Что такое паритет в гинекологии
Программированные роды у женщин с различной степенью перинатального риска
Научный анализ и оценка патогенетически значимых факторов риска в пре- и интранатальном периода родов расширили представления о возможных путях снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Впервые на основании изучения интранатального прироста факторов риска разработан алгоритм программированных родов для женщин с высокой степенью перинатального риска.
Определение суммы факторов риска в пре- и интранатальном периодах дает возможность более надежно прогнозировать исход родов, программировать тактику ведения их в пользу консервативного или оперативного родоразрешения. Разработанный алгоритм программированных родов у женщин с высокой степенью перинатального риска позволил снизить показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.
Материалы и методы исследования. В соответствии с задачами исследования для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, опубликованная в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22
апреля 1981 года, разработанная Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005).
Основным принципом формирования исследуемых групп явилась набранная общая сумма баллов. Нас интересовали женщины со средним (15 — 24 балла) и высоким (25 и более баллов) перинатальным риском. Таким образом, из 215 женщин были отобраны 142 и разбиты на 2 группы в зависимости от общей суммы баллов. Соответственно первую группу составила 81 женщина со средней степенью перинатального риска, а вторая группа состояла из 61 женщины с высоким риском.
Всем обследованным женщинам проводилось также допплерометрическое исследование после 24 недель беременности. При необходимости проводилась повторная допплерография. Определяли скорость кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода, а также в маточных артериях.
Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 7.0.61.0, компании StatSoft® Inc., США (1984-2004).
Результаты исследования. Хотя изначально женщины распределялись по группам риска в зависимости от имеющихся факторов, проведенный клинико- статистический анализ позволил акцентировать внимание на факторах, преобладающих в группах. В группе со средней степенью перинатального риска большинство обследованных были первородящими. В этой группе имели место более частые острые респираторные инфекции во время беременности, что в свою очередь, коррелировало с высокими показателями угрожающих прерываний беременности.
У беременных с высоким риском отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий. Таким образом, особенностью женщин группы высокого риска является большая доля предгравидарных факторов, которые проявляются в неполноценности инвазии трофобласта, реализующейся во время беременности в плацентарную недостаточность, ЗРП, гестоз.
Нами для оценки перинатальных факторов риска, как уже отмечалось, была использована модифицированная таблица оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой. Суммарный подсчет всех имеющихся факторов риска в баллах и оценку изменения их мы проводили не только по триместрам, но и в интранатальном периоде, что позволил; определить те факторы, наличие которых приводило к повышению уровня перинатальной заболеваемости у женщин с высоким риском.
Мы подтвердили, что возраст тесно связан с уровнем экстрагенитальной заболеваемости, акушерско-гинекологическим анамнезом, имеет почти линейное соотношение с неблагоприятным акушерским результатом. Интересно отметить, что женщины, рожающие в возрасте 35 лет и старше, имею; результаты совокупности факторов риска, сопоставимые с результатами юных беременных. Одним из факторов перинатального риска, воздействующих Hа течение беременности и ее исход, является курение (вредная привычка) Доказано, что у курящих беременных нарушается фетоплацентарный кровоток приводящий к рождению маловесных детей. Каждая девятая обследованная нами женщина со средним риском и каждая шестая высокого риска были курящими.
Паритет является важным фактором риска в первом триместре. От него довольно часто зависит течение и исход родов. У исследованных женщин ш всем анализируемым параметрам имеется ряд отличий в группе перво- и повторнородящих. К ним относятся экстрагенитальные соматические и инфекционные заболевания, осложнения беременности (гестозы) и родов (слабость родовой деятельности). Обращает на себя внимание, что переношенная беременность наблюдалась в два раза чаще у женщин из группы со средней степенью перинатального риска. Мы считаем, что это связано с большим процентом первородящих женщин в данной группе.
