Что такое очаг гиперфиксации фдг
Что такое очаг гиперфиксации фдг
а) Терминология. Сокращения:
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
• Компьютерная томография (КТ)
б) Применение. Особенности применения в клинической практике:
• Наилучшим образом подходит для стадирования, мониторинга, профилактического наблюдения и рестадирования при множестве новообразований грудной клетки
о Превосходит ПЭТ, КТ и МРТ по отдельности О Перед проведением ПЭТ /КТ в случае злокачественного новообразования следует установить точный диагноз
— Исключением служит оценка солитарных узелков в легочной ткани
• Позволяет выявлять синхронные первично-множественные опухоли
• Мониторинг: исследование проводится во время лечения или непосредственно после него с целью определения эффективности лечения
• Профилактическое наблюдение: исследование проводится у бессимптомных пациентов, прошедших курс лечения, с целью выявления рецидива
• Рестадирование: проводится у пациентов, прошедших курс лечения, у которых выявляются симптомы заболевания или при биопсии доказан рецидив опухоли
о Выполняется для обнаружения метастазов, наличие которых может повлиять на выбор тактики последующего лечения О Позволяет установить степень распространения заболевания в случае формирования отдаленного рецидива
в) Технические особенности:
1. Физические основы ПЭТ:
• Фтор-18 (F18) представляет собой нейтронно-дефицитный изотоп о Период полураспада F18 составляет 110 минут
о Для получения F18 необходим циклотрон о Распад F1 8 до кислорода-18 сопровождается испусканием позитрона
• Позитрон (е+ или β+) представляет собой античастицу электрона
• Прежде чем встретить электрон, позитрон преодолевает путь в 1-2 мм
о Короткое расстояние влияет на пространственное разрешение
• При встрече позитрона и электрона происходит их аннигиляция, которая сопровождается испусканием двух высокоэнергетических фотонов (511 кэВ) в противоположных направлениях
о Знать направление важно для обнаружения совпадений
• Образовавшиеся после аннигиляции фотоны одновременно достигают детекторов, что регистрируется, как обнаружение совпадения
• Позволяет устанавливать локализацию, поскольку аннигиляция происходит непосредственно между детекторами
2. Особенности метаболизма 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ):
• Метаболизм глюкозы в норме:
о Глюкоза попадает в клетки посредством трансмембранного переносчика GLUT1
о Гексокиназа фосфорилирует глюкозу до глюкозо-6-фосфата, который поступает в цикл Кребса
• Метаболизм:
о ФДГ попадает в клетки посредством переносчика GLUT1
— В большинстве злокачественных клеток наблюдается избыточная экспрессия GLUT1
о ФДГ фосфорилируется, но не участвует в гликолизе о ФДГ захватывается клетками с высоким уровнем метаболизма глюкозы и накапливается в них
• Стандартизированное значение накопления (SUV) представляет собой количественную меру степени поглощения ФДГ
(а) На рисунке изображен радиоактивный распад фтора-? 8 до кислорода-18, сопровождающийся испусканием позитрона (β+).
Прежде чем встретиться с электроном (β-) позитрон преодолевает путь в среднем в 7 мм.
Аннигиляция позитрона и электрона приводит к испусканию 2 высокоэнерпетических фотонов в противоположных направлениях.
(б) На рисунке изображен метаболизм глюкозы и ФДГ. Оба вещества посредством переносчика GLUT1 попадают в клетки, где происходит их фосфорилирование с помощью гексокиназы (ГК).
ФДГ-6-Ф накапливается в клетках.
