Что такое паллиативная операция

Паллиативные операции в онкологии

Паллиативными называют такие операции, которые направлены на улучшение качества жизни больного, уменьшение болей и других мучительных симптомов. В отличие от радикальных хирургических вмешательств, они не избавляют от рака, а лишь помогают улучшить состояние. Согласно мировой статистике, 10–20% всех операций в онкологии носят паллиативный характер. В зависимости от целей, они бывают циторедуктивными (паллиативная резекция), симптоматическими, санационными. Реконструктивно-пластические операции и биопсию тоже можно рассматривать как разновидности паллиативной хирургии. Основные цели паллиативных операций в онкологии:

В каких случаях при онкологических заболеваниях нужны паллиативные операции?

Классически основу паллиативной помощи в онкологии составляет лучевая терапия и химиотерапия. К паллиативной хирургии прибегают не так часто, но в последнее время показания расширяются. Появляются новые малоинвазивные вмешательства. Решение о проведении паллиативной операции нужно принимать индивидуально, врач должен хорошо взвесить все за и против. Важно понимать, насколько большую пользу принесет пациенту вмешательство, поможет ли повысить качество и продолжительность жизни, надолго облегчить симптомы. В то же время, необходимо правильно оценить возможные риски. Принимая решение, врач учитывает тип и стадию опухоли, количество и расположение очагов в организме, возраст и состояние здоровья пациента, прогнозируемую продолжительность жизни и другие факторы. Важен междисциплинарный подход. С пациентом должны работать врачи разных специальностей: хирург, химиотерапевт, врач лучевой терапии, другие профильные специалисты. Иногда операция является не единственным выходом. Возможно, того же эффекта удастся достичь другими, более безопасными, способами. Когда разные специалисты работают в тесном сотрудничестве, вместе им проще принять правильное решение, выбрать оптимальную лечебную тактику.

Циторедуктивные операции

В случае, когда невозможно радикальное удаление опухоли, хирург может постараться удалить как можно большую ее часть. Такие операции называются циторедуктивными. Они могут решать две задачи:

Характерный пример циторедуктивной операции — хирургическое лечение при раке яичников, осложненном канцероматозом (поражением раковыми клетками) брюшины и асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости), когда есть риск обструкции кишечника. Удаление максимального объема опухолевой ткани в таких случаях помогает не только улучшить состояние пациента, но и увеличить выживаемость. Зачастую циторедуктивные операции проводят как часть комбинированного лечения рака. После хирургического вмешательства назначают курс химиотерапии или лучевой терапии. Эти методы лечения работают более эффективно после того, как удален основной объем опухоли.

Один из наглядных современных примеров сочетания паллиативной хирургии и медикаментозного лечения — HIPEC, гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Ее применяют при раке, осложнившемся канцероматозом брюшины.

В некоторых случаях удается добиться ремиссии. Нередко вопрос о паллиативном циторедуктивном вмешательстве встает, когда есть риск серьезных, опасных для жизни осложнений, например, перфорации кишечника, сильного кровотечения. Операция помогает их предотвратить.

Симптоматические операции

Симптоматические паллиативные вмешательства направлены на борьбу с теми или иными симптомами, вызванными злокачественной опухолью. Вот некоторые примеры:

Стентирование при онкологических заболеваниях

При непроходимости полых органов, вызванной опухолевыми процессами, устанавливают стенты — полые цилиндрические каркасы с сетчатой стенкой из металла или полимерного материала. Зачастую стент можно установить эндоскопически, для этого не нужно делать разрез. Он расширяет просвет полого органа и восстанавливает его проходимость. Стенты можно устанавливать в кишечник, желудок, пищевод, мочеточники, желчные протоки, верхнюю полую вену и др. Это менее инвазивное вмешательство, по сравнению, например, с наложением обходного анастомоза, оно лучше переносится пациентами.

Санационные операции

Распадающаяся опухолевая ткань может инфицироваться. При этом ухудшается состояние больного, возникает риск распространения инфекции в организме. Для того чтобы это предотвратить, нужно удалить как можно большее количество инфицированной опухолевой ткани. Такие паллиативные операции в онкологии называются санационными. Их выполняют, например, при раке молочной железы.

Источник

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение рака – это вид терапии онкологических заболеваний, направленный на улучшение качества жизни пациента, а также ее продление. Оно применяется на поздних стадиях болезни, когда достичь полного выздоровления больного уже невозможно из-за распространенности злокачественного процесса или наличия метастазов. Паллиативное лечение может быть хирургическим, медикаментозным, лучевым. Его целью в первую очередь является облегчение болевого синдрома и снятие неприятных проявлений заболевания.