При кардиотокографическом исследовании у обследованных беременных диагностированы в антенатальном периоде нарушения состояния плода различной степени тяжести в 14,7%. Причем нарушения состояния плода отмечались в 2 раза чаще в группе высокого риска, что, главным образом, связано с имеющейся фетоплацентарной недостаточностью у этих женщин.
Анализируя факторы перинатального риска, отмеченные у обследованных женщин в первом триместре, можно заключить, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины и плода, т.е. это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении.
Далее во втором триместре присоединились факторы риска по осложнениям беременности (угроза прерывания, токсикозы), а осложнения третьего триместра (гестозы, ФПН, ЗРП, патология околоплодной среды) требуют новой оценки факторов перинатального риска, гак как в этом гестационном срою окончательно оценивается степень риска и вырабатывается план родоразрешения.
С ростом срока беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности.
Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины. В нашем исследовании иногда происходило дублирование тех или иных факторов в зависимости от срока беременности, некоторые факторы перинатального риска (анемия, острые инфекции при беременности), влияющие на сумму «набранных» баллов, были одинаково важны во всех периодах беременности.
В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска, «набранные» обследованными женщинами по гриместрам, мы наблюдали либо возможность резкого скачка их, либо плавный рост и переход беременной из одной группы в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов. Подтверждением, этого являются следующие результаты исследования. В первом триместре женщин с низкой степенью перинатального риска было 114(80,3%); 26(18,3%) беременных составляли группу среднего риска, 2(1,4%) обследованные женщины были отнесены в группу высокого риска.
Обсуждение. Перинатальный риск возрастает в динамике беременности. Интранатально сумма баллов перинатального риска может возрастать в 2 раза и более (более 100%) от исходного значения. Каждая третья (34,6%) роженица из группы среднего риска в процессе родов «переходит» в группу высокого риска.
Наибольшее значение интранатального прироста риска имеет место в группе среднего перинатального риска при недооценке его «прироста» и переоценки в родах.
М.А. МАМЕДОВА, М.А. САРМОСЯН, И.М. ОРДИЯНЦ, Л.Б. ЗАЯКИНА, Т.В. ГАЛИНА, Т.П. ГОЛИКОВА
Обследование пациенток акушерского профиля
, MD, Saint Louis University School of Medicine
В идеале, планирующим беременность женщинам следует до зачатия посетить врача, для того чтобы проконсультироваться по поводу возможных рисков при беременности и способов их снижения. В рамках ухода в период, предшествующий зачатию, врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны рекомендовать всем женщинам репродуктивного возраста принимать витамины, содержащие фолиевую кислоту 400-800 мкг (0,4-0,8 мг) 1 раз в день. Фолиевая кислота снижает риск дефектов нервной трубки. Женщинам, у которых был плод или ребенок с дефектом нервной трубки, рекомендуемая суточная доза составляет 4000 мкг (4 мг). Прием фолиевой кислоты перед и после зачатия может также снижать риск других врожденных дефектов (1 Справочные материалы В идеале, планирующим беременность женщинам следует до зачатия посетить врача, для того чтобы проконсультироваться по поводу возможных рисков при беременности и способов их снижения. В рамках. Прочитайте дополнительные сведения ).
Беременным женщинам необходима рутинная пренатальная диагностика, которая способствует сохранению здоровья матери и плода. Помимо этого, может потребоваться дополнительное обследование при появлении симптомов болезни. К общим симптомам, которые зачастую связанны с беременностью, относятся:
Специфические акушерские заболевания и неакушерские расстройства у беременных женщин рассматриваются в других разделах.
Первое посещение врача, согласно стандартной схеме, происходит между 6 и 8 неделями беременности.
Последующие посещения следует проводить в следующем порядке:
до 28 недели – приблизительно через каждые 4 недели
с 28 по 36 неделю – через каждые 2 недели
в последующем – каждую неделю до родов
Дородовые посещения могут быть запланированы чаще – при высоком риске неблагоприятного исхода беременности, или реже – если риск очень низкий.
