологическую классификацию, и в ней сохранено разделение рака на инвазивную и неинвазивную формы, чего до настоящего времени практически по цитограммам осуществить невозможно. При разработке цитологических классификаций, помимо основных критериев злокачественности, следует учитывать те изменения, которые претерпевают клетки, отделившиеся самопроизвольно (отделяемое влагалища, мокрота) или насильственно (при пункции, соскобе), тенденция к округлению, сдвиги в тинкториальных и биохимических свойствах и др.
В гистологическом и цитологическом заключении должны быть описательная часть и диагноз, что позволит клиницисту избрать правильную тактику ведения больного. Морфолог может воздержаться от окончательного диагноза лишь в случаях неполноценного или недостаточного количества материала, доставленного на исследование.
Дальнейший прогресс гистологической диагностики опухолей связан с обогащением ее данными гистохимических, энзимологических, иммунологических, цитогенетических, электронно-микроскопических исследований. Возможности цитологического метода также далеко еще не раскрыты. Его совершенствование будет продолжаться за счет выявления цитоморфологических признаков не изученных или мало изученных опухолей, а также дополнения данными цито- и энзимохимического, цитогенетического, иммунологического анализа, фазово-контрастной, суправитальной, люминесцентной, ультрафиолетовой, инфракрасной микроскопии уже изученных опухолей и благодаря совершенствованию клинических способов забора полноценного материала.
. смотреть
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
мед.Диета — стол № 7 по Пёвзнеру• Ограничение поваренной соли до 4-6 г/сут, жидкости (сумма всех потерь• 300 мл), белка до 0,5-1,0 г/кг/сут• Исключение. смотреть
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
— Для лечения злокачественных опухолей применяется три основных метода: хирургический, лучевой и лекарственный. Для каждого из них выработаны показания и противопоказания, при правильном соблюдении которых можно получить наибольший эффект излечения, а ошибочное назначение того или иного метода неизбежно приведет к пагубным последствиям.
Хирургический метод
Для подавляющего большинства локализаций рака этот метод является единственной возможностью радикального излечения или лежит в основе комбинированного метода, когда радикальное оперативное вмешательство сочетается с лучевой или химиотерапией.
Современные сведения о развитии злокачественной опухоли, обнаружение раковых клеток в кровеносном русле в довольно ранних стадиях развития злокачественного процесса иногда вызывают сомнения в целесообразности оперативного удаления опухоли. Однако клинические наблюдения и изучение отдаленных результатов лечения дают основания утверждать, что на данном этапе наших знаний хирургический метод лечения создает условия для успешной борьбы организма с опухолью. Целесообразность хирургического метода подтверждается также рядом положений теоретической онкологии, как-то: в процессе канцерогенеза изменения в целостном организме проявляются преимущественно в одном органе; удаление опухолевого очага приводит к «разрыву» в цепи патологического процесса, а также обусловливает ликвидацию токсического действия опухолевой ткани на различные органы и системы.
Применение известных в настоящее время терапевтических средств при большинстве локализаций менее эффективно, чем хирургическое вмешательство.
Хирург при проведении операции по поводу злокачественных опухолей должен помнить и соблюдать принципы абластики и антибластики. Под первым подразумевается предупреждение рассеивания раковых клеток по операционному полю и их попадание в кровеносные и лимфатические сосуды в ходе оперативного вмешательства. Принцип антибластики включает способы ликвидации раковых клеток, попавших на ткани операционного поля в ходе операции. Система мероприятий по осуществлению принципа абластики включает, прежде всего, удаление опухолевого очага в пределах здоровых тканей, как выразился в свое время А. И. Раков, в «футляре из здоровых тканей». Условия абластики предусматривают удаление первичной опухоли в одном блоке с регионарными лимфоузлами. Такие операции в настоящее время хорошо разработаны для многих локализаций. Широкое внедрение их в практику хирургических отделений онкологических учреждений и крупных городских и областных больниц обще-лечебной сети сыграет, несомненно, большую роль в улучшении отдаленных результатов лечения. Чтобы правильно выполнять такие операции, хирург, прежде всего, должен знать пути лимфооттока и лимфорегионарного метастазирования. Обычно выделяют несколько этапов лимфооттока от органа, что позволяет не только выполнять онкологически правильно уже известные операции, но и разрабатывать новые, более радикальные вмешательства (расширенная мастэктомия, расширенная экстирпация и резекция прямой кишки, расширенные лоб- и пневмонэктомии и др.).
В целом радикальные операции можно разделить на следующие виды:
Такая классификация радикальных вмешательств представляется целесообразной, ее внедрение в практику будет способствовать объективной оценке результатов лечения.
Для абластики разработан ряд мероприятий, позволяющих исключить или уменьшить рассеивание раковых клеток в ходе оперативного вмешательства.
