Что такое острый калькулезный холецистит
Острый калькулезный холецистит
Общие сведения
Острый калькулезный холецистит – особая форма воспалительного процесса в желчном пузыре, характеризующаяся наличием конкрементов в его просвете. Заболеванием страдает до 15% взрослого населения, крайне редко эта патология определяется у детей. Является одним из проявлений желчнокаменной болезни. В подавляющем большинстве случаев данный диагноз устанавливают после 40 лет, чаще у женщин, что связано с особенностями гормональной регуляции у женского пола. Также в зоне риска находятся беременные, люди с ожирением, пожилые пациенты и те, кто принимает гормональные препараты.
Желчнокаменная болезнь и сопровождающий ее острый холецистит относятся к числу наиболее распространенных заболеваний – их выявляют примерно у 20% женщин и 10% мужчин. С возрастом заболеваемость увеличивается: после 60 лет желчнокаменная болезнь диагностируется у 70% населения. В последние годы ЖКБ приобретает не только общемедицинское, но и социальное значение, а холецистэктомии выходят на второе место после аппендэктомий (в России ежегодно выполняется не менее 100 тысяч операций). Бессимптомные камни желчных путей обнаруживаются примерно в 30% всех патологоанатомических исследований. Лечением данной патологии занимаются гастроэнтерологи, терапевты, эндоскописты и хирурги.
Причины острого калькулезного холецистита
Самым главным патогенетическим механизмом формирования острого калькулезного холецистита является закупорка пузырного протока конкрементом. Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития этого заболевания: женский пол, возраст, ожирение, семейный анамнез, особенности питания и др.
Высокая частота острого калькулезного холецистита у женщин объясняется повышенным уровнем эстрогенов и нарушениями гормонального фона вследствие частых беременностей, родов, приема гормональных контрацептивов и синтетических эстрогенов. Повышенный уровень гормонов сопровождается нарушением сократительной функции желчного пузыря, снижением уровня желчных кислот.
Чем старше становится человек, тем медленнее протекают обменные процессы в организме, выше уровень холестерина в желчи, хуже эвакуаторная способность желчных путей, поэтому с возрастом заболеваемость увеличивается. При ожирении ускоряется синтез холестерина и его экскреция в желчь, а лечебные мероприятия приводят к ухудшению состояния желчных путей (диета с ограниченной калорийностью сопровождается образованием густой замазкообразной желчи, шунтирующие операции увеличивают риск холелитиаза).
В развитии острого калькулезного холецистита имеет значение семейный анамнез, но не столько наследственная предрасположенность, сколько общие особенности питания и образа жизни. Именно поэтому около половины пациентов с ЖКБ имеют указания на наследственный характер патологии. К формированию острого калькулезного холецистита может приводить повышенное содержание в пище углеводов, жиров, холестерина, отсутствие устоявшегося режима питания, длительное исключительно внутривенное введение питательных веществ, голодание и резкое исхудание. Также важная роль в развитии патологии отводится таким факторам, как малоподвижный образ жизни, длительный прием эстрогенов, аналогов соматостатина, цефтриаксона и др. медикаментов, болезнь Крона, сахарный диабет и цирроз печени.
Закупорка устья желчного пузыря камнем приводит к застою желчи в его просвете. Это обусловливает выброс провоспалительных цитокинов и повреждение стенки пузыря. Развивается холецистит (воспаление пузыря), который сопровождается повышенным слизеобразованием. Перерастяжение пузыря большим количеством секрета вызывает еще более выраженную гиперпродукцию цитокинов и усиливает повреждение его стенок – таким образом, патологический круг замыкается. В результате перечисленных механизмов пузырные сосуды сдавливаются, происходит некроз и инфицирование стенки желчного пузыря, возможна ее перфорация.
Симптомы острого калькулезного холецистита
Главный клинический признак острого калькулезного холецистита – желчная колика, характеризующаяся острой болью в правом подреберье или в области надчревья, иррадиирующей в правую половину туловища, лопатку, руку, гораздо реже – в левую половину тела. При остром калькулезном холецистите желчная колика имеет свои особенности – возникает перед утренним пробуждением или сразу после него, интенсивность болевых ощущений нарастает в течение нескольких часов, они более выражены, чем при других заболеваниях.
Боль возникает после погрешностей в диете (употребления слишком жирной, жареной либо острой пищи, алкоголя), стрессовых ситуаций. Во время приступа пациент обильно потеет, отмечается страдальческое выражение лица, вынужденное положение в постели (с подтянутыми к животу коленями). При пальпации живота у больного с острым калькулезным холециститом может отмечаться локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.
Кроме боли, признаками острого калькулезного холецистита являются тошнота, рвота съеденной пищей и желчью. В течение 12 часов от начала заболевания присоединяется бактериальная инфекция, что проявляется гипертермией, отсутствием аппетита, слабостью и недомоганием. При полной либо частичной обструкции холедоха конкрементом развивается механическая желтуха (данный симптом при остром калькулезном холецистите встречается достаточно редко). При активном росте бактериальной флоры может развиться эмпиема желчного пузыря с осложнением в виде перфорации или формирования свища желчного пузыря, панкреатит, сепсис.