Основные принципы паллиативного лечения онкологических больных:

Паллиативная хирургия

Паллиативное хирургическое лечение можно разделить на две группы:

Помимо этого паллиативное лечение в онкологии оперативным способом необходимо при развитии угрожающих жизни состояний, например, кровотечения, прободения полого органа и т.д. При выявлении злокачественной опухоли пациент должен пройти тщательное обследование, чтобы хирург мог достоверно определить объем операции. При раке начальной стадии обоснованы радикальные вмешательства с полной резекцией пораженных тканей и прилегающих к ним участков. Однако если новообразование достигло значительных размеров произвести полное его иссечение в большинстве случаев невозможно, поэтому выбор делается в сторону частичной резекции опухоли и назначении дополнительного лечения в виде химио- или радиотерапии. Но при отсутствии метастазов иногда оправдано проведение расширенной операции и при значительном распространении новообразования на местном уровне.

Паллиативная химио и радиотерапия

Химиотерапия – один из методов паллиативного лечения в онкологии. В таком качестве она применяется при наличии метастазов рака в отдаленные органы. Лекарственные препараты замедляют рост опухоли, снижают болевые ощущения, улучшают общее состояние пациента. Однако нужно учитывать, что применение цитостатических препаратов вызывает побочные эффекты, которые сами по себе могут ухудшить качество жизни пациента. Поэтому химиопрепараты применяют только по показаниям, когда они действительно могут облегчить состояние больного, а не ухудшить его.

Как паллиативное лечение рака применяется также лучевая терапия, направленная на уменьшение размера новообразования или его метастазов. Во многих случаях радиотерапия позволяет достичь уменьшения болевого синдрома при распространенном злокачественном процессе, остановить кровотечение или предотвратить развитие стеноза просвета полых органов.

Выбирая метод паллиативного лечения, врач должен учитывать все показания и противопоказания. Как правило, в виде терапии, облегчающей состояние больного, используется хирургия, но при невозможности оперативного вмешательства выбор может быть сделан в пользу альтернативных дополнительных методик.

Отделение паллиативной терапии

Специалисты отделения паллиативной терапии оказывают помощь неизлечимо больным пациентам с различными стадиями рака. Онкологические пациенты сталкиваются с несколькими симптомами, которые значительно ухудшают качество их жизни: боль, тошнота, снижение веса, рвота, запоры, нарушения подвижности, слабость. Особенно большой дискомфорт причиняет болевой синдром, поэтому используется фармакотерапия, помогающая облегчить страдания пациента. При слабых болях применяются неопиоидные анальгетики, а при нарастании их интенсивности переходят к обезболивающим опиатного ряда. Помимо этого в отделении паллиативной терапии большое внимание должно уделяться психологической помощи онкологическим больным и назначению адекватного дополнительного лечения, применению хирургических, химиотерапевтических и радиотерапевтических методик.

Паллиативная помощь эффективна только в случае индивидуального подхода к каждому пациенту с учетом особенностей его заболевания и состояния организма.

Источник

Паллиативная хирургия в онкологии: как хирург может продлить и улучшить жизнь пациенту даже без радикальной операции

Спорим, вы не угадаете, что это? Это стент в просвете пищевода

Не каждый из тех, кто кашляет весной 2020 – болен COVID-19. Есть пациенты, кому еще хуже: они задыхаются, и им не помогут 2 недели в инфекционной больнице. У них рак. Рак легких, или молочной железы, или яичников, или, возможно, лимфома.

При многих опухолях частое осложнение – скопление жидкости в плевральной полости (вокруг легких). Ее бывает много, до нескольких литров (!) – и она сдавливает легкие, мешая им работать. Это называется гидроторакс.

В этом случае вернуть человеку способность дышать может только хирург. Он проводит операцию под названием «торакоцентез» – прокалывает плевральную полость толстой иглой и через нее отводит скопившуюся жидкость. Легкие расправляются, пациент снова нормально дышит.

Заметьте, хирург позволяет человеку жить дальше, хотя не действует на главную причину беды: злокачественную опухоль. Это один из примеров паллиативной хирургии.

Паллиативная хирургия – это такая, которая не устранит главную проблему – раковую опухоль, не вылечит человека полностью. Но паллиативная операция, вероятно, продлит ему жизнь и заметно повысит ее качество: он сохранит способность к самообслуживанию и социальную адекватность, сможет сам передвигаться, есть или ходить в туалет, перестанет мучиться от боли.