Наблюдение беременности включает в себя:
Принятие мер для уменьшения факторов риска для плода и матери
Медицинские интернет-конференции
Языки
ОСОБЕННОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПО ДЫННАМ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Дудукина Е.С.,Нестерова Д.И.
Научный руководитель, к.м.н., доцент Нечаев В.Н.
Резюме
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) представляет собой важную медико-социальную проблему. Ее частота у новорожденных не имеет тенденции к снижению, что обусловлено неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, широким внедрением в практику здравоохранения комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности у больных женщин, интенсивным развитием репродуктивных технологий, а также методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей.
Ключевые слова
Статья
По определению Г.М.Дементьевой, ЗВУР диагностируется у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда величина массы тела ниже 10% центиля, при сроке беременности матери, и (или) морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста,
Следует отметить, что до настоящего времени отсутствует единая классификация ЗВУР.
J.L. Ballard и соавторы выделяют следующие клинические варианты ЗВУР: симметричный, характеризующийся замедлением скорости роста всех размеров плода; ассиметричный, для которого характерно уменьшение массы тела непропорционально по отношению к длине и окружности головы; смешанный.
К причинам, приводящим к рождению детей с малой массой тела, относят неблагоприятные социально-экономические условия, возраст матери старше 34 лет, большое количество родов в анамнезе. Группу риска составляют первородящие в возрасте 15-17 лет, что связано с анатомической и функциональной незрелостью, а также с несовершенством приспособительных реакций материнского организма [3, 4].
Данные литературы указывают, что дети с низкой массой тела рождаются в основном у женщин, рост которых не превышает 160 см, так каждая третья женщина (32,4 %), родившая ребенка с ЗВУР, имела малый рост, лишь в 9 % случаев он превышал 170 см.
Не вызывает сомнения важная роль инфекционного фактора в генезе ЗВУР. Так, при изучении гинекологического анамнеза у женщин, родивших детей с ЗВУР, наибольшее значение имели кольпиты, воспалительные заболевания придатков матки, эндометрит. С одной стороны, ЗВУР является одним из наиболее часто встречающихся симптомов внутриутробного инфицирования, с другой он предрасполагает к антенатальному инфицированию.
Нарушение развития плода, высокую перинатальную смертность при артериальной гипертензии связывают с расстройством гемодинамики и газообмена, а также с нарушением реологических свойств крови. Гипертоническая болезнь, так же как и артериальная гипертензия, приводит к значительным нарушениям периферической и органной гемодинамики материнского организма, в том числе и в бассейне маточных артерий. Наиболее часто задержку развития плода диагностируют у беременных с артериальной гипертензией [6].
По данным Н.И. Кулаковой, осложненное течение беременности отмечалось у матерей, родивших детей с ЗВУР в 95,6% случаев. Наиболее часто такими осложнениями выступали гестозы второй половины беременности, угроза ее прерывания, анемия, острые респираторные заболевания, сочетание двух и более неблагоприятных факторов.
В.В. Кочерова и соавторы связывают развитие гипопластического варианта ЗВУР с такими факторами, как дефицит массы тела беременной, преэклампсия, отягощенный наследственный анамнез по ЗВУР, олигогидроамнион.
Таким образом, диапазон факторов, приводящих к возникновению ЗВУР, весьма широк. Несомненно, неблагоприятные условия внутриутробного развития определяют течение постнатального периода онтогенеза. Адаптация новорожденного с ЗВУР во многом зависит от той патологии, которая способствовала замедлению генетической программы развития.
Т.С. Горбань выявила закономерности, характерные для недоношенных детей с ЗВУР в неонатальном периоде по сравнению с детьми с массой тела соответствующей сроку гестации. Так, дети с ЗВУР, родившиеся ранее 32 недели имели более тяжелое течение неонатального периода, что выражалось более длительным сохранением метаболического ацидоза, гипогликемии, сердечно-сосудистой недостаточности и требовало более продолжительного применения полного парентерального питания, и пребывания в отделении реанимации и в стационаре [3, 7].