Диагностика острого калькулезного холецистита
При наличии у пациента клинических, анамнестических и физикальных данных, свидетельствующих в пользу острого калькулезного холецистита, нужно как можно раньше верифицировать данный диагноз, исключить его осложнения и выявить показания и противопоказания к хирургическому лечению. Результаты лабораторных тестов при остром калькулезном холецистите неспецифичны: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.
УЗИ гепатобилиарной зоны дает наилучшие результаты при проведении исследования натощак. В 90% случаев УЗИ позволяет выявить желчные конкременты и в 80% случаев – признаки воспалительного процесса. К специфическим критериям острого калькулезного холецистита относят утолщение пузырной стенки более 4 мм, жидкость в перипузырном пространстве.
Рентгенография желчных путей позволяет визуализировать конкременты только у каждого десятого пациента. Примерно у 1% больных определяется внутристеночная или внутрипросветная эмфизема желчного пузыря. КТ и МРТ внутренних органов дают возможность не только установить правильный диагноз в 95% случаев, но и своевременно выявить осложнения и сопутствующие заболевания. Кроме утолщения и эмфиземы пузырной стенки, выпота в околопузырном пространстве, во время этих исследований может определяться субсерозный отек, отторжение слизистой оболочки.
Гепатохолецистосцинтиграфия также является достаточно точным методом, при котором введенный радиоизотоп предоставляет возможность отследить нарушения эвакуации желчи по желчевыводящим путям. Проведение ЭРХПГ показано с лечебной и диагностической целью только пациентам с подозрением на наличие конкрементов, обтурирующих холедох, так как достаточно часто это исследование приводит к развитию реактивного панкреатита.
Лечение острого калькулезного холецистита
Консервативное лечение при остром калькулезном холецистите направлено на устранение воспалительного процесса, профилактику осложнений заболевания, предотвращение дальнейшего камнеобразования. Начинают терапию с лечебного голодания с постепенным переходом на лечебный стол номер 5.
Для купирования инфекции применяются антибактериальные средства широкого спектра действия в различных комбинациях: ампициллин, гентамицин, клиндамицин, метронидазол, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, имипенем, циластатин. В комплексе лечения используют дезинтоксикационные средства. При необходимости вводят противорвотные медикаменты.
Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в течение 72 часов от появления первых симптомов на фоне адекватного обезболивания и антибактериальной терапии). Результаты такого вмешательства намного лучше, чем при общепринятой в прошлом в гастроэнтерологии выжидательной тактике (операция проводилась через 6-8 недель от начала заболевания).
При наличии у пациента эмпиемы, гангрены или прободения желчного пузыря, перитонита операция проводится в первые часы от поступления в экстренном порядке. Пожилым больным, а также тем, чье состояние не позволяет провести радикальную операцию, осуществляют чрескожную холецистостомию на фоне массивной антибактериальной терапии.
Неосложненное течение острого калькулезного холецистита имеет благоприятный прогноз для больного. У пожилых и ослабленных пациентов, а также при развитии осложнений летальность может достигать 60%. Профилактика данной патологии заключается в предотвращении образования конкрементов в полости желчного пузыря.
Острый калькулезный холецистит
Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты. Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.
В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.
Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой. При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря. При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов. Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.
Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота. Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении. Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения. В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациентов определяются характерные симптомы: появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера); болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера); болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского); болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом); появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского); болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера); болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса); иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина). Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите. Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.
Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспаления в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивается в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсивную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении нескольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, нередко принимая гектический характер с ознобами, частым проливным потом. При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до 38-39 °С, усилению болей. Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверхностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью. Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.
Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже — лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ. Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей. Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты. В преджелтушный период болезни Боткина преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено — холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия. Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипотония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди. Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи.
Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно-выжидательной тактики, сущность которой заключается в следующем. При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Также срочная холецистэктомия (в подавляющем большинстве лапароскопическая) производится если давность заболевания, с момента приступа, не превышает 72 часа. Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления а в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч, с момента поступления(срочная операция). Вместе с тем проведение холецистэктомии, особенно при сроке заболевания, превышающем 3-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалительного отека тканей в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимоотношения и повышают кровоточивость тканей в области операции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений холецистэктомии.
Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Проводят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипотермию желудка. По показаниям назначают лечение сопутствующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и электролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, аминокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать центральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.
Во время второго этапа после купирования острого воспаления в стенке желчного пузыря, полного обследования и комплексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого холецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.
По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может выполняться в 73,8-97,2%. Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспалительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повышение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легочно-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распространенный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром портальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Однако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирургии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедлительная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, грубые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желчного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.
Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом зависят от состояния желчных протоков. Поэтому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследование желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкременты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний. В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корригирующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.