3. Гибридная ПЭТ/КТ:
• Сочетает возможности визуализации анатомических структур и физиологических процессов
о Превосходит ПЭТ и КТ по отдельности
• Ультрасовременное оборудование включает в себя мультиспиральный компьютерный томограф и позитронно-эмиссионный томограф с высоким разрешением
• Использование коррекции аттенуации на основании данных КТ позволяет исключить необходимость выполнения отдельного трансмиссионного скана
о Приводит к уменьшению длительности всего исследования
• Коррекция аттенуации (КА):
о Вероятность поглощения фотонов веществом с высокой плотностью больше
о Плотность, рассчитанная при КТ, используется для математической коррекции расчетов
о Современные алгоритмы учитывают внутривенно введенное контрастное вещество, которое вымывается в процессе ПЭТ-ска-нирования
о Возможность получения изображений с КА, на которых легкие выглядят белыми, и без КА, на которых легкие выглядят черными
4. Другие радиоизотопы для ПЭТ:
• 18F-З-дезокси-3-фтортимидин, известный как ФЛТ О Источник эмиссии позитронов-F18
о В делящихся клетках уровень поглощения тимидина выше О Использование ФЛТ вместо 18Г-ФДГ позволяет снизить вероятность возникновения артефактов от воспалительных изменений
• Вещества, не содержащие F18
о Углерод-1 1, период полураспада = 20 минут о Азот-1 3, период полураспада = 10 минут О Кислород-15, период полураспада = 2 минуты
• Область применения веществ, не содержащих F18, ограничена вследствие короткого периода полураспада
• В клинической практике широко используют только ФДГ
г) Протоколы исследования:
1. ПЭТ:
• Требует выполнения трансмиссионного скана для коррекции аттенуации
• Длительное время сканирования
• Меньшая точность диагностики по сравнению с ПЭТ /КТ
• Используется для диагностики неопухолевых заболеваний
2. ПЭТ с коррекцией аттенуации на основе КТ:
• КТ с низкими значениями силы тока
• Не имеет диагностической ценности; используется для оценки соотношения анатомических структур и КА
• Позволяет выявить признаки заболевания, но не позволяет установить их точные характеристики
3. ПЭТ с нативной КТ:
• Стандартные технические параметры проведения КТ, при этом йод-содержащее контрастное вещество не вводится
• Меньшая точность диагностики по сравнению с ПЭТ/КТ с контрастным усилением
• Высокая вероятность получения ложноположительных результатов
4. ПЭТ/КТ с контрастным усилением:
• Наиболее высокая точность диагностики
• Наименьшая вероятность получения ложноположительных результатов при ПЭТ
• Возможно возникновение характерных для этого метода артефактов, поэтому во избежание постановки ошибочного диагноза необходим опыт работы в данной области
(а) У женщины 64 лет при ПЭТ всего тела определяется нормальное распределение радио фармпрепарата.
Следует отметить интенсивный характер поглощения в головном мозге, сердце, печени чашечно-лоханочной системе почки и мочевом пузыре, а также рассеянные фокусы накопления в тонкой и толстой кишках.
(б) У той же пациентки проведение гибридной ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет с большей точностью локализовать участки интенсивного поглощения ФДГ в анатомических структурах.
д) Одиночные узелки в легочной ткани:
1. Роль ПЭТ/КТ:
• Дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных узелков
• По сравнению с КТ точность ПЭТ/КТ выше
о Чувствительность: >90%; специфичность: 80%
2. Рекомендации:
• Экономически выгодный метод диагностики, позволяющий устанавливать характеристики узелков в легочной ткани размерами >8 мм в случаях, когда наблюдается расхождение между клиническими и морфологическими данными или при наличии узелков неустановленной природы у лиц с высоким риском
о Метаболически неактивные узелки с низким или умеренным риском можно наблюдать рентгенологическими методами, чтобы убедиться в их стабильности или выявить их обратное развитие
о Узелки с низким или умеренным риском размерами >8 мм должны оцениваться посредством ПЭТ/КТ
— При положительном результате ПЭТ узелки требуют дальнейшего изучения
о Узелки с высоким риском следует подвергать биопсии или резекции
е) Рак легких. Особенности применения ПЭТ/КТ в клинических условиях:
• Стадирование:
о По сравнению с КТ или ПЭТ позволяет с большей точностью устанавливать распространенность опухолевого процесса
— Точность: КТ: 68%; ПЭТ: 46%; ПЭТ/КТ: 86%; ПЭТ/КТ с визуальной коррекцией: 72%
о ПЭТ и ПЭТ/КТ облегчают выявление метастазов в лимфатических узлах
— Точность: 75-80%; чувствительность: 70-75%; специфичность: 90-95%