Согласно данным Г.М.Дементьевой, преждевременно родившиеся дети с ЗВУР формируют группу риска по возникновению перинатальной асфиксии. Центральная нервная система является наиболее уязвимой для воздействия острой и хронической гипоксии и во многом определяет степень адаптивных возможностей новорожденного ребенка. Исследования А.В. Копцевой показали высокую частоту перинатального поражения ЦНС у всех недоношенных детей, но степень тяжести поражения ЦНС была достоверно выше у недоношеннных с задержкой развития, причем ведущим синдромом поражения у этих детей был синдром угнетения. Кроме того, отмечалась более высокая частота синдрома вегето-висцеральных расстройств. Степень тяжести поражения ЦНС зависела от варианта задержки развития: тяжелая степень поражения ЦНС чаще отмечалась у детей с его гипопластической формой [2, 8].
Цель исследования: изучить особенности течения беременности и родов у матерей, родивших детей с задержкой внутриутробного развития; выявить факторы риска, которые неблагоприятно повлияли на развивающийся плод и рождение ребенка малого к сроку гестации; оценить частоту выявления СЗРП и провести анализ показателей здоровья этих новорожденных. Проанализировать взаимосвязь соматических и гинекологических заболеваний матери с развитием СЗРП по данным ПЦ СО. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных, имеющих ЗВУР.
Материалы и методы. Материалом для исследования послужило: анкетирование матерей, наблюдение, обследование, анализ медицинской документации: диспансерные карты беременных, истории родов и развития новорожденных. Критериями оценки состояния детей со ЗВУР явились: срок гестации, показатели массы тела, степень асфиксии при рождении и др. Диагностика нарушений роста и развития новорожденных проведена при помощи оценки основных антропометрических параметров.
Ассиметричный вариант ЗВУР – 180 (79,7%) (гипотрофический), симметричного варианта –
Выводы: полученные данные свидетельствуют о большей предрасположенности ЗВУР плода и новорожденного у недоношенных детей. Преобладающим видом ЗВУР является ассиметричная форма (гипотрофический вариант встречается 4,6 раза выше). Такие перинатальные факторы как медицинские аборты, инфекция половых путей, экстрагенитальная патология являются предотвратимыми. Детям с МСГ должно проводится адекватное восполнение необходимых нутриентов, использование фортификаторов. Большинство детей имели церебральные нарушения средней степени выраженности и легкой, в процессе реабилитации требуется проведение церебропротекторной терапии.
Литература
2. Дементьева Г.М. Клинико-патогенетическая характеристика и критерии диагностики задержки роста и развития новорожденных детей: автореф. дис.- М., 1984.- 41 с.
4. Силиванова Н.Б., Ермоленко Л.Л., Бова О.С. и соавт. Особенности течения родов у юных первородящих // Материалы IX Всероссийского форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 234.
8. Кулакова Н.И. Особенности общей адаптации и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей различного гестационного возраста с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. канд. мед. наук.- М.,2000.- 20 с.
Лапароскопия в гинекологии
Лапароскопия – это один из малоинвазивных видов оперативного вмешательства в гинекологии, с помощью которого возможно проведение диагностики и лечения органов репродуктивной системы без полостного разреза брюшной полости. Данный метод подходит для проведения большинства гинекологических операций.
Для доступа к оперируемым органам врач производит проколы размером 5-7 миллиметров. После операции пациенту не требуется длительная реабилитация, так как швы заживают достаточно быстро и доставляют меньше дискомфорта, чем при проведении полноценной полостной операции.
Во время проведения лапароскопии в оперируемую зону вводится специальный прибор – лапароскоп, который представляет собой гибкую трубку, оснащенную системой оптических линз, видеокамерой, специальными датчиками и подсветкой.