А ведь такие улучшения для наших пациентов в «Медицине 24/7» нужны особенно. Больше половины из них – люди с III и IV стадиями рака.

Многие попали к нам после того, как в районном онкодиспансере им сказали: «Резать поздно». Но мы режем – ориентируясь на новые международные протоколы и опыт западных коллег. И пациент даже на последних стадиях получает прирост качества жизни, а часто – и ее продолжительности.

Сегодня расскажем, как помогают при раке операции, которые не убирают опухоль, и почему стоит оперировать «безнадежных» больных.

Почему бывает нельзя просто вырезать опухоль?

Хирургическое лечение в онкологии многие считают только радикальным: когда все очаги поражения можно просто иссечь. А иначе ведь – зачем и связываться с травматичными вмешательствами и вообще впустую размахивать скальпелем? Это распространенный стереотип.

Дело в том, что рак в России почти в 40% случаев выявляют на поздних стадиях. К этому моменту часто злокачественный процесс генерализован – распространился по всему организму. И «просто вырезать опухоль и все метастазы» – становится задачей, несовместимой с жизнью пациента.

Если, например, кроме опухоли в молочной железе у женщины метастазы в печени, легких и позвоночнике – придется удалять слишком много тканей из разных органов сразу, и риск умереть от такой операции у нее будет выше, чем от прогрессирования болезни.

Органы, куда чаще всего метастазирует рак молочной железы

Но это не значит, что таким людям ничем нельзя помочь! Паллиативная помощь может значительно облегчить состояние пациента и улучшить качество его жизни, а иногда и продлить ее – не прибегая к радикальному лечению.

Паллиативная медицина чаще всего использует химио- и лучевую терапию. К сожалению, это отложилось в головах у многих российских врачей слишком плотно: они не готовы применять хирургию, когда заранее понимают, что оставят опухоль или часть ее внутри пациента. Хотя в онкологических отделениях по миру до 20% всех операций – паллиативные.

И их становится больше. Показания к хирургическому лечению на любой стадии рака – даже при распространённом процессе – расширяются. Появляются новые малоинвазивные способы вмешательства – они снижают риски для пациента и после них легче восстановиться.

Паллиативная хирургия становится частью комплексного лечения. У нас этому очень помогает налаженное междисциплинарное взаимодействие. Когда хирург, онколог, химиотерапевт, врач лучевой терапии и реаниматолог собираются вместе, они не тянут одеяло на себя (как вы могли подумать), а находят оптимальную лечебную тактику, чтобы избавить пациента от мучительных симптомов максимально безопасно, и насколько возможно долго.

На сегодня успехи таковы. С помощью паллиативной операции можно:

Не можем удалить – уменьшим. Циторедуктивные операции

Циторедуктивные – буквально переводится как «те, что уменьшают количество клеток». Раковых клеток в организме. То есть — удаление полностью или частично первичной опухоли, удаление максимально возможного числа метастазов. Это нужно, чтобы:

а) продлить пациенту жизнь,

б) убрать тягостные симптомы,

в) предотвратить жизнеугрожающие состояния.

Часто опухолевые очаги нельзя удалить целиком. Например, опухоль слишком крупная – вместе с ней пришлось бы удалять жизненно важный орган или очень большой его участок. Или поражены слишком много систем организма – множественные отдаленные метастазы. Или очаги метастазирования мелкие, до микроскопического размера, зато их тысяча – как при канцероматозе брюшины.

Таких пациентов часто нарекают «неоперабельными», и оставляют им только симптоматическое лечение и химиотерапию, которая не всегда дает хороший результат.

Хотя в таких случаях часто есть возможность удалить не всю, но максимально возможную часть опухоли. Это уменьшит тяжелые симптомы, вызванные жизнедеятельностью раковых клеток. А главное – не остановит, но замедлит распространение злокачественного процесса, позволит пациенту выиграть время, даст больше шансов на то, что химио- и лучевая терапия подействуют – они работают тем эффективнее, чем меньше объем опухолевой ткани в организме.

Циторедуктивные операции становятся частью комплексного лечения. Мы уже рассказывали про HIPEC, гипертермическую внутрибрюшинную терапию, которая помогает пациентам на последних стадиях рака яичников, желудка, различных отделов кишечника, печени. Циторедуктивная операция занимает в процедуре HIPEC первое место: сначала хирург удалит все очаги, которые сможет найти, а затем брюшную полость пациента обработают горячим химиопрепаратом. После такой операции люди могут жить годы вместо месяцев, а в некоторых случаев – добиться ремиссии.