— ПЭТ/КТ превосходит КТ и ПЭТ по отдельности
— В настоящее время не может заменить медиастиноскопию
о Метастазы
— По возможностям выявления метастазов в перикарде ПЭТ/КТ превосходит КТ и ПЭТ
— По чувствительности и точности диагностики ПЭТ /КТ превосходит остеосцинтиграфию (91 % и 94% против 75% и 85%, соответственно)
— Характеризуется низкой чувствительностью при обнаружении метастазов в головном мозге вследствие повышенного уровня поглощения ФДГ паренхимой головного мозга
• Мониторинг, профилактическое наблюдение и рестадирование
о Не рекомендуется для использования в рутинной практике
— Часто проводится по поводу наличия настораживающих симптомов или выявления подозрительных изменений при КТ:
о По возможностям выявления рецидива после лучевой терапии превосходит КТ
о Отсутствие изменения метаболической активности по данным ПЭТ/КТ при проведении неоадъювантной терапии коррелирует с низкой эффективностью лечения
• Степень поглощения ФДГ зависит от гистологического подтипа опухоли:
о Аденокарцинома:
— Для инвазивной аденокарциномы типичен повышенный уровень поглощения ФДГ
— Аденокарцинома in situ и минимально инвазивная аденокарцинома могут характеризоваться небольшим уровнем накопления ФДГ или его отсутствием
Не рекомендуется использовать ПЭТ/КТ для оценки узелков с изменениями лишь по типу «матового стекла»
ПЭТ/КТ может быть использована для оценки частично солидных узелков в том случае, если размер солидного компонента соответствует определенным критериям (по Флейшнеру или Lung-RADS)
— Для плоскоклеточного и мелкоклеточного рака легких типичен повышенный уровень поглощения ФДГ вследствие высокой метаболической активности
— Уровень поглощения ФДГ карциноидными опухолями вариабелен
В случаях низкого уровня накопления ФДГ или его отсутствия возможно получение ложноотрицательных результатов
ж) Рак пищевода. Особенности применения ПЭТ/КТ в клинической практике:
• Стадирование:
о Чувствительность при обнаружении первичных опухолей составляет 78-95%:
— Получение ложноотрицательных результатов при наличии опухоли Т1 или Т2 небольшого размера
— Получение ложноположительных результатов при эзофагите или гастроэзофагеальном рефлюксе
— При этом установить глубину опухолевой инвазии не представляется возможным
о Регионарная лимфаденопатия:
— ПЭТ/КТ в сравнении с КТ
Чувствительность: 51 % против 63-87%
Специфичность: 84% против 14-43%
Позволяет выявлять метастазы в неувеличенных лимфатических узлах
— Эффективность диагностики зависит от взаимного расположения лимфатических узлов и первичной опухоли
На фоне высокого уровня поглощения ФДГ первичной опухолью участки повышенного накопления в прилежащих регионарных лимфатических узлах могут не визуализироваться
Эффективность диагностики выше при расположении лимфатических узлов на расстоянии от первичной опухоли
о Метастазы:
— По сравнению с КТ с контрастным усилением позволяет получить дополнительные данные, необходимые для стадирования опухоли
— У пациентов без выявленных метастазов ПЭТ/КТ позволяет обнаруживать метастазы почти в 15% случаев
Чаще всего метастазы поданным ПЭТ/КТ определяются в костях и печени
Позволяет выявлять метастазы при нетипичной их локализации
• Мониторинг, профилактическое наблюдение и рестадирование
о Позволяет получать дополнительные данные, необходимые для дифференциации рецидива опухоли и изменений, вызванных лечением
о К изменениям, вызванным лечением, относят воспалительные изменения, характеризующиеся неспецифической картиной при КТ
— ПЭТ/КТ характеризуется наиболее высокой чувствительностью при прогнозировании эффективности химиотерапии
— Проводится не ранее чем через 3-4 недели после завершения курса химиолучевой терапии
• После проведения неоадъювантной химиотерапии важно осуществить рестадирование опухоли с целью отбора кандидатов для хирургического лечения
з) Злокачественная мезотелиома плевры. Особенности применения ПЭТ/КТ в клинической практике:
• Наилучшим образом подходит для стадирования, мониторинга, профилактического наблюдения и рестадирования
о Может использоваться для дифференциальной диагностики заболеваний плевры злокачественной и доброкачественной природы
— Уровень поглощения ФДГ при злокачественный новообразованиях значительно выше
о Стадирование:
— Поглощение ФДГ первичной опухолью, лимфатическими узлами и метастазами
Степень поглощения ФДГ коррелирует с величиной медиан прогрессии опухоли и выживаемости пациента
— Характеризуется большей точностью стадирования по сравнению с КТ, МРТ и ПЭТ по отдельности