Изображение с видеокамеры, увеличенное в 40 раз изображение, передается на монитор, что позволяет оперирующему врачу осмотреть репродуктивные органы, которые невозможно увидеть при обычном гинекологическом, а также выявить нарушения и провести оперативное лечение.
Виды лапароскопии
В зависимости от объема оперативного вмешательства выделяется несколько видов лапароскопии:
Показания к проведению лапароскопии
Лапароскопия назначается исключительно врачом, после проведения исследований, в следствии чего показания к ее проведению делятся на несколько видов:
Плановые показания:
Показания к проведению экстренной лапароскопии:
Противопоказания лапароскопии
Как подготовиться к проведению лапароскопии в гинекологии
Проведение лапароскопии требует обязательной подготовки пациента. По назначению лечащего врача пациент должен пройти ряд лабораторных исследований, в том числе обязательное ЭКГ, УЗИ органов малого таза, стандартные анализы мочи и крови, а также мазок из влагалища.
За семь дней назначенной операции пациенту врачи клиники OXY-center рекомендуют исключить из рациона питания копченные, жирные и продукты, и пищу с высоким содержанием углеводов. Последние 3-4 дня до операции объем употребляемой пищи также должно строго контролироваться и постепенно уменьшаться.
Список нерекомендуемых продуктов:
• молоко и черный хлеб;
• жирное мясо и картофель;
• яблоки и сливы;
• все бобовые продукты;
• капуста свежая и соленая;
• яйца и черный хлеб.
В этот период в пищу лучше употреблять только нежирные продукты, например, кисломолочные изделий, рыбу, бульоны и каши. Накануне пред операцией назначают очистительную клизму. Медикаментозная подготовка зависит от заболевания, планируемого объема оперативного вмешательства и может быть назначена только лечащим врачом.
«Лапароскопия — на сегодня лучший вариант». Почему каждая женщина должна знать о пролапсе гениталий
Наталья Сумерова, урогинеколог Швейцарской университетской клиники, — о том, как правильно лечить пролапс гениталий и недержание мочи, что такое сетчатые импланты и почему в Америке их запретили, а у нас используют.
Пролапс гениталий — что это и почему всякой женщине стоит об этом знать?
Пролапс гениталий — это опущение или выпадение органов малого таза, то есть мочевого пузыря, прямой кишки, матки и шейки матки. Бывают разные стадии пролапса. Самая последняя, четвертая — когда органы малого таза выходят за пределы половой щели.
Пролапс — очень распространенная проблема, которая развивается примерно у 50% женщин. Начинается она чаще всего после родов. Даже после первых родов физиологично наступает пролапс I и II стадии, а после вторых, третьих и так далее пролапс, естественно, прогрессирует. Кроме того, пролапс чаще всего встречается у женщин с избыточным весом, у женщин, которые поднимают тяжести или чья работа связана с физической нагрузкой, прогрессирует во время менопаузы. Еще один фактор риска — генетическая патология соединительной ткани, при которой вырабатывается мало коллагена, отвечающего за силу связочного аппарата, — от этого связки становятся слабыми и неспособными удерживать органы на том месте, на котором они должны быть анатомически.
Пролапс может иметь разные симптомы, связанные с опущением того или иного органа. Если, например, доминирует опущение мочевого пузыря, то пациентки жалуются на дизурию, недержание мочи, ночные походы в туалет, нестерпимые позывы к мочеиспусканию или, наоборот, затрудненное мочеиспускание, частые мочевые инфекции, рецидивирующие циститы. Если доминирует опущение прямой кишки — возникают те же проблемы со стулом. Но чаще всего не бывает изолированного опущения лишь одного органа: когда опускается матка, она тянет за собой мочевой пузырь и прямую кишку. Это комплексная проблема, которая, по сути, находится на стыке трех специальностей — урологии, гинекологии и проктологии. В нашей стране эти области знания очень разделены: проблемами матки юридически имеет право заниматься только сертифицированный гинеколог, мочевым пузырем — только сертифицированный уролог, прямой кишкой — проктолог. Люди, которые оперируют пролапс гениталий, должны иметь несколько сертификатов.