На этом видео можно посмотреть, как проходит циторедуктивная операция при канцероматозе брюшины. Осторожнее, если вы не любите заглядывать людям слишком глубоко внутрь!

Одна из наших пациенток, которой удаляли аденокарциному яичников, выполняет циторедуктивную операцию в сочетании с HIPEC уже 5-й раз подряд – и это 5 лет жизни.

Кроме рака яичников, циторедуктивные операции, как один из этапов лечения, показывают улучшение показателей по выживаемости при колоректальном раке, раке желудка, аденокарциноме аппендикса, саркомах мягких тканей – даже на тех стадиях, когда опухоль уже начала метастазировать.

Циторедуктивная операция нередко оказывается способом избежать худшего в ситуации, когда пациенту угрожают серьезные, опасные осложнения. Например, такое вмешательство помогает предотвратить перфорацию кишечника или сильное кровотечение из-за распада опухоли.

Поэтому мы стараемся всегда найти максимум возможных вариантов лечения и следить за прогрессированием, даже когда невозможно выполнить радикальное вмешательство или опухоль плохо реагирует на химиотерапию.

Не можем удалить причину – режем следствия. Симптоматические операции

Симптоматические паллиативные хирургические вмешательства вообще не затрагивают опухоль, в отличие от циторедуктивных операций, но борются с опасными последствиями для пациента, которые вызывает рост злокачественного новообразования.

Например, про торакоцентез при скоплении жидкости в грудной клетке мы описали в самом начале статьи. Но не реже происходит скопление жидкости в брюшной полости – асцит. Это обычное осложнение при раке желудка, яичников, колоректальном раке и др.

При асците (скоплении жидкости в брюшной полости) объем жидкости может достигать 10 и более литров. Пациент чувствует себя очень плохо: одышка, нарушение в работе ЖКТ и внутренних органов. Чтобы облегчить это состояние, выполняют лапароцентез – прокол в стенке брюшной полости, чтобы вывести жидкость. Если жидкость скапливается быстро, устанавливают дренаж – он выводит излишки непрерывно.

Однако чаще всего симптоматические операции нужны, чтобы организм, по сути, продолжал производить с окружающей средой обмен, который всем нам так привычен и воспринимается здоровыми людьми как должное.

Для обеспечения функционирования пищеварительной системы

Анастомоз. Искусственно созданное сообщение между сосудами, органами или полостями. В онкологии чаще всего это необходимо при раке органов пищеварительного тракта. Большинству неоперабельных пациентов с раком пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки рано или поздно приходится формировать обходные анастомозы, выключать опухоль из пищетока, потому что она создает обтурацию (непроходимость.) Для этого часть органа, пораженного раком, удаляют, а оставшиеся части сшивают. «Как будто так и было», скорее всего, ни у кого никогда не получится, но мы всегда стараемся сохранить пациенту непрерывный ЖКТ, выполняющий свои базовые функции – чтобы он мог нормально питаться.

Удаление части ободочной кишки и формирование анастомоза

Однако, анастомоз наложить удается не всегда: например, пищевод или кишечник может быть слишком сильно поврежден опухолью. Существует еще ряд ситуаций, когда возникает необходимость создать прямое сообщение между полостью любого органа и окружающей средой.

На этот случай существуют стомы – отверстия, хирургическим путем сформированные на коже, к которым подшивают края нужной полости, в зависимости от локализации неоперабельной опухоли, которая закрывает просвет.

Например, гастростома – если не удается задействовать для питания пищевод: желудок подшивают к стенке брюшной полости и формируют отверстие на коже, через которое вводят полужидкую пищу.

Устройство гастростомы

Колостома и илеостома. Если предыдущее отверстие было предназначено для питания пациента, то это – наоборот. При колостомии на кожу живота выводят отверстие из ободочной кишки, при илеостомии – подвздошной кишки. Через коло- или илеостому в специальный мешок-калоприемник отходят продукты жизнедеятельности.

Резекция толстой кишки с выведением колостомы

Обеспечение функции дыхания

Трахеостома. При опухолях гортани, чтобы не допустить удушья, проводят трахеостомию — на кожу выводят отверстие из трахеи, через которое человек может дышать.

Трахеостома и проведение процедуры трахеостомии

Нефростома – специальная полая трубка, которая выполняет функцию дренирования при нарушениях оттока мочи. Ее устанавливают в почечную лоханку через прокол на коже под контролем УЗИ.