и) Типовые ошибки при проведении ПЭТ/КТ грудной клетки:
1. Наличие гиперденсных материалов:
• Гиперденсные материалы обусловливают возникновение линейных и звездчатых артефактов вследствие высокой степени поглощения фотонов
о Контрастное вещество, введенное внутривенно или перорально, катетеры, фиксаторы позвонков и металлические протезы
о При наличии таких материалов коррекция данных ПЭТ может приводить к переоценке степени накопления ФДГ
о Может быть затруднено обнаружение значимых с клинической точки зрения участков интенсивного поглощения ФДГ если они прилежат к катетеру или металлическому протезу
о Вследствие двигательной активности в промежутке между проведением ПЭТ и КТ вокруг протеза может наблюдаться картина повышенного накопления ФДГ
— Может быть ошибочно интерпретирована, как соответствующая инфекции или развитию нестабильности протеза
• Избежать диагностических ошибок позволяет сравнительный анализ изображений с коррекцией аттенуации и без нее
• Во многих аппаратах для ПЭТ/КТ встроены алгоритмы, позволяющие учитывать влияние контрастного вещества
2. Артефакты респираторных движений:
• Несовпадение между данными КТ, использующимися для коррекции аттенуации и полученными при задержке дыхания, и данными эмиссионного скана, который выполняется при спокойном дыхании
• Объем легких при КТ больше, чем при ПЭТ
• Приводит к возникновению криволинейного «холодного» артефакта на границе легкое-диафрагма и затрудняет корректное определение локализации очага интенсивного накопления ФДГ
• Обычно для подтверждения наличия патологических изменений в анатомических структурах достаточно сравнить полученные данные с данными КТ, а также изучить изображения, полученные без коррекции аттенуации
3. Ложноположительные результаты:
• Физиологический уровень поглощения ФДГ о Поперечнополосатые мышцы
— Большинство групп скелетных мышц характеризуются низким уровнем поглощения ФДГ или его отсутствием
— Причины повышения уровня накопления ФДГ
Чрезмерная физическая активность перед проведением ПЭТ (накопление запасов гликогена)
Активные сокращения поперечнополосатых мышц непосредственно до или во время периода накопления ФДГ (в течение 30 минут после введения ФДГ)
Длительные или повторяющиеся сокращения мышц при тревоге
о Бурая жировая ткань:
— Рудиментарный орган термогенеза
— Играет роль в регуляции массы тела и его температуры
— Характеризуется повышением поглощения ФДГ в условиях низкой температуры окружающей среды и при насыщении
— Распределение: шейная, подмышечная, паравертебральная, медиастинальная и абдоминальная области
• Инфекция и воспаление:
о Увеличение поглощения ФДГ в связи с усилением гликолиза в лейкоцитах, лимфоцитах и макрофагах
о Этиология
— Пневмония
— Гранулематозные заболевания: гистоплазмоз, туберкулез и capкоидоз
— Заболевания сосудов: эмболия легочной артерии, тромбозы, атеросклероз
• Ятрогения
о Лучевая терапия:
— Развитие пневмонита в течение первых шести месяцев
Изменения по типу «матового стекла» или консолидация легочной ткани
Вследствие воспаления типично интенсивное поглощение ФДГ
— Фиброз развивается через 6-12 месяцев
Объемное уменьшение и нарушение архитектуры легкого, рубцевание, хроническая консолидация легочной ткани
На ранних этапах может характеризоваться повышенным уровнем поглощения ФДГ; со временем уровень снижается
о Процедуры:
— Грануляционная ткань может характеризоваться повышенным поглощением ФДГ
— Трахеостомия, стернотомия, медиастиноскопия, пункционная биопсия и другие процедуры
— Установка центральных катетеров, дренажных трубок и водителей ритма
о Плевродез тальком:
— Часто проводится для лечения рефрактерного плеврального выпота и персистирующего пневмоторакса
— Тальк вызывает гранулематозную воспалительную реакцию в плевре
— После процедуры повышенный уровень накопления ФДГ может сохраняться в течение нескольких лет
— Избежать ошибок в диагностике позволяют данные КТ
Наличие в плевре гиперденсных линейных участков и узелков, которые соответствуют участкам накопления ФДГ
4. Ложноотрицательные результаты:
• Небольшие узелки в легочной ткани
о Затруднено выявление узелков размером
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2019
О радионуклидной ВИЗУАЛИЗАЦИИ (сцинтиграфии) для врача общей практики
Первое применение радиоактивных индикаторов относят к 1911 году и связывают с именем Дьердя де Хевеши. Молодой ученый, живший в дешевом пансионе, начал подозревать, что остатки пищи, которые он не доел, подавали ему вновь на следующий день.