Вторая сложность заключается в том, что лечение пролапса — это хирургия малых пространств, очень деликатная, сложная, поскольку органы тесно прилегают друг к другу и критически важно не задеть нервы, не повредить сосуды. Поэтому лечением пролапса должен заниматься только тазовый хирург, который идеально знает анатомию органов малого таза, разбирается в функциональных особенностях их работы и может провести операцию так, чтобы после нее органы адекватно работали. Иначе бывает, что хирург пришивает все на место и анатомия в порядке, но после операции мочевой пузырь не опорожняется, возникает задержка мочи или хронический запор и пациентам становится только хуже. Важно найти правильного хирурга, но стоит иметь в виду, что таких специалистов мало.
Что такое сетчатые импланты и почему в Америке их запретили?
Пока в мире не существует строгих гайдов и четких алгоритмов для лечения пролапса, это молодая область, которая все еще исследуется. Поэтому в этой сфере есть некоторая неразбериха. Но недавно подход к хирургическому лечению пролапса гениталий значительно изменился.
Последние 20 лет в мире для лечения пролапса гениталий активно применялись влагалищные сетчатые импланты. Установка сетки через влагалище — на первый взгляд довольно простая в исполнении операция, хирургу несложно обучиться этой технике. Поэтому использование сеток стало очень распространенным в мире, операцию выполняли и урологи, и гинекологи. Сначала казалось, что эта техника дает хорошие результаты, однако с течением времени стали появляться отдаленные последствия. И тогда выяснилось, что процент осложнений высокий.
Порядка 40% пациенток не удовлетворены результатами. Во-первых, у них нередко возникал рецидив, то есть возвращение «болезни». Во-вторых, самым частым и грозным осложнением операций стало развитие тазовых болей и сексуальных дисфункций. Эти осложнения не только резко снижают качество жизни, но и часто практически инвалидизируют пациенток. Эти осложнения операции связаны с тем, что имплант устанавливается на ощупь — сетка вслепую фиксируется к связкам малого таза и приподнимает органы наверх. При этом очень легко повредить тазовые нервные сплетения и сосуды, которые проходят вдоль связок.
Пациентки с осложнениями становились постоянными «клиентами» невропатологов, психотерапевтов и прочих специалистов по лечению хронического болевого синдрома. В конце концов пострадавшие стали объединяться в группы, обращаться к адвокатам, им выплачивались колоссальные компенсации, что привело к тому, что в апреле 2019 года FDA запретило использование каких-либо сетчатых протезов для коррекции пролапса гениталий влагалищным доступом. Запрет сеток вызвал бурную реакцию врачебного сообщества. Правильность этого решения обсуждается до сих пор открыто на конгрессах. Хирурги, которые за 20 лет стали экспертами «влагалищной» хирургии с минимальным количеством осложнений, категорически не поддержали табу на сетки. Они говорят, что для определенной категории пациентов влагалищная операция должна оставаться вариантом выбора — например, для пожилых пациенток с инсультами и инфарктами в анамнезе, так как эту операцию можно сделать под спинальной анестезией, то есть относительно нетравматичной.
На самом деле ситуация такая — если хирург имеет очень большой опыт, то у его пациентов действительно мало осложнений. И конечно, если операцию делают девяностолетней бабушке, которой общий наркоз противопоказан и которая вряд ли будет жить половой жизнью и вряд ли ее будут беспокоить проблемы сексуальной дисфункции, то да, такой пациентке установка сетки показана. Но проблема в том, что в реальности за эту хирургию берутся все кому не лень и делают ее всем подряд.
В России и в Европе, кроме Англии, сетки никто не запрещал. Хирурги просто перешли на новых производителей — европейских и отечественных. Но, к счастью, есть альтернатива этому лечению.
Что такое лапароскопическая промонтофиксация и почему за ней будущее?