К ним относятся: 1) перевязка кровеносных сосудов, питающих орган на протяжении до момента выделения органа, после решения вопроса о возможности радикального вмешательства; 2) обработка дезинфицирующим раствором (спирт, йод и др.) пораженного опухолью серозного покрова удаляемого органа. Тщательное обкладывание удаляемого органа стерильным материалом; 3) частая смена инструментария и перчаток, соприкасавшихся с опухолью в процессе операции; 4) применение диатермии и электроножа для рассечения тканей, так как при этом создается коагуляционный вал, препятствующий выхождению опухолевых клеток из кровеносных и лимфатических сосудов.
Провести антибластические мероприятия, то есть уничтожить рассеянные в ране опухолевые клетки, не всегда удается, так как применить химические или другие воздействия на раковые клетки без риска повредить клетки окружающих здоровых тканей практически невозможно. Рекомендации смазывать раневую поверхность спиртом (Н. Н. Петров, С. А. Холдин, 1952), противоопухолевыми химиопрепаратами, проводить субоперационную близкофокусную рентгенотерапию (И. Т. Шевченко, 1963) оказались малоэффективными.
Лучевой метод лечения злокачественных опухолей
Лучевой метод лечения злокачественных опухолей в настоящее время довольно широко применяют.
Создание мощных аппаратов дистанционной лучевой терапии, современные теоретические положения о радиобиологическом воздействии лучевой терапии на клеточные популяции опухоли и окружающей здоровой ткани подняли на более высокий уровень этот метод лечения.
Применение таких установок, как Рокус, Агат, Бетатрон, линейный ускоритель и других, позволяет подвести к опухолевому очагу достаточно большую дозу и эффективно воздействовать на опухоли, которые ранее считались радиорезистентными, без значительного повреждения окружающих здоровых тканей.
Важное значение имеет распределение дозы во времени с целью синхронизации клеточных циклов деления и воздействия излучения в наиболее чувствительной фазе митоза.
В зависимости от локализации опухоли, ее распространенности, гистологической структуры применяют тот или иной метод лучевого лечения. Показание к его проведению определяет лучевой терапевт. Основным принципом должна быть наибольшая эффективность воздействия на опухоль и максимальное щажение окружающих тканей.
Поэтому для опухолей внутренних органов, то есть расположенных на глубине, под слоем здоровых тканей, в настоящее время находит более широкое применение мегавольтная лучевая терапия на аппаратах высоких энергий.
Для поверхностных локализаций, чаще это плоскоклеточный рак, высокочувствительный к лучевой терапии, применяют близкофокусную рентгенотерапию; внутриполостное введение радиоактивных препаратов проводится в полость влагалища, в просвет пищевода, в шеечный канал, в полость матки.
Следует отметить, что в настоящее время большинство этих больных нуждаются в применении лучевой терапии на том или ином этапе лечения. Основной принцип лучевой терапии: доза на очаг должна быть достаточной для подавления роста опухоли, но оптимальной для окружающих тканей, чтобы сохранить в них способность к активным репаративным процессам.
Подвести ее к очагу не всегда просто, особенно если опухоль располагается на глубине и по своему характеру является относительно резистентной к лучевой терапии. Однако в распоряжении лучевых терапевтов в настоящее время имеется много средств и методов (аппараты с мощным пучком жесткого излучения, метод ротации и многопольного облучения, интенсивно-концентрационная методика и др.), которые позволяют подвести оптимальную дозу с максимальным щажением окружающих тканей и избежать выраженных общих лучевых реакций.
Химиотерапия злокачественных опухолей
Химиотерапия в настоящее время широко распространена. Получено достаточно большое количество (более 50) химиопрепаратов, которые в той или иной степени воздействуют на опухоль и вызывают стабилизацию роста или даже ее регрессию.
В настоящее время применяемые для лечения злокачественных опухолей химиопрепараты делятся на 4 основные группы: алкилирующие препараты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики и препараты растительного происхождения.
Алкилирующие препараты (хлорэтиламины и этиленимины) содержат активную хлорэтиламиновую или этилениминную группу, вступающую в химические реакции с алкильной группой (СН2) биологически активных компонентов клетки. В результате реакции алкилирования обмен в клетке нарушается, и она гибнет. Из этого класса химиопрепаратов наибольшее распространение получили сарколизин, бензотэф, дегранол, дипин, ТиоТЭФ, циклофосфан, новоимбихин, асолин, этимидин, эмбитол, фторбензотэф и др.
Противоопухолевые антибиотики при введении в организм больного способны блокировать синтез ДНК и РНК, что способствует гибели опухолевых клеток. Количество таких веществ с каждым годом пополняется. В клинике применяют брунеомицин, рубомицин и хризомалин и др.
Растительные препараты являются митотическими ядами. Широкое применение находят винбластин, винкристин, колхамин.