Первое применение радиоактивных индикаторов относят к 1911 году и связывают с именем Дьердя де Хевеши. Молодой ученый, живший в дешевом пансионе, начал подозревать, что остатки пищи, которые он не доел, подавали ему вновь на следующий день. Он добавил радиоизотопный индикатор к несъеденной порции и с помощью детектора излучения доказал своей хозяйке, что дело обстояло именно так. Хозяйка выгнала молодого ученого из пансиона. Он же продолжал начатую работу, результатом которой стала Нобелевская премия за использование радионуклидов в качестве индикаторов в биологии Радионуклидная (радиоизотопная) диагностика охватывает все виды применения открытых радиоактивных веществ в диагностических и лечебных целях.
Клиническое применение радиоиндикаторов вошло в практику в 50-х годах. Развиваются методы, позволяющие детектировать наличие (радиометрия), кинетику (радиография) и распределение (сканирование) радиоиндикатора в исследуемом органе. Принципиально новый этап радиоизотопной визуализации связан с разработкой устройств широкого поля зрения (сцинтилляционные гамма-камеры) и метода визуализации — сцинтиграфии. Нередко термином «сцинтиграфия» обозначают исследования, проведенные с использованием как линейного сканера, так и сцинтиляционной гамма-камеры. С этим терминологическим стереотипом связано формирование неверных представлений о диагностических возможностях методов.
Сканирование и сцинтиграфия — это различные методы радиоизотопной визуализации. Сцинтиграфия существенно превосходит сканирование по объему и точности диагностической информации. Современные сцинтилляционные камеры представляют собой компьютеро-сцинтиграфические комплексы, позволяющие получать, хранить и обрабатывать изображения отдельного органа и всего тела в широком диапазоне сцинтиграфических режимов: статическом и динамическом, планарном и томографическом. Независимо от типа получаемого изображения оно всегда отражает специфическую функцию исследуемого органа. По сути, это картирование функционирующей ткани. Именно в функциональном аспекте заключается принципиальная отличительная особенность сцинтиграфии от других методов визуализации. Попытка взглянуть на результаты сцинтиграфии с анатомических или морфологических позиций — еще один ложный стереотип, влияющий на предполагаемую результативность метода.
Диагностическая направленность радиоизотопного исследования определяется используемым радиофармацевтическим препаратом (РФП). Что же такое РФП? Радиофармацевтический препарат — это химическое соединение с известными фармакологическими и фармакокинетическими характеристиками. От обычных фармацевтических средств он отличается не только радиоактивностью, но и еще одной важной особенностью — количество основного вещества настолько мало, что при введении в организм не вызывает побочных фармакологических эффектов (например, аллергических). Специфичность РФП по отношению к определенным морфофункциональным структурам определяет его органотропность. Понимание механизмов локализации РФП служит основой для адекватной интерпретации радионуклидных исследований. Введение РФП связано с небольшой дозой облучения, неспособной вызвать какие-либо неблагоприятные специфические эффекты. В этом случае принято говорить об опасности переоблучения, однако при этом не учитываются темпы развития современной радиофармацевтики.