Будущее, безусловно, за принципиально иной хирургией. На сегодня самая правильная альтернатива хирургического лечения пролапса — лапароскопическая промонтофиксация. Операция выполняется через небольшие сантиметровые разрезы в полости живота при помощи очень маленьких лапароскопических инструментов и специальной камеры.
Камера обеспечивает большое увеличение и очень хорошую визуализацию. Сейчас даже бывают 3D-камеры, с помощью которых можно увидеть объемное изображение, что позволяет сделать эту хирургию максимально точной. Такие операции практически бескровные. Получается увидеть и обойти сосуды, нервы. Матка, опущенная при пролапсе, подтягивается и пришивается к крестцу — как это и задумано природой. Ведь матка анатомически держится за счет крестцово-маточных связок, которые со временем растягиваются и ослабевают, из-за чего и происходит опущение. Мы же восстанавливаем физиологическое нормальное состояние. Поскольку в такой операции нет контакта сетки со слизистой влагалища, это исключает риски инфекционных осложнений. При этом мы совмещаем лапароскопический этап с пластикой стенок влагалища собственными тканями — мы восстанавливаем, сужаем влагалище, можем сшить поврежденные мышцы и фасции — влагалище после этого выглядит так же, как до родов. Это позволяет полностью восстановить и даже улучшить сексуальную функцию наших пациенток. Тазовых болей после этой операции не бывает. А процент рецидива стремится к нулю.
Уродинамика — что это и как за одну операцию решить пять проблем?
В 30–50% случаев пролапс гениталий сопровождается разными видами недержания мочи. Чтобы определить форму недержания, необходимо перед операцией выполнить уродинамическое исследование. Это позволяет оценить функцию мочевого пузыря и спланировать операцию так, чтобы исправить нарушения. Если, например, недержание мочи связано с гиперактивностью мочевого пузыря, мы знаем, что только оттого, что мы уберем пролапс, такой вид недержания мочи уйдет сам по себе. Если же мы видим, что недержание случается при физической нагрузке (стрессовая форма), мы одновременно с коррекцией пролапса устанавливаем специальную петлю «слинг» под мочеиспускательный канал — это такой золотой стандарт для коррекции стрессового недержания. В целом мы можем решить до пяти разных проблем малого таза за один наркоз. И, как и весь мир, мы придерживаемся принципов fast track хирургии — делаем все для ранней реабилитации и восстановления пациента после операции. Обычно пациенты у нас в стационаре проводят не более одного-двух дней.
Отдаленные результаты лапароскопии
Лапароскопическая промонтофиксация — это настолько интересная и увлекательная новая хирургия, что я посвятила исследованию ее результатов свою докторскую диссертацию. В мое исследование включены пациентки с 2013 года, то есть я проанализировала всех пациенток, которые были прооперированы за последние шесть лет. Ни у одной из них не было клинически значимого рецидива и болевого синдрома, и в целом результаты очень хорошие.
Лапароскопия — на сегодня лучший вариант хирургии малого таза. Еще есть робот Да Винчи — по сути, та же лапароскопическая операция, но выполненная с помощью роботической установки. К сожалению, лапароскопической хирургии сложно обучиться, на это уходит несколько лет. Сначала нужно практиковаться на животных, потом на людях. Осваивают лапароскопию молодые доктора, а среди людей старшего поколения таких, кто бы переучился, практически нет. Лапароскопических тренинговых центров в мире не так много. Хирурги, которые могут себе это позволить, едут хотя бы на год в тренинг-центр во Францию, который, кстати, возглавляет наш соотечественник Реваз Бочоришвили. В Москве сейчас всего два-три специалиста, у которых за плечами опыт более 300-500 выполненных операций и которым можно спокойно доверять.
Очень хочется, чтобы в России было больше тренинг-центров, обучающих лапароскопической хирургии. Потому что в обозримом будущем мне видится, что до 90% всех хирургических вмешательств будут выполняться эндоскопическим или лапароскопическим способом.