Нефростома

Когда возможно – не режем, а используем эндоскоп

Когда опухоль разрастается и вовлекает какой-либо полый орган (пищевод, желудок, желчный проток, мочеточник, и т.д.), это может приводить к сдавливанию стенок органа, сужению просвета и полной непроходимости.

Зачастую в таких случаях есть возможность установить стент — металлический или полимерный сетчатый цилиндр-расширитель, который автоматически расправляется внутри полости органа и создает каркас, чтобы поддерживать достаточный просвет и проходимость.

Билиарный стент (для желчного протока)

Стенты можно устанавливать эндоскопически. Для этого не нужно делать больших разрезов, достаточно небольших проколов. В них через тонкую трубку-эндоскоп вводят миниатюрную видеокамеру и инструменты: врач с помощью этой камеры видит все манипуляции на экране и делает операцию «в прямом эфире», под дополнительным контролем рентгена или УЗИ. Подобный малоинвазивный метод позволяет проводить серьезные операции, не прибегая к «большой хирургии». После такой операции на порядок меньше осложнений и быстрее реабилитация.

Да и не нужно, пожалуй, объяснять, почему стентирование лучше для любого пациента по сравнению с наложением, например, гастростомы: мы сохраняем человеку нормальную человеческую жизнь, без необходимости питаться «через трубочку».

С помощью стентирования у нас получается сохранить физиологические функции многих органов даже на поздних стадиях опухолевого процесса.

Нормальное отведение желчи и лечение механической желтухи. Стентирование желчных протоков восстанавливает беспрепятственный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Во-первых, пациент избавится от опасного состояния: механической желтухи. Она вызывается нарушением оттока желчи, провоцирует повышение уровня билирубина в крови и токсическое действие на ЦНС. Во-вторых, пациенту не придется ходить с выходящими наружу дренажами. В-третьих, естественный ток желчи сохранит нормальную работу кишечника. Так одна малоинвазивная операция делает очень много для сохранения качества жизни.

Стентирование желчного протока с помощью эндоскопа

Обеспечение работы пищевода и возможности самостоятельно питаться. Мы можем стентировать пищевод и желудок в случаях, когда опухоль находится в самом органе, или разрастается, придавливая его снаружи, или сужение просвета стало результатом более ранних вмешательств или иных повреждений (рубцов от химического ожога, например).

Работа стента в пищеводе, сдавленном опухолью

Установка стента буквально «творит чудеса», с точки зрения пациентов.

Судите сами: пациента привезли на реанимобиле с механической желтухой и стенозом пищевода, а выписали через 10 дней в состоянии, когда он может самостоятельно принимать пищу через рот и нормально ее переваривать.

Удалить всё и восстановить красоту. Санационные операции и реконструктивные

Когда опухоль не оперировали, и не слишком успешно лечили иными методами, она продолжает расти, а потом начинает распадаться. Эта опухолевая ткань может инфицироваться, вызывать массивные кровотечения, некрозы, оказывать токсическое действие на организм пациента, и сильно ухудшает его состояние.

Чтобы не допустить этого, нужно удалить как можно большее количество инфицированной опухолевой ткани. Такие паллиативные операции в онкологии называются санационными. Их выполняют, например, при раке молочной железы. Необходимость в таких операциях возникает у 30-40% женщин на III-IV стадиях. Также такие операции проводятся при угрозе распада и нагноения опухолей других органов: например, печени, ободочной кишки.

Часто после объемных оперативных вмешательств с полным удалением пораженного органа требуется последующая реконструкция. Например, молочной железы, частей лица или части кишечника, мочевого пузыря – для восстановления жизнедеятельности организма.

Это крайне важно и для психоэмоционального настроя пациента – чтобы он снова чувствовал себя нормальным человеком, с симметричными молочными железами и способностью ходить в туалет без дренажей и мочеприемников. От этого в большой мере зависит, будет ли человек находить радость в жизни и мотивацию для продолжения лечения.

Этой статьей мы хотим, во-первых, напомнить в нынешнее тревожное время, как счастливы те из нас, чей организм не нуждается в поддержке хирургов, чтобы есть или дышать.

А во-вторых, показать: даже в запущенных и тяжелых случаях все еще остается довольно много возможностей помочь онкологическому пациенту, продлить жизнь, убрать или облегчить мучительные симптомы. Даже если по прогнозам, жизни осталось совсем немного – есть очень большая разница в том, как ее прожить. В качестве, а не только в количестве. Паллиативная медицина – и паллиативная хирургия в частности, сегодня могут многое сделать для качества.

Источник