Лучевая нагрузка определяется физическими характеристиками радиоиндикатора (период полураспада) и количеством введенного РФП. Сегодняшний день радионуклидной диагностики — использование короткоживущих радионуклидов. Наиболее популярным из них является технеций-99m (период полураспада — 6 часов). Этот искусственный радионуклид получают непосредственно перед исследованием из специальных устройств (генераторов) в форме пертехнетата и используют для приготовления различных РФП. Величины радиоактивности, вводимые для проведения одного сцинтиграфического исследования, создают уровни лучевой нагрузки в пределах 0,5-5% допустимой дозы. Важно подчеркнуть — длительность сцинтиграфического исследования, количество получаемых изображений или томографических срезов уже не влияют на «заданную» дозу облучения.
l Клиническое применение
Коротко остановимся на реальных диагностических возможностях наиболее распространенных («рутинных») сцинтиграфических исследований.
Визуализация костной системы (остеосцинтиграфия) — наиболее точный метод выявления участков нарушенного костного метаболизма. Остеотропные РФП (Тс-фосфонаты) обладают высоким сродством к кристаллам фосфата кальция, поэтому они связываются преимущественно с минеральным компонентом костной ткани. Уровень накопления РФП в различных типах костей и участках скелета обусловлен степенью остеобластической и метаболической активности, величиной кровотока, что необходимо учитывать при дифференциации нормального и патологического накопления РФП. В частности, повышенное накопление РФП наблюдается в метаэпифизарных отделах трубчатых костей, в областях с постоянной физической нагрузкой.
Заболевания костей сопровождаются патологической перестройкой костной ткани, реактивным или опухолевым костеобразованием — основными механизмами, обусловливающими изменение костного метаболизма и накопление остеотропных РФП в пораженных отделах. В зависимости от сочетания указанных процессов возрастает уровень накопления остеотропных РФП при опухолевых, воспалительных, дегенеративных, травматических заболеваниях.
Основная и наиболее ответственная задача остеосцинтиграфии — поиск метастатических и оценка распространенности опухолевых поражений скелета. Сцинтиграфическая манифестация патологии может проявиться на 3-12 месяцев раньше, чем появятся рентгенологические признаки. Связано это с тем, что локальное изменение обмена остеотропных РФП возникает на ранних фазах развития патологии, еще до появления не только рентгенологической, но и клинической симптоматики. По этой причине радионуклидное исследование обладает наибольшей эффективностью в до- и послеоперационном обследовании больных опухолями с высокой частотой метастазирования в кости (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки).
 |
| Рисунок 1. Остеогенная саркома бедра. Обширная область высокого накопления РФП в дистальном отделе левого бедра |
Сцинтиграфическая манифестация метастатических поражений — множественные и реже одиночные локальные зоны высокого накопления РФП («горячие» очаги). Наиболее высокие концентрации РФП отмечаются в остеобластических и смешанных метастазах, низкие — в остеолитических. Ложноположительные ошибки чаще всего связаны с выраженными остеодистрофическими изменениями, а также с травматическими повреждениями ребер и позвоночника. Опухоли костей остеогенного происхождения отличаются наиболее высокой кумуляцией РФП. Например, остеогенная саркома отличается выраженной гиперфиксацией РФП не только в элементах самой опухоли, но и в окружающих мягких тканях за счет реактивной гиперемии (рис. 1). В опухолях неостеогенного происхождения накопление РФП более низкое. Однако практически не представляется возможным дифференцировать отдельные виды опухолей по степени накопления в них РФП. Некоторые опухоли, так же как и их метастазы, могут быть накоплением РФП. К таким опухолям относится, в частности, ретикулосаркома и множественная миелома. Визуализация почек (динамическая реносцинтиграфия) — простой и точный метод одновременной оценки функционального и анатомотопографического состояния мочевыводящей системы. В основу положена регистрация транспорта нефротропного РФП и последующий расчет параметров, объективизирующих два последовательных этапа.