Антиметаболиты, цитостатики, противоопухолевые антибиотики и вещества растительного происхождения действуют на опухолевую клетку в той или иной фазе клеточного цикла, нарушая ее обмен и жизнеспособность. Однако нет такого химиопрепарата, который, повреждая раковую клетку, не причинял бы вреда здоровым клеткам, особенно находящимся в стадии активного деления; больше всего страдают кроветворные органы, органы выделительной системы и др.
Вместе с тем имеются опухолевые заболевания, для которых единственным методом лечения следует считать применение химиотерапевтических средств: лейкозы, генерализованные формы лимфогранулематоза, а также множественные метастазы некоторых опухолей (семинома). И хотя в подавляющем большинстве случаев химиотерапия дает лишь временный эффект, довольно часто наблюдаются длительные ремиссии. Описаны случаи полного излечения больных лимфогранулематозом при применении химиопрепаратов. Однако в подавляющем большинстве опухолей химиотерапия оказывает лишь паллиативный эффект, и если даже вначале можно констатировать какой-то эффект от воздействия на опухоль, то через определенное время рост опухоли, как правило, возобновляется, а повторные курсы тем же препаратом оказываются еще менее эффективными.
Химиотерапевтические схемы
Преднизолон по 2 мг/кг (40 мг/м 2 ) внутрь ежедневно.
Лечение проводят в течение 10 дней, перерыв 20 дней до 5 курсов.
Очень важной задачей этого раздела онкологии являются поиски реакций, которые бы позволили определять чувствительность опухоли к химиопрепарату. Успехи в этом отношении пока скромны, однако метод определения чувствительности на основании связывания сульфгидрильных групп в препарате опухоли и в сыворотке крови больного находит свое применение (Г. И. Кулик, 1977).
Химиопрепараты для лечения злокачественных опухолей следует проводить грамотно и лишь при системных заболеваниях по определенным разработанным схемам или больным, которым радикальное оперативное или лучевое лечение противопоказано. В настоящее время следует считать целесообразным при отдельных локализациях опухолей применять курсы химиотерапии в сочетании с радикальным оперативным вмешательством для воздействия на опухолевые клетки, находящиеся в кровеносном русле, или микрометастазы, не определяемые клинически, но наличие которых можно допустить по характеру развития и типу роста опухоли.
Хирургическое удаление опухоли не всегда исключает возможность оставления опухолевых клеток как в области операционного поля, так и в ближайших или отдаленных местах организма, что и становится впоследствии источником рецидива заболевания.
Оперативное удаление первичного очага возможно, как правило, в начальных стадиях заболевания. При более обширном распространении опухоли с вовлечением в процесс жизненно важных смежных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики не представляется возможным.
Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при небольшом количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) позволяет ликвидировать первичный опухолевый очаг, а в подавляющем большинстве случаев дает лишь паллиативный
Химиотерапию как самостоятельный метод лечения используют лишь в некоторых случаях при хорионэпителиоме, лимфогранулематозе и др. Это, прежде всего, обусловлено отсутствием избирательного воздействия на опухолевые клетки и выраженным токсическим действием на клетки жизненно важных органов. Вместе с тем химиопрепаратам доступно воздействие на опухолевые клетки в любом участке человеческого организма в процессе циркуляции препарата в кровеносном русле, что не под силу ни хирургическим, ни лучевым методам.
Вот почему в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей в настоящее время усиленно развивается и совершенствуется. Особенно важно развивать этот метод для лечения опухолей внутренних локализаций, удельный вес которых в структуре заболеваемости велик, а успехи в лечении крайне скромны.
Такая методика предоперационного облучения резко подавляет митотическую активность клеток; их жизнеспособность, особенно на поверхности опухоли, резко снижается. Это играет решающую роль в профилактике местных рецидивов и отдаленных метастазов, ибо во время операции именно эти клетки с поверхности опухоли отрываются с обсеменением операционного поля или попадают в кровеносные и лимфатические сосуды и дают отдаленные метастазы. Проведенные исследования в КРРОИ показали, что комбинированный метод лечения с интенсивным предоперационным облучением улучшает отдаленные результаты, способствует уменьшению местных рецидивов.
Гормонотерапия злокачественных опухолей
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ (ПРЕДСТАВИТЕЛЬНЫХ) И ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
устанавливаемые федеральным законом основные и общие для всех субъектов Федерации начала, лежащие в основе образования и функционирования их представительных и исполнительных органов государственной власти. Закон устанавливает, что государственная власть в субъекте РФ осуществляется на основе следующих принципов: государственная целостность РФ; единство системы государственной власти; разделение на законодательную, исполнительную и судебную власти в целях обеспечения сбалансированности полномочий и исключения сосредоточения всех полномочий или большей их части в ведении одного органа государственной власти либо должностного лица; разграничение предметов ведения и полномочий между органами государственной власти РФ и органами государственной власти субъектов РФ; разграничение полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления. (В.Ч.). смотреть