Анализ сосудистой фазы (ангиофазы) направлен на оценку симметричности прохождения «болюса» по почечным артериям и относительных объемов крови, поступающих к каждой почке в единицу времени. Анализ паренхиматозной фазы предусматривает характеристику относительной функции почек (вклад в суммарную очистительную способность) и времени прохождения РФП через каждую почку или ее отделы. Клиническая интерпретация в значительной степени определяется механизмом элиминации РФП. В методах динамической визуализации могут быть использованы два вида РФП:
l гломерулотропные (производные ДТПА), практически полностью фильтруются клубочками и отражают состояние и скорость клубочковой фильтрации;
l тубулотропные (аналоги гиппурана) секретируются эпителием проксимальных канальцев и отражают состояние канальцевой секреции, а также эффективного почечного кровотока. Показания к исследованию включают урологическую и нефрологическую патологию, а также заболевания, где почки являются органами-мишенями.
При различных клинических ситуациях может меняться как форма кривых, так и их количественные характеристики. Следует, однако, подчеркнуть, что характер и величины изменений малоспецифичны для конкретной патологии и прежде всего отражают тяжесть патологического процесса. Наибольшая информативность реносцинтиграфии проявляется при дифференциации одно- или двустороннего поражения почек.
Ведущий признак, определяющий сторону поражения, — асимметрия амплитудно-временных характеристик ангионефросцинтиграмм. Асимметрия сосудистых параметров, и прежде всего выраженная разница времени поступления РФП в почечные артерии, — один из критериев стеноза почечной артерии. Симметричность изменений паренхиматозной функции более характерна, в частности, для гломерулонефрита; асимметрия — довольно постоянный признак пиелонефрита не только при одно-, но и при двустороннем процессе. Аналогичные изменения могут сопровождать различные варианты аномалий почек и верхних мочевых путей (нефроптоз, удвоение собирательной системы, гидронефроз).
В основе метода визуализации печени (гепатосцинтиграфии) лежит использование меченых коллоидов, которые после внутривенного введения фагоцитируются и распределяются в морфофункциональных структурах, содержащих клетки РЭС в соответствии с локальными значениями органного кровотока. В норме в печени локализуется более 90%, в селезенке — около 5%, а в костном мозге — менее 1% введенного радиоколлоида. В зависимости от характера и тяжести патологии эти соотношения меняются. Наиболее общим показанием к гепатосцинтиграфии является гепато- и/или спленомегалия неясного генеза. Основная задача исследования — дифференциация характера и уточнение тяжести поражения печени.
Диффузные заболевания печени манифестируются изменением размера и формы изображения, распределения радиоколлоида в печени и его внеорганного накопления, параметров фагоцитарной способности РЭС и печеночного кровотока. Следует подчеркнуть, что исследование не позволяет дифференцировать клинические или клинико-морфологические формы заболевания печени (например, хронический гепатит). Наибольшая информативность метода проявляется в возможности выявления синдрома портальной гипертензии (СПГ).
 |
| Рисунок 2. Внепеченочная блокада портального кровообращения. Синдром портальной гипертензии манифестируется высоким захватом радиоколлоида увеличенной селезенкой |
Независимо от причин повышенного давления в системе воротной вены (внутри- или внепеченочные формы), сцинтиграфически СПГ манифестируется высоким захватом радиоколлоида и увеличенной селезенкой. Сочетание указанных признаков позволяет выявить СПГ с точностью до 98% (рис. 2). Очаговые поражения печени в зависимости от их распростаненности проявляются наличием одиночных или множественных дефектов накопления РФП в пределах одной или обеих долей печени (рис. 3). В практике нередко выявление участков, где отсутствует накопление РФП («холодные» очаги), прочно ассоциируют с объемными процессами, чаще всего опухолевого генеза. Это представление ложно. Достаточно широкий спектр заболеваний, связанных с вовлечением печени в патологический процесс, сцинтиграфически может манифестировать очаговыми изменениями как следствием локальных гемодинамических или функциональных нарушений (цирроз печени, амилоидоз, гистиоцитоз). Необходимо также помнить, что некоторые органные структуры (аномально расположенный желчный пузырь, молочная железа) могут «экранировать» изображение печени и формировать сцинтиграфический феномен «псевдоопухоли». Именно поэтому по характеру дефекта накопления РФП без учета клинической информации практически невозможно дифференцировать специфику очагового поражения.
A. | B. |
| Рисунок 3. Сцинтиграфические варианты узловых поражений щитовидной железы. «Холодный» узел нижнего отдела левой доли — коллоидная киста (А), «горячий» узел правой доли — тиреотоксическая аденома (Б) | |
Возможность выявления очаговой патологии зависит и от разрешающей способности гамма-камеры. Очаги менее 1 см, как правило, сцинтиграфически не манифестируются.
Визуализация желчевыделительной системы (гепатохолесцинтиграфия) основана на использовании серии гепатотропных РФП, аналогичных по своей фармакокинетике красителям (бромсульфалеин, вофавердин). После внутривенного введения они связываются с белками крови, поглощаются полигональными клетками печени и выводятся в составе желчи. Основным преимуществом гепатохолесцинтиграфии является непрерывность визуальной и количественной регистрации процесса кинетики РФП.
Визуальный анализ серии изображений позволяет выявить некоторые органические изменения желчных протоков (расширение), желчного пузыря (деформации), а также функциональные изменения двенадцатиперстной кишки.
Анализ кривых позволяет получить количественные критерии, характеризующие поглотительно-выделительную функцию печени, наполнение желчного пузыря, длительность латентного периода после желчегонного завтрака, скорость опорожнения желчного пузыря. Дискинезии желчного пузыря дифференцируются на основе изменения скорости его опорожнения (гипо- или гипермоторная дискинезия). Следует подчеркнуть, что точность радиологической оценки двигательной функции желчного пузыря превышает рентгенологическую или эхографическую. Это связано с тем, что при сравнении площадей изображения органа до и через фиксированное время после желчегонного завтрака практически невозможно учесть длительность латентного периода желчеотделения и выделить собственно фазу опорожнения желчного пузыря.
Гепатохолесцинтиграфия имеет ограниченное значение в диагностике воспалительной патологии и камней желчного пузыря. Первоочередная задача заключается в оценке тяжести нарушения проходимости шеечно-протоковой зоны и наполнения желчного пузыря. При полной обтурации пузырного протока возникает сцинтиграфический феномен «отключенного желчного пузыря».
Визуализация щитовидной железы (тиреосцинтиграфия) проводится с использованием Тс-пертехнетата и основывается на сходстве в поведении ионов йода и пертехнетата. Однако это сходство прослеживается только на начальной неорганической фазе внутритиреоидного транспорта. Пертехнетат, в отличие от йода, не переходит в органическую фазу, то есть не включается в состав тиреоидных гормонов. Эта особенность исключает возможность его использования при послеоперационном поиске метастазов рака щитовидной железы (последнее проводится только с радиоактивным йодом).
Узловые поражения щитовидной железы и дифференциальная диагностика выявленных клинически или эхографически узловых образований шеи — наиболее частое показание к тиреосцинтиграфии. Основная задача исследования — оценить степень функционирования узлов, идентифицировать солитарные или множественные образования, установить связь узлов с тиреоидной тканью. В зависимости от функциональной активности и степени накопления радиопертехнетата узлы традиционно разделяют на «горячие», «теплые» и «холодные». Однако такое деление относится только к их сцинтиграфической оценке.
Под термином «горячий» узел подразумевают ситуацию, когда РФП накапливается почти исключительно в области узла и не накапливается в других отделах органа. Подобные находки характерны для автономной тиреоидной ткани, токсической аденомы, аутоиммунного тиреоидита, врожденной аплазии доли. Отсутствие накопления РФП в окружающий узел ткани объясняется продукцией автономным узлом тиреоидных гормонов, уменьшающих выделение ТТГ и обусловливающих подавление функции нормальной ткани.
Функционально неактивные («холодные») узлы характеризуются отсутствием или резким снижением накопления радиопертехнетата. Эта менее специфическая находка сопровождает широкий спектр патологии: узловой зоб, коллоидные кисты, аденому, неспецифический струмит, в 15-25% случаев — рак щитовидной железы (рис. 3).
Наибольшие затруднения представляет идентификация «теплых» узлов. Эти узлы рассматривают как разновидность «горячих», но в отличие от последних в них отсутствует или слабо выражено функциональное подавление нормальной тиреоидной ткани. В силу этого накопление РФП в узлах может не отличаться от окружающей паренхимы и приводить к ложноотрицательным трактовкам данных сцинтиграфии.